La práctica médica está experimentando numerosos cambios a los que debe adaptarse cualquier profesional del ámbito sanitario. Modalidades sanitarias, tales como la cirugía mayor ambulatoria y la cirugía de corta estadía se han ido imponiendo y hoy en día cuentan con gran aceptación por parte de los usuarios de los servicios de salud, médicos y administrativos de dichos servicios. Se realizó un estudio prospectivo descriptivo en una muestra escogida de manera aleatoria simple que comprendió al 50% de los pacientes intervenidos por presentar alguna patología herniaria en el Centro de Diagnóstico Integral La Paragua de Ciudad Bolívar, durante el período comprendido desde el 1ro de enero hasta el 31 de diciembre de 2007.
Cirugía mayor ambulatoria y de corta estadía en el tratamiento del paciente con enfermedad herniaria. Centro de Diagnóstico Integral La Paragua. Ciudad Bolívar. Estado Bolívar. República Bolivariana de Venezuela.
Dr. Javier Cruz Rodríguez. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico “Capitán Roberto Fleites”. Santa Clara. Villa Clara. Cuba.
Dr. Leonardo Cinta Domínguez. Especialista de I Grado en Cirugía General y Medicina General Integral. Hospital “Comandante Manuel Fajardo Rivero”. Florida. Camagüey. Cuba.
Dr. Jorge Rojas Bez. Máster en Urgencias Médicas. Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Asistente. Hospital “Mártires de Mayarí”. Mayarí. Holguín. Cuba.
Dr. Diderot García Frómeta. Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación y Medicina General Integral. Hospital “Ambrosio Grillo Portuondo”. Santiago de Cuba. Cuba.
RESUMEN
La práctica médica está experimentando numerosos cambios a los que debe adaptarse cualquier profesional del ámbito sanitario. Modalidades sanitarias, tales como la cirugía mayor ambulatoria y la cirugía de corta estadía se han ido imponiendo y hoy en día cuentan con gran aceptación por parte de los usuarios de los servicios de salud, médicos y administrativos de dichos servicios. Se realizó un estudio prospectivo descriptivo en una muestra escogida de manera aleatoria simple que comprendió al 50% de los pacientes intervenidos por presentar alguna patología herniaria en el Centro de Diagnóstico Integral La Paragua de Ciudad Bolívar, durante el período comprendido desde el 1ro de enero hasta el 31 de diciembre de 2007.
Se incluyeron en la muestra a 153 pacientes que fueron incluidos en la modalidad ambulatoria o de corta estadía. Se aplicaron encuestas de satisfacción a los pacientes y a un acompañante por paciente. Se comportaron los indicadores tasa de mortalidad, tasa de reingresos y tasa de complicaciones acorde a lo universalmente aceptado, contribuyendo al logro de elevados niveles de satisfacción en pacientes y familiares, en relación al método quirúrgico empleado y al seguimiento efectuado.
PALABRAS CLAVE
• Cirugía mayor ambulatoria
• Cirugía de corta estadía
• Aceptación de la atención de salud
• Satisfacción del paciente
INTRODUCCIÓN
La práctica médica está experimentando numerosos cambios a los que debe adaptarse cualquier profesional del ámbito sanitario. Se están implantando conceptos y modalidades que harán la actividad asistencial muy diferente de la que era habitual durante el siglo pasado. (1) Se están desarrollando numerosas modalidades sanitarias apenas conocidas en la pasada centuria, tales como la cirugía mayor ambulatoria (CMA) y la cirugía de corta estadía (CCE) o alta precoz.
La cirugía mayor ambulatoria (CMA), también conocida como cirugía sin ingreso, constituye un ejemplo de innovación tecnológica de proceso, mediante el cual se ha conseguido que para determinadas intervenciones quirúrgicas en pacientes seleccionados, e independientemente del tipo de anestesia utilizada, puedan acudir al hospital el día de la intervención que tienen programada y después de un período de recuperación corto se le da el alta hospitalaria en las primeras horas del postoperatorio, regresando el paciente a su domicilio el mismo día que se realizó la intervención, tras una vigilancia directa y repetida y hasta el momento en que se cumplan los criterios de alta aceptados; ello permite, por tanto, prescindir de la ocupación de una cama para su ingreso. Este concepto es diferente al de cirugía de corta estadía (CCE) o de alta precoz, que es aquella que constituye los programas de trabajo que resuelven afecciones quirúrgicas que necesitan la cirugía mayor, con estancias entre uno y tres días. También el procedimiento realizado en un paciente con estadía menor de 24 horas pero que pernocta en la unidad asistencial, se considera como cirugía de corta estadía (CCE). (2-6)
La operación del paciente por el método ambulatorio es, en realidad, la forma más antigua de cirugía que conocemos. El ser humano aprendió a operar a sus semejantes antes de saber escribir o dejar registro de sus operaciones. Durante siglos, los hombres han ayudado a otros mediante la intervención quirúrgica, mucho antes de que aparecieran los hospitales como instituciones importantes en nuestra sociedad. En los últimos siglos, conforme se desarrollaron los hospitales, casi toda la cirugía se trasladó al medio hospitalario. El carácter del hospital cambió fundamentalmente y dejó de ser visto como un lugar que proveía alimento y albergue a los indigentes, una institución en la cual la caridad se extendía con exclusividad a los pobres, un lugar tenebroso y temido a donde la gente iba a morir, para convertirse en un centro médico al cual podían acudir pacientes de todas las clases en busca de la recuperación de su salud, un lugar en el cual podían recibir un servicio de calidad. (7) Sin embargo, durante el siglo XX se hicieron repetidos intentos por volver a popularizar y difundir las ventajas de dar el alta a los pacientes el propio día de la operación. (8,9)
En 1910, el anestesiólogo R. M. Walters inauguró su clínica de anestesia en la ciudad de Xionflowa, clínica reconocida como protocolo tipo de la cirugía mayor ambulatoria (CMA). (10) Los verdaderos inicios de la cirugía mayor ambulatoria (CMA)A moderna se remontan a principios del siglo XX, momento en que James Nicoll, cirujano pediátrico escocés, publicó su casuística de 8 988 niños intervenidos en régimen ambulatorio con éxito en el Glasgow Royal Hospital durante un período de 10 años. (2) La era moderna de la cirugía ambulatoria se inicia en 1961, cuando se presentó el primer programa de intervenciones ambulatorias en el Butterworth Hospital de Grand Rapids en Michigan. (10)
Las ventajas derivadas de estas propuestas asistenciales son el acortamiento del tiempo en lista de espera (no se condiciona la intervención a la disponibilidad de plazas de hospitalización vacantes); aumento de la disponibilidad de camas hospitalarias para hacer frente a otros tipos de demandas sanitarias; disminución del riesgo de adquirir alguna infección nosocomial; disminución de la ansiedad del paciente; una atención más personalizada al paciente (frecuentemente el mismo cirujano realiza el examen preoperatorio, la intervención y el seguimiento postoperatorio) que redunda en una mayor confianza y satisfacción de los pacientes con el proceso; incorporación más rápida del paciente al medio familiar y laboral; contribuye a una mayor motivación profesional y satisfacción por el resultado final del producto sanitario que se ofrece y, además, se reduce sustancialmente el gasto sanitario por el menor coste de la intervención ambulatoria respecto a sus equivalentes convencionales. (4-6), (11-27)
La introducción del sistema ambulatorio en la cirugía mayor beneficia alrededor de 40 a 50% de los pacientes operados, lo cual aboga sustancialmente a su favor. (28) La cirugía y la anestesia ambulatorias son en la actualidad actividades cotidianas en la mayoría de los hospitales cubanos. Actualmente se reporta que pueden llegar a constituir entre el 40-60% de la cirugía programada y aunque está claro que las fuerzas que han impulsado el cambio de la actividad quirúrgica con ingreso al régimen ambulatorio han sido fundamentalmente económicas, ya que reducen los costos hospitalarios entre un 25-75%, no cabe dudas que ofrecen una serie de ventajas para el paciente que hacen posible que se popularicen y se difundan con mayor rapidez. (29) Potencialmente estos programas pueden alcanzar valores de sustitución mediante cirugía sin ingreso de hasta el 70-80% del total de las intervenciones realizadas con cirugía programada, al incluir gran número de técnicas quirúrgicas que suponían ingresos de duraciones más o menos prolongadas de hasta una semana. (2)
Cuba, inmerso en el adelanto científico-técnico y en el desarrollo en el campo de la salud pública, no ha permanecido ajeno al renovador paso que representan la cirugía mayor ambulatoria (CMA) y la cirugía de corta estadía (CCE) y se instituyó el Programa Nacional de Cirugía Mayor Ambulatoria por el Ministerio de Salud Pública en 1988. (10,30,31)
El presente trabajo muestra los resultados de la aplicación de la cirugía mayor ambulatoria (CMA) y la cirugía de corta estadía (CCE) en los pacientes intervenidos por presentar alguna enfermedad herniaria.
Nos proponemos en este trabajo valorar el impacto de la aplicación de la cirugía mayor ambulatoria y de corta estadía en pacientes con enfermedad herniaria en el Centro de Diagnóstico Integral La Paragua localizado en Ciudad Bolívar (Estado Bolívar, República Bolivariana de Venezuela) durante el año 2007 para lo cual evaluamos la calidad del procedimiento aplicado y determinamos el nivel de satisfacción de los pacientes y familiares con el método quirúrgico empleado y el seguimiento efectuado.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo descriptivo en una muestra escogida de manera aleatoria simple que comprendió al 50% de los pacientes intervenidos por presentar alguna patología herniaria en el Centro de Diagnóstico Integral La Paragua de Ciudad Bolívar, durante el período comprendido desde el 1ro de enero hasta el 31 de diciembre de 2007. Se incluyeron en la muestra a 153 pacientes que fueron incluidos en la modalidad ambulatoria o de corta estadía. Se aplicaron encuestas de satisfacción a los pacientes y a un acompañante por cada uno.
En el proceso de selección de los pacientes se tuvieron en cuenta los siguientes criterios
Criterios de inclusión: paciente con alguna enfermedad herniaria y con valoración del estado físico de la ASA I o II.
Criterios de exclusión: paciente que se negase a participar en la investigación; paciente que no continuara su seguimiento hasta el alta del centro; paciente con valoración del estado físico de la ASA III, IV o V; paciente con índice de masa corporal <18Kg/m2 o >39,9 Kg/m2; paciente que no cuente con un familiar o amigo que lo acompañe durante su ingreso, al egreso y en su casa en el periodo postoperatorio; paciente cuyo acompañante no sea mayor de edad, no sepa leer y escribir, incapaz de valerse por sí mismo, incapaz de comprender y seguir las indicaciones médicas o no ser cooperador; paciente y acompañante que no cuenten con teléfono y paciente con imposibilidad de ser atendido en un hogar situado a menos de una hora del CDI.
Criterios de eliminación: paciente que antes de la culminación del estudio se negase a continuar en el mismo, y paciente que fallezca por causa ajena al procedimiento quirúrgico antes de la culminación del estudio.
Los datos generales y otras informaciones de los pacientes que aceptaron formar parte de la investigación fueron recogidos por el investigador con posterioridad al acto quirúrgico, aclarándoles que no necesariamente serían incluidos en la misma. Se realizó la revisión documental del libro de casos intervenidos del quirófano, así como de las historias individuales. Los datos obtenidos se asentaron en un modelo para posteriormente ser vertidos en una base de datos que se creó con el programa Microsoft Access para Windows. Los datos finalmente se incluyeron en tablas que facilitan su comprensión y discusión.
RESULTADOS
En el estudio realizado predominó el sexo masculino (79,08%) y las hernias inguinales con el 47,06%. Ver detalles en Tabla 1.
Tabla 1. Enfermedad herniaria operada por sexo. Unidad quirúrgica (CDI La Paragua).
Fuente: Libro de intervenciones quirúrgicas.
En la muestra predominaron las intervenciones de carácter electivo con un 91,50% y fueron más frecuentes en el grupo de edades comprendidas entre los 20 y 29 años con un 28,10%. Ver detalles en Tabla 2.
Tabla 2. Distribución de los pacientes operados por patología herniaria según grupos de edades y carácter de la intervención. Unidad quirúrgica (CDI La Paragua).
Fuente: Libro de intervenciones quirúrgicas.
Como se muestra en la tabla 3, prevaleció la utilización de la anestesia espinal en 92 pacientes (60,13%), seguido de la anestesia local.
Tabla 3. Distribución de los pacientes operados por patología herniaria según tipo de intervención y técnica anestésica empleada. Unidad quirúrgica (CDI La Paragua).
Fuente: Libro de intervenciones quirúrgicas.
En total se presentaron 13 complicaciones para un 8,50%. La complicación encontrada con más frecuencia en la muestra fue el seroma de la herida con seis casos que representó el 3,92%. Sólo se presentó la infección de la herida en dos casos (1,31%); igualmente ocurrió con granulomas y lo hematomas de la herida. La cefalea post-raquídea se presentó solamente en un paciente (0,65%).
No se produjeron defunciones en los pacientes intervenidos quirúrgicamente de manera ambulatoria o con corta estadía por enfermedad herniaria, ni se reingresó a ninguno luego de haber sido dado de alta de la unidad asistencial; por lo que las tasas de mortalidad y de reingresos fueron del 0,0%
Fueron favorables, en sentido general, las opiniones de los pacientes sobre el método y el seguimiento, clasificándolos como bueno el 96,73 y 95,42% respectivamente. Ver tabla 4. Los familiares también dieron buenas opiniones sobre el método y el seguimiento, valorándolos como buenos el 96,08 y el 94,12% respectivamente. Ver tabla 5.
Tabla 4: Opinión de los pacientes sobre el método y el seguimiento. Unidad quirúrgica (CDI La Paragua).
Fuente: Encuesta realizada a los pacientes.
Tabla 5: Opinión de los familiares sobre el método y el seguimiento. Unidad quirúrgica (CDI La Paragua).
Fuente: Encuesta realizada a los acompañantes.
DISCUSIÓN
El predominio del sexo masculino coincide con lo planteado en la literatura revisada. (8, 29) (32-34)
El predominio de las intervenciones de carácter electivo y del grupo de edades comprendidas entre los 20 y 29 años coincidió con los resultados obtenidos por Revé Machado et al (35) en su trabajo en pacientes sometidos a cirugía de corta hospitalización.
La mayor utilización de la anestesia espinal coincidió con los resultados obtenidos por Ruesca Domínguez et al (8) donde la anestesia regional se empleó en el 58,3%. Durante la experiencia de diez años en cirugía mayor ambulatoria de López Puerta et al (29) también existió un predominio de la anestesia regional aunque con un 34,3%. Coincidió así mismo este resultado con lo planteado en la investigación de Chala (34)
La corta estadía hospitalaria disminuye las complicaciones, al menos estadísticamente y la infección es la más frecuente en casi todas las literaturas revisadas. En este aspecto Ruesca (8) encontró un 6,8% de complicaciones con un 3,9% de infección de la herida, Hernández (9) el 4,8% y 0,9%, Cantero (28) el 9,6% y 3,2% y López (29) el 3,9% y 1,46%. A nivel mundial, según parámetros de la Organización Mundial de la Salud, ha de encontrarse el rango de complicaciones entre 2,5 y 12%. En el estudio efectuado por Jiménez et al (36) se reportan complicaciones del 11,3% y de estas el 1,3% resultaron infección de la herida.
En el ámbito mundial sólo 3,4% de los pacientes intervenidos por cirugía mayor ambulatoria (CMA) requieren hospitalización por complicaciones, aunque la incidencia de ingresos no esperados oscila de 0,09-16%, dependiendo de la complejidad de los procedimientos quirúrgicos que se practican (2). En este estudio ningún paciente requirió reingreso. Tampoco se informaron defunciones en las publicaciones revisadas (8-12, 27, 29, 35, 37)
En su artículo, Revé (35) informa un 97,0% de satisfacción de los pacientes con el método (CMA y CCE). Reyes (38) en su publicación de 2005 reporta un 93,9% de satisfacción con el método ambulatorio y 95,0% con el seguimiento. Reyes (10) en su publicación de 2006 declara un 92,0% de aceptación del método ambulatorio por parte de los pacientes y un 94,0% de aceptación del seguimiento. Cruz Rodríguez (39) señaló como, con el método empleado, la satisfacción de los pacientes sometidos a cirugía mayor ambulatoria (CMA) se modificó en doce años desde un 85,19% en 1997 hasta un 98,22% en 2008. En la totalidad de los artículos revisados se prestaba atención a la calidad asistencial desde la perspectiva del paciente, dejando a un lado a familiares.
CONCLUSIONES
La cirugía mayor ambulatoria (CMA) y cirugía de corta estadía (CCE) aplicada a los pacientes intervenidos por presentar alguna enfermedad herniaria contribuyó a la prestación de un servicio de calidad al comportarse los indicadores tasa de mortalidad, tasa de reingresos, tasa de complicaciones acorde a lo universalmente aceptado.
Se alcanzaron elevados niveles de satisfacción en pacientes y acompañantes, en relación al método quirúrgico empleado y al seguimiento efectuado, según los resultados arrojados por los instrumentos aplicados.
RECOMENDACIONES
Aplicar la cirugía mayor ambulatoria (CMA) y cirugía de corta estadía (CCE) en pacientes con enfermedad herniaria siempre que sea posible.
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