La Enfermería en el acto del cuidado: Una estrategia prioritaria para los servicios de Endoscopia Digestiva.

Lic. Enf. Dalia Glean Suárez. Msc en A.I.N. titular Socuenf. Instructora docente. Policlínico “Antonio Guiteras Holmes”

Resumen

La seguridad durante los procedimientos endoscópicos no ha recibido la atención de Enfermería apropiada en la literatura publicada. Siendo este análisis como objetivo principal un intento de evaluar los medios materiales y humanos disponibles para la sedación y el modo habitual de manejarla en las unidades de endoscopia de Atención Primaria de Salud.

Considerando la Endoscopia como un procedimiento seguro, existen peligros potenciales relacionados con cada procedimiento. Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo basado en la realización y análisis de una encuesta sobre buenas prácticas de Enfermería. Se solicitó información sobre las exploraciones realizadas (197 casos), los medios disponibles para la sedación y el nivel de sedación usado y deseable en cada exploración.

Finalmente la sedación presentó una significativa menor percepción de molestias (p<0.0001), dolor, nausea y falta de aire (p<0.001); En el no sedado se encontró una dificultad para realizar la inserción endoscópica al primer intento (p<0.001). Los encuestados consideran que es necesario algún grado de sedación detallándose que el fármaco más utilizado en la sedación fue la Lidocaína al 10% en un (83%) con una significativa mejor apreciación de la Enfermera en relación al no sedado (p<0.015).

Concluyendo que el estudio de las determinantes potenciales de procedimientos seguros puede dejar recomendaciones con respecto a la práctica endoscópica de Enfermería que reduciría aún más la baja frecuencia de complicaciones. En la mayoría de los casos no hay una base científica que apoye la contribución de un elemento específico para que la práctica endoscópica en Enfermería sea segura.

Palabras Clave: Procedimiento seguro, Sedantes, Sedación consciente Complicaciones, Práctica de Enfermería.


Introducción

La seguridad del paciente es un problema grave de salud pública en todo el mundo. Se calcula que en los países desarrollados hasta uno de cada 10 pacientes sufre algún tipo de daño en los servicios de Salud. En los países en desarrollo, la probabilidad de que los pacientes sufran algún daño en las Clínicas es mayor que en los países desarrollados. En algunos países en desarrollo, el riesgo de infección asociada con la atención médica llega a ser hasta 20 veces superior al registrado en los países desarrollados.

Desde su introducción, hace más de 45 años, la endoscopia digestiva (ED) ha experimentado espectaculares avances, y sus aplicaciones diagnósticas y terapéuticas crecen sin cesar (1). El elevado número de procedimientos en los que la endoscopia digestiva interviene de una forma directa o complementaria, hace que sea una de las técnicas de aplicación más común en la medicina moderna. Sin embargo los avances técnicos no han podido evitar que siga siendo, en general, un procedimiento poco confortable que provoca con frecuencia recelo en los pacientes en los que se indica y un rechazo absoluto. Aunque se han conseguido instrumentos de pequeño calibre, con mejor diseño, no es menos cierto que nuevas aplicaciones (enteroscopía, ecografía endoscópica, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica - CPRE), y una decidida actuación terapéutica cada vez más compleja (polipectomía, endoprótesis, drenajes, cirugía biliar, etc.) suponen un mayor nivel de «agresión» y exploraciones de mayor duración, lo que aumentan las molestias para el paciente (2). Aún así históricamente la endoscopía ofrece altos índices de seguridad (3). En un sentido amplio, la «sedación» de estos pacientes busca proporcionar la máxima seguridad y confort de forma uniforme para cada tipo de proceder Endoscópico con buenas prácticas de Enfermería y optimizar de esta forma las posibilidades diagnósticas y terapéuticas del procedimiento (4, 5, 6).

La sedación en Endoscopia Digestiva es una parte fundamental en la práctica de Enfermería habitual, dependiendo del país, su uso de modo rutinario varía entre el 44 y el 72%. Si bien incrementa la tolerancia en determinadas exploraciones, también se asocia a un aumento de la morbilidad, especialmente debido a complicaciones cardiopulmonares. Estas complicaciones se incrementan en relación a la edad del paciente y a la patología asociada. Por este motivo, la enfermera endoscopista, no sólo debe manejar los fármacos, sino también debe disponer de conocimientos necesarios en la administración óptima de este proceder. Aunque los documentos de consenso y las guías de buenas prácticas de Enfermería publicadas recientemente especifican los requerimientos mínimos para la correcta sedación, las encuestas realizadas sobre la sedación en unidades de endoscopia demuestran una gran variabilidad en el modo de sedación como en los criterios de indicación de este examen en APS.

Aunque las complicaciones cardiopulmonares reportadas son raras (0,06 a 0,4%) constituyen el 50% de la morbilidad y 60% de la mortalidad, cifras que se han mantenido estables en los últimos 20 años, a diferencia de las inherentes al procedimiento (por ejemplo, hemorragia, perforación) que tienden a disminuir e inaceptablemente altas respecto a las complicaciones anestésicas (7,8). Dichas complicaciones, probablemente consecuencia de la disminución en el aporte o aumento en la demanda de oxígeno, con la presencia de episodios de disminución en la saturación arterial de oxígeno durante el procedimiento (SaO2 menor de 90% en 20 a 68% de los pacientes durante endoscopia digestiva alta con sedación y hasta 9% sin sedación) y la asociación con un aumento en la frecuencia de arritmias. Dichas arritmias se reportan hasta en 82% de los casos, siendo la taquicardia sinusal la más frecuente.

Ante la importancia de procedimientos endoscópicos seguros por el profesional de Enfermería con miras a prevenir complicaciones, se ha depurado la técnica y los avances tecnológicos han permitido la modernización del instrumental, con evidencia de disminución en el porcentaje de perforación y hemorragia, entre otros. Comparativamente con la información disponible respecto a las aplicaciones y técnica endoscópica gastrointestinal, es mayor la atención prestada a la sedación del paciente y seguridad en la práctica de Enfermería durante estos procedimientos.

Es importante insistir en la seguridad del procedimiento, teniendo en cuenta sus potenciales determinantes:

1. Elegir el procedimiento diagnóstico o terapéutico disponible más adecuado, acorde al juicio clínico, necesidad de sedación o anestesia.

2. Al definir el riesgo individual y la adecuada preparación de cada paciente de acuerdo con su edad, antecedentes médicos y bioseguridad, tener en cuenta el nivel de entrenamiento, experiencia y competencia del Endoscopista.

3. Establecer claramente las indicaciones y contraindicaciones de cada procedimiento.

4. Características locativas, equipos, recursos de sedación disponibles y nivel de conocimientos del profesional de Enfermería para la atención.

Por otra parte, cada día es más frecuente el uso de sedantes ante la evidencia de ansiedad y pánico, particularmente cuando la vía aérea se encuentra comprometida como durante la endoscopia y se requiere la colaboración por parte del paciente, dadas las dificultades de intubación en un paciente alerta. Temor más que dolor es el mayor estímulo de la actividad simpática, causa de hipertensión, arritmias, desnivel del segmento ST, incremento en la demanda miocárdica de oxígeno y riesgo de complicaciones fatales por hipoxemia. Además de la ansiolisis, la amnesia es deseable para evitar el miedo a una evaluación o terapéutica posterior. Cuando se requiere la analgesia, es necesario considerar la acción central de los medicamentos opioides y su sinergismo con los sedantes, con incremento en el riesgo de depresión respiratoria y cardiovascular (9,10).

La endoscopia gastrointestinal y particularmente la endoscopia alta, se puede realizar adecuadamente sin sedación en 94 a 98% de los pacientes (reportes de Iraq y Grecia, solamente con anestésico tópico en faringe, usual en Japón, Alemania, España y Suecia, sin que se haya demostrado incremento en el nivel de seguridad; a diferencia de las revisiones en Estados Unidos, Reino Unido y Holanda, donde la mayoría de pacientes y endoscopistas prefieren alguna forma de premedicación, con reportes hasta de 90% de uso de sedación intravenosa, usualmente benzodiazepinas; por el contrario, otros informes refieren rechazo a la sedación por los pacientes hasta en 66%.

Se han realizado estudios sobre el grado de ansiedad de los pacientes sometidos a una endoscopia, observando que si bien la colaboración del paciente no influía en el caso del género, era menor según se incrementaban los valores de ansiedad de estado o de trato, aunque hay estudios que indican que no influyen. Por otro lado, otros estudios destacan el hecho de que sea la dificultad en deglutir y la duración del procedimiento los responsables de una tolerancia pobre de la gastroscopia, independientemente de la variación del Endoscopista y el diagnóstico. Se ha llegado a afirmar que dependiendo de si es la primera o sucesiva gastroscopia, la tolerancia varía y se puede prever según la aprensión, edad joven, alto nivel de ansia o pobre tolerancia a exploraciones previas.

La endoscopia digestiva alta es un procedimiento diagnóstico y terapéutico del esófago, estómago y duodeno. El procedimiento habitual en nuestra unidad consiste en la aplicación de lidocaína tópica al 10% en la faringe a través de un aerosol. Una de las expectativas consiste en brindar cuidados apropiados a las necesidades de los pacientes tomando como base el respeto, la seguridad y la comodidad. Como novedad, el cambio de denominación ayuda refuerza el papel protagonista de la Enfermera en endoscopia digestiva y evidencia el interés en ofrecer buenas prácticas de Enfermería con el objetivo de favorecer el desarrollo y enriquecimiento de nuestra profesión en este campo. (11,12)

La endoscopia digestiva es una especialidad que está en constante evolución. Los avances de la tecnología endoscópica han modificado la planificación de las áreas quirúrgicas en gran medida. Esto ha provocado la necesidad de pasar de una cirugía convencional con ingreso a una cirugía endoscópica ambulatoria. Con éstas nuevas tendencias se han desarrollado unos circuitos que permiten garantizar una mejor atención.

La incidencia y prevalencia de la patología digestiva en nuestro medio hace que las técnicas endoscópicas sean cada vez más necesarias para su diagnóstico y tratamiento. Igualmente, el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas precisa de profesionales formados y atentos para su incorporación en su práctica de Enfermería diaria. Todo ello, teniendo presente el objetivo final del trabajo, el cual va a contribuir a evaluar el grado de tolerancia y colaboración del paciente durante la realización del proceder endoscópico desde el punto de buenas prácticas de enfermería, utilizando la metodología de Enfermería, esto es, a través de los diagnósticos de enfermería, intervenciones y análisis de resultados, que se definen en los protocolos de enfermería, para que la atención sea de máxima calidad. (13)

Para la realización del procedimiento, y según los casos, puede que se aplique sedación al paciente. La sedación consiste en administrar un fármaco para que el paciente se relaje, se duerma y olvide el procedimiento. Se recomienda por que el procedimiento, aunque no es doloroso, puede ser molesto para el paciente por el reflejo nauseoso que produce. Para reducir la náusea se puede aplicar anestesia local en la garganta. El endoscopista introduce el endoscopio por la boca en el esófago y luego procede a entrar al intestino delgado en su primera parte llamada duodeno. Desde allí se devuelve examinando cada parte con detenimiento para encontrar lesiones. Si se encuentra una lesión se puede tomar una biopsia por el canal de trabajo del endoscopio. Para poder visualizar los órganos, el endoscopista introduce aire para separar sus paredes, a la vez inyecta agua por el canal de trabajo para lavar el moco y la saliva que obstruya la visualización adecuada. La presencia de alimentos obstruye la visibilidad y aumenta el riesgo de Broncoaspiración durante el procedimiento. (14)

Desde hace algunos años las enfermeras/os han intentado desarrollar la práctica autónoma de la enfermería, quizás como ningún otro grupo profesional ha deseado convertir la especialidad en una disciplina científica, pocos no han sido los esfuerzos para delimitar un área particular de pensamiento que guíe la práctica, la investigación, la formación y gestión en enfermería. Se demuestra que la enfermería cumple con los criterios de profesionalización del sociólogo Povalko, tiene un método científico de trabajo, el Proceso de Atención de Enfermería, y un carácter profesional holístico

La Práctica de Enfermería en Endoscopia Digestiva, donde se destaca la necesidad de contar con protocolos nacionales de referencia, con el fin de unificar la práctica enfermera en la profesión, considerando que la aportación de estos profesionales es muy valiosa, porque recoge el aprendizaje diario, tanto teórico como práctico, recoge la realidad de un trabajo en equipo donde la Enfermera es imprescindible en la actividad quirúrgica global, y, fundamentalmente, recoge el deseo de ofrecer a los pacientes técnicas y cuidados eficaces y seguros.

Los cuidados de Enfermería en el ámbito Endoscópico tienen un carácter holístico, que no sólo se centra en el desarrollo científico técnico, sino en la aportación como miembro del equipo con una visión global de todo el proceso, asumiendo la responsabilidad profesional y ética que de él se deriva.

La intervención de la enfermera radica en proporcionar cuidados específicos de la respuesta humana ante la presencia de un problema o enfermedad; actualmente los procedimientos endoscópicos ocupan gran parte del quehacer cotidiano de la enfermera, por lo tanto la profesionalización de enfermería es indispensable para proporcionar un cuidado específico y eficaz con bases científicas y humanísticas. Si se aplican los conceptos de Virginia Henderson se visualiza a la persona con una perspectiva holística, con base a 14 necesidades. Esta investigación es una consciente adaptación del modelo de Henderson en un procedimiento Endoscópico con la finalidad de preservar, restablecer o recuperar la salud, en la misma abordaré las características de los principales aspectos preventivos con el uso de la sedación, así como la importancia de la atención de enfermería en la seguridad (15, 16,17) por todo lo anterior expuesto nos trazamos los siguientes objetivos:

General:

Evaluar desde el punto de vista de Buenas prácticas de Enfermería mediante los medios materiales y humanos disponibles la sedación y el modo habitual de manejarla en las unidades de endoscopia de APS.

Específicos

Evaluar factores individuales como la ansiedad y la satisfacción del paciente.

Evaluar la estabilidad hemodinámica (signos vitales) antes y después de la pre medicación.

Determinar la colaboración del paciente ante un posible nuevo examen en iguales condiciones.

Evaluar el grado de tolerancia durante la realización del proceder endoscópico desde el punto de buenas prácticas de enfermería.

Material y métodos

Diseño del estudio

Estudio retrospectivo, descriptivo, basado en la realización, distribución y análisis de una encuesta sobre prácticas de Enfermería, las exploraciones realizadas y el nivel de sedación usado y deseable en cada exploración.

Elaboración de la encuesta

La encuesta fue realizada por la autora en base a la revisión de las guías prácticas de Enfermería, los documentos de consenso y las encuestas sobre sedación disponibles en la literatura 18. Una vez consensuado, se presentó al médico Endoscopista de la Unidad, aprobándose el mismo para su reproducción. El cuestionario emitido se reproduce en la tabla I.

Se informó a los pacientes que la encuesta es anónima y se solicitó previamente la autorización escrita expresada para la realización del estudio a cada paciente. La información se analizó a través de la base de datos informática SPSS 10.0.

Sujetos o participantes: Comprende la evaluación de 197 pacientes que fueron sometidos a endoscopía alta en el Policlínico Antonio Guiteras Holmes del Municipio Habana Vieja entre los meses de Enero a Julio del 2009, 101 de los cuales recibieron sedación anestesia tópica y 96 recibieron sólo anestesia oral. Se incluyó pacientes comprendidos entre los 18 a 65 años, fueron excluidos pacientes con uso habitual de sedantes y aquellos que los hubieran recibido dentro de las 48 horas previas al examen, así mismo pacientes con alteraciones mentales, enfermedades neurológicas, alergias a los medicamentos usados, enfermedades crónicas incapacitantes y neoplásicas.

Definiciones de sedación

Se utilizaron las definiciones ya descritas en la literatura (19). Así, se definió la sedación consciente como una técnica en la cual el uso de una droga produce un estado de depresión del sistema nervioso central permitiendo la realización de una exploración, pero durante el cual se mantiene un contacto verbal con el paciente, y tanto la función respiratoria como la cardiovascular se mantienen.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo de las respuestas. Para detectar diferencias entre los sedantes utilizados en las exploraciones a través de un análisis univariante mediante la prueba de Chi Cuadrado para las variables cualitativas y la U de Mann-Whitnney para variables cuantitativas. Se consideraron como estadísticamente significativas aquellas diferencias con p < 0,05. Los cálculos estadísticos se realizaron mediante el paquete estadístico SPSS 10.0.

Instrumentos:

Se utilizó un equipo de gastrofibroscopia Olympus FG 29V 9mm. Se definió dos grupos de tratamiento, previamente los mismos firmaron una hoja de consentimiento informado. A uno de los grupos se les indicó anestésico tópico con lidocaína spray al 10% (Lidocom ®), al otro grupo se le indicó Difenhidramina bebible a modo de gárgara.

Procedimiento: Se diseño una hoja de recolección de datos que fue aplicada por la (autora) Enfermera investigadora del equipo de Gastroenterología del Policlínico Antonio Guiteras Holmes del Municipio Habana Vieja, previo, durante y después del examen, así mismo en las prácticas de Enfermería en la aplicación de los medicamentos dando conocimiento al Endoscopista del tipo de sedante a utilizar.

Resultados

De 197 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, 6 no finalizaron la encuesta por diversas causas personales (como agravamiento del estado de salud), o por imposibilidad de admitir a realizarse la prueba.

La edad media fue de 44’6 +- 15 años. 56’4% mujeres.

La tolerancia del paciente según su vivencia personal fue calificada de: muy mal: 12’4%, mal: 16’8%, regular 18’8%, bien: 23’8%, muy bien 28’2%.

Molestias referidas por el paciente fueron: durante: peor momento: 48’5% al entrar, 18’3% en el estómago, 7’9% ninguno, 7’4% al pasar el píloro, 5% al salir. Las molestias referidas fueron: heridas en la boca (n=4), ruido (n=2), dolor (n=2), náuseas, desconexión o lesión en la comisura labial (n=3), después: dolor de estómago 11’9%, gases 5’9%, dolor de garganta 34’2%, dolor de estómago y garganta 4%, otros 5%, ninguna molestia reseñable: 39’1%

Calidad subjetiva del paciente respecto a:

Tiempo de espera: muy insatisfecho 3%, insatisfecho 2%, regular 7’9%, satisfecho 28’7%, muy satisfecho 58’4%

Capacitación del personal: muy insatisfecho 0’5%, regular 0’5%, satisfecho 14’4%, muy satisfecho 84’7%.

Modo habitual de sedación

El fármaco más utilizado en las gastroscopias fue la Lidocaína Spray al (10%) Los pacientes que fueron sometidos a sedación con anestésico tópico fueron 107 en total, sedados con Difenhidramina bebible78 (51%) y no sedados, 12(49%). Solo el Grupo etáreo que acude en mayor proporción a la endoscopía se ubicó entre los 30 y 49 años, siendo el sexo femenino discretamente predominante. Consumían alcohol en forma ocasional en 79% de los casos, tenían experiencia endoscópica previa el 55% de los pacientes, con una endoscopía previa el 14%, dos procedimientos en 34%, tres o más 7% y ninguna experiencia previa el 45%.

Se valoró la ansiedad de acuerdo a la escala modificada de Hamilton, encontrándose niveles de ansiedad de leve a moderado predominantemente en el 93,4% de los casos presentados y que iban a ser sometidos a endoscopía alta, tabla 1. El mayor indicador de ansiedad fue el cambio de comportamiento en 78%, así como la sensación de miedo a lo desconocido en 35.5%, otros indicadores fueron encontrados en menor escala, tabla 1.
Los pacientes que tuvieron endoscopía previa, toleraron mejor el procedimiento según la apreciación de la Enfermera y del propio paciente, aunque este resultado no es estadísticamente significativo.

Con respecto a la edad, los mayores de 50 años, aunque el grupo es pequeño (51 pacientes), para la Enfermera y el mismo paciente refirieron tolerar mejor el procedimiento en comparación con los menores de 50 años, de todas formas este resultado no es estadísticamente significativo.

De igual forma se mostró que los pacientes del sexo Masculino toleraron mejor el procedimiento de acuerdo a criterio del médico, resultado que si mostró significancia estadística con una p=0.029, por el contrario para los pacientes mostró ser muy similar, no mostrando significancia estadística.

En el Sedado:

La disminución de la presión sistólica y diastólica fue estadísticamente significativa en el paciente sedado, con una p<0.0001, el pulso se mantuvo en niveles similares a los que se obtuvieron antes del procedimiento, la frecuencia respiratoria no tuvo variación significativa con la de control, tabla 2.

La Enfermera tuvo apreciación de excelente sobre el procedimiento en el paciente sedado situación que fue estadísticamente significativa, con una p=0.015, esto se observa en el gráfico 1, observó así mismo que el paciente se mostró tranquilo, no se retiro el equipo, obedeció ordenes, siendo estadísticamente significativo el paso del endoscopio con facilidad al primer intento, p=0.001, gráfico 2.

El paciente refirió mayoritariamente que su examen fue sin molestias cuando se encontró bajo sedación consciente, situación también estadísticamente significativa, con una p<0.000 gráfico 3, de igual manera percibió menos dolor, náuseas y falta de aire, estadísticamente significativo con una p<0.000 gráfico 4. Bajo similares condiciones el paciente se realizaría un nuevo examen sin inconvenientes en más del 90%, esto también fue estadísticamente significativo, con una p<0.000, gráfico 5.

En el no Sedado:

La presión sistólica y diastólica no varió significativamente en el paciente no sedado con respecto al control previo, el pulso sufrió un ligero incremento aunque no fue significativo, la frecuencia respiratoria por el contrario aumento significativamente, con una p=0.003, lo cual se aprecia en la tabla 2.

La enfermera tuvo una apreciación que incrementó los niveles de insatisfacción en el paciente no sedado, siendo excelente en menor proporción, gráfico 1.

El paciente se mantuvo tranquilo durante el examen, no se retiro el equipo, obedeció ordenes en menor proporción sin sedación, siendo su mayor dificultad el paso del equipo al primer intento, lo cual fue estadísticamente significativo p=0.001, se aprecia en el gráfico 2.

Así mismo el paciente percibió el examen mayoritariamente como bueno, regular y pésimo, siendo en menor proporción sin molestias, gráfico 3. El mayor malestar durante el examen en el paciente no sedado y que se muestra estadísticamente significativo es la percepción de dolor, náuseas y falta de aire, con una p<0.0001 y se aprecia en el gráfico 4. A pesar de lo descrito el paciente si se realizaría otro examen si fuera necesario aunque en menor proporción, creciendo el número de los que no lo harían, o primero lo pensarían, gráfico 5.

Discusión

Aunque varios estudios han sugerido que la endoscopía puede realizarse seguramente sin sedación y algunos endoscopistas están avocados a retirar la sedación de la rutina endoscópica, la mayoría de pacientes reciben alguna forma de sedación endovenosa para sus procedimientos endoscópicos.

El uso de la sedación consciente tiene obvias ventajas por sus propiedades ansiolíticas, sedativas, relajante muscular y el hecho de producir amnesia anterógrada, su mayor desventaja es el aumento del costo, el efecto propio de las drogas y el aumento del tiempo de recuperación del paciente (20)

En un estudio realizado a más de 500 miembros de American Society of Gastrointestinal Endoscopy se demostró que solo el 2.2% de todos los endoscopistas en los Estados Unidos no sedaban rutinariamente a sus pacientes, similares resultados en una encuesta postal en el Reino Unido demostró que el 2% de los endoscopistas no usaban sedación para la endoscopía (21). Asociado a esto se demostró que la anestesia tópica en spray y la sedación endovenosa mejoró la satisfacción y tolerancia de los pacientes sometidos a endoscopía alta. Otros estudios mostraron que la endoscopía es mejor tolerada por pacientes mayores que por jóvenes y que varones sobre mujeres, así como por los pacientes que tuvieron previamente una endoscopía.

Diversos estudios demuestran que la endoscopía lleva a un stress cardiovascular, por el contrario la sedación disminuye la demanda de oxígeno por el miocardio, disminuye la presión arterial y el rango de pulso (22). Potencialmente peligrosa es la hipoxemia resultante del uso de sedantes, pero esto se presenta en casos aislados y puede ser prevenido por la administración nasal de oxígeno.

En endoscopía la meta es la sedación para aliviar la ansiedad, mejorar el paso del endoscopio, y aliviar el stress cardiovascular (20).

Tres tipos básicos de medicaciones son comúnmente usados para la endoscopía, anestésicos tópicos, sedantes, especialmente las benzodiazepinas y agentes analgésicos narcóticos(23), la droga más frecuentemente utilizada para sedación es el midazolam, solo o en combinación con petidina, pero la endoscopía también puede ser realizada sin medicación en pacientes altamente motivados, o aquellos temerosos de los efectos sedativos(24).

Factores individuales como la personalidad, experiencias anteriores, ansiedad, tienen que ver con la tolerancia al procedimiento endoscópico. La anestesia tópica puede no solo reducir grandemente la morbi-mortalidad asociada a la sedación, sino también ayuda a proteger el endoscopio y resulta en menos daño a los instrumentos.

Existe alguna controversia sobre si estos productos mejoran la tolerancia al procedimiento, estudios controlados a doble ciego, con placebo demostraron una significativa disminución del dis-confort durante la intubación y el examen endoscópico (25), y mejoró la tolerancia del paciente y la evaluación por parte del endoscopista (26). Un estudio demostró que la mayoría de pacientes preferían realizarse otra endoscopía bajo anestesia local (27).

Un estudio sobre satisfacción en la endoscopía sin sedación, reporta que de un total de 268 pacientes adultos mayores, solo el 59% refirieron un examen satisfactorio a pesar de la disminución de la sensibilidad faríngea, la cual decrece con la edad (28).

Nosotros elegimos darle una variante en cuanto al anestésico local en aerosol, usando una solución de lidocaína bebible con agradable sabor a fruta, que en general fue mejor tolerada por el gusto del paciente y a su vez dio la tranquilidad del efecto anestésico tópico.

Los pacientes que se realizaron una endoscopía previamente, tanto los sedados como los no sedados, toleraron mejor el procedimiento, probablemente por el hecho de ya conocer el examen así como una posible experiencia anterior satisfactoria, sin complicaciones comparable a otros estudios. Es de destacar que los pacientes mayores de 50 años tanto sedados como no sedados refirieron mejor tolerancia al procedimiento, esto evaluado por el endoscopista y el propio paciente, esta situación tendría sentido pues los pacientes mayores de alguna manera tienen disminuida la sensibilidad orofaríngea, y toman estos procedimientos como uno más.

La variable sexo, mostró que los pacientes Masculinos, sedados y no sedados, para el médico toleraron mejor el procedimiento, esta situación podría estar relacionada a la mayor resistencia al dolor y a la mejor motivación, y es comparable con otros estudios.

En nuestro estudio se observó que la edad promedio se encontró entre los 30 y 49 años, siendo el sexo femenino discretamente el predominante, todos los pacientes referían ansiedad en diverso grado, presentando trastornos en el comportamiento frecuentemente y miedo al examen, es de destacar que el 45% de los pacientes no tenía endoscopía previa y la mayoría ya tenía por lo menos una experiencia previa, situación que nos demuestra que todo procedimiento endoscópico genera ansiedad así conozcan cómo es el procedimiento, cabe señalar el posible sesgo de lo mismo pues en algunos casos tiene mucho que ver la técnica del endoscopista que la realizó por primera vez.

El consumo de alcohol y la edad no mostró relación directa con los resultados.

Luego de tener a los pacientes sedados y sometidos a endoscopía, se observó que existía una disminución de la Presión arterial Sistodiastólica con resultados estadísticamente significativos p< 0.0001 , esta situación ha sido reportada en otros estudios, tanto la frecuencia respiratoria como el pulso no varió significativamente en el sedado, pero si sufrió un incremento estadísticamente significativo en el no sedado p=0.003 , el análisis nos hace creer que el paciente más alerta, aumentará su ansiedad, y por tanto hiperventilará.

La Enfermera endoscopista describe como excelente el examen en el paciente sedado con una p=0.015, esta situación se correlaciona con la satisfacción del paciente, el cual describe su procedimiento como sin molestias p<0.0001, y esto directamente ligado a la facilidad de pasar el endoscopio al primer intento, el cual también estadísticamente es mejor p=0.001.

Otro detalle importante observado es que la sedación disminuye las molestias propias del examen y durante el examen, como es menor dolor p<0.0001, menor sensación de nausea p<0.0001 y menor sensación de falta de aire p<0.0001.

A la interrogante si el paciente se realizaría el examen bajo las mismas condiciones en caso fuera necesario, el sedado lo aceptaría mayoritariamente con una p<0.0001 (>90%).

- Una conducta que suponga una inobservancia del deber de cuidado profesional.

- Un resultado de lesión del bien jurídico a proteger: la salud de una persona.

- Una relación de causa-efecto entre la actuación del profesional y el resultado.

La imprudencia consiste en un hacer o un dejar de hacer contrarios a un deber cuyo cumplimiento se exige por el legislador en cualquier actividad, de tal forma que de no llevarse a cabo esa actividad con diligencia se crea un peligro.

No obstante lo dicho no todas las actuaciones con un resultado de daño originan responsabilidad para el profesional. Así de la sentencia del T.S. de 20 de mayo de 1988 se puede concretar que:

No se castiga el error de diagnóstico ni el error de tratamiento salvo si se produce con un comportamiento insistente y continuado de abandono y descuido o bien de un reiterado incumplimiento de los elementales deberes.

La encuesta demuestra que se considera que se debería sedar a la mayoría de pacientes, esta no es la práctica de Enfermería habitual en determinadas exploraciones. Existen varias encuestas que han evaluado la situación de la sedación en las unidades de endoscopia en Europa (29). Recientemente, se ha publicado el resultado de una encuesta sobre los hábitos de sedación en Cataluña en forma de comunicación a congreso (30). La metodología de los estudios publicados previamente es variada: encuestas anónimas, revisión retrospectiva de bases de datos y valoración prospectiva del tipo de sedación. Nuestro principal objetivo al desarrollar la encuesta era conocer la satisfacción del usuario y la valoración subjetiva por parte de los Enfermeros Endoscopista de las necesidades de sedación. Ciertos aspectos de la práctica de Enfermería, como el tipo de sedación utilizado en cada exploración, el tipo de fármacos utilizados y el número de complicaciones que requirieren un estudio prospectivo para su correcta valoración. No obstante, los resultados de esta encuesta reflejan la práctica de Enfermería habitual y los requerimientos de sedación valorados por los profesionales en Galicia, independientemente de la titularidad del centro, del número de endoscopias realizadas y de la complejidad de las exploraciones.

Aunque se han publicado diversas guías clínicas y documentos de consenso con recomendaciones sobre los medios necesarios para la sedación y el tipo de sedación deseable en cada exploración, las encuestas publicadas observan una divergencia entre dichas recomendaciones y la práctica habitual. Por otra parte, más allá de la discusión sobre la necesidad y el grado de sedación deseable en cada tipo de exploración, está claro que es necesario un mínimo de medios y unos conocimientos básicos para el manejo de la sedación con seguridad durante los procesos endoscópicos. De hecho, la sedación se estima que es responsable de entre el 30 y el 50% de los costes laborales y en equipamiento en las gastroscopias diagnósticas (31).

En nuestra encuesta, se demuestra que existen deficiencias importantes, grandes discrepancias sobre la utilidad de la sedación en las exploraciones endoscópicas, especialmente en referencia a las endoscopias digestivas altas. Aunque estos procedimientos pueden realizarse sin sedación en la mayoría de los pacientes, dichas exploraciones son bien toleradas únicamente en el 59% de las gastroscopias. Existen pocos estudios randomizados que evalúen la utilidad de la sedación en este tipo de exploraciones. En dichos trabajos, la mejoría en la tolerancia a la exploración tras recibir premedicación es escasa con factores como una edad avanzada o una disminución de la sensibilidad faríngea en las endoscopias digestivas altas. Nuestra encuesta no fue diseñada para evaluar el porcentaje de exploraciones que se realizaban con sedación y por lo tanto, los resultados no son comparables a lo publicado en la literatura.

Como es lógico, el porcentaje de pacientes que se realizaban sin sedación más del 50% de las exploraciones terapéuticas o complejas disminuye ampliamente. Sin embargo, a la pregunta del grado deseable de sedación en cada exploración, llama la atención que la media de gastroscopias diagnósticas que se cree necesario realizar con sedación consciente se sitúa en el 50 y 72% respectivamente. Este porcentaje difiere notablemente de la práctica actual en nuestras unidades, probablemente en relación a las deficiencias detectadas y al incremento en los tiempos de exploración asociados a la sedación. En el estudio realizado por Campo y Cols en Cataluña recientemente, el 17% de las gastroscopias, se realizaron con algún tipo de sedación (32). Estos resultados son equiparables a los obtenidos en nuestro estudio.

Las guías clínicas y los documentos de consenso recomiendan el uso de las benzodiacepinas, especialmente el midazolam, para la sedación consciente de las endoscopias (33). Aunque los datos sobre el beneficio del uso combinado de benzodiacepinas y opioides, tales como la meperidina, son contradictorios en la literatura, su uso está ampliamente extendido (34). En nuestra encuesta se observó que la monoterapia con Lidocaína al 10% era la pauta preferida para la sedación en endoscopias digestivas altas. Por otra parte, para poder realizar la sedación con seguridad es necesario tener fármacos que puedan revertir con prontitud los efectos sobre el sistema nervioso central (35).

El personal de Enfermería encargado de la inducción de la sedación debe tener una formación específica que le permita manejar con seguridad al paciente durante el procedimiento. Debe conocer las dosis y los efectos adversos de los fármacos; el modo de revertir su efecto. En nuestra encuesta, la mayoría del personal de Enfermería ha obtenido sus conocimientos durante la superación por diplomados o de forma empírica, siendo escasos los que han realizado cursos específicos sobre técnicas de sedación. Es necesario, por tanto, que los Enfermeros endoscopistas reciban una formación específica en técnicas de sedación durante su formación y que estos conocimientos se actualicen posteriormente de forma periódica.

Conclusiones:

Los medios materiales y humanos están en correspondencia con el nivel de adquisición de conocimientos sobre esta especialidad demostrado con la satisfacción del paciente siendo superior al estar bajo sedación, ya que al estar tranquilo y colaborador con el examen, tolera mejor el paso del endoscopio y las molestias propias del procedimiento como nauseas, dolor o sensación de falta de aire son mucho menores.

Las funciones vitales de los pacientes bajo sedación se mantienen estables, inclusive se nota una disminución de la PA, ya que el paciente se mantiene tranquilo y colaborador.

La endoscopía digestiva alta con sedación demostró ser significativamente mejor tanto para el médico como para el paciente. Los pacientes que se realizaron endoscopía bajo sedación acudirían mayoritariamente a un nuevo examen si fuera necesario.

La seguridad del paciente y el grado de tolerancia con buenas prácticas de enfermería implican responsabilidad legal y moral en el ejercicio, practica de la profesión de forma competente y segura (sin negligencia y mala praxis), así como la autodeterminación y autorregulación.

Recomendación.

Es posible iniciar nuevos estudios comparando sedación Vs placebo, o anestesia local VS. Placebo.

Consentimiento Informado

Gracias por participar de nuestro estudio de investigación. Todas sus respuestas son anónimas. A través de su consentimiento, usted acepta que:

Su participación es totalmente voluntaria, pudiendo aceptar o rechazar el presente documento.

El uso de los datos para fines científicos no le significará ningún tipo de retribución económica.

Se resguardará su identidad y se tomarán los recaudos necesarios para garantizar la confidencialidad de los datos personales.

Los datos obtenidos serán analizados estadísticamente y podrán ser presentados en reuniones y publicaciones científicas respetando el anonimato de nuestros participantes.

Y para que así conste, firmo el siguiente documento.

Usuario -------------------------------------------------------------------------

Carné de identidad.--------------------------------------------------------

Enfermera --------------------------------------------------------------------------


Encuesta

Tema: La seguridad del paciente: una estrategia prioritaria para los servicios de Endoscopia Digestiva

La siguiente encuesta es parte de una investigación que se está desarrollando con vistas a brindar con excelencia cuidados de Enfermería, la misma tiene como objetivo conocer su opinión acerca de la seguridad del paciente en los servicios de Endoscopia Digestiva no necesitamos que deje plasmado su nombre, sólo responda marcando con una x. esperamos que sea lo más honesto posible, Es muy importante para nuestro trabajo su colaboración, por tal razón le agradecemos su ayuda.

Por favor, complete los siguientes campos.

Edad (en años): ________ Sexo: ______ Raza: ________

Percepción del paciente

Síntomas frecuentes: __________________________________

1ra vez que se realiza este examen.: SI ________ NO________

Usa habitualmente sedantes: SI____ NO_____

Sintió dolor ò molestia al realizarse el examen: SI____ NO____

Se volvería a realizar el examen en iguales condiciones SI____ NO____

Hábitos tóxicos: CAFÉ: ____ ALCOHOL____ FUMA: _____ AINES: _______

Calidad subjetiva del paciente respecto a:

Tiempo de espera: muy insatisfecho _____insatisfecho: ____ regular: _____

Satisfecho: ______ muy satisfecho: ______

Capacitación del personal: muy insatisfecho ____regular____, satisfecho___, muy satisfecho_____.

Percepción de la enfermera

Valoración de la ansiedad

LEVE: ___ MODERADA: ____ SEVERA: _____ MUY BUENA: _____

Sedación usada: SI___ NO______

De ser positiva mencione Fármaco utilizado: ___________

Parámetros vitales al examen endoscópico.

Previo: T/A: _______ FR: _______

Durante: T/A: _______ FR: _______

Después: T/A: _______ FR: _______

La tolerancia del paciente según su vivencia personal:

Muy mal: ____mal: ___ regular, ___bien:___ muy bien____

Molestias referidas por el paciente fueron:

Durante: _____

Al entrar: ____ en el estómago: _____ al pasar el píloro: _____ Al salir: ______

Obtención de conocimientos sobre uso adecuado de fármacos para sedar:

Diplomados _____ Cursos _____ Talleres _______


TABLA Nº 1. Valoración de la ansiedad y síntomas más frecuentes. 

Gráfico Nº3. Percepción Del Paciente 

Gráfico Nº4. Criterios De Percepción Del Paciente 

Gráfico nº 5. ¿Se Volvería A Realizar El Examen Bajo Las Mismas Condiciones?