Se realizó un estudio descriptivo longitudinal retrospectivo con el propósito de describir antecedentes perinatales de 77 mujeres con diagnóstico de infección puerperal egresadas en el año 2004 del Hospital Ginecobstétrico Docente “Tamara Bunke Bider” de Santiago de Cuba. Resultó significativo que muchas de las infectadas tenían una edad comprendida entre los 20 y 35 años de edad (79.2%) con ganancia de peso entre 8 y 15 kilogramos, aunque con cifras de hemoglobina bajas (9.8 g/l como promedio). Más del 74% tuvieron un tiempo de trabajo de parto y de rotura de membrana inferior a las 12 horas y al 83.2% se les realizó menos de 4 tactos vaginales. La mayoría de los partos ocurrieron durante el horario de estancia (50/77, 64.9%). De un total 51 partos distócicos (66%), 48 fueron por cesáreas (62.3%). La infección más frecuente fue la Endometritis (36/77, 46.7%). El hecho de que muchos de los antecedentes perinatales de estas enfermas se describieron dentro límites normales y en los aislamientos microbiológicos predominó la Escherichia coli, hace sospechar que la aparición de la infección puerperal estuvo relacionada con otros factores de la atención de salud, entre los cuales no se deben descartar las violaciones de normas higiénico-epidemiológicas.
Introducción: % < 20 11 14.3 % 20 y 35 61 79.2 > 35 5 6.5 Total 77 100.0 Evaluación nutricional Número de pacientes % Hemoglobina promedio Desviación estándar Bajo peso 29 37.6 95 g/l 12.4 Normopeso 45 58.4 102g/l 8.4 Sobrepeso 3 3.8 102 g/l 4.0 Total 77 100 99 g/l 8.2 Ganancia de peso Número de pacientes % Hemoglobina promedio Desviación estándar < 8 Kg 24 31.1 97.5 g/l 11.2 % 8- 15 Kg 48 62.3 101 g/l 10.1 > 15 Kg 5 9.8 98 g/l 10.2 Total 77 100 98 g/l 10.5
Durante los últimos veinte años se ha producido un aumento en la incidencia de infecciones y sus consecuencias, debido a varios factores entre los que se citan: el envejecimiento de la población, la aparición de terapias inmunosupresoras, técnicas invasivas, inicio de relaciones sexuales en edades tempranas y la inducción de gérmenes resistentes por el uso indiscriminado de antimicrobianos (1).
El “American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine Consenssus Conference recomendó recientemente la adopción de nuevos términos y definiciones (1-2). A partir de este acuerdo se considera “infección” el fenómeno microbiológico caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos, o la invasión de un tejido normalmente estéril por dichos microorganismos. La “infección puerperal” queda definida entonces como el fenómeno microbiológico caracterizado por la respuesta inflamatoria a una diversidad de microorganismos dentro de los diez primeros días del parto, excluyendo las primeras 24 horas (2).
El Joint Committee on Maternal Welfare define como “morbilidad febril” al aumento de la temperatura corporal por encima de los 38 grados centígrados durante al menos dos días consecutivos al momento del parto dentro de los diez primeros días del puerperio excluyendo las primeras veinticuatro horas.La British Medical Association considera igual criterio y restringe a ocho días el periodo de latencia (2-3).
La patogenia de la infección puerperal no difiere de la invocada para el resto de los procesos infecciosos de la pelvis y en este caso se ve favorecida por los cambios propios del parto y puerperio desde el punto de vista anatomofisiológico y los innumerables factores condicionantes y predisponentes para la infección como serían: la elevada frecuencia de infecciones de transmisión sexual durante las últimas semanas del embarazo y aún en periodo de latencia o preclínico en el momento del parto, el tiempo de trabajo de parto prolongado, el tiempo de rotura de las membranas ovulares antes del nacimiento, los exámenes ginecológicos excesivos; así como las instrumentaciones y operaciones durante la última fase del parto (4-5-6). Todos estos factores se ven favorecidos a su vez por condiciones generales o locales como las Anemias, enfermedades inmunológicas y endocrinas, déficit de vitaminas, Desnutrición proteico-calórica y las alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, quedando demostrado en los recientes trabajos del Dr. Domínguez G. en el Hospital San Juan de Dios, en Puerto Rico (7).
Una observación importante sobre la microbiología de este fenómeno es la alta frecuencia de Cultivos negativos o piezas estériles, citándose como causas principales los laboratorios mal equipados y las deficiencias en la recolección adecuada de las muestras para ser cultivadas sobre todo de gérmenes Gram negativos y anaerobios
(10-11).
Las tasas de infección puerperal oscilan en diferentes regiones de mundo con valores que van desde 11,7 hasta 0,2 % del total de partos. En Cuba se registran cifras que oscilan entre 2-4 %, con variaciones en diferentes provincias y centros asistenciales.
Objetivos:
Objetivo General:
Describir los antecedentes perinatales en mujeres con infección puerperal.
Objetivos Específicos:
1. Identificar parámetros de la atención prenatal tales como: Edad, evaluación nutricional, ganancia de peso, morbilidad materna anteparto, y valores de la Hemoglobina al momento del parto.
2. Describir el horario del parto, tipo de parto e intervenciones obstétricas, tiempo de trabajo de parto, tiempo de rotura de membranas ovulares, modo de alumbramiento, cuantía de sangramiento y numero de tactos vaginales.
3. Describir la topografía de la infección y los principales gérmenes aislados.
TABLA No. 1
“Distribución de mujeres con infección puerperal según grupo de edades”
Edad(años)
Número
Fuente: Historias clínicas
TABLA No. 2
“Frecuencia de mujeres con infección puerperal según evaluación nutricional y promedio de Hemoglobina al momento del parto.”
Fuente: Historias clínicas
TABLA No.3
“Comportamiento de la Hemoglobina del tercer trimestre según la ganancia de peso en mujeres con infección puerperal”
Fuente: Historias clínicas
TABLA No.4
“Morbilidad materna anteparto en mujeres con infección puerperal”
Morbilidad anteparto | Número de pacientes | % |
| Infecc. Urinaria | 18 | 23.4 |
| Infecc. Vaginal | 9 | 11.7 |
| Hipertensión arterial | 5 | 6.4 |
| Diabetes Mellitus | 3 | 3.8 |
| Condilomatosis genital | 3 | 3.8 |
| Total | 38 | 49.1 |
Fuente: Historias clínicas
Grafico No.1
“Frecuencia de mujeres infectadas según intervenciones obstétricas realizadas.”
Fuente: Historias clínicas
TABLA No.6
“Tiempo de trabajo de parto en pacientes con infección puerperal”
| Tiempo de trabajo de parto | Número de casos | Por ciento | Por ciento acumulado |
| No trabajo | 11 | 14.5 | 14.5 |
| 1a 4 horas | 9 | 11.8 | 26.3 |
| 4.1 a 9 horas | 19 | 25.0 | 51.3 |
| 9.1 a 12 horas | 18 | 23.7 | 75.0 |
| > 12 horas | 20 | 25.9 | 100 |
V: 6.538
DS: 42.741
Fuente: Historias clínicas
TABLA No.7
“Tiempo de rotura de membranas en pacientes con infección puerperal”
| TRM(horas) | No. | % | % Acumulado |
| Al nacer | 15 | 19.7 | 19.7 |
| 1 a 6 horas | 30 | 39.5 | 59.2 |
| 6.1 a 12 horas | 14 | 18.4 | 77.6 |
| 12.1 a 24 horas | 11 | 14.5 | 92.1 |
| > 24 horas | 6 | 7.9 | 100 |
V: 121.0
DS: 11.0
Fuente: Historias clínicas
TABLA No.8
“Frecuencia de las pacientes infectadas según el modo de alumbramiento”.
| Alumbramiento | Número | % |
| Manual | 53 | 68.8 |
| espontáneo | 24 | 31.2 |
| Total | 77 | 100.0 |
TABLA No.9
“Valoración del sangramiento genital en pacientes con
infección puerperal”
|
| Número | % |
| Leve | 3 | 3.9 |
| Moderado | 63 | 81.8 |
| Severo | 11 | 14.3 |
| Total | 77 | 100 |
TABLA No.10
“Relación entre número de tactos vaginales y puérperas con infección puerperal”
| Numero de tactos vaginales | Pacientes | % |
| 0 | 4 | 5.2 |
| 1 | 8 | 10.4 |
| 2 | 27 | 35.1 |
| 3 | 25 | 32.5 |
| 4 | 12 | 15.6 |
| > 5 | 1 | 1.3 |
| Total | 77 | 100 |
TABLA No.11
“Frecuencia de casos según la topografía de la infección.”
| Topografía | Número | % |
| Endometrio | 36 | 46.7 |
| Infecc. herida superficial | 20 | 25.9 |
| Infecc. Episiorrafia | 16 | 20.7 |
| Miometritis | 2 | 2.5 |
| Infecc. Herida profunda | 2 | 2.5 |
| Perineal | 1 | 1.2 |
| Total | 77 | 100 |
Fuente: Historias clínicas
Grafico No. 3
“Aislamiento microbiológico en pacientes con infección puerperal”
Fuente: Historias clínicas.
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS:
En el periodo de enero a diciembre del año 2004, en el Hospital Ginecobstetrico Docente “Tamara Bunke Bider” de Santiago de Cuba, se producen un total de 2335 partos, egresando igual número de puérperas. De ellas 77 padecieron de infección puerperal en alguna de sus formas topográficas; esta cifra representó el 3.29 % del total de egresos, esta morbilidad a pesar de parecer relativamente baja es estadísticamente significativa para nuestro centro con un propósito de mantener un indicador por debajo de 2.0 % del total de puérperas egresadas (6).
En la tabla No. 1 se hizo una caracterización de las puérperas infectadas según la edad, encontrando que la mayor incidencia fue en el grupo comprendido entre los 20 y 35 años con 61/77 puérperas y un 79.2 % del total de la población. Consideramos el elevado número de pacientes en este grupo está condicionado a que entre los 20 y 35 años se produce un aumento de la fertilidad y la natalidad, siendo este rango de edades las consideradas como “apropiadas para la procreación”. Debemos significar que 11/77 es decir el 14.3 % de las pacientes infectadas eran adolescentes, cifra no despreciable si tenemos en cuenta que el embarazo en este grupo de riesgo alcanza en nuestro país la cifra de un 20 % aportando además un numero significativo de complicaciones tanto en la madre como en el producto del parto en sentido general dada la inmadurez biológica y psicológica de este grupo de pacientes. Regüeiferos Pregó en su libro Temas de Perinatología hace alusion a este acápite y hace plantea que desde el año 1966 el Dr. Velazco Candado propuso el “test de valoración fetal-obstétrico” cuyo objetivo primordial era el de estimar los antecedentes prenatales que pudieran afectar al futuro niño. En 1979, L. Lubchenco , propone una valoración del riesgo; y los subdivide en dos grupos: los correspondientes con la mortalidad y los definidos en el grupo de la morbilidad, dándole gran valor a la edad para ambas condiciones(12).
La nutricion y la hemoglobina constituyen dos elementos importantes en el resultado de un embarazo; ya que los ajustes fisiológicos que experimenta el organismo en la mujer permiten el crecimiento y desarrollo fetal, ademas de la conservación de la homeostasia.
Una madre bajo peso y desnutrida presenta un estado de carencia de vitaminas esenciales y sustratos que facilitan la deprivacion del sistema inmunitario celular, favoreciendo la proliferación de microorganismos exógenos y endógenos; dejando un terreno labrado para instalarse la infección(13). Según Peláez Mendoza y otros colaboradores, la disminución de la Hemoglobina expone a la gestante a nacimientos bajo peso, infección neonatal y puerperal, que en ocasiones pueden llevarlas al Shock séptico o la muerte (14). En la Tabla No.2 relacionamos la Evaluación Nutricional de las pacientes al momento de la captación del embarazo con las cifras de Hemoglobina al momento del parto. La hemoglobina promedio en el estudio fue de 99 g/ l. Las cifras promedio más bajas se reportan en el grupo de las pacientes bajo peso con hemoglobinas de 95 g/ l.; debe destacarse el hecho de que el total de las pacientes tenían Anémia. En relacion con el peso, el mayor número de las pacientes estudiadas correspondía a pesos adecuados 45/77 (58,4 %), seguido de las pacientes bajo peso 29/77 (37,6 %).
Al comparar los resultados con los autores consultados vimos que no existe correspondencia con la literatura al plantear en la totalidad de los estudios un predominio de infecciones en pacientes catalogadas como bajo peso y anémicas ( 15-16).
Al analizar el comportamiento de las cifras promedio de Hemoglobina al momento del parto en relacion con la ganancia de peso durante el embarazo, 48/77 pacientes (62,3 %) tuvo una ganancia de peso entre los 8 y 15 Kg. Considerada como adecuada, y cifras de Hemoglobina promedio de 101 g/ l; seguido de 24/77 pacientes (31,1 %) con ganancia menor de 8 Kg. Y cifras promedio de Hemoglobina de 97 g/ l. A pesar de encontrarse el mayor número de pacientes en el grupo de las “normo-peso” o “peso adecuado” y ser a su vez adecuada la ganancia de peso durante el embarazo, todas tenían como rasgo distintivo que eran anemicas, y a pesar de que nuestro estudio no fue diseñado para buscar causalidad este dato pudiera estar en relacion con la aparicion de la infección como muchos de los autores han subrayado (17-18).
Los estudios de morbilidad constituyen dentro de la epidemiología un elemento a tener en cuenta para la toma de decisiones y asignación de recursos. La morbilidad materna se estima en nuestro pais en aproximadamente un 15 al 20 % del total de embarazadas. En la tabla No. 4 exponemos las patologías encontradas en nuestra investigación, donde 38/77 pacientes, es decir, el 49.1 % de los casos presentó al menos una enfermedad o patología asociada o dependiente del embarazo, ocupa el primer lugar en frecuencia la Infección urinaria con el 18/77 (23.4 %) del total de patologías, seguida de las infecciones vaginales con 9/77 pacientes para un 11.7 %; citándose en menor frecuencia la Hipertensión Arterial con 5 casos ( 6.4 % ) y la Diabetes Mellitus y la Condilomatosis genital con tres pacientes y un 3.8 % cada una , al sumar los procesos infecciosos en la etapa gestacional asociados a la infección puerperal, vemos una asociación estadísticamente significativa. Según la literatura consultada el estimado de pacientes con infección urinaria oscila en aproximadamente un 15 %, cifra que no se corresponde con los resultados obtenidos en nuestro estudio (11-19).
La mayoria de los autores citan como los horarios de mayor número de infecciones hospitalarias los asociadas a la guardia médica u horarios nocturnos según otros (20). Al analizar el comportamiento de los casos con infección puerperal teniendo en cuenta el horario de encontramos que 50/77 casos, el 64.9 % de las pacientes infectadas fueron atendidas durante el horario de la estancia, es decir de 8:00 AM. A 5:00 PM. y 25/77 casos ( 35.1 %) en el horario correspondiente a la guardia médica. De este dato podemos inferir que el riesgo incrementado para la infección pudiera estar relacionado con un mayor número de personas relacionadas con la atención a la paciente en el horario diurno y actúa como un factor negativo en los resultados obtenidos.
Según mostramos en el Gráfico No.1; 51/77 puerperas fueron partos asociados a algún tipo de distócia; mientras que 26/77 (34%) Fueron partos espontáneos o fisiológicos. Para la mayoría de los estudiosos del tema la infección puerperal se asocia de manera significativa con los procederes invasivos y especialmente partos instrumentados o quirúrgicos (21-22-23).
Al analizar en el Gráfico No.2 las intervenciones obstétricas realizadas se hace evidente el predominio en nuestra población de pacientes infectadas con parto por operación cesárea con 48/77 pacientes para el 62,3 %, seguido de las episiotomías 14/77 ( 18,1%) y en últimos lugares la aplicación de Espátulas o Fórceps con 2 y 1 caso respectivamente. La infección es, después de la hemorragia, la causa más frecuente de morbilidad materna relacionada con la operación cesárea. La morbilidad infecciosa está relacionada con algunos factores conocidos desde hace tiempo. Desde comienzos de este siglo los exámenes vaginales múltiples excluían la operación cesárea, tanto temor inspiraba el aumento de la probabilidad de infección. Harris, hace más de 50 años demostró que casi todas las pacientes que habían estado en trabajo de parto durante más de 6 horas estaban infectadas(24).
El tiempo de trabajo de parto constituye una variable que muestra una relacion directamente proporcional con el fenómeno infección puerperal, por lo que muchos investigadores lo han propuesto en sus puntajes para valorar el riesgo. Al relacionar en la tabla No.6 el tiempo de trabajo de parto en las pacientes con infección puerperal llama poderosamente la atención que de las 66 pacientes con Tiempo de trabajo de parto mayor de 1 hora 46 hicieron un trabajo de parto en menos de 12 horas y sin embargo aportaron una mayor proporcion de casos infectados respecto al número de pacientes infectadas con más de 12 horas de trabajo 20/66; por lo que pudieran existir otros factores que modifiquen el fenómeno infección en estas pacientes.
La rotura prematura de las membranas y el trabajo de parto prolongado antes de la operación cesárea se asocian a serias complicaciones materno perinatales. En la Tabla No. 7 describimos el comportamiento del Tiempo de Rotura de las membranas ovulares en nuestro grupo de estudio. De las 77 pacientes, 15 (19,7 %) presentaron rotura de las membranas en el momento del nacimiento, siendo mayor el número absoluto de pacientes infectadas en las que tenian un Tiempo de Rotura de Membranas ( TRM) menor de 12 horas 44/77 casos; mientras que en aquellas que habian tenido un tiempo mayor de 12 horas.
El periodo de alumbramiento no se limita solamente a ser la ultima fase del parto, sino que constituye un momento critico que determina la evolucion de la paciente durante el puerperio. En la Tabla No. 8 relacionamos la frecuencia en numeros absolutos y por cientos de pacientes en de acuerdo con la forma en que se produce el alumbramiento, observando que del total de nuestro universo en el 68,8 % de los casos se realizó alumbramiento manual y en 24 casos ( 31,2 % ) se describe se produjo de forma espontánea.
En la tabla No. 9 mostramos la frecuencia de pacientes en relacion con la cuantía del sangramiento post parto en las pacientes infectadas. El número de pacientes con sangramiento considerado leve fue de 3 ( 3,9 %) , agrupándose en los catalogados como moderado a severo mas del 90 % del total de casos. Este resultado se corresponde con los obtenidos por Pendal y colaboradores (25).
En la Tabla No.10 mostramos la relacion entre el Número de tactos vaginales y las pacientes infectadas. El mayor número de pacientes infectadas correspondió a las que se les realizó entre dos y cuatro tactos vaginales con el 84,4 % y a 12 casos para el 15,6 % se les realizó como máximo un examen vaginal por tacto. El tacto vaginal constituye un proceder necesario pero limitado por cuanto el riesgo de infección por via ascendente es muy elevado(6-26).
La Tabla No.11 muestra el comportamiento de la infección puerperal de acuerdo con la topografía de la misma. La mayor frecuencia corresponde a las Endometritis alcanzando el 46,7 % de los casos, seguido de las infecciones superficiales de la herida en la operación cesarea en el 25,9 % y las Infecciones de la episiorrafia en el 20,7 % del total de pacientes infectadas.
Según el Programa Local para la Prevención y Control de la Infección Intrahospitalaria el indice total de infecciones como promedio en los ultimos once años en el Hospital Materno Norte es de 1.9 por cada cien pacientes egresados; siendo las Endometritis post cesareas una de las localizaciones que mayor numero de casos aporta por lo que la disminucion sistematica del indicador cesarea y disminuiría por consiguiente las complicaciones derivadas del proceder.
Las pérdidas líquidas externas o por secuestro interno provocan disminución del volumen vascular, lo que ocasiona disminución del retorno venoso, que se manifiesta por disminución de la Presión Venosa Central (PVC) y de la Presión de enclavamiento en arteria pulmonar (PAOP) así como del gasto cardiaco, que explica las manifestaciones de hipotensión arterial y de diuresis escasa por hipoperfusión renal. El organismo responde con una vasoconstricción adrenérgica que al producir aumento de las resistencias vasculares sistémicas (SVR), compromete aún mas la perfusión de los tejidos y que lleva a la hipoxia, a la acidosis metabólica y al daño celular, favoreciendo por supuesto la infección (6-10-13-26).
En el gráfico No.3 mostramos los resultados microbiológicos obtenidos en los estudios de las pacientes, encontrando que el 42,4 % tuvo resultados negativos y de los 60 casos en los que existió aislamiento microbiano en el 44,1 % se aisló como agente causal la E.Coli , seguido de la Pseudomona Aeruginosa 3 casos y un 5 % y en tercer lugar, el Estafilococo Piógeno en 2 casos para el 3,4 % ; apareciendo en menor cuantía el Estreptococo, la Klebsiella , el Peptoestreptococo. Estos resultados pudieran estar relacionados con mala técnica quirúrgica deficiencias en las normas de asepsia y antisepsia del área operatoria y/ o lavado quirúrgico de las manos.
CONCLUSIONES:
1. La anemia fue la patología clinica mas asociada a los procesos infecciosos.
2. La susceptibilidad a las infecciones fue mayor en pacientes con distocias del parto.
3. La presencia de la Escherichia coli en la mayoria de los cultivos, hace sospechar que la aparición de la infección puerperal en estas mujeres estuvo relacionada con otros factores perniciosos asociados a la atención de salud en el nivel secundario, entre los cuales se debe proponer con gran fundamento las violaciones de normas higiénico-epidemiológicas.
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