Perfil de las mujeres que requieren bolos de rescate epidural durante el trabajo del parto.

Henar Muñoz Hernández (1). José Gabriel Muñoz Hernández (2). Alfonso Velasco Martín (3).

1. L. E. Anestesiología y Reanimación. Hospital Comarcal Medina del Campo. Valladolid.
2. L. E. Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Circular. Área de Salud Este. Valladolid
3. Catedrático de la Universidad de Valladolid. Departamento de Biología Celular y Farmacología.

RESUMEN:

Introducción: el dolor asociado con el trabajo de parto afecta a todas las pacientes y produce alteraciones maternas y fetales que interfieren con el desarrollo normal del proceso del parto. Actualmente se dispone de alternativas analgésicas eficaces siendo la analgesia epidural la técnica considerada más efectiva para controlar el dolor, con un alto perfil de seguridad y que aportan un alto grado de satisfacción a las pacientes. Sin embargo sabemos que no todas las mujeres necesitan la misma cantidad de analgesia, medida en dosis de medicación ni de tiempo y que a muchas hay que administrarles más de un bolo analgésico de rescate además de la dosis que inicialmente se recibe y la perfusión continua que se mantiene durante el trabajo del parto.

Objetivo: describir la experiencia con la utilización de la técnica de analgesia epidural en pacientes obstétricas atendidas en el Hospital Txagorritxu de Vitoria-Gasteiz con el fin de obtener un perfil que defina a esas mujeres que precisan y más analgesia.

Materiales y métodos: estudio descriptivo de tipo serie de casos llevado a cabo durante un periodo de seis meses. Se recogieron los datos de 110 pacientes que ingresaron en fase activa del trabajo de parto, y a quienes se les ofreció y aceptaron la analgesia epidural obstétrica en infusión continua y que posteriormente precisaron bolos analgésicos de rescate. El análisis se hizo mediante estadística descriptiva.

Resultados: Las mujeres que reciben más de un bolo en el trabajo del parto tras recibir analgesia epidural estándar, en nuestro entorno, presentan un perfil que corresponde a mujer de 33 años con un peso de 64,5 kilos y una talla de 1, 63 metros. Su índice de masa corporal es de 24,3 y presentan una paridad previa de 1,3 hijos. No existe relación estadísticamente significativa con ninguna de las variables estudiadas.

Conclusiones: los resultados de este estudio, como los de otros, refuerzan la evidencia de que la analgesia epidural es efectiva para controlar el dolor asociado con el trabajo de parto aunque existe un tipo de mujer de perfil definido en nuestro entorno, que necesita dosis de refuerzo en forma de bolos añadidos a la infusión epidural estándar, por ser considerada ésta, insuficiente.

Palabras clave: epidural, trabajo de parto, dolor, bolos de rescate.

SUMMARY.

Introduction: Pain associated with labor affects every woman and it leads to maternal and fetal alterations that may interfere with its normal course. Epidural analgesic techniques are available to control such pain. Their results are satisfactory to patients and they are associated with favorable outcomes. However, we know that not all the women need the same kind of analgesia. Neither in time, nor in quantity. Some of these women need some rescue bolus, because the standard analgesia is not enough.

Objective: To describe the experience with the use of epidural analgesia in obstetrical patients at a Vitoria- Gasteiz Hospital to know what women need more analgesia than standard one.

Materials and methods: A descriptive case series study was carried out during six months, in Vitoria-Gasteiz Hospital. Data were collected on 110 patients admitted in the process of labor who were offered and accepted the use of epidural analgesia and who needed skittles of rescue. Analyses were performed by means of descriptive statistics.

Results: Average age of the patients was 33 years; their average of weight was 64, 5 kg and their height 1, 63 m. Their body mass index was 24, 3 and their previous parity was 1, 3. Statistically significant relation did not exist with any of the studied variables.

Conclusions: Our results agree with those of other studies in that epidural analgesia is an effective way to control labor pain. But there is a group of women that needs more analgesia than standard one. This group has been defined in our study.

Key words: Epidural analgesia, Labor, Pain, Rescue bolus.


INTRODUCCIÓN.

La lucha contra el dolor ha sido un objetivo de la medicina desde que existe la humanidad, si bien, el tratamiento del dolor del parto siempre ha estado rodeado de desconocimiento e incomprensión.

James Young Simpson, un exitoso obstetra de Edimburgo, fue el primero en utilizar éter sulfúrico para aliviar el dolor en la obstetricia a mediados del siglo XIX. No quedó satisfecho y probó con cloroformo. Poco después, la aprobación de la reina Victoria de Inglaterra a la anestesia obstétrica dio lugar a la aceptación del uso de la misma durante el trabajo del parto (1).

A principios de 1970, se inicia en nuestro país la introducción de la analgesia epidural en obstetricia.

El dolor asociado con el parto afecta en mayor o menor grado a todas las pacientes. En un estudio (2) realizado entre 141 mujeres se encontró que alrededor del 60% de las primíparas y el 40% de las multíparas calificaban el dolor como intenso, y que la preparación al parto no reducía significativamente los niveles de dolor, solicitando la mayoría de las mujeres, analgesia.

Desde el punto de vista estrictamente científico no hay evidencia de que el dolor del parto sea beneficioso para la madre o el feto (3, 4,5). Por el contrario, el dolor, el miedo y la ansiedad provocan una serie de respuestas reflejas que pueden ser nocivas para la madre, el feto y el propio trabajo del parto (TP) (6, 7,8)

El dolor del trabajo del parto afecta a la embarazada y al feto. La hiperventilación materna durante las contracciones es seguida de un periodo de hipoventilación que disminuye la transferencia de oxígeno al feto; esta situación es generalmente bien tolerada en una gestación normal, pero puede agravar la situación de un feto previamente comprometido. (9,10)

El aumento de catecolaminas provocado por el dolor incrementa la presión arterial y el gasto cardiaco, y potencialmente disminuye el flujo uterino, lo que implica un aumento del trabajo del ventrículo izquierdo bien tolerado en las gestantes sanas, pero puede llevar a descompensaciones en la cardiópata, hipertensa o preeclámptica (7, 8,9).

Se pueden evitar o disminuir tales cambios y sus efectos con el simple tratamiento adecuado del dolor (11,12).

En la elección de una modalidad analgésica para el trabajo de parto se deben considerar los siguientes aspectos: estado clínico de la paciente, enfermedades asociadas, características del trabajo de parto, dilatación cervical, parto inducido o espontáneo, estado fetal, duración de la analgesia, latencia de la técnica y disponibilidad tecnológica (bomba de infusión, agujas, catéteres y medicamentos) (13).

En la actualidad se dispone de varias alternativas analgésicas para el control del dolor durante el trabajo de parto: técnicas intravenosas con narcóticos, técnicas inhalatorias, bloqueos regionales y técnicas epidurales y espinales (11,12).

Sin embargo, solo con estas dos últimas se ha demostrado el control efectivo del dolor, hecho respaldado por la satisfacción de las pacientes y los resultados de las mediciones de variables hemodinámicas y respiratorias.( 14,15). Por otra parte, existe evidencia de que estas técnicas son seguras para la madre, el feto y el recién nacido (16, 17,18).

La analgesia epidural (AE) es pues, la técnica de elección para el tratamiento del dolor de parto debido a su eficacia y seguridad (14,15) pero es sabido que no todas las mujeres necesitan la misma cantidad de analgesia, medida en dosis de medicación ni de tiempo y que a muchas hay que administrarles más de un bolo analgésico de rescate además de la dosis que inicialmente se recibe y la perfusión continua que se mantiene durante el trabajo del parto (13).

Deben existir razones, hasta ahora para nosotros desconocidas, que justifiquen esta observación. Por lo que se planteó la posibilidad de profundizar en este tema.

OBJETIVOS.

Como objetivo principal nos planteamos conocer el perfil de las mujeres receptoras de analgesia epidural que necesitan uno o más de un bolo de rescate analgésico durante el trabajo de parto (TP) añadidos a la infusión continua epidural que ya están recibiendo.

Secundariamente nos gustaría averiguar si existe relación entre el número de bolos de rescate analgésico durante el trabajo del parto con diversas variables como son:

1. el Índice de Masa Corporal (IMC) de la madre,
2. con el hábito de fumar de la madre,
3. con los antecedentes personales de la madre (Ejemplo: meningitis),
4. con medicación crónica que pueda estar tomando la madre
5. con la paridad de ésta

MATERIAL Y MÉTODOS.

Diseño: estudio descriptivo del tipo serie de casos, en el cual se recogieron los datos de las pacientes que ingresaron durante un periodo de seis meses para ser atendidas por trabajo de parto en el Servicio de Obstetricia del Hospital Txagorritxu de Vitoria Gasteiz, y que aceptaron la utilización de la analgesia epidural. Se incluyeron las 110 mujeres que durante ese periodo precisaron bolos analgésicos de rescate.

Población: la selección de las pacientes se hizo teniendo en cuenta los siguientes criterios: ingreso en la fase activa del trabajo de parto, indicación obstétrica de parto vaginal, feto sin sufrimiento fetal y firma del consentimiento informado para el procedimiento analgésico epidural.

Se excluyeron las madres con contraindicaciones absolutas y relativas de la técnica de bloqueo del neuroeje y las que presentaban alguna alergia a los anestésicos locales empleados.

Técnica

1. Paciente en posición sentada.

2. Cateterización de una vena periférica con catéter nº 18.

3. Perfusión de 500-1.000 mL de lactato de Ringer o solución salina normal (10-15 mL/kg) antes de la punción epidural.

4. Registro de los siguientes parámetros antes del bloqueo epidural: presión arterial (sistólica, diastólica y media), frecuencia y ritmo cardíacos fetales y porcentaje de saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría.

5. Punción epidural: Se insertó una aguja epidural Tuohy 18 G (Equipo Perisafe plus de Becton Dickinson and Company), ®) a través del espacio interespinoso L3-L4, empleando la técnica de la pérdida de resistencia con suero para localizar el espacio epidural. Una vez localizado este, se hizo avanzar un catéter 20 G, de 3 a 5 cm en el espacio epidural y se administró una dosis de prueba de 3 ml de L-bupivacaína 0,25%, dosis test, para descartar la posibilidad de canalización de una vena epidural (punción hemática) o la localización intradural del catéter.

Después de asegurarse de la adecuada posición del catéter, se administró la primera dosis del anestésico local: 4 mL de L-bupivacaína al 0,25% acoplando inmediatamente al catéter una perfusión continua de 8-12 ml/ h de L-bupivacaína al 0,125% y 0,0002% de Fentanilo a la bomba de infusión “Lifecare Model 4” ( solución preparada por la farmacia del hospital).

6. Monitorización cada 5 minutos los primeros 30 minutos y luego cada 15 minutos de la presión arterial, la presión arterial media y la frecuencia cardíaca.

7. Bolos de rescate de 6 cc de Lidocaína al 1% cuando la mujer lo demandase por considerar su dolor “no soportable”.

8. Recogida de información en formularios destinados para tales efectos.

Información:

Durante los meses sujetos a estudio, en la sala de paritorios existía un formulario a rellenar por el anestesiólogo de guardia en el momento de poner el bolo analgésico de rescate, del cual se han obtenido datos referentes a la paciente como son el nombre, la edad, el número de historia y el número de bolos administrados.

Revisando las historias de cada paciente se han obtenido los datos de antecedentes quirúrgicos y médicos y la toma de fármacos, así como la paridad de cada una de ellas y el número de recién nacidos en este episodio.

Interrogadas por teléfono se ha obtenido el peso actual (no el del periodo de embarazo), la edad, el antecedente de tabaquismo y se han confirmado los datos obtenidos de la historia clínica.

Análisis de los datos: el procesamiento se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS 14.0. Para su análisis se utilizó estadística descriptiva. Las variables numéricas se expresaron en términos de medias y percentiles. Como medidas de tendencia central se utilizaron la desviación estándar y el rango.

RESULTADOS.

Analizados los datos se han obtenido los datos de 110 paciente obteniéndose el perfil de la mujer que necesita bolos de rescate añadidos a la infusión continua epidural, como:

Media de edad de las mujeres de 33,05 con una desviación típica de 4, 44. IC 95% (32,8-33,1) un peso con una media de 64,58, desviación típica de 9,11 IC 95% (62,8-66,35), una talla media de 1,63, desviación típica de 0,06 IC 95% (1,61-1,64), un índice de masa corporal (IMC) medio de 24,32, con desviación típica de 3,42 IC 95% ( 23,65-24,98) y un número medio de partos previos de 1,39, desviación típica de 0,54 IC 95% (1,29-1,5)

Los resultados descriptivos se indican en la siguiente tabla: 

Presenta un índice de masa corporal (IMC) de 24.32, en los límites altos de lo que es considerado peso normal, ya que a partir de 25 se considera sobrepeso (20), lo que sí podría dar lugar a estudios posteriores para correlacionar índice de masa corporal (IMC) y efectividad analgésica del anestésico en el espacio epidural. A este efecto existen ya estudios que sugieren conclusiones parecidas (21). Podemos por tanto suponer, que las mujeres con mayor índice de masa corporal y por tanto más grasa acumulada en el espacio epidural, podrían necesitar más dosis de anestésico para conseguir el mismo nivel de analgesia por considerarse la dosis inicial administrada insuficiente y por tanto ser necesario reforzarla con dosis de rescate durante el trabajo del parto o administrar una dosis inicial más alta.

La paridad previa es de 1,39 hijo, también concuerda con la tendencia actual, ya que actualmente se encuentra en 1,3 (19) por lo que las mujeres estudiadas parece que sí podrían considerarse representativas.


Hay que tener muy en cuenta que la sensación de dolor es completamente subjetiva. No existen dos personas que experimenten de la misma manera dos estímulos nociceptivos idénticos. La sensación está influenciada por creencias religiosas o populares, relacionada con factores culturales y regionales, con las expectativas previas de la paciente y con sus preocupaciones y creencias (22).

Y aunque lo que sí es cierto, es que en la fases iniciales del parto existe un dolor mayormente visceral transmitido por las raíces T10-L1 que tiene como origen la dilatación del cérvix, del segmento uterino inferior y del útero, éste es vivido de muy diferentes maneras en función del tipo de mujer, por lo que los bolos analgésicos de rescate pueden ser solicitados en diferentes momentos y ante diferentes estímulos en función del tipo de mujer. Esto hace que existan múltiples interferencias al estudiar esta variable.

Muchos factores pueden influir en el progreso normal de un parto. En 35.000 analgesias epidurales efectuadas en el Hospital Dexeus en Barcelona, con soluciones diluidas de bupivacaína y opiáceos no se observó aumento del número de partos instrumentados ni mayor duración del trabajo de parto (23).

La decisión sobre el inicio de la analgesia epidural se debe tomar en forma individual y así se hizo en nuestro estudio. No existe evidencia clínica suficiente para relacionar el grado de dilatación cervical y el comienzo del bloqueo epidural y su repercusión en el curso y resultado del trabajo de parto. En relación a este punto, Vincent y Chestnut demostraron que no era diferente la frecuencia de cesáreas en pacientes nulíparas con parto inducido o espontáneo cuando la analgesia se iniciaba con una dilatación menor de 4 cm (24).

Aunque lo que aun no está claro, y por tanto no podemos afirmar nada concluyente al respecto, es que no exista relación con la necesidad de mayor o menor analgesia al comenzar antes o después la infusión continua de anestésico local epidural.

Las mujeres que reciben más de un bolo en el trabajo del parto tras recibir analgesia epidural estándar, en nuestro entorno, presentan un perfil que corresponde a mujer de 33 años con un peso de 64,5 kilos y una talla de 1, 63 metros. Su índice de masa corporal es de 24,3 y presentan una paridad previa de 1,3 hijos.

El bajo nivel de significación estadística en los resultados obtenidos, se podría atribuir al bajo número de participantes en el estudio, a lo que se une el hecho de que las pacientes son jóvenes y sanas por lo que apenas presentan antecedentes médico-quirúrgicos ni toma de medicación de manera continuada por lo que los resultados obtenidos al evaluar estas variables no se pueden considerar significativos debido a la baja potencia estadística del estudio en este campo.

Parece pues, que podemos describir el perfil de las mujeres que necesitan rescates analgésicos tras la administración de una perfusión continua de analgesia epidural en nuestro medio.

Se podría plantear por tanto una estrategia de anticipación de la analgesia para estas pacientes cuando sean detectadas, pero de momento no podemos co-relacionarlo con ninguna variable de las estudiadas.

Además las nuevas técnicas de administración con PCA (patient controlled analgesia) podrían hacer modificar este perfil, por ser la manera de administración y las dosis empleadas, diferentes.

Serian necesarios estudios más amplios y con menos defectos metodológicos para llegar a conclusiones más consistentes, aunque lo que si podemos afirmar es la necesidad de alivio del dolor durante el trabajo del parto y la efectividad de la epidural en infusión continua con bolos de rescate, en este sentido.

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