Aplicación de la escala de Malinas en emergencias extrahospitalarias. A propósito de un caso clínico.

1- Mª Soledad Contín Pescacen (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
2- Edurne Morea Colmenares (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
3- Eva Arana Alonso (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
4- Aurora Guillermo Ruberte (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
5- Sofía Vega García (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
6- Elena Romero Roy (Enfermera y matrona Servicio de Urgencias del Centro de Salud de Burguete, Navarra)

Palabras clave: escala Malinas, parto inminente
Key words: Malinas score, unexpected birth

Resumen

La escala de Malinas es una evaluación que permite determinar si una mujer embarazada está a punto de dar a luz, valorándose el tiempo previsto para el parto: parto in situ o traslado para la madre al centro sanitario correspondiente. Fue inventada por Yves Malinas (médico francés, fallecido en 1997). Se utiliza principalmente en los casos inesperados de partos inminentes extrahospitalarios.

Esta puntación histórica de partos inminentes es particularmente conocida (90%) y apreciada (78%) entre los médicos dedicados a la coordinación de emergencias.

Con la presentación de un caso reciente en nuestro Servicio de Urgencias vamos a describir y adaptar la Escala de Malinas a nuestro medio de trabajo.

Palabras clave: escala Malinas, parto inminente.

Abstract

The Malinas score is an evaluation that allows us to determine wheter a pregnant woman is about to give birth, giving some indications about the expected time of birth: if birth in situ is sugested or to transport the mother to hospital. It was invented by Yves Malinas (French physician, died 20 January 1997). It’s mainly used in case of unexpected out of hospital cases.

This historical score of unexpected births is particularly known (90%) and appreciated (78%) among physicians involved in the coordination of emergencies.

With the description of a recent case in our emergency department we will discuss about and adapt the score of Malinas to our health care environment.

Key words: Malinas score, unexpected birth.

APLICACIÓN DE LA ESCALA DE MALINAS EN EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS. A PROPÓSITO DE UN CASO

INTRODUCCIÓN

El Servicio de Urgencias Rural de Sangüesa esta ubicado en el Centro de Salud de dicha localidad en la provincia de Navarra, al norte de España. La población de la Zona Básica de Sangüesa es de 10511 habitantes distribuida en 51 municipios, concejos y caseríos, con una extensión geográfica de 838 km2.

El Centro de Salud dispone de un Servicio de Atención a la Mujer, donde una ginecóloga, una enfermera y una matrona aseguran el seguimiento rutinario durante el embarazo. De esta forma las mujeres gestantes de la Zona Básica de Salud disponen de una historia clínica informatizada a la que puede acceder, si procede, el equipo sanitario del Servicio de Urgencias Rural.

El desarrollo de este trabajo tiene su punto de partida al comprobar la utilidad de la Escala de Malinas para determinar la inminencia del parto y con ello optimizar los recursos disponibles. De esta forma obtenemos una valoración de la gestante en trabajo de parto que oriente la actitud del equipo asistencial y mejore la atención de la madre y del niño.

OBJETIVOS

General: Mejorar la calidad asistencial de las embarazadas ante un parto inminente.

Específicos:

- Descripción y adaptación de la Escala de Malinas a nuestro medio para valoración del traslado de la madre con la presentación de un caso.
- Optimizar los recursos sanitarios disponibles en la Zona Básica de Salud.
- Protocolizar la actuación sanitaria en periodo preparto.

MATERIAL Y MÉTODOS

Acude al Servicio de Urgencias Rural de Sangüesa una mujer embarazada inmigrante marroquí de 24 años, acompañada de su marido y con conocimiento básico de español, tras presentar contracciones desde hace 6 horas. Las contracciones son inicialmente aisladas y con un intervalo de 6 minutos y duración inferior a un minuto en el momento de nuestra atención. La gestante presenta nerviosismo con buen estado general y no refiere sangrado vaginal o perdida de líquido vaginal significativa. La paciente no experimenta una urgencia incontrolable de pujar.

Tras realizar la exploración física de la madre con toma de constantes vitales normales (tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura), valoramos el bienestar fetal escuchando mediante fonendoscopio (no disponemos de estetoscopio de Pinard ni doppler obstétrico) los tonos cardiacos fetales después de las contracciones, detectando una frecuencia cardiaca fetal basal normal (140 lpm). Se realiza en condiciones de asepsia una exploración vaginal con resultado de 1-2 cms de dilatación cervical y bolsa de aguas integra.

No visualizamos líquido vaginal, pero para valorar si ha roto la bolsa de líquido amniótico (a veces se confunde con flujo) se puede usar una tira de combur test o similar, donde si el pH es básico se confirma que es líquido amniótico.

Con la lectura de la historia ginecológica informatizada de la paciente confirmamos un buen seguimiento del embarazo de una gestante a termino secundípara (edad gestacional: 39+2), con gestación única y sin complicaciones durante el embarazo actual (ni en el anterior embarazo). En la última revisión ginecológica la presentación fetal era longitudinal cefálica y la fecha probable de parto era cuatro días posterior a nuestra asistencia.

RESULTADOS

Nuestra actitud ante esta situación de preparto fue plantearnos el traslado de la madre a un centro hospitalario ginecológico sin necesidad de acompañamiento sanitario. Dicha decisión fue fundamentada en la aplicación de la Escala de Malinas (ANEXO I): gestante secundípara con inicio del parto hace 6 horas, duración de las contracciones inferior a un minuto e intervalo de las contracciones de 6 minutos y sin rotura de la bolsa de aguas. El resultado de la puntuación de Malinas es inferior a 5, lo que indica que hay margen de tiempo para un traslado al hospital.

Al encontrarse la gestante en fase de dilatación y no sospechar parto inminente aconsejamos al marido el traslado al hospital en su vehiculo particular. Por la situación estresante y de inseguridad del marido, la paciente fue trasladada en ambulancia en posición decúbito lateral izquierdo y sueroterapia al centro hospitalario.

Nos pusimos en contacto telefónico con la matrona de guardia del hospital para informarle del traslado de la gestante.

El traslado en ambulancia de la gestante no presentó ningún incidente.

La paciente fue atendida en el hospital ginecológico con la siguiente exploración ginecológica: Buen estado general, dilatación: 1 cm., Índice de Bishop: 3, frecuencia cardiaca fetal: positiva, bolsa: integra, presunción diagnostica: preparto, plan: NST (non stress test- indicador de bienestar fetal) y registro cardiotocográfico: reactivo dinámica ausente.

El juicio clínico fue de gestación a término sin patología desde el punto de vista obstétrico, no se encuentra en fase activa de parto ni en fase latente. Por lo cual, la gestante fue remitida a su domicilio.

La paciente presentó un parto sin complicaciones en el hospital diez días después de nuestra asistencia.

DISCUSIÓN

El empleo de la Escala de Malinas (de construcción empírica y sin realmente validación científica) permite valorar los principales parámetros considerados en cualquier guía de actuación en partos en el ámbito extrahospitalario.

La novedad que introduce esta escala es que contribuye a protocolizar la actuación que sigue a esa primera valoración de la gestante. De esta forma el profesional que presta la asistencia tomará decisiones clínicas basadas en la evidencia sobre la viabilidad de un posible transporte al centro hospitalario. Con ello se reduce el estrés que supone el manejo de una situación poco habitual para los profesionales de un servicio extrahospitalario, al tener la certeza de que la intervención es la más adecuada para el bienestar de la embarazada y del niño.

Los profesionales sanitarios tenemos formación suficiente para determinar los parámetros considerados en la Escala de Malinas, que complementaremos con una adecuada anamnesis y exploración física (constantes vitales, auscultación de tonos fetales, estado físico y psíquico de la embarazada…). De esta forma tenemos la seguridad de que partimos de una valoración que se ajusta a la situación real de la embarazada.

Otro criterio identificado en nuestra búsqueda bibliográfica para valorar la posibilidad de trasladar a la embarazada a un centro hospitalario, es la determinación de su dilatación cervical. Para conocer este parámetro es imprescindible la realización de un tacto vaginal (ANEXO II). Consideramos que esta exploración es poco útil en nuestra intervención. A pesar de nuestra formación al respecto, los profesionales de urgencias extrahospitalarias tenemos poco experiencia en esta práctica. Por ello vemos limitada la información que aportaría este tacto sobre madurez del cuello uterino, estado de la bolsa, presentación del niño, complicaciones y procidencias fetales, anatomía de la pelvis…

La línea púrpura (purple line) es una línea que asciende desde el ano hasta el coxis conforme va progresando la dilatación del parto. La observación de ésta línea por comadronas experimentadas puede ser una alternativa a los tactos vaginales, puesto que dependiendo de la altura a la que se encuentre la ascensión de la línea púrpura, pueden saber de cuántos cm es la dilatación. Esto, además de evitar los molestos y dolorosos tactos, nos ayuda a prevenir una infección por tactos innecesarios, muy usual en mujeres de parto con membranas rotas y constantes tactos por parte del personal sanitario. También puede resultar útil observarla antes de ponerse de parto para saber en qué momento (que no sea demasiado pronto) acudir al hospital cuando éste ya haya comenzado. La línea púrpura comienza a observarse por encima del ano cuando la mujer está entre 0 y 2 cm dilatada; entre 4 y 5cm la línea puede verse a mitad de camino entre el ano y el coxis, y con 10 cm de dilatación la línea púrpura se completa.

Médicos reguladores (coordinadores en Emergencias) del SAMU de Nantes (Francia) utilizan frecuentemente la escala de Malinas en la coordinación de las urgencias ginecológicas. El valor predictivo negativo (probabilidad de que la mujer no dé a luz en una hora) es de 96% cuando la puntuación de Malinas es menor o igual a 5, con una especificidad del 89%. Así mismo se deben considerar una serie de factores importantes: distancia y tiempo de llegada al centro hospitalario, el tiempo de llegada de la ambulancia, la paridad de la mujer a igualdad de puntuación, la necesidad de empujar, la velocidad de partos anteriores y la prematuridad.. Para tener en cuenta estos factores Berthier F. et al crearon para los médicos en centros de coordinación la puntuación SPIA (puntuación predictiva de parto inminente) y puntuación Prematuros-SPIA.

En un estudio publicado en 2001 por médicos reguladores del SAMU regional de Lille (Francia) se concluyó que aproximadamente el 25% de los partos extrahospitalarios del estudio tenían una puntuación de Malinas inferior a 5. Por lo cual se planteó una modificación de la escala de Malinas mediante la adición de cuatro elementos: necesidad de pujar, actitud de pánico de la madre, presencia de hemorragia y duración del transporte. Con la aplicación de esta modificación, sólo en la situación que la puntuación sea superior a 7 el médico regulador enviará una ambulancia medicalizada para asistir al parto in situ. Si el resultado es igual o inferior a 7 la mujer embarazada será transferida al hospital de referencia.

CONCLUSIÓN

En los últimos años se ha producido un incremento de embarazadas a término que acuden al Centro de Salud al comienzo del trabajo de parto. Nuestra experiencia asistencial nos indica que generalmente se trata de población inmigrante o minorías étnicas. En estos casos, el desconocimiento de los recursos del sistema sanitario público y las condiciones de acceso a los mismos, la falta de recursos para el desplazamiento y/o una educación, cultura o ideología diferentes (por las que en ocasiones incluso nos encontramos con embarazos sin seguimiento previo), favorecen que estas pacientes acudan a nuestro servicio que presenta mayor accesibilidad.

Por este motivo es importante tener conocimientos reciclados sobre el abordaje del parto y la valoración previa del mismo.

La aplicación de la Escala de Malinas permite adaptar nuestra intervención a cada caso y optimizar los recursos materiales y humanos disponibles.

ANEXO 1 

En aquellas situaciones en que, según la escala, la gestante no se encuentre ante un parto inminente, pero dada la distancia al hospital de referencia esté indicado su traslado al hospital en un vehículo particular, aseguraremos el confort durante el desplazamiento y facilitaremos que sean atendidas por personal cualificado con una amplia experiencia en partos. Esta opción evita movilizar una ambulancia innecesariamente y dejar a la población de la zona sin la presencia de los profesionales acompañantes, con la seguridad de que no peligra el bienestar materno ni el del niño. Así estos recursos podrán ser empleados por cualquier otro paciente que los precise ante una situación de urgencia o emergencia.

En caso de que la escala estime oportuno el traslado y acompañamiento en ambulancia, aseguraremos que aunque la gestante no llegue al hospital de referencia dada la distancia al mismo, habrá profesionales que la asistan y aseguren su bienestar.

Si la escala determina la inminencia del parto, nos ayudará a evitar pérdidas de tiempo en traslados que no van a posibilitar el acceso a la atención hospitalaria, con lo que nos centraremos en atender el parto in situ. Para ello tendremos presente que a pesar de nuestra falta de experiencia, el parto es un proceso fisiológico y debemos abordarlo como tal con nuestros conocimientos. Aunque no siempre esté exento de complicaciones, en la mayoría de los casos nuestra actitud se basará en respetar el proceso natural de parto y evitar un excesivo intervencionismo.

ANEXO II

En caso de presentaciones cefálicas: