Con el propósito determinar los factores de riesgo de prematuridad se realizó un estudio analítico de caso-control en mujeres con parto pretérmino del Policlínico “Hermanos Martínez Tamayo” Baracoa, Guantánamo, en los años 2006-2007, el grupo de estudio estuvo constituido por (46 madres con partos pretérminos) y grupo control (46 con partos a término o postérmino). Se tuvo en cuenta la Edad, Escolaridad, estado nutricional, hábito de fumar, antecedente de recién nacido bajo peso, paridad, y afecciones asociadas. Utilizando el Odds Ratio. Ser Madre soltera, bajo peso, con infecciones Cérvico-vaginales y anemia constituyen los principales factores. La amnionitis, ruptura prematura de membrana, aborto habitual por incompetencia cervical y multiparidad constituyeron las principales causas para el nacimiento de un niño pretérmino. Realizar estudios de intervención comunitaria con el fin de eliminar las principales causas y factores de riesgo de prematuridad constituyó las principales recomendaciones.
Factores de riesgo y causas de prematuridad. Policlínico Universitario Hermanos Martínez Tamayo. Baracoa. Guantánamo. 2006-2007.
Dra. María Isabel Duran Cala. Especialista de primer Grado en Medicina General Integral. Msc. Atención Integral a la Mujer.
Dr. Alcibíades Hernández Brocart. Especialista de primer Grado en Gineco- obstetricia. Msc. Atención Integral a la Mujer.
Dr. Luis Felipe Hernández Hernández. Especialista de primer Grado en Medicina Interna. Msc. Urgencias Médicas.
Resumen
Con el propósito determinar los factores de riesgo de prematuridad se realizó un estudio analítico de caso-control en mujeres con parto pretérmino del Policlínico “Hermanos Martínez Tamayo” Baracoa, Guantánamo, en los años 2006-2007, el grupo de estudio estuvo constituido por (46 madres con partos pretérminos) y grupo control (46 con partos a término o postérmino). Se tuvo en cuenta la Edad, Escolaridad, estado nutricional, hábito de fumar, antecedente de recién nacido bajo peso, paridad, y afecciones asociadas. Utilizando el Odds Ratio. Ser Madre soltera, bajo peso, con infecciones Cérvico-vaginales y anemia constituyen los principales factores. La amnionitis, ruptura prematura de membrana, aborto habitual por incompetencia cervical y multiparidad constituyeron las principales causas para el nacimiento de un niño pretérmino. Realizar estudios de intervención comunitaria con el fin de eliminar las principales causas y factores de riesgo de prematuridad constituyó las principales recomendaciones.
Introducción
La prematuridad continúa siendo el centro de atención de la Perinatología contemporánea. Históricamente se ha asociado con un mayor índice de mortalidad, morbilidad y secuelas del neurodesarrollo. (1)
El parto pretérmino es aquel que genera un recién nacido antes de las 37 semanas completas 258 días y después de las 22 semanas o 154 días de gestación calculadas desde el primer día de la última menstruación. La incidencia de este problema oscila entre el 5 y 10% en los Estados Unidos de América. En los países en vías de desarrollo no hay estadísticas confiables, estimándose en más del 10%. (1,2)
El nacimiento de niños pretérminos condiciona un alto costo económico en su manejo, puesto que es necesario contar con infraestructura sofisticada en las unidades de cuidados intensivos neonatales, para evitar su muerte. Por ejemplo, en Buenos Aires, el tratamiento de niños que sobreviven pesando entre 600 y 699 gramos genera un gasto de 500.000 dólares, y el de niños entre los 800 y 899 gramos alcanza los 46 000 dólares. (3)
Cuando se analizan las causas de mortalidad perinatal en diferentes países, las complicaciones que el período neonatal precoz afectan al prematuro, hacen que éstos engrasen el número de fallecidos, dado que las dos terceras partes de las muertes neonatales ocurren en dichos recién nacidos. (4)
En Inglaterra existen evidencias que sugieren que mujeres con talla inferior a 155 cm., no crecieron lo debido a causa de factores desfavorables que redujeron su eficacia reproductiva, lo cual se refleja en el alto porcentaje de parto pretérmino y mortalidad perinatal que existe entre ellas. Por tanto, la talla, al igual que el peso materno, en cierta medida son reflejos del estado nutricional de la madre, por lo que constituyen factores medibles para definir mujeres con mayores posibilidades de tener un recién nacido pretérmino. (5,6)
Se calcula que en el mundo nacen al año alrededor de 20 millones de niños con peso menor de 2.500 gramos (10 a 20% de los recién nacidos vivos), de los cuales un 40 a 70% son prematuros. (3)
En Dinamarca, hallaron resultados similares, casi una tercera parte de las mujeres cuyos dos partos anteriores habían sido pretérminos, volvieron a presentarlo, y si tuvieron un primer parto a término y un segundo parto pretérmino, un 24% tuvieron en su tercer embarazo un parto pretérmino. (6)
En Australia, notaron que la incidencia de nacimientos antes de las 37 semanas era mayor en gestantes con hemoglobina inferior a 9,2 gramos/L. (8)
En los países en desarrollo, uno de los factores más determinantes del bajo peso de nacimiento y del peso inadecuado para la edad gestacional, es el bajo peso preconcepcional de la madre y un aumento de peso insuficiente durante el embarazo. (7,8)
La situación del bajo peso al nacer constituye una problemática mundial siendo más frecuente en los países subdesarrollados, donde se estiman que un 17% de los niños pesan menos de 2500 gramos, con grandes variantes de Suecia y Finlandia países con gran desarrollo con 3.6% y 3,9% respectivamente y con mas del 405 en Bangladesh, Uganda, etc. Si se analiza que el ámbito mundial uno de cada 6 niños nace con peso insuficiente. Se corresponde que para obstetra, pediatras y neonatólogos representan la posibilidad del nacimiento de un niño con esta característica. (9)
Existe epidemiológicamente una alta asociación entre el nacimiento de un niño antes de las 37 semanas y el nivel socioeconómico bajo. Así mismo, el antecedente de parto pretérmino, ausencia de control prenatal, consumo de tabaco, peso y edad materna, muestran una asociación en forma decreciente, como factores de riesgo para este problema. La presencia de embarazo múltiple, incompetencia cervical o cuello corto, anormalidades uterinas y cervicales, anormalidades placentarias, hemorragia en el segundo o tercer trimestre e infección materna son factores que de igual manera se relacionan con esta entidad.
El parto pretérmino sigue constituyendo el “gran problema” para obstetras y neonatólogos, tanto por las dificultades relacionadas con la fisiología, patología y atención de los pretérmino, como por el pronóstico a largo plazo de estos niños. (10)
La gran incertidumbre se centra en relación con el desarrollo posterior de estos niños. Psiquiatras y psicólogos infantiles, en numerosos estudios realizados, han reportados cifras tan alarmantes como el 60% de prematuros con daños cerebral de mayor o menor intensidad, por lo que cada día se centra más la atención sobre posibilidades de la profilaxis del parto pretérmino. (8,9)
Los factores etiológicos del parto pretérmino pueden ser constantes o variables, dependientes o independientes, repetitivos o no recurrentes, prevenibles o inevitables, agudos o crónicos, simples o múltiples.
Se ha relacionado el parto pretérmino con la edad muy joven de la madre, con la sucesión rápida de los embarazos, con la dilatación permanente del cuello uterino y con distintas enfermedades o complicaciones del embarazo.
El mal hábito de fumar incide tanto en el parto pretérmino como en el crecimiento intrauterino retardado. (10)
La mayoría de los partos prematuros son de causa desconocida, si bien algunas circunstancias los favorecen: la edad materna (menor de 20 o mayor de 40 años), antecedente previo de parto prematuro, embarazos múltiples, estrés físico o psíquico, antecedentes maternos de alcoholismo, drogadicción, tabaquismo, enfermedades maternas importantes (corazón, riñón, tiroides, diabetes, etc.), malnutrición materna, enfermedades durante el embarazo (hipertensión, toxemia, infección, debilidad de la musculatura uterina, malformaciones del útero, problemas placentarios como el desprendimiento precoz de placenta o la placenta previa). También las malformaciones fetales pueden asociarse a prematuridad. (11)
La causa del parto pretérmino constituye una gran preocupación para todos aquellos que se interesan en la lucha contra la mortalidad perinatal, ya que del conocimiento de los factores etiológicos dependerá la disminución del parto pretérmino, única forma de enfocar verdaderamente la lucha, ya que, si bien la asistencia al pretérmino ha progresado de manera notable, aún las condiciones de supervivencia en un elevado porcentaje de estos casos son tan deficientes que médicamente no hay posibilidades de resolver problemas de inmadurez real. (12)
Por otra parte, a pesar de su amplio uso, la mayoría de las tecnologías obstétricas relacionadas con la prevención del parto pretérmino parecen haber tenido poco impacto en la reducción de la incidencia de nacimientos pretérmino.
Las estadísticas de la morbimortalidad por parto pretérmino Cuba reportan una tasa media nacional de bajo peso en 8%, en la provincia Guantánamo se reportan una tasa de bajo peso en 5.5% y en el municipio Baracoa entre los años 2006 – 2007 ocurrieron 1866 nacimientos, de estos fueron bajo peso 99 recién nacidos.
En el Policlínico Universitario “Hermanos Martínez Tamayo” donde se realizó la investigación, en igual período ocurrieron 920 nacimientos de ellos, 50 fueron bajo peso pretérmino lo que motivó a la realización de dicho trabajo.
Problema científico
Se define como problema científico: elevada morbimortalidad por parto pretérmino en el área objeto de estudio.
Por lo que se plantea la siguiente Interrogante científica:
¿Cuáles serían los factores de riesgo y causas que más inciden en el parto pretérmino de las pacientes de dicha área de salud?
Por este motivo se hace necesario realizar una investigación que permita analizar los factores de riesgo de prematuridad para prevenir el parto pretérmino. Todos los esfuerzos que se hagan para reducir la incidencia de nacimientos pretérmino se verán reflejados en la mejoría de los índices de morbimortalidad perinatal.
Aportes
El aporte teórico de la investigación consiste en abordar con profundidad científica los factores de riesgo y las causas de parto pretérmino que permita actuar en la prevención de los mismos.
Su aporte práctico se considera al realizar una prevención primaria del parto pretérmino (mucho antes de que se inicie el trabajo de parto) a través de la identificación de los factores de riesgo que influyen en él, que orientará a la búsqueda y consecución de medidas para el control de tales factores y con ello la aproximación a la solución del problema.
La novedad científica de la investigación radica en que no existe otra investigación en el municipio que aborde el tema en cuestión.
Hipótesis:
- Nulidad: Proporción de casos expuestos igual a proporción de controles expuestos a la misma variable (factor).
- Alternativa: Proporción de casos expuestos mayor a proporción de controles expuestos a la misma variable
Objetivos
General:
Determinar las principales causas y factores de riesgo relacionado con la prematuridad en pacientes pertenecientes al Policlínico Universitario ”Hermanos Martínez Tamayo” del municipio Baracoa, provincia Guantánamo, durante los meses de enero del 2006 hasta diciembre del 2007.
Específicos:
Caracterizar a las pacientes según la edad materna, estado civil, escolaridad, estado nutricional y la cultura sanitaria.
Precisar los factores de riesgo y su posible relación con el parto pretérmino.
Relacionar los antecedentes obstétricos con el parto pretérmino
Identificar las principales causas de parto pretérmino en los pacientes objeto de estudio.
Marco Teórico
El término prematuro ha sido utilizado hace mucho tiempo en la Medicina y sólo ha servido para causar confusión. Verdaderamente debe hablarse de recién nacido pretérmino y de recién nacido de bajo peso, identificándose como pretérminos a los que nacen antes de las 37 semanas de gestación y con la segunda denominación abarcar a los que hayan nacido a término o no, con peso inferior a 2500 gramos. El índice de bajo peso expresa en tanto porciento el número de neonatos de bajo peso. Los países desarrollados poseen índices de bajo peso inferiores al 6% y de dicho total aproximadamente las dos terceras partes son pretérminos o prematuros. (12)
Aunque dos neonatos pesen menos de 2500 gramos, si uno de ellos es pretérmino y el otro no, se diferenciarán no sólo en las posibles complicaciones del período neonatal, sino también en la evolución ulterior, ya que su crecimiento y desarrollo serán diferentes y, por ende, no podrán ser sometidos a valoraciones con iguales criterios para su crecimiento físico y desarrollo porque esto podría acarrear errores diagnósticos y de manejo. (13)
Para conocer la verdadera edad gestacional de un recién nacido existen métodos clínicos y paraclínicos, estos últimos resultan sólo de utilidad limitada dada su complejidad. Los métodos clínicos basados en las características externas y neurológicas, por medio de sistemas de puntajes casi siempre, son los más difundidos y utilizados. (14)
Se ha hecho evidente en los últimos años, en los servicios de prematuros, que el problema puede solucionarse cuantitativamente sólo dentro de límites muy estrechos; por tanto, el obstetra debe anticiparse y reconocer aquellas condiciones prenatales que con frecuencia influyen, tanto en el inicio del parto pretérmino, como en la supervivencia y desarrollo de estos recién nacidos.
Se acepta que puede encontrarse un factor causal en un 40 ó 50% de los partos pretérmino, mientras que no es posible encontrar la causa en el resto de ellos. Muchas clasificaciones incluyen como causa conocidas las complicaciones del embarazo, tales como preeclampsia, hemorragias de causa obstétrica y embarazo múltiple, excluyéndose en ocasiones, factores socio-económicos, nutricionales y genéticos, que están asociados con el nacimiento pretérmino. (15)
Algunos autores afirman que el parto pretérmino es probablemente el resultado de varios factores combinados, es decir, que la causa es poliestratificada y aún se encuentra ampliamente inexplorada. (16)
Donnelly afirma que a medida que se desciende en la escala socio-económica, aumenta la incidencia de combinación de factores etiológicos. (16)
Cosgrove reportó que el 60% de los recién nacidos pretérmino fallecidos, las autopsias fallaron en encontrar causas precisas. (17)
Dentro de las causas de partos pretérmino existen factores endógenos que pueden ser responsables de la terminación anticipada de la gestación, los cuales pueden hacerse efectivos a través de los padres del feto, bien en su dotación hereditaria, en sus gametos, o en el desarrollo del producto.
Existen también factores exógenos que condicionan la terminación anticipada de la gravidez, por sus acciones desde el exterior sobre la madre, el embarazo o el feto, y estos factores pueden dejarse sentir desde la gametogénesis y el desarrollo embrionario temprano.
Thalhamner divide los factores etiológicamente importante que condicionan el nacimiento de un niño de peso inferior a 2500 gramos en sucesos que aparecen durante el embarazo y circunstancia que preceden al mencionado embarazo. Donnelly clasifica todos los factores capaces de provocar el parto pretérmino en predisponente y desencadenantes. (18)
Existen causas bioquímicas de la prematuridad, las prostaglandinas juegan un papel fisiológico muy importante durante la gestación y el parto. En este último actúan dos prostaglandinas principales: la PGF 2 alfa, que actúa en la inducción y consecución del parto, y la PGE 2 que provoca el complicado proceso de la maduración del cuello uterino. (19)
La PGF 2 alfa promueve las contracciones del músculo uterino y aumenta la acción de la oxitocina. Expone al exterior los receptores del endometrio para la oxitocina y aumenta la acción de esta hormona. Al parecer también actúa en la regresión del cuerpo lúteo, suprimiendo uno de los órganos más importantes para el mantenimiento de la gestación. También induce la 20–a-hidroxi-esteroide-deshidrogenasa, enzima que convierte la progesterona en un metabolito biológicamente inactivo.
Un aumento en sus concentraciones conduciría inmediatamente a la inducción del parto. Se podría sugerir que los traumas fetales y por su parte, la senescencia placentaria, provocan un aumento de la producción de prostaglandinas de los tipos F y E en la decidua y/o amnios, lo que conduciría a la aparición del parto prematuro. Como mensajero de este aumento en la síntesis de prostaglandinas, puede implicarse al PAF (factor de actividad plaquetario). Dicho factor está presente en altas concentraciones en el líquido amniótico durante el parto aunque no en sus proximidades.
Otros eventos bioquímicos podrían conducir al parto prematuro: trauma materno, accidente fetal o senescencia placentaria, inducirían la secreción de una señal de peligro molecular, que posiblemente a través de un aumento de la concentración intracelular de calcio, induciría la síntesis de PAF por los tejidos y esto aumentaría la síntesis de prostaglandinas de tipo F y E las cuales llevarían a cabo los efectos indicados: la PGE 2 produciría la maduración del cuello uterino y la PGF 2 alfa induciría el parto. (20)
Se pueden señalar factores predisponentes que pueden explicar la aparición del parto pretérmino, y si bien no siempre se observan durante la gestación, son causas de éste.
Dentro de éstos, habrá un grupo factores sintomáticos que podrán detectarse en la madre, por alteraciones en su organismo (Ej. preeclampsia); sin embargo, otras veces no se observan síntomas, y se dicen que son de factores sintomáticos (Ej. bajo nivel social).
Los factores desencadenantes son aquellos que constantemente provocan el parto pretérmino.
Raiha encuentra como factores etiológicos 20% de embarazos múltiples, 5 a 25% de preeclampsia, y en 40 a 60% la causa es desconocida. En una encuesta inglesa, Butler y Aberman, en 1969, encontraron que 26.2% de todos los nacimientos múltiples ocurrieron antes de las 37 semanas completas. (21)
Según Dixon y Clifford, cuando el diagnóstico de embarazo múltiple se realiza precozmente y es seguido de reposo, se logra disminuir la incidencia del número de pretérminos. (22)
La importancia del diagnóstico temprano, ante de las 28 semanas, está enfatizada por el hecho de que aproximadamente, 10% de los embarazos múltiples terminan antes de las 34 semanas.
Según Mc Keown y Record, existe una incompetencia cervical fisiológica como resultado de la sobre distensión uterina, que determina el inicio del trabajo de parto por la combinación del peso fetal total, así como por la distensión que el útero puede tolerar para una edad gestacional dada. (21,23)
Butler y Abermann encuentran, además, que la incidencia de embarazos acortados aumentó en las madres con preeclampsia severa e hipertensión arterial con preeclampsia; igualmente sucede en gestante con placenta previa y hematoma retroplacentario. Los citados autores encontraron también, un peso promedio más bajo y una edad gestacional más corta para casi todas las malformaciones congénitas. (24)
Scharm encontró una incidencia de parto pretérmino de 11.2%, y halló entre las causa más frecuentes asociada con éste, la hipertensión crónica, la preeclampsia, el hematoma retroplacentario y la placenta previa. En el 6% de los casos no encontró un factor etiológico. (25)
Mc Donald, en un estudio de 3179 recién nacidos observó 204 (6,4%) con peso inferior a 2500 gramos y encontró en 89 la causa de este bajo peso (34 inducciones, 32 embarazos múltiples, 17 malformaciones congénitas y 6 RH sensibilizados). El sangramiento vaginal en las primeras 12 semanas fue un hallazgo frecuente en los recién nacidos pretérmino con edad gestaciones menor de 36 semanas. (25)
Otros factores relacionados con el parto pretérmino están constituidos por las anomalías uterinas. Diddle, en un estudio sobre anomalías uterinas, encontró que la incidencia de partos pretérmino en su serie eran la tercera parte del total de casos y además, la rotura prematura de membrana estaba asociada como hecho común.
Hochne señala que las alteraciones de la forma del útero que se acompañan del aumento de los diámetros transversales, con detrimento de los longitudinales, predisponen al parto pretérmino. (26)
Es bien conocido que los úteros hipoplásicos predisponen primero al aborto y luego al parto pretérmino (Thalhamner, serie progresiva de pronóstico favorable), y que la incompetencia cervical es causa también de éste (Thalhamner, serie descendente de pronóstico desfavorable). (27)
Según Numberger Los miomas uterinos se asocian también con el parto pretérmino, como señalan varios autores y, entre ellos, en 567 embarazos con presencia de mioma uterino, encontró una frecuencia de 70% de partos pretérmino. (28)
Ratten y Beischer, en Australia, notaron que la incidencia de nacimientos antes de las 37 semanas era mayor en gestantes con hemoglobina inferior a 9.2 gramos/L. (29)
Según Dana, del New York Laying-in Hospital, el parto pretérmino suele manifestarse por ruptura de las membranas antes de su comienzo, con una incidencia de 20.2% de RPM y parto pretérmino; en su opinión no es posible decir a ciencia cierta si en tales casos, la fuerza que participa en el parto, como la mayor contractilidad uterina con borramiento del cuello, entraron en acción, de suerte que la RPM es consecuencia de estos fenómenos o si es factor causal primario.
Gunn, en una revisión sobre rotura prematura de membranas, encuentra en las literaturas una frecuencia de 9 a 40% asociadas con el parto pretérmino. (30)
Oliva, en un estudio de 500 partos pretérminos en el Hospital “Eusebio Hernández”, encuentra la RPM relacionada con el parto pretérmino en 21,6%.
Lundy, en su estudio, señala que las cifras del parto pretérmino alcanzan de 13 a 16%, lo cual es debido a RPM.
Dawins encontró también entre las condiciones asociadas con niños que presentaron peso inferior a los 2500 gramos y edad gestacional menor de 37 semanas, además de la edad materna, ilegitimidad, alta paridad y sangramiento del tercer trimestre, así como la RPM sin causa obvia. (31)
Cosgrove señala otras causas: alteraciones glandulares, infecciones, RPM y anemias, y Bulfin que puede existir causas iatrogénicas, por ejemplo, el uso de oxitocina en la RPM. Según él, es posible ensayar el reposo para tratar de alargar el tiempo de gestación. Asimismo sucede con la cesárea electiva o la cesárea con los sangramientos del primer trimestre. (18,31)
Taylor, Bruns y colaboradores han encontrado que el parto pretérmino está vinculado a una excesiva contractilidad uterina y reducida excreción de estrógenos. (32)
Hughes reporta bajos niveles de gonadotropinas coriónicas en etapas iniciales del embarazo. (33)
En los últimos años, se ha podido demostrar que los factores etiológicos que proceden al embarazo adquieren una gran importancia. Ellos pueden actuar por sí mismos o intervenir en la presencia o eficiencia de los factores que aparecen durante el embarazo, y todos ellos relacionados con el estado socio-económico de la gestante.
Cosgrove señala que los nacimientos pretérmino son más frecuentes en mujeres con bajo nivel socio-económico, donde la higiene, la dieta y las condiciones culturales suelen estar por debajo de los estándares normales. Varios autores han demostrado una relación marcada entre la edad materna y la incidencia de parto pretérmino. (34)
Donnelly concluyó en un estudio, que existía una mayor incidencia de parto pretérmino en las mujeres con edad por debajo de 20 años y por encima de los 30. En dicho estudio cita que Israel notó que las tasas de parto pretérmino aumentan en las mujeres muy jóvenes, sobre todo por debajo de los 17 años. La causa que desencadena el parto pretérmino en estas gestantes puede estar relacionada con el hecho de ser su primer embarazo, o que exista un desarrollo inadecuado del útero. (13,35)
Reynolds señala que en estas gestantes el parto pretérmino puede deberse a un fallo del útero en el cambio de su forma esférica a elíptica, lo que lleva a trastornos en la circulación feto-placentaria, y puede estar más en relación con la edad que con las alteraciones físicas. (34)
Westphal encuentra que la tasa de mortalidad por duración del embarazo disminuye con el avance de la edad materna y aumenta ligeramente con gravidez. (35)
Según Griswold, las mujeres con peso inferior a 140 lbs. (63.5 kg) al comenzar su embarazo tienen 14% menos de probabilidades de tener un parto pretérmino, lo cual está de acuerdo con Douglas y Magford. Si la ganancia de peso es inferior a 16 lbs. (7.2 Kg.) durante el embarazo, existe un 11% de tener un parto pretérmino. Si la ganancia de peso oscila entre 16 y 20 lbs. (7.2 a 9.1 Kg.) durante el embarazo existe un 11% menos de que nazca un pretérmino. Sin embargo, estos factores son difíciles de valorar, ya que el peso aumenta que el embarazo progresa, y al ocurrir el parto antes del término se produce, por tanto, una interrupción de ganancia de peso. (11,21,35)
Schram, en su estudio de gestantes bajo peso, encontró que las tasas de parto pretérmino aumentan en dichas gestantes, y que el 15% de estos pretérminos tenían una edad gestacional entre 30 y 37 semanas. (36)
Clements, en estudios realizados en Taiwán, observó mayor incidencia de parto pretérmino en mujeres con tendencia a ganar poco peso. (37)
Tomkins, Wiehl y Michell, encuentran mayor incidencia de parto pretérmino en gestantes de bajo peso, y reflejan un peso inmediato pregravídico y el estado metabólico y nutricional de la gestante. Terrys encontró 22% de nacimientos pretérminos cuando el peso de la madre antes del embarazo era inferior a 110 lb. (50 Kg.) (38)
Según Aguilar, el peso subnormal en el momento de la concepción o durante el embarazo, así como el sobrepeso de la gestante previo al embarazo o el aumento exagerado durante el mismo, parecen predisponer el parto de niños de poco peso, así como las complicaciones maternas. (38)
A pesar de que el peso del niño al nacer, en general, parece guardar una relación más estrecha con el peso de la madre en el momento de la concepción que con el incremento de éste durante el embarazo, un estado nutricional satisfactorio al inicio del embarazo, evidentemente, no protege contra la influencia adversa de una ganancia inadecuada de peso durante el período prenatal subsiguiente.
La baja estatura de la madre influye en el peso del recién nacido y está muchas veces asociada con un bajo nivel socio-económico, lo que pudiera estar determinado por el medio ambiente (nutrición de la madre durante la niñez) más que por constitución genética.
Baird encontró que los nacimientos pretérminos ocurren más frecuentes en mujeres de condiciones socio-económicas bajas, cuya estatura, en general, es inferior, ya que según su postulado la inadecuada nutrición repetida en generaciones sucesivas puede ser un factor influyente Sin embargo, Thompson, revisando los datos de Aberdeen, encuentra que de estos recién nacidos de bajo peso, algunos tuvieron una edad gestacional superior a las 37 semanas, lo cual sugiere que tanto los factores genéticos como los nutricionales están relacionados entre sí, criterio sostenido por estudio realizados en varios grupos étnicos en sus países respectivos y en estos mismos grupos étnicos en los países que han emigrado.
Douglas ha encontrado altas tasas de parto pretérmino en partos sucesivos con intervalos menores que 2 años o mayores que 6 años, así como cuando la gestante trabaja después de las 30 semanas. (19,38)
El consumo de cigarrillos en la gestante ha sido estudiado con relación al parto pretérmino; su acción ha sido demostrada de forma evidente en cuanto a la distrofia prenatal, aunque no se ha puesto de manifiesto su relación con nacimientos antes de término, o sea, que sólo como consecuencia de la definición ponderal tiene relaciones con el parto pretérmino.
Según Dawkins, el fumar influye en el peso del recién nacido; pero probablemente tiene menor acción sobre la duración de la gestación.
Thalhamner refiere que si se consideran los factores causales del parto pretérmino (definición ponderal), se comprueba inicialmente que, excepto algunos factores prenatales raros, no existe ningún otro que determine constantemente el nacimiento de un niño con peso inferior a los 2500 gramos, ya que todos los factores pueden ser hallados también en gestantes que tienen partos con niños de peso normal. (39)
Esto significa que casi todos los factores etiológicos importantes relacionados con el parto pretérmino, pueden ser reconocidos por su mayor frecuencia de presentación; con ello, se admite que no se conoce la causa del parto pretérmino, sino sólo las circunstancias relacionadas con ella.
La prematuridad y el bajo peso al nacer constituyen factores que influyen en el período más crítico y de mayor riesgo de un ser humano, que comprende la vida intrauterina incluyendo el parto. Las condiciones de un individuo al nacer repercuten de manera definitiva en su desarrollo físico e intelectual a lo largo de su vida, lo cual justifica la prioridad que se debe dar a las medidas que permiten lograr las mejores condiciones posibles para el recién nacido.
Entre los indicadores que determinan, ya en el recién nacido las posibilidades futuras del individuo ocupan un lugar destacado el peso al nacer.
El bajo peso al nacer definido como el recién nacido cuyo peso es inferior a 2500 gramos, independientemente de la edad gestacional. Es el predictivo más importante de la morbimortalidad infantil. (40)
En numerosas revisiones realizadas se aprecia la influencia de la nutrición en la aparición del bajo peso como componentes del sistema de vigilancia alimentario nutricional de nuestro país, para evitar el que el producto del embarazo, sea bajo peso. Una nutrición adecuada refuerza al organismo a la resistencia de las enfermedades y permite un mejor aprovechamiento de los recursos. (41)
Está demostrado que el nivel de pobreza influye en la presencia de un parto pretérmino. El carecer de medios económicos impide que una persona pueda tener educación y control prenatal adecuados, que permitan detectar los riesgos antes de que estos puedan generar el daño correspondiente. Las personas que viven en lugares considerados socioeconómicamente bajos presentan niños antes de las 37 semanas 2,5 veces mas que aquellas que provienen de lugares considerados altos.
La importancia y magnitud del problema radica en las dos variables más relevantes y determinantes de la morbimortalidad de los recién nacidos, que son la prematurez y el bajo peso de nacimiento. Aunque hay variaciones según los países y el desarrollo de la Neonatología, alrededor de un 30 a 60% de las muertes neonatales se presentan en los niños de menos de 1.500 gramos y entre el 60 a 80% de todas las admisiones a las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatales están condicionadas por problemas derivados de la prematurez.
En muchos casos, el tratamiento de ellos requiere de hospitalizaciones prolongadas y costosas, a lo que se debe agregar que un porcentaje de ellos puede quedar con secuelas neurológicas y de otro tipo, especialmente si no han tenido un cuidado adecuado.
Teniendo en cuenta la significación y el impacto que esto tiene en la morbilidad y mortalidad de la infancia, este debe ser reconocido como un problema de Salud Pública de primera magnitud, en el cual se debe invertir recursos para prevención primaria y secundaria y en centros capacitados para su tratamiento.
Existen condicionantes de la prematurez y el bajo peso al nacimiento y estas se asocian a variables socioeconómicos-culturales, a condiciones biológicas de la madre y a diversas patologías que afectan a la madre y al feto. (42)
Las variables socio económicas-culturales y biológicas, asociadas al parto prematuro, han sido estudiadas especialmente en los países desarrollados. Hay diversos antecedentes y patologías de la madre, del feto, de la placenta y del útero que se asocian con la prematurez y el bajo peso de nacimiento: Entre las que se destacan Clase social baja; Analfabetismo o escolaridad insuficiente Madre soltera; Largas jornadas de trabajo con esfuerzo físico; Viajes largos sin confort; Escaleras para llegar al hogar; Edad materna < 18 ó > 40; Talla baja (< 150 cm); Fumadora en la gestación; Drogadicción y la Falta de Control Prenatal.
El riesgo de un nuevo parto prematuro aumenta progresivamente con cada nuevo parto de pretérmino. Síntomas de parto prematuro; Rotura prematura de membranas; Incompetencia cervical; el Bajo peso Preconcepcional, y el insuficiente aumento de peso en el embarazo así como el embarazo múltiple.
Hay un porcentaje importante de partos prematuros en los que no es posible identificar factores de riesgo previo.
En aquellas embarazadas en que se ha identificado el riesgo de parto prematuro se debe evaluar mejor el riesgo estudiando: la dilatación y largo del cuello uterino; el screening de productos del corion y decidua (fibronectina, prolactina y leucotrienos) y la búsqueda de infección vaginal por (vaginosis) por Gardnerella vaginalis. Con esto métodos se puede determinar con más precisión el riesgo de parto prematuro y tomar conductas oportunas para su prevención. (43)
En el caso de los niños pequeños para la edad gestacional, su peso insuficiente se puede deber también a diversas enfermedades maternas y del embarazo que llevan a una insuficiencia placentaria con desnutrición del feto, como es el caso de la hipertensión gravídica y otras. En los casos más graves, hay que considerar como causa las enfermedades genéticas, infecciones congénitas y malformaciones, las cuales pueden ser estudiadas durante el embarazo.
La prevención de la prematurez y del bajo peso de nacimiento, debe ser una de las prioridades en la salud pública de los países, por su frecuencia, por el impacto que tiene en salvar vidas con una larga expectativa de vida intacta. A esto se agrega el alto costo que tiene el cuidado neonatal del prematuro.
Como ya se mencionó, hay una gran variedad de factores socio-económicos y culturales que influyen sobre las condiciones y estilos de vida de la mujer que inciden en este problema y que deben ser considerados. La intervención sobre ellos escapa muchas veces a la acción médica directa. Hay otros factores que si son responsabilidad directa de la atención médica. Control prenatal, este debe cubrir a todas las embarazadas. Esta es una medida fundamental para la prevención de la prematurez. Permite identificar oportunamente los factores de riesgo, intervenir anticipadamente y derivar consecuentemente los casos calificados a centros de nivel secundario y terciario.
Regionalización del Cuidado Perinatal. La atención perinatal en la mayor parte de los casos, se atiene a la supervisión de una situación fisiológica como es el embarazo y el nacimiento. Sin embargo hay un porcentaje que requiere de alta complejidad en su cuidado pre y post natal. Esto es lo que justifica diversos niveles de atención en cada uno de los cuales debe existir el equipamiento y el personal capacitado correspondiente. (44) La regionalización del cuidado perinatal se basa en una red de centros de atención primaria y secundaria conectados con un centro terciario de alta complejidad, que atiende una determinada región de un país. Esta organización permite darle la mayor seguridad a la madre y al recién nacido con una eficiente inversión de costo beneficio Se evita que se desarrollen centros de alta complejidad con pequeño número de pacientes que son de alto costo y en los cuales es difícil mantener la capacitación del personal.
Una buena regionalización sirve además de base para la formación de médicos y enfermeras y para la realización de trabajos de investigación. Para que ella funcione, es necesario que las autoridades de salud acrediten los centros de atención precisando los requisitos en planta física personal y equipamiento que debe tener cada nivel de atención y los criterios para una derivación oportuna.
No es aceptable que hoy día un prematuro, especialmente si es de muy bajo peso, nazca en un lugar sin cuidado intensivo neonatal. El traslado oportuno de la madre es mucho más fácil y seguro que el traslado de un prematuro después del nacimiento: "no hay mejor incubadora de transporte que el útero materno". (46)
Evaluación perinatal, integración obstétrica neonatal. Es indispensable considerar la continuidad del proceso del embarazo con el nacimiento. En los casos en que se presentan problemas complejos como es la eventualidad de un parto prematuro o la necesidad de decidir la interrupción de un embarazo debido a que las condiciones del feto en el útero, comienzan a ser más peligrosas que el nacer prematuramente, es necesario que sean conocidas y discutidas por obstetras y neonatólogos.
En el caso de un parto prematuro, permite al equipo de atención neonatal prepararse anticipadamente para recibir al niño, conociendo las patologías concomitantes que puedan existir. Cuando se trata de decidir la interrupción del embarazo, se requiere conocer cuáles son la expectativas de vida que tienen los prematuros en la Unidad donde va a nacer y evaluar conjuntamente con los obstetras si éstas son mejores que el riesgo que está teniendo dentro del útero.
Corticoides prenatales: Este debe ser considerado un hito en la prevención de uno de los mayores problemas de la prematurez.
Cesárea o parto vaginal. La vía de resolución del parto es motivo de controversia en cuanto a cuál es aquella forma que tiene menos riesgos para el niño prematuro. Algunos estudios comunican menor incidencia de hipoxia, trauma y hemorragia intracraneana en los niños de bajo peso cuando éstos nacen por cesárea. Sin embargo, estudios posteriores no han demostrado que la operación cesárea de rutina proporcione ventajas para el prematuro. No existen estudios prospectivos con resultados concluyentes. (47)
Se considera conveniente ofrecer un parto vaginal cuando el trabajo se inició espontáneamente, la presentación es cefálica de vértice y las condiciones maternas y fetales son normales, siempre que se trate de un feto único. Esto exige un especial control del desarrollo del trabajo de parto.
Broscoe halló que el intervalo entre embarazos influye en las tasas de parto pretérmino. Cuando este intervalo es mayor que 23 meses, la incidencia de parto pretérmino es de 7.8%, pero cuando el intervalo es menor de 12 meses es de 18%. Por otra parte, Broscoe determinó que si no existía un pretérmino anterior, la tasa de parto pretérmino era de 8.3%, lo que aumentaba hasta 45.5% cuando existía un antecedente de 3 o más recién nacidos pretérminos. Esto sugiere que muchos de estos factores son recurrentes, lo cual ha sido mundial
Se debe tener en cuenta que en la Morbilidad del prematuro y del recién nacido bajo peso al nacimiento existen característica que definen la patología del recién nacido y es la inmadurez de sus diferentes sistemas, los cuales no están preparados para responder a las exigencias de la vida extrauterina. De acuerdo a esto, a menor edad gestacional más graves y frecuentes son los problemas de adaptación y más complejo su tratamiento. Prácticamente no hay ningún órgano o sistema que no requiera de una adecuación a las nuevas condiciones que demanda la vida extrauterina y que en el caso del prematuro puede estar afectado y requiere de cuidado. Los problemas más críticos se dan en el sistema respiratorio y cardiocirculatorio, los cuales, ponen rápidamente en peligro la vida del niño. Problemas frecuentes y de gravedad variable, se relacionan con: la regulación de su temperatura; la nutrición y alimentación; las infecciones; la hemorragia intracraneana y la hiperbilirrubinemia
Termorregulación. Uno de los primeros avances importantes en el cuidado del prematuro fueron las observaciones sobre las dificultades que este tiene para mantener su temperatura y la relación de esto con la mortalidad. (48)
Nutrición. La nutrición del prematuro presenta desafíos tanto desde el punto de vista de tener requerimientos más altos de algunos nutrientes comparados con el niño a término, como por las limitaciones que tiene para alimentarse por la inmadurez anatómico funcional de su tubo digestivo.
El lograr una nutrición adecuada tiene impacto en el desarrollo de todos los órganos y sistemas del prematuro y por ende en facilitar la resolución de sus principales problemas de adaptación. (49)
El momento de iniciar la alimentación enteral en el prematuro, ha sido motivo de controversia. Como norma general, se requiere que antes de iniciarla se haya logrado la estabilización de funciones básicas como son el estado respiratorio, cardiocirculatorio y la termorregulación.
En los niños de menos de 1.500 gr., esta estabilización es más demorosa y lo habitual es que se requiera dejarlos en régimen 0 por 24 a 72 horas. No es posible establecer normas rígidas en este aspecto. Se requiere balancear las ventajas que tiene la alimentación precoz con los problemas que ella puede producir. (49) El aporte enteral, especialmente si es leche humana fresca de la propia madre, aunque sea en pequeñas cantidades, estimula la maduración intestinal, disminuye la ictericia colestásica que se asocia a la alimentación parenteral y aporta factores de inmunidad. (44,50) En esta decisión hay que considerar las facilidades de enfermería, la experiencia de cada Unidad y las posibilidades de administrar alimentación parenteral completa.
El alimento de elección para el prematuro es la leche fresca de la propia madre. Esta tiene una composición más rica en proteínas y sodio que la leche madura, y es así más concordante con las necesidades nutricionales del prematuro. Sus ventajas inmunológicas son imposibles de reproducir con una fórmula artificial. En el caso de los niños de menos de 1.500 gramos se requiere adicionar algunos nutrientes que están contenidos en forma insuficiente en la leche humana: calcio; fósforo; vitaminas A, C y D; proteínas y algunos oligoelementos. Esto se ha visto facilitado por la existencia de productos comerciales denominados suplementos de la leche humana, que cumplen con aportar los nutrientes arriba mencionados. (50)
La mayoría de los niños de menos de 34 semanas y de peso inferior a 1.800 gramos tienen una función de succión y deglución inmaduras y requieren ser alimentados por sonda nasogástrica.
Como criterio general, mientras más prematuro un niño se debe ser más cuidadoso en el inicio de la alimentación y en su técnica. Comenzando con volúmenes pequeños fraccionados en 1 a 3 hrs. según el caso, y evitando aumentos bruscos en el volumen administrado. Esto último se ha asociado a enterocolitis necrotizante.
Infecciones: La alta incidencia de infecciones en los prematuros es un hecho descrito desde los comienzos de la Neonatología. Estas evolucionan con rapidez hacia una generalización con carácter de septicemia. Esto se debe principalmente a una inmadurez en su inmunidad celular. (51)
El prematuro puede tener infecciones parasitarias, virales y bacterianas. Las virales y parasitarias son adquiridas en su gran mayoría dentro del útero. Las bacterianas son las más frecuentes.
Hemorragia Intracraneana. La hemorragia intracraneana que se ve especialmente en el prematuro es la peri ventricular. Esta es una complicación grave, más frecuente en los niños de 1.500 gramos, y que aumenta a menor peso. (51,52)
Según datos de estudios colaborativos en los Estados Unidos de América. Su incidencia ha disminuido desde la década de los 70, cuando en los prematuros con pesos inferiores a 1.500 gramos era de 39 a 49%. En la década de los 80 ha disminuido a alrededor de un 20%, Sin embargo, hay una gran variabilidad entre las distintas unidades. Es necesario que cada centro tenga su propio registro al respecto. En nuestra unidad, la incidencia peri ventriculares en recién nacidos de menos de 1500 gramos bajó de un 23% en la década del 80 a un 14% en la década de los 90. En recién nacidos de 500 a 750 gramos se han reportado incidencias de hasta 70%. (53)
La hemorragia intraventricular, puede dar escasas signología clínica, o signos clínicos sugerentes, tales como un brusco deterioro general y/o descenso del hematocrito. Es la ultrasonografía cerebral la que permite el diagnóstico preciso y su gravedad. (54)
La clasificación más utilizada es la descrita por Papile:
Grado I: Cuando hay sólo hemorragia de la matriz germinal subependimaria sin que pase a los ventrículos laterales.
Grado II: Hay paso de sangre a los ventrículos sin provocar dilatación.
Grado III: Hay sangre que ocupa los 2/3 de los ventrículos con dilatación de éstos.
Grado IV: Hay, además de lo anterior, hemorragia intraparenquimatosa.
Los grados III y IV son los más graves en cuanto a pronóstico vital y especialmente en la incidencia de secuelas.
Los principales factores que condicionan el que los prematuros presenten esta complicación son: una anatomía vascular más lábil en la región subependimaria y limitaciones en su capacidad para la autorregulación del flujo cerebral. Esto implica que todos los factores que alteran la presión arterial repercuten en el flujo cerebral y por ende en el riesgo de hemorragia. Para su prevención es de especial importancia la estabilidad hemodinámica del paciente. (55,56) La administración cuidadosa de líquidos evitando su infusión rápida ha demostrado disminuir la incidencia de hemorragia. Por último hay que evitar episodios de hipoxia e hipercapnia que alteran el flujo cerebral y su regulación y pesquisar oportunamente alteraciones de los factores de la coagulación.
La hiperbilirrubinemia es un problema muy frecuente en el prematuro debido a la inmadurez de su sistema de conjugación y excreción hepático.
En los recién nacidos prematuros el pasaje de bilirrubina al sistema nervioso central puede ocurrir con cifras bastante más bajas que en el niño a término.
Esto se debe a que el prematuro presenta con frecuencia condiciones para que aparezca bilirrubina libre no conjugada, es decir no unida a la albúmina sérica, capaz de atravesar la barrera hematoencefálica. Entre estos hay que mencionar los siguientes: bajas proteínas séricas, acidosis, enfriamiento. Por estas razones se trata de prevenir el problema utilizando la fototerapia preventiva precozmente, con cifras de bilirrubina bastante mas bajas que las peligrosas. Estas varían según el peso y las condiciones del niño. La bilirrubina debe controlarse diariamente en los primeros días de vida. (55)
Existen otras causas de morbimortalidad en los prematuros, se presentan con frecuencia alteraciones de la homeostasis del calcio y de la glucemia, especialmente en los primeros días de vida. La glucemia y la calcemia deben ser controladas durante este período, especialmente en los prematuros de muy bajo peso que pueden tener hipoglucemia e hipocalcemia sintomáticas. (55,56)
También son frecuentes las alteraciones de la coagulación y la anemia. Estas patologías deben ser consideradas para su oportuna pesquisa y eventual prevención. Los prematuros requieren suplemento de hierro cuando cumplen 2 meses de edad postnatal o cuando duplican el peso. Se les administra 2 a 4mg/Kg./día de hierro elemental.
La enterocolitis necrotizante (ECN) es otra complicación temible que afecta especialmente a los prematuros. Tiene una alta mortalidad y morbilidad. Su fisiopatología es multifactorial. Está condicionada fundamentalmente por la inmadurez anatómica-funcional e inmunológica del intestino sobre el cual actúan factores predisponentes como son: la hipoxia, la hipoperfusión del intestino, la alimentación muy precoz con volúmenes altos y la invasión de la mucosa intestinal por diferentes gérmenes. (56)
En los últimos años se estudia el rol que juega el factor activador de plaquetas en su etiopatogenia. Este se ha encontrado elevado en los recién nacidos con enterocolitis necrotizante (ECN). En estudios animales, el uso de antagonistas de este factor ha frenado la enfermedad.
En su prevención hay que considerar todos los factores antes mencionados y usar leche materna, teniendo precaución de no alimentar en forma muy precoz y con aumento brusco de volúmenes. Hay que estar alerta a sus primeros síntomas, que son poco específicos: alteraciones de la termorregulación, apnea, hipotonía, baja reactividad. Más específicos y típicos es la triada de residuo gástrico bilioso, distensión abdominal y deposiciones con sangre. La confirmación del diagnóstico se hace con la radiografía de abdomen donde se observan imágenes típicas de gas intraluminal: neumatosis intestinal aire en la circulación portal.
Por último mencionaremos la fibroplasia retrolental, importante causa de ceguera en los niños. El sustrato fundamental para su génesis es la inmadurez de los vasos retinianos y la exposición a altas presiones parciales de oxígeno. (57)
Los Recién Nacido Pequeño para la edad gestacional tienen una morbilidad propia relacionada con la desnutrición e hipoxia crónica que sufren dentro del útero. Esta se agregará a los problemas propios del prematuro en caso de que se trate de niños pretérmino pequeños para la edad gestacional (PEG). Los problemas que mencionaremos se ven especialmente en aquellos niños pequeños para la edad gestacional (PEG) que están bajo el percentil 6 y con mayor frecuencia si están bajo el 2 de las curvas de crecimiento intrauterinas utilizadas en nuestra Unidad.
Mayor incidencia de asfixia perinatal y en algunos casos se ha descrito hipertensión pulmonar persistente, hipoglucemia: la falta de reservas de glicógeno condiciona que en las primeras 24 a 48 horas de vida estos niños tengan mayor riesgo de hipoglucemia. Se debe controlar sistemáticamente durante este período c/4-6 hrs. Para su prevención, se debe iniciar precozmente la alimentación oral o en los recién nacidos pequeños para la edad gestacional (PEG) de muy bajo peso, iniciar una infusión de suero glucosado, con una carga de 4 a 6 miligramos de glucosa por Kg. por minuto. La hipoglucemia se acompaña a veces de hipocalcemia. (58)
Poliglobulia: como resultado de la hipoxia crónica, estos niños presentan con frecuencia poliglobulia, que se define como un hematocrito venoso mayor de 65%. Esta debe tratarse con un recambio parcial de sangre por plasma o suero fisiológico, cuando presenta síntomas o si el hematocrito excede el 70%. Enterocolitis Necrotizante: En todos los niños bajo el percentil 2, esta es una complicación que se debe tener presente. Hay que considerar las medidas preventivas anteriormente mencionadas, en especial el ser muy cuidadoso en el inicio de la alimentación y en el aumento de ésta. (59)
Malformaciones, estigmas de infecciones virales congénitas y genetopatías. Los recién nacidos con este tipo de problemas son con frecuencia recién nacidos PEG severos. Este hecho debe tenerse presente cuando se está evaluando a este tipo de niños.
El período neonatal es un tiempo muy importante para la relación de los padres con su hijo. Para la madre es un momento especialmente sensible e importante para el fortalecimiento de sus vínculos maternales. Esto adquiere gran relevancia para el niño muy prematuro que requiere de períodos largos de hospitalización.
Los estudios de Klaus demostraron como este vínculo se debilitaba radicalmente cuando las madres estaban impedidas de visitar y tocar a sus hijos prematuros. Por eso este contacto debe ser estimulado y facilitado en las unidades de prematuros y de cuidados intensivos neonatales. Quien ha podido observar el cariño y la abnegación que van desarrollando las madres en contacto con sus niños prematuros, se da cuenta de la importancia que esto tiene para el desarrollo del niño dentro de la Unidad y para el cuidado futuro después del alta (60)
Todos los prematuros con peso inferior a 1.500 gramos o que han requerido de cuidado intensivo, deben entrar en un programa de seguimiento especial con controles regulares. Este tiene por objeto apoyar a los padres, evaluar su desarrollo y dar guías para estimularlo; requisar y tratar oportunamente problemas que resultan de su patología neonatal. Los problemas más frecuentes son: la displasia broncopulmonar; diversas alteraciones o retrasos en el desarrollo psicomotor; alteraciones sensoriales, especialmente auditivas y la fibroplasia retrolental. La intervención oportuna en cada uno de estos campos puede prevenir o paliar el desarrollo de mayores complicaciones.
La profilaxis del parto pretérmino no es fácil, dado el desconocimiento de muchos de los factores que están relacionados con éste, así como las causas que desencadenan el parto.
En los nacimientos antes de término (gestaciones de 258 días o menos), la mortalidad perinatal es de 33 veces mayor que la observada en los nacimiento a término. Sin embargo, deben agotarse los medios para detectar aquellas causas evidentes, con el objetivo de reducir la frecuencia del parto pretérmino y prolongar el embarazo hasta que las posibilidades de supervivencia del niño hayan aumentado, sin comprometer el bienestar de la madre lo cual constituye esencialmente un problema obstétrico que incumbe a todos aquellos que tienen la responsabilidad del niño pretérmino después de su nacimiento.
Las complicaciones maternas durante el embarazo han disminuido drásticamente en los últimos años. Al mejorar los cuidados prenatales se favorece el crecimiento y desarrollo del niño, sobre todo cuando la madre es saludable o cuando se eliminan deficiencias maternas, corrigiendo aquellas susceptibles de tratamiento. Los patrones de cuidado prenatales evolucionan de manera constante y no puede ser igual para todas las gestantes.
Bruns y Cooper reportan una reducción de la incidencia del parto pretérmino entre grupos seleccionados de alto riesgo, mediante una intensificación de los cuidados prenatales. (61)
Griswold considera que mejorando la atención prenatal se disminuye la tasa de parto pretérmino, al evitarse muchas complicaciones, entre ellas la pre-eclampsia. (62)
Según Mc Gregor, el tratamiento de la anemia debe aumentar el promedio de peso del recién nacido.
Donnelly considera que no hay evidencia ciertas de que el cuidado prenatal reduzca considerablemente la incidencia parto pretérmino, aunque favorece el pronóstico de pretérmino, por lo tanto, es necesario desarrollar constantemente nuevos métodos para evaluar los cuidados prenatales (63)
Terris no encuentra una relación exacta entre el parto pretérmino y los cuidados prenatales, y hace referencia a los trabajos de Eastman, quien señaló que las diferencias encontradas por él en la atención prenatal de madre con pretérminos y madre con niños a termino podrían no ser debidos a la atención prenatal. (64)
Crosse, en su libro Pre-term baby, refiere que el peso inferior a 2500 gramos puede ser debido a un embarazo abortado, a un retardo en el crecimiento o a una combinación de ambos factores. (65)
Entre las combinaciones asociadas con ambos hechos señala: Complicaciones maternas; Gestación múltiple; Malformaciones congénitas; Factores biológicos; Condiciones socio-económicos y el Hábito de fumar.
Y como condiciones inherentes al parto pretérmino: Complicaciones maternas; Gestación múltiple; Malformaciones congénitas; Baja clase social e ilegitimidad; Edad inferior a 20 años o superior a 35 años; Estatura inferior a 62 pulgadas (157cm); Primera gestación o cuarta o más gestaciones y Hábito de fumar.
Griswold señala como factores predisponentes: Edad superior a 30 años; Estatura inferior a 5,4 (163 cm.); Peso habitual inferior a 140 lb. (63,5 Kg.); Ganancia de peso durante el embarazo menor que 16 lb. (7,25 Kg.); Controles prenatales inferiores a 3 y Niveles de hemoglobina inferiores a 11 gramos/L. (66)
E. Papiernicvh y Saling han presentado sus esquemas para la selección de gestantes con riesgo de parto pretérmino.
Existen condiciones que predisponen al parto pretérmino, así como a las medidas que se deben tomar durante la atención prenatal, entre las cuales el obstetra debe prestar atención especial a las infecciones agudas o crónicas, como es píelo nefritis, a veces pobres en síntomas: a la necesidad de orientar a la gestante sobre la conveniencia de ingerir un mínimo proteico diario, así como a las desventajas del abuso del consumo de cigarrillos.
Es necesario el diagnóstico precoz de la preeclampsia, gestación múltiple, sangramientos del tercer trimestre, etc.. Así como las modificaciones precoces del cuello uterino (acortamiento, permeabilidad, centralización y descanso de la presentación), mediante exámenes vaginales sucesivos, lo cual nos haría valorar el ingreso precoz de la gestante.
El diagnóstico precoz de la incompetencia cervical llevará a su oportuna corrección mediante las distintas técnicas quirúrgicas.
Como hecho importante debemos señalar la necesidad de frenar una actividad uterina anticipada mediante el empleo de agentes bloqueadores de la actividad uterina (tocolíticos). (67)
Es interesante la utilización de los medicamentos beta miméticos por vía endovenosa, parenteral, que ejerce su acción sobre el músculo uterino, aunque no están libres de efectos secundarios, sobre todo en la madre (hipotensión, taquicardia, cefalea, etc.), aunque no se han observado efectos secundarios en el feto; se debe comenzar por vía endovenosa frente a síntomas y signos de un trabajo pretérmino. También, resulta útil la obtención de líquido amniótico para la determinación de fosfolípidos, lo cual nos informará del grado de madurez pulmonar, hecho de valor para la atención subsecuente del niño por el neonatólogo.
En conducción del trabajo del parto pretérmino hay hechos sobre los que se debe insistir. El parto pretérmino difiere clínicamente del parto a término, situación que, en ocasiones, es causa de complicaciones. A veces, el cervix se borra con mayor dificultad, y se hace más lenta la dilatación, quizá debido a que éste no presenta las condiciones suficientes de madurez cuando se inicia el trabajo de parto. (68)
La dinámica uterina puede ser lenta e irregular, lo cual trae como consecuencia que, si se abandonan los cuidados oportunos, el trabajo de parto se prolongue con detrimento del estado fetal, sobre todo cuando las membranas no están íntegras. (69)
Las membranas deben mantenerse íntegras, sobre todo, teniendo en cuenta los trabajos de Schwarcz acerca de la rotura tardía de las membranas, donde se evalúa la compresión de la zona ecuatorial de la cabeza fetal, lo cual facilita su modelaje y aumenta la producción de DIP I. Esto puede producir un posible daño del cerebro fetal como resultado de la deformación es isquemia producida, hecho que se debe tener en cuenta cuando se trata de un pretérmino.
Es una observación clínica de importancia que los extremos en la duración del parto, están asociados con una alta mortalidad perinatal
El pretérmino de una primípara tolera peor que el de la multípara un trabajo de parto prolongado, sobre todo cuando éste se prolonga más de 12 horas; por el contrario, el de multípara tiene un gran riesgo con el trabajo de parto muy corto, o sea, cuando la duración de éste es inferior a 6 horas.
Existen algunos puntos que han sido objeto de múltiples discusiones, como son el uso de oxitócicos, analgésicos y anestésicos. (70)
La necesidad de estimulación del útero puede presentarse durante el trabajo de parto pretérmino (rotura prematura de membranas, Rh sensibilizado, preeclampsia grave, etc.) (16, 19,71)
Lamentablemente, no puede predecirse el total de oxitocina necesaria para producir un parto fisiológico, ya que depende de la respuesta individual del útero a dicha estimulación. Los malos resultados obtenidos dependen, casi siempre, del uso inadecuado.
Según Briscoe, no hay aumento de la mortalidad neonatal producto de la estimulación del trabajo de parto con oxitocina (lo que concuerda con los hallazgos de Thompson), siempre que su empleo esté justificado y sea adecuado.
Además, hay que señalar el problema del empleo de analgésicos, y anestésicos, por la posible repercusión de éstos sobre el recién nacido pretérmino.
Se conoce que la hipoxia es la primera causa de muerte en la primera semana de vida. El empleo racional de analgésico y anestésicos pudiera provocar un mínimo de peligro de depresión fetal, aunque existen evidencias clínicas de que tanto la anestesia sola, como la analgesia o ambas combinadas, retrasan el inicio de los movimientos respiratorios del niño y, si se emplean cuando existe hipoxia fetal, el pronóstico del recién nacido empeora. (72)
Briscoe, en un estudio en el Pennsylvania Hospital, encontró en niños con pesos comprendidos entre 1 500 y 2 000 gramos, que después de emplear la anestesia en el parto la mortalidad se duplica, y las cifras eran similares para los anestésicos generales como para los narcóticos de conducción. (73)
Cosgrove señala que la anestesia espinal, incluyendo el saddle block, disminuye la oxigenación fetal. (74)
Galloway, en 12 casos donde se empleó la sedación profunda para evitar el parto pretérmino, encontró 5 muertes atribuibles a dicha sedación, y dichos medicamentos fueron utilizados dentro de las 7 horas inmediatas al parto. (23,31,74)
Schmider y Moya encuentran un puntaje de Apgar bajo cuando se administran 100 mg de Meperidina, de 1 a 4 horas antes del parto. La Meperidina cruza la barrera placentaria y la tasa de concentración en el recién nacido es de 77% de la concentración de la madre, por tanto, además de la preparación psíquica de la madre, cuando en los partos pretérmino se desee una analgesia inocua y sencilla se acudirá, en primer lugar, al bloqueo de los pudendos. (75)
La morbilidad y la mortalidad aumentan cuando al parto pretérmino se añade una presentación pelviana. Los trastornos mentales y motores en recién nacidos pretérmino que pesaron menos de 2000 gramos son mucho más marcados con este tipo de presentación, y se admite que alrededor del 60% de estos niños tienen un desarrollo mental y motor por debajo de los niveles mínimos aceptados, y el 14% de ellos son clasificados como neurológicamente anormales.
En un estudio realizado por Galloway con 640 nacidos pretérmino, 94 lo hicieron en presentación pelviana, para un 15,31%. Según Hellman, la incidencia de presentaciones pelvianas alcanza el 27.2% en fetos con pesos comprendidos entre 1500 y 2000 gramos, y 8% en el grupo de peso de 2001 a 2500 gramos. (76)
Thompson reporta que la incidencia de parto pretérmino es 4 veces mayor en la presentación pelviana que en la cefálica, e indica las causas inmediatas que procedieron al parto fueron la RPM (31.2%), y la rotura del seno marginal (17.2%). Hall y colaboradores encuentran una mayor frecuencia de prolapso del cordón en las presentaciones pelviana. (25,76)
La presentación pelviana es muy frecuente en el parto pretérmino, y alcanza hasta el 11.8% de éstos. El índice de parto pretérmino alcanza en dichas presentaciones hasta el 23,1%, mientras que en la totalidad de los partos la proporción no supera 6,8%, o sea, que el parto pretérmino es 3 veces mayor en la presentación pelviana.
Se discute el valor que la cesárea pueda tener para mejorar las condiciones del recién nacido pretérmino en la presentación pelviana, ya que el parto por cesárea en este tipo de presentación se ha hecho más frecuente en los últimos años, al punto que Hall y colaboradores han reportado un aumento de 50% en un período de 5 años. (77)
Dieckman y Brown, demostraron que el daño fetal en un grupo de pesos comprendidos entre 1000 y 2000 gramos, fue mayor después de la cesárea que después del parto vaginal, hecho confirmado posteriormente por otros autores. (78)
La decisión de realizar la cesárea requiere un fino juicio: cuando no hay progreso satisfactorio hacia el parto espontáneo y cuando el polo pelviano se encuentra muy alto, ya que, en estos casos, el segmento inferior no está ocupado fácilmente por la parte que se presenta, lo que puede producir ruptura en las membranas y el prolapso del cordón; además, a veces la dilataciones es incompleta, con retención de la cabeza en el período expulsivo.
Cuando existe un peso estimado de 2000 gramos, para indicar una cesárea parece razonable utilizar iguales principios que para un niño maduro entre 1500 y 2000 gramos, pero cada caso debe individualizarse. En estas condiciones, la determinación aproximada del peso fetal mediante ultrasonografía puede ser de gran valor. (Hellman, Robayoski), En la conducción del parto pretérmino, lo más importante en la lucha contra la mortalidad de estos recién nacidos es el diagnóstico oportuno del estado de déficit de oxigeno y no permitir que esta situación persista por mucho tiempo. Asimismo, debe considerarse el empleo adecuado de los procederes obstétricos. (79)
En el análisis del parto pretérmino debemos considerar que existen dos condiciones estrechamente relacionadas y, a su vez, muy diferentes: La ruptura prematura de membranas pretérmino y el Parto pretérmino con membranas íntegras. (80)
Los factores etiológicos relacionados con el parto pretérmino puede agruparse de la siguiente manera: Procesos infecciosos; Anomalías placentarias; enfermedades fetales; sobre distensión uterina; Anomalías uterinas y de causas desconocidas. (81)
Existen pocos estudios sobre la epidemiología del parto pretérmino; la mayoría de los estudios se han realizados sobre nacimientos de bajo peso o nacimientos pretérmino, pero no específicamente sobre el trabajo de parto pretérmino.
Entre las variables relacionadas con el parto pretérmino se encuentran: Factores socio-económicos y étnicos; Características maternas; Coito durante la gestación y el factor obstétrico.
Dentro de los aspectos más discutidos en los últimos años, con respecto al parto pretérmino, se encuentra su relación con la presencia de corioamnionitis; esta última se ha planteado como causa de 20 a 30% de los partos pretérmino.
Armir y Duff realizaron una revisión de la literatura inglesa de 10 años sobre parto pretérmino. En 13% hubo corioamnionitis demostrada por cultivos en líquido amnióticos. El 10% más de gestantes tuvieron cultivos positivos cuando la amniocentesis se repitió al inicio del trabajo de parto. (82)
Es importante tener en cuenta la asociación que existe entre la flora microbiana vaginal y el resultado materno- perinatal en embarazos con riesgo alto de prematuridad. El parto pretérmino constituye el principal síndrome clínico responsable del 75% al 90% de las muertes neonatales no asociadas a anomalías congénitas y a 50% de las secuelas neurológicas en la infancia, tales como parálisis cerebral, ceguera y sordera. (83)
Estudios de observación sugieren que las infecciones subclínicas participan en la génesis del parto pretérmino espontáneo. Esta evidencia proviene de estudios de inoculaciones transcervicales, intrauterinas y sistémicas en animales (83)embarazados; estudios caso-control y de cohortes de mujeres con colonización microbiana cervicovaginal con diagnóstico de amenaza de parto pretérmino, y la alta tasa de corioamnionitis histológica encontrada en los nacimientos pretérminos, la colonización anormal por gérmenes incrementados, tales como la Gardnerella vaginalis, micoplasmas, bacterias anaerobias curvadas y mobiluncus desplazan a los bacilos de Doderlain de la vagina, produciendo una alteración en las propiedades del fluido vaginal. Esta entidad recibe el nombre de vaginosis bacteriana (VB) y tendría un importante efecto en el parto prematuro. Aunque se postula que la vaginosis bacteriana es una condición endógena, se ha encontrado que varios hábitos del comportamiento participan, tales como la anticoncepción hormonal, los lavados vaginales y el hábito de fumar. (84)
Los cultivos microbiológicos del líquido amniótico en gestantes con amenaza de parto pretérmino han demostrado microorganismos patógenos en cerca de 10% a 15% de los casos. Los microorganismos con más fuerte asociación con el parto pretérmino espontáneo han sido la Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Clamidia Trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae. También han sido involucrados el estreptococo grupo B, Escherichia Coli, Klebsiella spp, Haemophilus Influenzae, Tricomonas Vaginalis y Mycoplasma Hominis.
Se postula, además, que existe una asociación entre los hábitos del comportamiento personal, el estado nutricional y la aparición de estos microorganismos anormales en la vagina.
La etiología del parto pretérmino constituye una gran preocupación para todos aquellos que se interesan en la lucha contra la mortalidad perinatal, ya que del conocimiento de los factores etiológicos dependerá la disminución del parto pretérmino, única forma de enfocar verdaderamente la lucha ya que, si bien la asistencia al pretérmino ha progresado notablemente, aún en un elevado porcentaje, las condiciones de supervivencia de los mismos son tan deficientes que médicamente no hay posibilidades de resolver problemas de inmadurez real.
Los factores etiológicos del parto pretérmino pueden ser constantes o variables,
Independientes o no independientes, repetitivos o no recurrentes, prevenibles o inevitables, agudos o crónicos, simples o múltiples. (85)
Generalmente, se acepta que puede encontrarse un factor causal en un 40-50% de los partos pretérmino, mientras que no es posible encontrar la causa en el resto de los mismos.
Muchas clasificaciones incluyen como causas conocidas las complicaciones del embarazo como preeclampsia, hemorragias de causa obstétrica y embarazo múltiple excluyéndose, en ocasiones, factores socioeconómicos, nutricionales o genéticos que están asociados con el nacimiento pretérmino.
Algunos autores afirman que el parto pretérmino es, probablemente, el resultado de varios factores combinados, es decir, que la etiología es poliestratificada, estando ampliamente inexplorada (86)
Donnelly afirma que, a medida que se desciende en la escala socioeconómica, aumenta la incidencia de combinación de factores etiológicos (87)
Cosgrove reportó que en un 66% de los recién nacidos pretérmino fallecidos, las autopsias fallaron en encontrar causas precisas. (33,88)
En la etiología del parto pretérmino existen factores endógenos que pueden ser responsables de la terminación anticipada de la gestación, los cuales pueden hacerse efectivos a través de los padres del feto, bien en su dotación hereditaria, en sus gametos, o en el desarrollo del producto.
Existen también factores exógenos condicionando la anticipada terminación de la gravidez por sus acciones desde el exterior sobre la madre, el embarazo o el feto, pudiendo estos factores dejarse sentir desde la gametogénesis y el desarrollo embrionario temprano.
Thalhamner divide los factores etiológicamente importantes que condicionan el nacimiento de un niño de peso inferior a 2.500 gramos en: Sucesos que se instauran durante el embarazo y Circunstancias que preceden al mencionado embarazo.
Donnelly clasifica todos los factores capaces de provocar el parto pretérmino en predisponentes y desencadenantes. Los predisponentes, son aquellos que pueden explicarnos la aparición del parto pretérmino, si bien no siempre se observan durante la gestación, son causa del mismo. Dentro de éstos, habrá un grupo de factores sintomáticos que podrán detectarse en la madre, por alteraciones en su organismo (p.ej., preeclampsia); sin embargo, otras veces no se observan síntomas, hablándose de factores asintomáticos (p.ej., bajo nivel social). (88)
Los desencadenantes son aquellos que constantemente provocan el parto pretérmino. La suma de los factores desencadenantes y predisponentes sintomáticos no llega a un 40% de todos los partos pretérmino en la casuística por él citada (cuadro I), con lo cual demuestra lo difícil que es descubrir la etiología en algunas ocasiones.
Dawkins sugiere, al igual que Donnelly, que por encima de los 35 años de edad materna son más frecuentes los recién nacidos con peso inferior a 2.500 gramos y gestación de 37 semanas o más, mientras que por debajo de 20 años son más frecuentes los pretérmino con edad gestacional inferior a 37 semanas. (86, 74,89)
No está claro por qué las mujeres menores de 20 años tienen una tasa mayor de parto pretérmino. Quizá la causa sea un insuficiente desarrollo uterino, dado que la incidencia de parto pretérmino disminuye a medida que aumenta la edad en gestaciones sucesivas. Westphal encuentra que la tasa de mortalidad por duración del embarazo disminuye con el avance de la edad materna y aumenta ligeramente con la gravidez. 89)
Briscoe halló que el intervalo entre embarazos influye en las tasas de parto pretérmino. Cuando este intervalo es mayor de 23 meses, la incidencia de parto pretérmino es de un 7,8%, alcanzando un 18% cuando el intervalo es menor de 12 meses. (67,75, 89)
Briscoe encontró que si no existía un pretérmino anterior, la tasa de parto pretérmino era de un 8,3%, aumentando a un 45,5% cuando existía un antecedente de 3 o más pretérmino, lo cual sugiere que muchos de estos factores son recurrentes, siendo confirmados estos hechos por Bishop. Douglas ha encontrado altas tasas de parto pretérmino en partos sucesivos con intervalos menores de 2 años o mayores de 6 años, así como cuando la gestante trabaja después de las 30 semanas. (67,76, 89)
Es evidente que de un correcto cuidado prenatal se reduce considerablemente la incidencia de parto pretérmino, y mejora el pronóstico de pretérmino; por lo tanto, es necesario desarrollar constantemente nuevos métodos de evaluar los cuidados prenatales.
Terris no encuentra una relación exacta entre el parto pretérmino y los cuidados prenatales, haciendo referencia a los trabajos de Eastman que señaló que las diferencias encontradas por él en la atención prenatal de madres con pretérmino y madres con niños a término podrían no ser debidas a la atención prenatal. (89, 90)
Existen condiciones que predisponen al parto pretérmino, así como las medidas a tomar durante la atención prenatal, debiendo el obstetra prestar atención especial a las infecciones agudas o crónicas, como es la pielonefritis, a veces pobres en síntomas; a la necesidad de orientar a la gestante sobre la conveniencia de ingerir un mínimo proteico diario, así como las desventajas del abuso del consumo de cigarrillos.
Es necesario el diagnóstico precoz de la preeclampsia, gestación múltiple, sangramientos del tercer trimestre, etc., así como las modificaciones precoces del cuello uterino (acortamiento, permeabilidad, centralización y descenso de la presentación) mediante exámenes vaginales excesivos, lo cual nos haría valorar el ingreso precoz de la gestante.
El diagnóstico precoz de la incompetencia cervical llevará a la corrección de la misma mediante las distintas técnicas quirúrgicas.
Como hecho importante, debemos señalar la necesidad de frenar una actividad uterina anticipada mediante el empleo de agentes bloqueadores de la actividad uterina (tocolíticos). Resulta de interés la utilización de los medicamentos betamiméticos por vía parenteral o endovenosa, que ejercen su acción sobre el músculo uterino, aunque no están libres de efectos secundarios, sobre todo en la madre (hipotensión, taquicardia, cefalea, etc.), no habiéndose observado efectos secundarios en el feto; se debe comenzar por vía endovenosa frente a síntomas y signos de un trabajo de parto pretérmino. Resulta útil la obtención de líquido amniótico para la determinación de fosfolípidos, que nos informará del grado de madurez pulmonar, hecho de valor para la atención subsecuente del mismo por el pediatra.
Según Briscoe, no hay aumento de la mortalidad neonatal debida a la estimulación del trabajo de parto con oxitocina, lo que concuerda con los hallazgos de Thompson, siempre que su empleo esté justificado y con los cuidados necesarios, cuando se hace mención al trabajo de parto pretérmino no es posible dejar de señalar el problema del empleo de analgésicos y anestésicos por la posible, repercusión de los mismos sobre el recién nacido.
Es conocido que la hipoxia es la principal causa de muerte en la primera semana de vida. El empleo racional de analgésicos y anestésicos pudiera provocar un mínimo de peligro de depresión fetal, aunque existen evidencias clínicas de que, tanto la anestesia sola como la analgesia o ambas combinadas, retrasan el inicio de los movimientos respiratorios del niño y, si se emplean cuando existe hipoxia fetal, el pronóstico del recién nacido empeora. Briscoe, en un estudio en el Pennsylvania Hospital, encontró en niños con pesos comprendidos entre 1.500 y 2.000 gramos, que después de emplear la anestesia en el parto la mortalidad se duplicaba, siendo las cifras similares para los anestésicos generales como para los narcóticos de conducción. (89,90)
Cosgrove señala que la anestesia espinal, incluyendo el Saddle Block, disminuye la oxigenación fetal. Galloway, en doce casos donde se empleó la sedación profunda para evitar el parto pretérmino, encontró cinco muertes atribuibles a dicha sedación, habiéndose empleado los medicamentos dentro de las siete horas inmediatas al parto.
En un estudio realizado por Galloway, de 640 nacidos pretérmino, 94 lo hicieron en presentación pelviana, para un 15,31%. Según Hellman, la incidencia de presentaciones pelvianas alcanza a un 27,2% en fetos con pesos comprendidos entre 1.000 y 1.500 gramos, y un 8% en el grupo de peso de 2.001 a 2.500 gramos. Thompson reporta que la incidencia de parto pretérmino es 4 veces mayor en la presentación pelviana que en la cefálica, encontrando que las causas inmediatas que precedieron al parto fueron la rotura prematura de membranas (31,2%) y la rotura del seno marginal (17,2%). Hall y cols., encuentran una mayor frecuencia de prolapso del cordón en las presentaciones pelvianas. (75, 89,90)
La presentación pelviana es muy frecuente en el parto pretérmino, encontrándose que el 11,8% de los partos pretérmino ocurren en presentación pelviana, alcanzando el índice de parto pretérmino en dichas presentaciones un 23,1%, mientras que en la totalidad de los partos la proporción no supera el 6,8%, o sea, que el parto pretérmino es 3 veces mayor en la presentación pelviana.
Se discute el valor que la cesárea pueda tener para mejorar las condiciones del recién nacido pretérmino en la presentación pelviana, ya que el parto por cesárea en este tipo de presentación se ha hecho más frecuente en los últimos años.
Sin embargo, Dieckman y Brown, en 1939, reportaron que el daño fetal en el grupo de pesos comprendidos entre 1.000 y 2.000 gramos, fue mayor después de la cesárea que después del parto vaginal, hecho confirmado posteriormente por otros autores. (23, 45)
La decisión de realizar la cesárea requiere un fino juicio; sus indicaciones se decidieron en las siguientes circunstancias, si no hay progreso satisfactorio hacia el parto espontáneo, y Cuando el polo pelviano se encuentra muy alto ya que, en estos casos, el segmento Inferior no está ocupado fácilmente por la parte que se presenta, pudiendo romperse las membranas y prolapsarse el cordón; además, a veces en estos casos la dilatación es incompleta, con retención de la cabeza en el período expulsivo.
Por tanto, para un peso estimado de 2.000 gramos, para indicar una cesárea parece razonable utilizar los mismos principios que para un niño maduro entre 1.500 y 2.000 gramos; cada caso debe individualizarse. En estas condiciones, la determinación aproximada del peso fetal mediante ultrasonografía, puede ser de gran valor (Hellman, Robayoski, etc.). (88, 89, 90)
La conducción del trabajo de parto pretérmino, el diagnóstico del estado de déficit de oxígeno, el no permitir que este hecho persista por mucho tiempo, así como el empleo adecuado de los procederes obstétricos, constituirán los hechos más importantes en la lucha contra la mortalidad de estos recién nacidos.
Existen pocos estudios sobre la epidemiología del parto pretérmino; la mayoría de los estudios se han realizado sobre nacimientos de bajo peso o nacimientos pretérmino pero no específicamente sobre el trabajo de parto pretérmino. Dentro de los aspectos más discutidos en los últimos años, con respecto al parto pretérmino, se encuentra la relación del mismo con la presencia de corioamnionitis, planteándose esta última como causa del 20-30% de los partos pretérmino. Armir y Duff realizaron una revisión de la literatura inglesa de 10 años (1980-1990) sobre parto pretérmino. En un 13% hubo corioamnionitis demostrada por cultivos de líquido amniótico. (89, 90)
En el diagnóstico del trabajo de parto pretérmino hay que tener en consideración los siguientes componentes. Identificación de la gestante de riesgo,
Detección de los signos tempranos de alarma y Diagnóstico del trabajo de parto establecido.
El antecedente de un parto pretérmino previo se correlaciona muy fuertemente con un parto pretérmino posterior.
El estudio de Carr-Hill, en Escocia, mostró que las mujeres cuyo primer parto había sido pretérmino, tenían un riesgo 3 veces mayor que las que lo tuvieron a término, de volver a tener un parto pretérmino. (90)
Las mujeres con historia de parto pretérmino, no sólo están expuestas al riesgo de recurrencia sino que las evidencias sugieren que este riesgo puede ser trasmitido a sus hijas. Wang y Porter, en sus estudios, han hallado asociación familiar con la
Premadurez. (76, 79,90)
En la corioamnionitis, se considera que 1/3 de los partos pretérmino espontáneos pueden ser provocados por una infección intra o extrauterina, especialmente en aquellos embarazos que terminan en el segundo trimestre o en el inicio del tercer trimestre. (79, 90)
Se considera a la corioamnionitis subclínica como posible causa del parto pretérmino. Productos bacterianos como los polisacáridos, pueden identificarse en el líquido amniótico sin que se hagan manifiestos otros signos de infección. (79, 90)
Las citoquinas segregadas por el huésped en respuesta a la infección, pueden comprobarse en el líquido amniótico de estos embarazos. Estas citoquinas (interleucinas 1-6-8 y el factor de necrosis tumoral) son productos resultantes de la activación de los macrófagos. Existe, además, un incremento en la formación de metabolitos del ácido araquidónico (eicosanoides), lo que promueve la irritabilidad uterina, la maduración del cérvix y ruptura de las membranas. La producción bacteriana de enzimas proteolíticas (proteasas, mucinasas y colagenasas) puede posiblemente superar la defensa de las membranas, debilitando el tejido conectivo de las mismas y del cérvix. Idealmente, la prevención de la prematuridad debería estar dirigida hacia la identificación y erradicación de los microorganismos patógenos confinados al tracto genital inferior. (79, 90)
Un número importante de investigaciones sobre la terapia antibiótica durante el embarazo muestran que ésta no ha reducido sustancialmente la prevalencia del parto pretérmino. (90)
La infección es un factor asociado al parto pretérmino y al bajo peso al nacer. Numerosas investigaciones han evaluado el efecto de la colonización bacteriana sobre el inicio del trabajo de parto, tanto a término como pretérmino.
Aunque existe un amplio consenso de que la infección subclínica aumenta el riesgo de parto pretérmino, no se ha podido definir un tratamiento adecuado para la misma. El parto pretérmino puede ser el punto final de la infección subclínica y un tratamiento impuesto en esta etapa tardía resultaría menos efectivo.
El embarazo gemelar está en un estado limítrofe entre lo normal y lo anormal, o lo que es igual, entre lo fisiológico y lo patológico. Muchos autores consideran que el embarazo múltiple en la raza humana no es más que una manifestación de atavismo y constituye genéticamente un fenómeno en retroceso. (65,87, 90)
Por estudios realizados en los últimos 100 años, se considera que el embarazo múltiple varía de acuerdo con el número de gemelos, y los autores lo sitúan en 1 por cada 80 embarazos en el embarazo doble; a 1 por 6 000 embarazos en los triples y en 1 por cada 500 000 en los cuádruples. (65,88, 90)Esta frecuencia no es similar, y se considera que varía en diferentes regiones del mundo.
Las alteraciones del volumen del líquido amniótico también han sido reportadas como factores de riesgo de prematuridad. En este estudio no se halló ningún caso de polihidramnios, pero sí se determinó, por análisis bivariado, que el oligoamnios constituye un factor de riesgo de prematuridad. (25,89, 90)
El oligoamnios pudiera relacionarse con la falta de aumento del volumen plasmático en la mujer durante el embarazo, que ha sido indicada como mecanismo potencialmente importante en el parto pretérmino,6 pero también el nexo entre oligoamnios y parto pretérmino pudiera estar en las causas de oligoamnios, como la insuficiencia placentaria, pérdida crónica de líquido amniótico, malformaciones. (89,90)
En los Estados Unidos en los últimos decenios hay un incremento del embarazo múltiple; este es mayor en Europa y particularmente en países como España e Italia. (91).
Se señala, que en algunas razas (mongol y negra) es más frecuente (92) producto de una influencia familiar importante y este constituye a demás otro de los causantes del parto pretérmino lo que no se comporta de esta forma nuestro medio.
Diseño Metodológico
Se realizó un estudio de tipo caso-control con el propósito de determinar los principales factores de riesgo de prematuridad mediante un análisis multivariado de sus principales causas en mujeres pertenecientes al Policlínico Universitario “Hermanos Martínez Tamayo” del municipio Baracoa, provincia Guantánamo, desde el 1ro de enero del 2006, hasta el 31 de diciembre del 2007.
El universo de estudio estuvo constituido por 46 madres
Se conformaron dos grupos: El grupo de los casos lo constituyeron (46) madres de recién nacidos pretérminos, con edad gestacional menor de 37 semanas al momento del parto por fecha de última regla (primer día) y/o ecografía del primer trimestre y/o prueba de Ballard. El grupo de los controles quedó integrado por igual número de pacientes que el anterior, pero que cumplieran como requisito tener una edad gestacional mayor o igual a 37 semanas y que siguieran en orden cronológico al nacimiento de un pretérmino, según el registro de partos del hospital donde se realizó el estudio. Se escogió al azar un control por cada caso.
Para la determinación de la edad gestacional (EG) se tuvo en cuenta la edad señalada en el libro de partos según fecha de la última menstruación (FUM), y corroborada por examen físico del recién nacido (Método de Parkin o de Capurro). En los casos con menos de 2 semanas de diferencia entre la edad gestacional por fecha de la última menstruación (FUM) o por examen físico se tomó la primera, pero en aquéllos en los que la diferencia era mayor de 2 semanas o se desconocía la fecha de la última menstruación (FUM), se tomó la edad gestacional según examen físico del recién nacido.
Operacionalización de variables:
Para darle salida al objetivo # 1 se caracterizaron a las pacientes según la edad materna, estado civil, escolaridad, estado nutricional y cultura sanitaria.
Edad
Expresada en años cumplidos y agrupados según los siguientes intervalos:
- Menos de 20 años
- De 20 a 35 años
- Más de 35 años
Estado Civil
- Soltera
- Casada
Escolaridad
Expresada según años de estudios culminados en:
- Primaria terminada
- Secundaria terminada
- Pre-universitario o Técnico Medio terminado
- Universidad terminada
Estado nutricional al momento de la captación del embarazo
Estado nutricional que presenta la mujer antes del embarazo. (Se evaluó a través del Índice de Masa Corporal (IMC).
Índice de masa corporal (IMC) antes del embarazo = peso (Kg.) /talla (m)2
Clasificación:
Desnutrida < 16.7
Bajo peso: IMC ≥16.8 a 19,7
Normal peso: IMC ≥ 19,8 a 26
Sobre peso: IMC ≥26,1 a 29,0
Obesidad: IMC ≥ 29,1
Cultura sanitaria
Buena: Aceptan las orientaciones médicas, conoce las orientaciones sobre promoción de salud y las practica. Tiene buena higiene personal.
Regular: Acepta parcialmente las orientaciones médicas sobre promoción de salud pero no las practica. La higiene personal no es buena.
Mala: No acepta consejo médico, no se orienta a través de los programas de promoción. La higiene personal es deficiente.
Para darle salida al objetivo # 2 se precisaron los principales factores de riesgo y su posible relación con el parto pretérmino.
Hábito de fumar Tabaquismo
No fumadora: Paciente que nunca han consumido el cigarro.
Fumadora: Paciente que consume el cigarro.
Fumadora pasiva: Paciente que no consume el cigarro de forma directa pero recibe la influencia nociva de los fumadores que la rodean.
Fumadora activa: Paciente que consume directamente el cigarro, independientemente de la intensidad del hábito.
Anemia: Hemoglobina en el primer trimestre es menos 120g/l y en el tercer trimestre menos de 110g/l.
Hipertensión arterial: Cuando se comprueba que la TA es de 140-90 mm de Hg o más, dos veces consecutivas con 6 horas de diferencia.
Gemelaridad
Se expresó en:
- Si: Coexistencia de 2 o más fetos.
- No: Embarazo simple (1 feto)
Infección Vaginal: Se establece por los datos clínicos compatible con la infección vaginal y exudado vaginal (simple y con cultivo) que informa la presencia de bacterias, hongos, virus, flagelados etc.
Infección Urinaria: Se establece por los datos clínicos compatible con la infección urinaria y parcial de orina que informa la presencia de piocitos, leucocitos por encima de 10-12 por campo, bacterias y cilindros leucocitarios, así como urocultivo con presencia de bacterias (más de 10 a las cinco col/ml).
Para darle salida al objetivo # 3 se relacionaron los antecedentes obstétricos con el parto pretérmino teniendo en cuenta cuando las pacientes eran abortadora habitual, eran multigesta, antecedente de partos pretérmino y multiparidad.
Se consideraron gestante abortadora habitual cuando fue por incompetencia cervical.
Número de gestaciones: Se valoraron el número de gestaciones previas.
Expresado en:
Multigesta: Cuando tenían 3 o más embarazo
Antecedente de parto pretérmino: Cuando se recoge el antecedente de un parto antes de las 36.6 semanas y que peso menos de 2500 gramos.
Número de partos: Se refiere al número de conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del producto, la placenta y sus anejos. Expresado en:
Multiparidad: 3 partos o más
Para obtener el objetivo # 4 se precedió a identificar las principales causas del parto pretérmino en las pacientes, abordando la alteraciones en el volumen del líquido amniótico en el embarazo actual, alteraciones de la placenta, presencia de ruptura prematura de las membranas ovulares y diagnóstico de amnionitis.
Alteraciones en el volumen del líquido amniótico: Es la alteración patológica en la producción del líquido amniótico para una determinada edad gestacional.
Alteraciones de la placenta: Es cuando existe una alteración en su implantación o funciones de la misma que esta puede originar un trastorno en la evolución del embarazo
Presencia de ruptura prematura de las membranas ovulares: Es el accidente obstétrico en el que produce una solución de continuidad de las membranas ovulares ante el inicio del trabajo de parto, acompañado de salida de líquido amniótico al exterior.
Diagnóstico de amnionitis: Es un proceso inflamatorio infeccioso de las membranas amnióticas que generalmente es producido por un proceso bacteriano
Consideraciones éticas
Para la puesta en práctica de esta investigación se tuvieron en cuenta los principios de la Bioética Médica. Asegurándose la confidencialidad de los datos, cuya custodia fue responsabilidad del autor, quien lo utilizó los resultados, conjuntamente con la tutora y asesor, únicamente con fines científicos. Se solicitó además autorización a la dirección del Hospital y del policlínico para realizar esta investigación y acceder a los datos del Departamento de Estadísticas de los mismos.
Técnicas y procedimientos:
Técnica de obtención del dato primario.
Del Departamento de Estadística del hospital y del policlínico se obtuvieron los datos referidos al número total de nacimientos y el total de recién nacidos pretérmino del año estudiado.
Se confeccionó una planilla de vaciamiento (anexo 1) en la que fueron plasmados los datos de interés, a partir del libro de parto e historias clínicas tanto maternas (tarjetones obstétricos) como neonatales.
Los datos seleccionados fueron almacenados en una base de datos y a partir de ellos se halló la incidencia general de pacientes con recién nacidos pretérminos, así como por grupos de peso y de edad gestacional.
Comparando cada uno de los grupos estudiados se determinó cuáles de las variables incluidas constituían factores de riesgo en la población, mediante análisis multivariado.
Técnica de procesamiento y análisis de la información.
Para el análisis estadístico se utilizó el sistema EPI-INFO (Versión EPI-6), determinándose los niveles de asociación utilizando el odds ratio (OR) o estimador de máxima verosimilitud. La información se expresó en tablas de contingencia de 1,2 o más entradas para facilitar su interpretación.
Técnica de elaboración y síntesis.
Se realizó una descripción detallada de cada tabla y se analizaron los resultados mediante la justificación de los objetivos propuestos, comparándolos con aquellos reflejados en otros estudios nacionales y extranjeros, empleando como fuente de información bibliográfica aquellas que aparecieran en la base de datos electrónicos, el correo electrónico, libros y revistas disponibles.
Resultados. Análisis y Discusión.
La distribución de las pacientes que constituyeron los casos de la investigación así como los controles fue reflejada en la tabla # 1.
Tabla 1. Distribución de las madres con parto pretérmino y controles según edad.
Nótese que las pacientes fueron mayoritarias en el grupo de edades entre 20-35 años de edad, tanto para los casos como los controles. En los casos con 28 pacientes para un 60.86%, y en los controles 34 para un 73.92%, seguida por las menores de 20 años con 13 pacientes para un 28.26% en los casos, mientras que en los controles 9 mujeres para un 19.56%, no constituyendo la edad un factor de riesgo de prematuridad en esta población.
Resultó de interés en la investigación precisar el estado civil de las pacientes tanto en los casos como en los controles, información que se refleja en la tabla 2.
Tabla 2. Distribución de las madres con parto pretérmino y controles según estado civil.
Las pacientes con estado civil soltero fueron mayoritarias con diferencias significativas en los casos y no constituyo factor de riesgo de prematuridad al analizarlo con los controles. Nótese como 27 mujeres que representan un 58.70% eran soltera en los casos, mientras que en los controles 25 tenían esta categoría para un 54.35%.
En la tabla 3 se distribuyen las pacientes según escolaridad tanto en los casos como en los controles.
Tabla 3. Distribución de los casos y controles según escolaridad.
Como se puede apreciar la mayoría de las pacientes en los casos 29 para un 63.04% tienen un nivel de escolaridad preuniversitario, por su parte las pacientes que fueron controles 35 para un 76.08% poseían ese mismo nivel de escolaridad. Por lo que no constituyó un factor de riesgo significativo para la prematuridad al compararlo con los controles.
Se determinó la relación del estado nutricional de las madres al inicio del embarazo con la incidencia del parto pretérmino lo cuál se reflejo en la tabla 4.
Tabla 4. Relación del estado nutricional de la madre al inicio del embarazo con la incidencia de parto pretérmino.
Predominaron las pacientes bajo peso 21 para un 45.65% en los casos sobre 2 mujeres que representan 4.34 en los controles. Las pacientes con peso normal fueron mayoritarias en los controles 43 para un 93.48%. Se demostró que la malnutrición por defecto (Bajo peso) si constituye un factor de riesgo importante a considerar en la aparición del pretérmino.
La distribución de las pacientes según su cultura sanitaria en ambos grupos se realizó en la tabla 5.
Tabla 5. Distribución de las madres con parto pretérmino y controles según cultura sanitaria de la madre.
El mayor número de pacientes presento una cultura sanitaria regular en los casos con 22 pacientes para un 47.83%, sin diferencias significativas con los controles. Como se observa en la tabla no se considero la cultura sanitaria como un factor predominante.
En la Tabla 6 se muestran los factores de riesgo que originaron partos pretérmino, los cuales se mencionan a continuación: hábito de fumar, anemia durante el embarazo y afecciones maternas como la hipertensión arterial, embarazo gemelar, infección vaginal y la infección urinaria.
Tabla 6. Factores de riesgo que originan partos pretérmino. Grupo estudio y control.
Del análisis de regresión logística realizado a aquellas variables que fueron significativas como factores de riesgo en el análisis bivariado se puede apreciar en la tabla, que la infección vaginal tienen 33 veces más probabilidades de tener como producto de la concepción un pretérmino que aquellas mujeres que no la presentan, seguida de la anemia con 39 pacientes que tienen un 10 veces más posibilidades de tener un parto pretérmino, seguido del hábito de fumar con 8 veces más posibilidades de tener un pretérmino sobre las que no tiene este mal hábito.
Los antecedentes obstétricos fueron evaluados tanto en los casos como en los controles y se reflejó en la tabla 7.
Tabla 7. Antecedentes obstétricos según los casos y los controles.
Una paciente abortadora habitual por incompetencia cervical tiene 13 veces más posibilidades de tener un pretérmino que las que no tienen este padecimiento, seguida por la mujeres multíparas las cuales tienen alrededor de 5 veces de que su hijo sea un pretérmino.
Las causas que originan los partos pretérminos fue analizado tanto en las pacientes que constituyeron el grupo estudio como en la del control, esto se reflejó en la tabla 8.
Tabla 8. Causas que originan partos pretérmino: grupo estudio y control
Aquella gestante que sufren una amnionitis tiene alrededor de 7 veces más posibilidades de tener un parto pretérmino que las que no la padecen, seguido por ruptura prematura de membrana con alrededor de 6 veces más posibilidades.
El nacimiento de un niño pretérmino es una de las principales causas de morbimortalidad perinatal en el ámbito mundial, constituyéndose de esta manera en un problema de salud pública de suma importancia, especialmente en Latinoamérica.
En la serie fueron mayoritarias las pacientes del grupo de edades entre 20-35 años de edad, tanto para los casos como los controles no constituyendo la edad un factor de riesgo de prematuridad en esta población.
Los resultados de la investigación difieren en cuanto a la edad de los encontrados en Inglaterra, por Dawkins quien sugiere, al igual que Donnelly, que por encima de los 35 años de edad materna son más frecuentes los recién nacidos con peso inferior a los 2500 gramos con gestación de 37 semanas o más, mientras que por debajo de los 20 años son más frecuentes los partos pretérminos con edad gestacional inferior a las 37 semanas. (34)
No está claro por qué las mujeres menores de 20 años tienen una tasa mayor de parto pretérmino. Quizás la causa sea un insuficiente desarrollo uterino, dado que la incidencia del parto pretérmino disminuye a medida que aumenta la edad en gestaciones sucesivas.
El estado civil de las pacientes puede influir como factor social en alguna medida en la génesis del parto pretérmino pero según el criterio de algunos autores nacionales debe estar asociado a otros factores.
No constituyó factor de riesgo de prematuridad al analizarlo con los controles en este estudio ya que las pacientes con estado civil soltero fueron mayoritarias tanto en los caso como en los controles.
En Cuba gracias a los avances del sistema de educación la población en general ha alcanzado un alto grado de escolaridad y no se encuentran pacientes iletrados. Los resultados de este estudio corroboran la afirmación anterior al encontrar predominio del nivel de escolaridad preuniversitario en ambos casos.
El nivel cultural, valorado aquí como grado de escolaridad, ha sido reportado como factor de riesgo por diversos autores. (4,6,8) Este factor está estrechamente ligado a la ocupación (que a su vez se asocia con el grado de actividad física durante el embarazo) así como al nivel socioeconómico y de acceso a los servicios médicos. (6)
Predominaron las pacientes bajo peso en los casos sobre los controles. Las pacientes con peso normal fueron mayoritarias en los controles. Se demostró que la malnutrición por defecto (Bajo peso) si constituye un factor de riesgo importante a considerar en la aparición del pretérmino.
Los resultados de este estudio se corresponde con algunos autores como Griswold, quien refirió que las mujeres con peso inferior a 140 lbs (63,5 Kg.) al comenzar su embarazo, tienen un 14% menos de probabilidades de tener un parto pretérmino, lo cual está de acuerdo con Douglas y Magford. Si la ganancia de peso es inferior a 16 lbs. (7,2 Kg.) en el curso del embarazo, existe un 11% de probabilidad de tener un pretérmino. Si la ganancia de peso oscila entre 16 y 20 lbs. (7,2- 9,1 Kg.), existe un 11% menos de probabilidad para que nazca un pretérmino. Sin embargo, estos factores son difíciles de apreciar, ya que el peso aumenta a medida que el embarazo progresa y al ocurrir el parto antes del término se produce, por tanto, Schram. En su estudio de gestantes bajo peso, encontró que las tasas de parto pretérmino aumentaban en dichas gestantes, teniendo un 15% de estos pretérminos con una edad gestacional entre 30 y 37 semanas (34)
A medidas que aumenta la cultura sanitaria las pacientes son capaces de cumplir con las orientaciones médicas, en la serie no fue significativa porque ambos tenían una cultura sanitaria regular.
El mayor número de pacientes presentó una cultura sanitaria regular en los casos sin diferencias significativas con los controles Como se observa en la tabla no se consideró la cultura sanitaria como un factor predominante.
Del análisis de regresión logística realizado a aquellas variables que fueron significativas como factores de riesgo, las pacientes que tienen infección vaginal tienen más probabilidades de tener como producto de la concepción un pretérmino que aquellas mujeres que no la presentan así como la anemia y el hábito de fumar.
El hábito de fumar, al hacer el análisis bivariado, se asoció con el nacimiento pretérmino en el estudio; si bien existen múltiples reportes de asociación entre tabaquismo y crecimiento intrauterino retardado o prematuridad. (6,9-11) El tabaquismo también se asocia con mayor frecuencia a RPM, desprendimiento prematuro de la placenta, placenta previa y muerte fetal, los cuales pueden ser causa de parto pretérmino. (6) De cualquier manera, una reducción de este hábito tóxico podría tener efectos beneficiosos más allá de la reducción del índice de prematuridad
La hipertensión arterial constituye un factor de prematuridad determinado en este estudio y se ha asociado con el bajo peso y el parto pretérmino en múltiples trabajos.
La anemia durante el embarazo resultó ser un factor de gran asociación con la ocurrencia de nacimientos pretérminos (OR 16,35 IC 2,1-126). Su relación con el bajo peso al nacer y la prematuridad ha sido estudiada por varios autores con los cuales se coincide en gran medida. (12)
En la investigación una paciente abortadora habitual por incompetencia cervical tiene más posibilidades de tener un pretérmino que las que no tienen este padecimiento, seguida por las mujeres multíparas las cuales tienen alrededor de 5 veces de que su hijo sea un pretérmino.
Aquella gestante que sufren una amnionitis tiene más posibilidades de tener un parto pretérmino que las que no la padecen, seguido por ruptura prematura de membrana Constituye un factor de riesgo de prematuridad importante en las pacientes la presencia de RPM. Esta relación ha sido también ampliamente estudiada. Al parecer, la infección intraamniótica es el factor causal común para la RPM del pretérmino y el inicio del trabajo de parto. Cada vez se tienen más pruebas de la relación entre infección intrauterina y trabajo de parto pretérmino.
La infección intraamniótica puede ser subclínica en muchas ocasiones, y se ha demostrado relación entre corioamnionitis histológica y cultivo positivo de líquido amniótico, así como entre estos y parto pretérmino. La infección puede ocurrir con membranas integras, de ahí que en los últimos años se haya estudiado tanto la vaginosis bacteriana, demostrándose relación entre ésta y parto pretérmino, por lo que se ha propuesto el tratamiento enérgico de la misma como una medida importante en la reducción del parto pretérmino. Otros estudios han demostrado los efectos beneficiosos del tratamiento de la RPM del pretérmino en la prolongación de la gestación y disminución de la morbilidad materna (incluyendo corioamnionitis) y de la morbilidad neonatal.
El embarazo multifetal, ha sido reportado como causa de parto pretérmino y bajo peso desde hace mucho tiempo. Está condicionado por múltiples factores, entre los que se encuentra una mayor distensión uterina con excesivo desarrollo excéntrico del útero, mayor secreción hormonal placentaria, así como las complicaciones que pueden surgir en este tipo de embarazo, como son: polihidramnios, placenta previa, abruptio placentae, toxemia grave, etcétera, que son aquí más frecuentes. (20) Los resultados encontrados en el estudio corroboran la importancia del embarazo gemelar como factor de riesgo de prematuridad.
Conclusiones
Ser madre soltera, con estado nutricional bajo peso y presentar infecciones cérvico-vaginales y anemia durante el embarazo constituyen los principales factores a considerar.
La amnionitis y la ruptura prematura de membranas constituyen las principales causas para el nacimiento de un niño menor de 37 semanas, unido a factores obstétricos desfavorables en la paciente como ser abortadora habitual y multíparas.
Recomendaciones
Realizar estudios de intervención comunitaria con el fin de eliminar las principales causas y factores de riesgo de prematuridad en el área de estudio.
Referencias Bibliográficas
1. Lams ID, Johnson FF, Creasy RK. Prevención del parto pretérmino. Clin Obstet Ginecol Norteam 2001;3:577-91. (Edición Revolucionaria)
2. Lubchenco LO, Koops BL. Evaluación del peso y la edad gestacional. En: Avery GB. Neonatología. Fisiología y manejo del recién nacido. Buenos Aires: Editora Médica Panamericana, 1990:253-4.
3. 2.Kliegman RM. Prematurity and intrauterine growth retardation. En: Behrman RE, Klregman RM, Aroin AM. Nelson Textbook of Pediatrics. 15th ed. Philadelphia:WB Saunders, 1996:454.
4. Ricciotti HA, Chen KT, Sachs BP. The role of obstetrical medical technology in preventing low birth weight. Future Child 1995;5(1):71-86.
5. Hughes D, Simpsom L. The role of social change in preventing low birth weight. Future Child 1995;5(1):87-102.
6. Main DM. Epidemiología del parto pretérmino. Clin Obstet Ginecol Norteam 2001;3:507-17. (Edición Revolucionaria)
7. Robaina G, Felipe L. Comportamiento epidemiológico del recién nacido pretérmino en el Hospital Gineco-Obstétrico Provincial de Matanzas. Resúmenes. Congreso de Pediatría. La Habana:1997;tl:46.
8. Lang K. Social medicine analysis of live birth statistics of the former district of Gera (1983-1986) with special reference to low-birth-weight infants. Z Geburtshilfe Peritanol 1992;196(1):15-28.
9. Brandt EN Jr, Broyles RW, Hann NE. Women smokers: the tragedy is, Oklahoma is number one. J Okla State Med Assoc 1995;88(1):24-7.
10. Chomitz VR, Cheung LW, Lieberman E. The role of lifestyle in preventing low birth weight. Future Child 1995;5(1):121-38.
11. Michielutte R, Ernest IM, Moore ML, Meis PI, Sharp PC, Wells HB, et al. A comparison of risk assessment models for term and preterm low birthweight. Prev Med 1992;21(1):98-109.
12. Steer P, Alam MA, Wadsworth J, Welch A. Relation between maternal haemoglobin concentration and birth weight in different ethnic groups. BMJ 2005;310(6978):489-91.
13. Casey ML, Mac Donald PC. Procesos biomoleculares en el inicio del parto: activación decidual. Clin Obstet Ginecol Norteam 2001;3:519-35. (Edición Revolucionaria).
14. Romero R, Mzor M. Infección y trabajo de parto pretérmino. Clin Obstet Ginecol Norteam 2001;3;537-65. (Edición Revolucionaria)
15. Hiller SL, Nugent RP, Eschenbach DA, Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH, et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of low-birth-weight. N Engl J Med 1995;333(26):1737-42.
16. Mercer BM, Arheart KL. Antimicrobial therapy in expectant management of preterm rupture of membrane.Lancet1995;346 (8985):1271-9.
17. Bissot A, Villera K, Solana H, et al. Factores perinatales que inciden en el bajo peso al nacer. Rev Med Panamá 2005;20(1-2):25-32.
18. Castillo González JA. Patologías obstétricas de interés genético (Comunicación electrónica) En Diplomado Nacional de Genética Médica. S. Spíritus 1999.
19. Addulrazzaq YM, Berner A, Dawodu A, et al. Obstetric risk factors affecting incidence of low birth weight in live-born infants. Biol Neonate 1995;67(3):160-6.
20. Keyes WG. Multiple gestation. En: Gomella TL. Neonatology. 4th ed. Stamford:Appleton and Lange, 1999:447-51.
21. Días A. Guillermo. Factores de riesgo en el bajo peso al nacer Rev. Cub Med. Gen Integral 2000 11(3): 224-25.
22. Hernández C Freddie. El recién nacido de bajo peso: Comportamiento de Algunos factores de riesgo. Rev.Cub.Med.Gen. integral 1999; 12(1) 44-49.
23. Bajos Anemas.Gr. Influencia de los antecedentes Obstétrico en el bajo peso ciudad genetorie la as Fca Médienle Unev, autónoma de Madrid. Rev. Toco –Genecologi.Pág. 577 -584.
24. Lugores B.M Análisis del bajo peso de atención primaria.Rev.Cub.Med Gen Integral 11 (4):332-3 Octubre-diciembre, 1998
25. Roull. J. Ernesto. Factores de riesgo del bajo peso al nacer. Rev. Cub. Med. Gen. Integral. 1996;(3); 270-274
26. Objetivos propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana 1992-2000. Rev. Cub. Med. Gen. Integral. 8 (3); 271 -287; Julio- Septiembre. 1992
27. Roull. J. Ernesto. Factores de riesgo del bajo peso al nacer. Rev. Cub. Gen. Integral. 1999; 12(3); 270-274
28. Gonzáles Cheda., Víctor; Factores de riesgo en el bajo peso al nacer Rev. Cub. Gen Obst y gin 14 (1): 7, 1998
29. Ceron Mineles -P y otros. Condition of maternal monk and low birth Weight in, México City. Centro de Investigación en salud publica (I N S P)-México 2005 Jun – Feb.39 (1):2-10
30. Días Tabares, Orlen y otros. Aspectos epidemiológicos del bajo peso al nacer. Rev. Cub. Gen. Integral 11 (3); 239 -245 julio septiembre 1998
31. Pérez Q. Ramón y otros. Bajo peso al nacer y embarazo en la adolescencia en cinco consultorios del médico de familia 1998
32. Programa para la reducción del bajo peso al nacer. Disponible en: http://aps.sld.cu/bvs/ materiales/programa/ maternoinfantil/bp.pdf. Visitado 9 de Marzo de 2006.
33. Bajo peso al nacer.Algunos factores asociados a la madre. Disponible en http://aps.sld.cu/bvs/ materiales/programa/ maternoinfantil/bp.pdf. visitado 9 de Marzo de 2006.
34. Bajo peso al nacer. Algunos factores asociados a la madre. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu /revistas/ gin/vol31_1_05/ gin05105.htm visitado 9 de Marzo de 2006.
35. Factores de riesgo en el bajo peso al nacer. Disponible en: http://www.bvs.sld. cu/revistas/mgi/ vol16_1_00/mgi 12100.htm visitado 9 de Marzo de 2006.
36. Repercusión de los Factores de Riesgo en el Bajo Peso al Nacer. Disponible en: http://www.bvs.sld. cu/ revistas/ res/vol14_3_01/ res02301.htm visitado 9 de Marzo de 2006.
37. Edad materna, riesgo nutricional preconcepcional y peso al nacer. Disponible en: http://www.bvs .sld.cu /revistas /ali/vol14_2_00/ali03200.htm visitado 9 de Marzo de 2006
38. ABC of preterm birth: Epidemiology of preterm birth. Disponible en: http://www. studentbmj.com /issues/05/ 04/education/146.php. Consultado el 15 de diciembre de 2005.
39. Morgues M, Henríquez MT, Tohá D, Vernal P,Pittaluga E, Vega S, et al. Sobrevida del niño menor de 1500g en Chile. REV CHIL OBSTET GINECOL 2002;67(2): 100-5.
40. Águila A, Muñoz H. Tendencias de la natalidad, mortalidad general, infantil y neonatal en Chile desde 1850 a la fecha. Rev Méd Chil 1997;125:1236-45.
41. Águila A. Recién nacido de muy bajo peso de nacimiento, situación actual. REV CHIL OBSTET GINECOL 2000; 65:138-45.
42. Hubner ME, Ramírez R. Sobrevida, viabilidad y pronóstico del prematuro extremo. Rev Méd Chile 2002;130(8):931-8.
43. GRUPO COLABORATIVO NEOCOSUR. Very-lowbirh- weight infant outcomes in 11 South American NICUs. J Perinatol 2002;22(1):2-7.
44. Keith L, Oleszczuk JJ. Iatrogenic multiple birth, multiple pregnancy, and assisted reproductive technologies. Int J Gynecol Obstet. 1999;64:11-25.
45. .Cusick W, Gleicher N. Multiple conceptions, implantation and prematurity. Assisted Reprod Rev. 1999;5:246-250.
46. Bryan E. Twins and Higher Multiple Births: A Guide to Their Nature and Nurture. London, England: Edward Arnold; 1992.
47. Monthly Vital Statistics Report. 1998;45:1-15.
48. Luke B, Bigger HR, Leurgans S, Sietsema D. The cost of prematurity: a case-control study of twins vs singletons. Am J Pub Health. 1996;86(6):809-814.
49. Derom R, Orlebeke E, Erikson A, Thiery M. The epidemiology of multiple births in Europe. In: Keith LG, Papiernik E, Keith DM, Luke B, eds. Multiple Pregnancy: Epidemiology, Gestation & Perinatal Outcome. London, England: Parthenon Publishing; 2005:145-162.
50. Westergaard T, Wohlfahrt J, Aaby P, Melbye M. Population based study of rates of multiple pregnancies in Denmark, 1980-94. BMJ. 2007;314:775-779.
51. Imaizumi Y, Nonaka K. The twinning rates by zygosity in Japan, 1975-1994. Acta Genet Med Gemellol. 1997;46:9-22.
52. Imaizumi Y, Nonaka K. Rising trizygotic triplet rates in Japan, 1975-1994. Acta Genet Med Gemellol. 1997;46:87-98.
53. Gleicher N, Campbell DP, Chan CL, et al. The desire for multiple births in couples with infertility problems contradicts present practice patterns. Hum Reprod. 2005;10:1079-1084.
54. Verhoeven H. Presented at the 7th Winter School on Perinatal Medicine; February 18, 1999; Zermatt, Switzerland.
55. Ikeda S, Hasegawa A, Nagai R. Peripartum cardiomyopathy of multiple pregnancy. Ryoikibetsu Shokogun Shirizu. 1996;14:170-173.
56. Garel M, Blondel B, Kaminski M. Multiple births in couples with infertility problems. Hum Reprod. 1995;10:2748. Letter.
57. Robin M, Kheroua H, Casati I. Effects of early mother-twin relationships from birth to age 3, on twin bonding. Acta Genet Med Gemellol. 2002;41:143-148.
58. Robin M, Josse D, Tourrette C. Forms of family reorganization following the birth of twins. Acta Genet Med Gemellol. 1991;40:53-61.
59. ACOG Committee on Ethics. Nonselective embryo reduction: ethical guidance for the obstetrician-gynecologist; April 1999. Technical bulletin 215.
60. Chervenak FA, McCullough LB. Ethical aspects of iatrogenic multiples. In: Blickstein I, Keith LG, eds. Iatrogenic Multiple Pregnancy Clinical Implications. London, England: Parthenon Publishing; 1999. In press.
61. Gleicher N. Strategies to improve insurance coverage for infertility services. Fertil Steril. 1998;70:1006-1008.
62. Templeton A, Morris JK. Reducing the risk of multiple birth by transfer of two embryos after in vitro fertilization. N Engl J Med. 1998;339:573-577.
63. Veeck LL, Davis OK, Rosenwaks Z. How to avoid multiple pregnancy during artificial reproductive treatment. In: Blickstein I, Keith LG, eds. Iatrogenic Multiple Pregnancy Clinical Implications. London, England: Parthenon Publishing; 1999. In press.
64. Rynders PM, Jansen CAM. The predictive value of day 3 embryo morphology for blastocyst formation and implantation rate at day 5 in IVF. Hum Reprod. 1996;1:86. Abstract.
65. Verhoeven H. Can we prevent higher order multiples? Presented at VII Winter School on Perinatal Medicine of the Polish Society of Perinatal Medicine, Zermatt, Switzerland, Feb 28, 1999.
66. Evans MI, May M, Drugan A, et al. Selective termination: clinical experience and residual risks. Am J Obstet Gynecol. 1990;162:1568-1572.
67. Bach i Vallmajor. Cribado de las malformaciones fetales. Estrategia, en:Cabero Roura, L. (coord.). Cribado en Medicina Materno-fetal, Barcelona, Ediciones Mayo, 2000, 67-78.
68. Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) (Cochrane Review), in: The Cochrane Library, 3, 2001. Oxford: Update Software.
69. CDC. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease: A Public Health Perspective, MMWR May 31, 1996 / 45 (RR-7); 1-24.
70. CDC. Prevention and Control of Influenza. Recomendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR Abril 20, 2001 / 50 (RR04); 1-46.
71. Comité Asesor de Vacunas (CAV). Asociación Española de Pediatría. Manual de Vacunas en Pediatría, CAV, 2001.
72. Crowther CA. Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunisation (Cochrane Review), in: The Cochrane Library, 3, 2001. Oxford: Update Software.
73. Generalitat Valenciana. Plan de Salud de la Comunidad Valenciana (2001-2004). Conselleria de Sanitat, 2001.
74. Generalitat Valenciana. Pla per la igualtat d’oportunitats entre hòmens i dones (2001-2004). Conselleria de Benestar Social, 2001.
75. Gilbert RE, et al. Screening for Down’s syndrome: effects, safety, andcost effectiveness of first and second trimester strategies. BMJ, 2001, 323:423.
76. Grupo Español de Diabetes y Embarazo (G.E.D.E.). Diabetes Mellitus y Embarazo. “Guía Asistencial”, Madrid, 2ª edición, 2000.71
77. Lumley J, Watson M, Bower C. Periconceptional supplementation with folate and /or multivitamins for preventing neural tube defects (Cochrane Review), in: The Cochrane Library, 3, 2001. Oxford: Update Software.
78. Mahomed K. Iron and folate supplementation in pregnancy (Cochrane Review), in: The Cochrane Library, 3, 2001. Oxford: Update Software.
79. Mahomed K. Iron supplementation in pregnancy (Cochrane Review), in: The Cochrane Library, 3, 2001. Oxford: Update Software.
80. Neilson JP. Ultrasound for fetal assesment in early pregnancy (Cochrane Review), in: The Cochrane Library, 3, 2001. Oxford: Update Software.
81. S.E.G.O. Documentos de consenso, 2000.
82. S.E.G.O.; S.E.N. Recomendaciones para la prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B. Documento de Consenso,
83. Prog.Obstet.Ginecol. 1998; 41:431-435.
84. Smaill F. Intrapartum antibiotics for Group B streptococcal colonisation (Cochrane Review), in: The Cochrane Library, 3, 2001. Oxford: Update Software.
85. U.S. Preventive Services Task Force. Guía de Medicina Clínica Preventiva, Barcelona, Medical Trends, 1998.
86. Wald NJ, Watt HC, Hackshaw AK. Integrated screening for Down’s syndrome based on tests performed during the first and second trimesters. The New England Journal of Medicine, 1999, 341, 7: 461- 467.
87. Walkinshaw SA. Dietary regulation for “gestational diabetes” (Cochrane Review), in: The Cochrane Library, 3, 2001. Oxford: Update Software.
88. International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited. Arch Ophthalmol 2005; 123: 991-999.
89. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter Trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity: ophthalmological outcomes at 10 years. Arch Ophthalmol 2001; 119: 1110-1118.
90. . Early Treatment For Retinopathy Of Prematurity Cooperative Group. Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity: results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial. Arch Ophthalmol 2003; 121: 1684-1694.
91. Hellstrom A, Perruzzi C, Ju M, Engstrom E, Hard AL, Lui JL, et al. Low IGF-I suppresses VEGF-survival signalling in retinal endothelial cells: direct correlation with clinical retinopathy of prematurity. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98: 5804-5808.
92. . Hellstrom A, Engstrom E, Hard AL; Albertsson-Wikland K, Carlsson B, Niklasson A, et al. Postnatal serum insulinlike growth factor I deficiency is associated with retinopathy of prematurity and other complications of premature birth. Pediatrics 2003; 112: 1016-1020.