Revista Electronica de PortalesMedicos.com - https://www.portalesmedicos.com/publicaciones
Asociacion entre la infeccion por Helicobacter Pylori y enfermedades digestivas altas
https://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2663/1/Asociacion-entre-la-infeccion-por-Helicobacter-Pylori-y-enfermedades-digestivas-altas.html
Autor: Dr. Hansell Quesada Carvajal
Publicado: 16/12/2010
 

Se realizó un estudio observacional de corte transversal, a partir de los 968 pacientes que se realizaron pan-endoscopías durante el período comprendidos entre Julio 2008 y Enero 2009, en el servicio de Gastroenterología del Hospital Docente “Dr. Salvador Allende”, con el objetivo identificar la presencia del Helicobacter Pylori y su asociación con algunas enfermedades del aparato digestivo superior en los pacientes que acudieron a dicho servicio. Se observó que predominó el grupo etáreo entre 55 - 64 años y de éste, el sexo masculino con 81,1%.


Asociacion entre la infeccion por Helicobacter Pylori y enfermedades digestivas altas .1

Asociación entre la infección por Helicobacter Pylori y enfermedades digestivas altas.

Dr. Hansell Quesada Carvajal. Máster en Ciencias en Enfermedades Infecciosas. Máster en Ciencias en Enfermedades Infecciosas.

Dra. Lisset Diaz Diaz. Especialista de primer grado en Gastroenterología.

Dr. Jesús Oleaga Walters. Máster en Ciencias en Enfermedades Infecciosas. Máster en Ciencias en Enfermedades Infecciosas.

Dra. Bárbara Castañeda. Especialista de primer grado en Gastroenterología.

Resumen

Se realizó un estudio observacional de corte transversal, a partir de los 968 pacientes que se realizaron pan-endoscopías durante el período comprendidos entre Julio 2008 y Enero 2009, en el servicio de Gastroenterología del Hospital Docente “Dr. Salvador Allende”, con el objetivo identificar la presencia del Helicobacter Pylori y su asociación con algunas enfermedades del aparato digestivo superior en los pacientes que acudieron a dicho servicio. Se observó que predominó el grupo etáreo entre 55 - 64 años y de éste, el sexo masculino con 81,1%.

De las 467 pruebas de ureasa realizadas, se obtuvo un 74,7% de positividad y una alta frecuencia de asociación a la infección por Helicobacter Pylori con las patologías digestivas estudiadas: 74.0% de asociación del germen con la gastritis/duodenitis y un 83.3% con la presencia de úlcera predominado ésta en el sexo masculino. No existe relación entre la hernia hiatal y la infección del bacilo.

Introducción.

Si bien la demostración de una relación de causalidad entre la colonización bacteriana del estómago y el desarrollo de patología gástrica es un hecho reciente, no por ello se puede negar que la sospecha de tal correlación se remonte al siglo XIX. Uno de los reportes principales fue el de Letulle, quien en 1988, realiza la primera publicación que relacionaba la contaminación bacteriana con la inducción de patología ulcerosa, ya que, de acuerdo con sus resultados, la administración de Streptococcus pyogenes a cobayas fue capaz de inducir la aparición de úlceras gástricas. (1)

Si a estos hechos sumamos el auge de la microbiología a finales del siglo XIX y comienzos del XX, no resulta extraño que sea en estos momentos cuando se desarrolle el mayor número de investigaciones tendentes a demostrar la contaminación bacteriana de la mucosa gástrica en diferentes especies de animales. De este modo, Bizzozero en 1893 fue el primero que puso en evidencia la colonización bacteriana del estómago de perros por microorganismos espirilares; seguido de Salomón en 1896 (2,3).quien demuestra idéntica colonización en mucosas de ratas y gatos así como su posible transmisión entre diferentes especies de animales.

Por la misma época Balfour (1906) describe la presencia de espiroquetas en úlceras gástricas e intestinales de monos y perros, e incluso, se pone en relación la existencia de bacterias con la aparición de hemorragias en perros afectos de gastroenteritis.

Centrándonos en la especie humana, las primeras referencias de las que se tienen constancia acerca de la colonización bacteriana del estómago por bacterias espirilares fueron publicadas por Krienitz (1906) y Luger (1917 y 1921) que las localizaron tanto en material necrópsico procedentes de superficies ulceradas de carcinomas gástricos, como en secreciones gástricas. No obstante, a pesar de los hallazgos mencionados, el interés que despertó la colonización gástricas por bacterias espirilares fue muy reducido y los mayores esfuerzos de los investigadores se centraron sobres microorganismos de diferentes morfologías, llegándose, a la conclusión que la infección puede ser causa ocasional o accesoria de ulceraciones. (3,4)

En efecto, una de las especies bacterianas que más fue asociada con la etiología de las úlceras gástricas fueron los estreptococos. De acuerdo con ello, los trabajos publicados por Rosenow en 1923 ponen de manifiesto la existencia de una cepa de estreptococo con una cierta afinidad por la mucosa gástrica. Así, la administración a animales de experimentación de estreptococos procedentes de la mucosa humana, sobre todo si eran recogidos de superficies ulceradas, podían reproducir idénticas patologías en los animales, acompañándose además de destrucción del tejido glandular.

En fechas posteriores, Doenges (1938 y 1939), investigando en material de necropsias, consigue mediante técnicas de coloración hematoxilina-eosina, visualizar en un 43% de estas, la presencia de espiroquetas en la mucosa gástrica; describiendo su localización a nivel mucoso, en la luz glandular y en las inmediaciones de las células parietales (3-5)

Desgraciadamente en ambos casos, no le da importancia y las consideran oportunistas no patógenos. A pesar de que los hallazgos de bacterias espirilares en mucosa gástrica fue un hecho al que no podemos considerar excepcional, si resulta más extraño que no se le relacionara con la presencia de patología gástrica. Al mismo tiempo que se confirió poco interés a la presencia bacteriana en la mucosa gástrica y su posible conexión con la patología de la misma, se desarrollaron otras investigaciones que tampoco se profundizaron pero que podían haber dado la clave de la relación entre ambas. Se hace referencia con ello al hallazgo de la elevada actividad ureasa encontrada por Fitzgerald (1950) en casi todas las piezas de resecciones gástricas. (5,6)

A la par de todos estos acontecimientos, varios autores documentaron la presencia de actividad ureasa endógena en el estómago de muchas especies.

Esta enzima cataliza el proceso de conversión de urea en amonio, y de hecho se ha convertido actualmente, en la base de un importante método de diagnóstico de la infección por Helicobacter Pylori, ya que en el tubo digestivo, esta bacteria es, prácticamente, la única capaz de producir cantidades de ureasa en esa cuantía. Según Davenport, la presencia de amonio en el jugo gástrico ya había sido observada desde el año 1852. (7)

De especial significación histórica son los trabajos de Kornberg y Davies en 1955, que sugerían un origen bacteriano a la ureasa encontrada en el estómago y el hecho de que animales que recibían antibióticos, tetraciclina o penicilina, perdieran actividad de ureasa en la mucosa gástrica. Estas observaciones que indicaban una relación entre las bacterias productoras de ureasa y la úlcera gástrica fueron también desestimadas, ante la sublime autoridad del dogma, que aseveraba la imposibilidad de la supervivencia de bacterias en el entorno del estómago. (8,9)

En Abril de 1982, Warren y Marshall, habían intentado el cultivo de muestras de más de 30 pacientes, en todos los casos sin éxito. Pero en ocasión de Semana Santa, y de manera accidental, las placas de cultivo quedaron conservadas durante más de 5 días, en vez de los usuales (2 días). Al quinto día crecieron colonias a las que denominaron Campylobacter, ya que tenían cierta semejanza con estas especies, que habían sido encontradas en el tracto gastrointestinal.

No transcurrió mucho tiempo antes de que se advirtiera que estos microorganismos no pertenecían realmente a ese género. De este modo, un nuevo género, Helicobacter, fue creado. Los hallazgos de Warren y Marshall fueron confirmados por gran número de investigadores de muchos países y, finalmente, el microorganismo fue denominado Helicobacter Pylori.

En 1983, ambos autores reportaron resultados de observaciones, que se remontaban a unos 4 años antes, sobre la presencia en tejido gástrico de bacilos curvos de forma espirilar y cubiertos con una vaina. Constataron, además, que dichas bacterias se encontraban solamente en las muestras hísticas con signos de inflamación. (9,10)

Estos hallazgos dejaron perplejos a muchos investigadores, entre otras razones, porque era admitido que las bacterias eran destruidas en el medio ácido del estómago, antes de que pudieran colonizar la mucosa gástrica y establecerse allí. Ellos confrontaron dificultades para lograr el crecimiento de estas bacterias “desconocidas”, en realidad redescubiertas en cultivos.

Múltiples factores han sido involucrados en la etiología y la patogenia de las enfermedades del tracto digestivo superior, sin existir consenso sobre el carácter multifactorial de las mismas, el cual se logra a mediados de la década de los 90; siendo el factor infeccioso el más estudiado en los últimos tiempos.

Tras un período de considerable escepticismo, el Helicobacter Pylori (Hp) es considerado en la actualidad como el agente principal en la patogenia de las úlceras gastroduodenales, la gastritis crónica activa tipo B, el adenocarcinoma gástrico y el linfoma tipo MALT, hecho evaluado por diversos trabajos epidemiológicos e histológicos, que reportan evidencia científica de esta relación; se considera uno de los agentes infecciosos de mayor prevalencia en el mundo y se estima que el 50% de la población mundial está infectada. (11)

Hoy se discute nuevamente sobre el potencial patogénico de esta bacteria, asociándose con la causalidad de algunos de los cuadros de dispepsias no ulcerosas, aunque lo subjetivo de los síntomas de estas condiciones clínicas, hace difícil su diagnóstico. Estas hipótesis eran diametralmente opuestas al conocimiento existente hasta este entonces. Por ejemplo, antes del descubrimiento de Helicobacter Pylori, la etiología de la gastritis y úlceras pépticas se atribuía a la hiperacidez gástrica secundaria de diversos factores ambientales, dietéticos e incluso al estrés. Con el hallazgo de Helicobacter Pylori se propuso una etiología infecciosa de esta patología y por lo tanto tratable con antibióticos. (12)


Asociacion entre la infeccion por Helicobacter Pylori y enfermedades digestivas altas .2

La relación causa efecto entre la infección por Helicobacter Pylori y el desarrollo de enfermedad gastroduodenal se estableció con claridad hace pocos años y ha despertado un gran interés epidemiológico, clínico y terapéutico en la medicina de finales del siglo XX e inicios del XXI. En Cuba, se comenzó a trabajar en el diagnóstico del Helicobacter Pylori en el año 1985.

La prevalencia de la infección por Helicobacter varía con el estatus socioeconómico de la población. Es muy alta en África, Asia y muchas partes de América Central y del Sur, mientras es relativamente baja en el Norte y Oeste de Europa, Norteamérica y Australia. Los países subdesarrollados poseen tasas de prevalencia más altas que los países desarrollados. (12,13)

Esta infección se adquiere en etapas tempranas de la vida; a la edad de 10 años más del 50% de los niños de todo el mundo están infectados. El factor de riesgo más importante para la adquisición de esta infección bacteriana parece ser el bajo status socioeconómico de la familia del niño.

Los factores asociados con una alta prevalencia de la infección incluyen el hacinamiento en la vivienda, compartir las camas y la ausencia de agua corriente en el hogar. Como ocurre en el resto del mundo en desarrollo, en Cuba son escasos los estudios publicados sobre prevalencia de la infección por Helicobacter Pylori en población sana. (14,15)

En la actualidad se acepta que prácticamente todas las personas infectadas por dicha bacteria, desarrollan una gastritis crónica superficial y si no se lleva a cabo un tratamiento que permita la erradicación de la infección, ésta se prolonga durante décadas, y en muchos casos durante toda la vida. (16)

Los pacientes con esta afección, en los que Helicobacter Pylori no puede detectarse, es probable que hayan presentado una inflamación crónica de la mucosa gástrica asociada a la bacteria, desarrollando así atrofia de la misma y como consecuencia el daño hístico es intenso y el medio deja de ser propicio para la colonización bacteriana, al disminuir marcadamente la producción de ácido, etapa en la que suelen aparecer zonas de metaplasia intestinal en donde la bacteria carece de condiciones para subsistir, este tipo de patología se denomina gastritis autoinmune o una forma especial de gastritis. (17,18)

Prácticamente todas las personas infectadas por Helicobacter Pylori, desarrollan una gastritis crónica superficial, si no se lleva a cabo un tratamiento que permita la erradicación de la infección; tanto ésta como la inflamación se prolongan durante décadas, y en muchos casos durante toda la vida en forma activa pero lenta y prácticamente asintomática; en la mayor parte de los casos, más del 85%, esta inflamación está asociada con la infección. Por lo tanto, se puede afirmar que ésta es la causa más importante de gastritis crónica. (18)

Fundamentación de la situación problemática.

A pesar de que la infección por Helicobacter Pylori tiene una distribución mundial, la mayor parte de la información disponible proviene de Australia, Norteamérica y Europa, y es poco lo que se conoce sobre su epidemiología en países en vías de desarrollo. (19)

No obstante los altos niveles de salud alcanzados por la población cubana, como resultado de la obra del proceso revolucionario, lo cual es sobradamente conocido en el mundo entero, contamos con indicios, aunque limitados e indirectos, que son sugestivos de una alta prevalencia de la infección por Helicobacter Pylori en nuestra población. (19, 20)

Entre ellos figura el hecho de que no ha sido registrado un incremento del adenocarcinoma esofágico en sustitución del carcinoma epidermoide como ha ocurrido en otros países, esta condición se atribuye, en última instancia, a una disminución progresiva, pero sensible, de la tasa de prevalencia de la infección por Helicobacter Pylori.

Así como las altas tasas, que de manera indirecta plantean la posibilidad de una prevalencia poblacional alta, encontradas en algunos grupos de pacientes dispépticos, en grupos de alto riesgo y en alcohólicos que han sido estudiados en nuestro país.

Por lo tanto, con 1 millón de pacientes dispépticos en el país y tasas elevadas de infección en la población, solo puede esperarse una cantidad colosal de pacientes con enfermedades dispépticas asociadas a la presencia del Helicobacter Pylori. (20)

Justificación del estudio.

A la luz de los conocimientos actuales sobre la correlación existente entre la infección de la mucosa gástrica por Helicobacter Pylori y las patologías gastroduodenales, se hace imprescindible definir la presencia o no del germen asociado a estas. Teniendo en cuenta que la evolución clínica, pronóstico y tratamiento se modifican una vez que se produce esta asociación, es de vital importancia realizar el diagnóstico rápido y económico de la bacteria, en este caso por el Test de Ureasa, apoyándonos además, en que actualmente contamos con esta prueba diagnóstica en el servicio.

Problema Científico.

¿Cómo se ha comportado la infección de Helicobacter Pylori, en pacientes con diagnóstico endoscópico de enfermedades gastrointestinales, que acuden a nuestro servicio?

Para dar respuesta a este problema nos propusimos como objetivos:

Objetivo General.

Identificar la presencia del Helicobacter Pylori y su asociación con algunas enfermedades del aparato digestivo superior en los pacientes que se realizaron endoscopias en el servicio de Gastroenterología del Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Dr. Salvador Allende” en el período comprendido entre Julio del 2008 y enero del 2009.


Objetivos Específicos

Relacionar las afecciones gastroduodenales con los resultados del test de ureasa.

Establecer las posibles asociaciones entre los resultados histológicos de las biopsias con la presencia del Helicobacter Pylori.

Marco teórico.

La asociación entre inflamación de la mucosa gastroduodenal y úlcera péptica se conoce desde los inicios de la observación microscópica. En 1859 Brinton afirmaba, en su tratado de enfermedades del estómago, que “aunque algunas veces hay pocas señales de inflamación en la proximidad de la lesión… en otros casos, que son los más frecuentes, la membrana mucosa está hinchada en los bordes de la úlcera…y el examen microscópico enseña que esta condensación… resulta de una reacción inflamatoria ligera pero apreciable” (21)

El descubrimiento del Helicobacter Pylori ha permitido reinterpretar los cambios morfológicos ya conocidos y establecer un mecanismo patogénico que desde la infección por el germen pasando por la respuesta inflamatoria y la lesión epitelial, es capaz de explicar, en algunos individuos y bajo determinadas circunstancias la aparición de úlceras pépticas.

Morfología de la gastritis asociada a Helicobacter Pylori:

En la morfología de la gastritis asociada a Helicobacter Pylori se describen dos fases: una aguda y otra crónica.

Fase Aguda: El conocimiento de los cambios morfológicos en la fase inicial de la infección en individuos previamente sanos es, lógicamente, escaso y se deriva de las biopsias practicadas a dos investigadores que ingirieron voluntariamente cultivos del germen y en especial, de la infección accidental de un endoscopista, que se sometió a repetidos controles biópsicos.

Durante la primera semana, la morfología corresponde a una gastritis aguda con abundantes polimorfonucleares neutrófilos afectando por igual mucosa antral y del cuerpo; el infiltrado inflamatorio agudo se extiende por el epitelio glandular y superficial formando exudados mucopurulentos en superficie y se acompaña de notables cambios degenerativos limitados al epitelio superficial con incremento de la exfoliación celular.

En la segunda semana, si bien se mantiene el grado de inflamación aguda, se inicia la aparición de células inflamatorias de tipo crónico, linfocitos y plasmáticas, en la lámina propia.

A partir de este momento, coincidiendo con la aparición de respuesta inmune local y posteriormente serológica, se aprecia un progresivo incremento de este infiltrado crónico así como la disminución del número de polimorfonucleares. En estas primeras semanas es difícil identificar bacilos en las biopsias aún con la ayuda de técnicas de tinción especiales; no obstante los cultivos microbiológicos son positivos.

Fase Crónica: A los dos meses de la infección se observa ligera hiperplasia foveolar de tipo regenerativo habiendo desaparecido en buena medida los cambios iniciales de degeneración epitelial. El infiltrado de neutrófilos queda restringido a la zona ístmica o germinal de las glándulas y el acúmulo de linfocitos y plasmáticas es patente en lámina propia. El cuadro morfológico es ya el de una gastritis crónica con actividad leve o moderada.


Asociacion entre la infeccion por Helicobacter Pylori y enfermedades digestivas altas .3

En esta fase se observa con facilidad los bacilos situados característicamente en contacto con el epitelio de superficie o libres en el moco, no siendo preciso utilizar tinciones especiales para identificarlos.

La evolución más frecuente parece ser la progresión desde una fase aguda y sintomática de la infección a una fase crónica y usualmente asintomática pero con lesión histológica persistente. Tal evolución ha podido ser comprobada experimentalmente en un voluntario auto infectado, mediante biopsias repetidas a lo largo de más de tres años hasta que el tratamiento adecuado consiguió erradicar el germen.

Establecida la infección crónica, los cambios morfológicos van a depender fundamentalmente de dos variables: de la densidad y patogenicidad de los bacilos y del tiempo transcurrido desde el inicio de la infección. La intensidad del infiltrado crónico puede variar ampliamente, pero es constante la aparición de densos acúmulos de linfocitos frecuentemente organizados en nódulos linfoides con centro germinal.

La toma de múltiples biopsias ha permitido demostrar que la totalidad de los pacientes infectados desarrollan folículos linfoides; el mayor numero se localiza en antro y son más frecuentes sujetos con úlcera que en los asintomáticos, no existiendo relación significativa entre la cantidad de folículos y otros elementos de la respuesta inflamatoria ni con la densidad de gérmenes. (21, 23,24)

Patogenia de la úlcera péptica:

Es clásicamente reconocido que la úlcera duodenal tiene una base patogénica multifactorial, esquematizada en la lucha entre factores defensivos de la mucosa por un lado y factores agresivos, de riesgo por otro. Las investigaciones sobre la patogénesis de la enfermedad péptica ulcerosa durante las últimas ocho décadas se han centrado en el papel de la secreción ácida gástrica. Como resultado de estos estudios, se definió el ácido gástrico como un factor fundamental; pero a la vez insuficiente en la patogenia de la úlcera péptica. Sólo en condiciones particulares, como el Síndrome de Zollinger Ellison, la hipersecreción ácida gástrica es capaz por sí misma de romper la barrera mucosa e inducir el desarrollo de la úlcera péptica. (24)

A partir de los estudios iniciales de Marshall y Warren sobre la asociación de Helicobacter Pylori y gastritis-úlcera péptica, diez años de intensa investigación básica y clínica han revolucionado el conocimiento sobre la patología gastroduodenal y han contribuido de forma importante a mejorar el tratamiento de la enfermedad ulcerosa.

Actualmente se acepta firmemente que Helicobacter Pylori es el principal factor en la compleja patogénesis de la úlcera péptica gástrica y duodenal. El puzzle de eventos individuales que conllevan al final desarrollo de la úlcera péptica es extremadamente complejo, e incluye aspectos de alteración de la fisiología gástrica, básicamente del eje gastrina-somatostatina-secreción ácida, de desarrollo de metaplasia gástrica en el duodeno, de interacción de Helicobacter Pylori con la barrera de moco, de adhesión epitelial del germen y de respuesta inflamatoria, aspecto de especial virulencia de determinadas cepas del bacilo, y de interacción con otros factores agresivos como los antiinflamatorios no esteroideos.

La posibilidad de que Helicobacter Pylori juegue un papel central en el desarrollo de úlcera duodenal se comenzó a evidenciar sobre la base de datos obtenidos de estudios epidemiológicos y terapéuticos. Más del 90% de los pacientes con úlcera duodenal presentan una gastritis crónica activa, fundamentalmente antral, secundaria a una infección por Helicobacter Pylori. Esta alta prevalencia de infección en pacientes con úlcera duodenal es incluso mayor a la descrita para la gastritis crónica o úlcera gástrica, sugiriendo por sí misma un papel del Helicobacter Pylori en el desarrollo de úlcera duodenal. (25)

Además la enfermedad ulcerosa duodenal no existe en poblaciones en las que se conoce la ausencia de la infección por dicho germen. Por otra parte, se ha calculado que el riesgo de desarrollar úlcera duodenal es hasta 15 veces mayor en presencia de dicha infección a nivel antral que en ausencia de la misma, siendo el riesgo de hasta 50 veces mayor en caso de infección duodenal.

La formación de la úlcera péptica es consecuencia del desequilibrio entre factores agresivos y mecanismos protectores de la mucosa. Como se ha expuesto previamente, la infección por Helicobacter Pylori y la respuesta inflamatoria consiguiente son factores agresivos capaces de provocar per se alteración de la capa de moco y lesiones epiteliales de consideración, desde necrosis celular individual hasta micro erosiones, facilitando así la acción ulcerogénica de la secreción ácida. (26)

Estudios cuantitativos demuestra que la probabilidad de ulceración se incrementa con la densidad de bacterias, la duración de la colonización bacteriana y la severidad de la degeneración inducida por la infección. Además de alterar el moco y el epitelio también la secreción gástrica se ve modificada por Helicobacter Pylori ya que la inflamación crónica del antro al liberar citoquinas estimula las células G y provoca una hipergastrinemia responsable directamente, y por su efecto trófico sobre la masa de células parietales, de hipersecreción ácida.

Esta argumentación válida para explicar la aparición de la úlcera gástrica, lo es también para la úlcera duodenal si se tiene en cuenta una premisa fundamental: La existencia de metaplasia gástrica en duodeno que al ser colonizada por el bacilo sufriría un proceso similar de degeneración y facilitaría la acción ulcerogénica acidopéptica. Diversos estudios demuestran que la prevalencia de la metaplasia gástrica duodenal oscila entre 25 y un 65% de la población asintomática, cifras que se elevan al 60- 95% de los pacientes con úlcera duodenal. (26,27)

El agente lesivo más frecuente es la hipersecreción ácida gástrica pero también deben considerarse otros, como algunos fármacos. La hipersecreción que se observa en los pacientes infectados explicaría por qué en éstos la extensión de la metaplasia gástrica es mayor. Mientras que en los sujetos no infectados podría deberse a hipersecreción ácida constitucional o de otra etiología, o ser consecuencia de la acción de otros agentes lesivos. Así pues, la posibilidad de desarrollar úlcera duodenal estaría determinada por la capacidad ácido secretora del individuo antes y durante el curso de la infección por Helicobacter Pylori. (28)

Patogenia de la hernia hiatal.

La hernia hiatal es la protrusión de un órgano, por lo común el estómago, a través del hiato esofágico desde su sitio en el abdomen al mediastino y al tórax. Desde el punto de vista epidemiológico, se reporta en la literatura internacional una incidencia anual de 0,5 por 100 habitantes, aumentando esta con la edad, mientras que la prevalencia es de 5 por cada 100 habitantes.

Existen tres tipos principales:

- Tipo I: hernia por deslizamiento o directa (desplazamiento axial de la unión esófago gástrica al tórax).

- Tipo II: (unión esófago gástrica en posición normal con deslizamiento gástrico y ocasionalmente bazo, colon o epiplón mayor, hacia el tórax a un lado del esófago).

- Tipo III: la combinación de ambas. Los Tipos II y III se conocen como hernias paraesofágicas, habitualmente de mayor tamaño, pueden asociarse a síntomas obstructivos agudos o crónicos, siendo difíciles de tratar.

En cuanto a su fisiopatología, se plantea que es provocada por la incapacidad del ligamento frenoesofágico para mantener la unión esófago-gástrica dentro del hiato esofágico del diafragma. (29)

Métodos diagnósticos de la infección por Helicobacter Pylori.

Al plantear el diagnóstico de la infección de la mucosa gástrica por el microorganismo, hay que considerar un primer inconveniente y es la falta de definición del método diagnóstico que se podría considerar “el patrón oro” y que sirviera de referencia para otras formas de diagnostico.

Por otro lado se da la circunstancia, hasta cierto punto contrapuesta, de que prácticamente la mayoría de los métodos de diagnóstico, se ha catalogado con la suficiente calidad como para ser considerados como “patrón de oro”.

Son varios los motivos que han conducido a esta indefinición, pero quizás el más evidente es el hecho de la distribución parcheada del Helicobacter Pylori en la mucosa gástrica, conlleva el que aquellos métodos, que se basan en la obtención de biopsias, que por otra parte son los más objetivos, adolezcan de una sensibilidad algo más baja de los que les correspondería por defecto de muestreo.

Sin embargo, debemos considerar que los valores de predicción pueden incrementarse de forma significativa al aumentar el número de muestras de biopsias obtenidas y procesadas.

Los métodos que permiten el diagnóstico de la infección por Helicobacter Pylori se pueden concentrar en dos grandes grupos:

- Métodos que requieren endoscopia y toma de biopsia de la mucosa gástrica también conocido como invasivos.

- Métodos no endoscópicos, fundamentalmente técnicas serológicas y pruebas de aliento, no invasivas.

Métodos invasivos: Estos métodos se basan en la obtención de biopsias que se hacen bajo control endoscópico. Pueden ser directos o indirectos y los criterios para elegir los lugares de toma de biopsias son los siguientes:


Asociacion entre la infeccion por Helicobacter Pylori y enfermedades digestivas altas .4

Si la mucosa gástrica aparece eritematosa, en parte o casi en su totalidad.

Cuando las lesiones son localizadas, como en la úlcera gástrica se tomarán muestras para control histológico de la lesión y además dos muestras de la mucosa antral o fúndica, dependiendo donde se localice la úlcera y que estén alejada del cráter. En la úlcera duodenal, dos muestras del borde de la lesión, y de dos a cuatro muestras de la mucosa antral.

Cuando la mucosa aparece endoscópicamente normal, se toman dos biopsias en el bulbo, de dos a cuatro en antro y dos en el cuerpo, que permiten realizar diferentes técnicas de diagnóstico.

Dentro de los métodos invasivos se encuentran aquellos denominados directos:

- Cultivo de las biopsias: Es el método de elección aunque presenta ciertas dificultades técnicas. Las muestras deben ser procesadas con rapidez en un laboratorio de Microbiología, requiriendo para el cultivo una atmósfera microaerofílica y medios enriquecidos, Agar-sangre o Skirrow.

- Histología: La observación de microorganismos de morfología espirilar es un método sencillo de diagnóstico, la tinción de plata de Warthin - Starry es la mejor para evidenciar los gérmenes, aunque en general las tinciones habituales, hematoxilina-eosina y Giemsa son suficientes.

Los métodos invasivos indirectos pueden ser:

- Gram: Mediante una extensión de la muestra de biopsia y tinción de Gram, requiere entre 20 y 30 minutos de tiempo por parte del técnico para cada muestra y se puede diagnosticar de una forma sencilla, rápida y económica la presencia de Helicobacter Pylori en la biopsia endoscópica. La sensibilidad es buena con un 95% de efectividad, pero la especificidad del método es baja y no llega habitualmente al 60%.

- Prueba de Ureasa: El Helicobacter Pylori posee una intensa actividad ureasa (conversión enzimática de la urea en amonio y bicarbonato). Esta actividad ureasa gástrica ha sido objeto, por diversas razones de una intensa investigación. Los primeros estudios llegaron a la conclusión de que la actividad ureasa del ser humano era de origen bacteriano y unos años más tarde, que solo se daba en el estómago, mientras que en el intestino delgado, la actividad era prácticamente inexistente.

Aunque hay otras bacterias productoras de ureasa diferentes de Helicobacter Pylori que pueden circunstancialmente colonizar el estómago, ninguna es tan significativa como ésta. Por consiguiente, una actividad ureasa gástrica elevada, es indicadora de infección por Helicobacter Pylori.
Por ello, esta característica se ha aprovechado para diseñar un sistema de diagnóstico rápido, consistente en introducir una biopsia endoscópica en un caldo de de urea de Christensen al 2%. Si la actividad ureasa es elevada se produce un cambio cromático del color amarillo al rosa.

Se han hecho diferentes modificaciones a este primer caldo de urea con el fin de incrementar su eficacia y facilitar técnicamente la prueba. Algunas de estas modificaciones permite conocer el resultado con mucha rapidez (aproximadamente 1 minuto), pero requiere preparar el medio inmediatamente antes. Por ello y para hacer más práctica la prueba se han confeccionado diversos test comerciales de fácil manejo y de muy buena disponibilidad, como por ejemplo el test rápido de la ureasa. Esta no es una prueba de gran costo y permite en corto tiempo (hasta una hora) obtener el diagnóstico. Dicho test facilita detectar la ureasa producida por el microorganismo directamente, a partir de muestras de biopsia obtenidas por endoscopia y gracias a un detector de pH. Las pruebas más utilizadas basadas en la ureasa son el CLO-test, el caldo de urea Christensen y las soluciones de urea a concentraciones variables, todas ellas con sensibilidad y especificidad elevadas. (Anexo 1)

La prueba de la ureasa tiene la ventaja de ser sencilla, económica, al alcance de cualquier medio en que se realice la endoscopia y rápida, ya que el cambio cromático habitualmente se produce a veces en minutos, aunque otras veces necesita horas. A las 3 horas la sensibilidad es del 97% y la especificidad del 100%, porcentajes que pueden ser considerados como excelentes.

Existen algunos aunque escasos falsos positivos, debido a la existencia de gérmenes con cierta actividad ureasa y como defecto importante hay que indicar que el método no es suficientemente sensible como para conocer con exactitud si la erradicación se ha producido, ya que el simple aclaramiento del germen puede dar una prueba de ureasa falsamente negativa, por lo que antes de dar la erradicación como eficaz es preciso hacer además de la prueba de la ureasa, cultivo o histología.

En un estudio de Kolts y Cols, comparan la sensibilidad y especificidad de varios métodos diagnósticos, así como su costo y llegan a unas conclusiones finales, que textualmente dicen: “La prueba de la ureasa comercial (CLO-test) es tan específica y casi tan sensible como la histología con la tinción de plata de Warthin-Starry o con la tinción de Giemsa para identificar la presencia de Helicobacter Pylori. Un experimentado patólogo concienciado en el tema, consiguió una mayor sensibilidad que el patólogo que por rotación le tocaba ver las biopsias de mucosa gástrica con la tinción habitual de hematoxilina-eosina. El CLO-test es tan sensible como la interpretación del patólogo concienciado en el tema en las muestras teñidas con hematoxilina-eosina, pero más específico. Por tanto y teniendo en cuenta el bajo costo, el CLO-test solo, parece suficientemente sensible, específico y con una buena relación costo-eficacia para ser utilizado como método de rutina en el diagnóstico de la infección por Helicobacter Pylori”.

Métodos no invasivos: Por ser técnicas no invasivas son de elección en los estudios extensos de población y en el seguimiento de pacientes en tratamiento.

- Serología. Se basan en el hecho de que la infección por Helicobacter Pylori provoca una respuesta inmune tanto local como sistémica, habiéndose incluso descrito reacciones cruzadas con autoantígenos gástricos. Los anticuerpos anti-Helicobacter Pylori son predominantemente IgG e IgA como corresponde a una infección crónica de la mucosa. Raramente se observa anticuerpos IgM, incluso en niños con infección aguda.

Hay una gran variedad de técnicas serológicas para detectar en el suero los anticuerpos anti-Helicobacter Pylori, fijación de complemento, seroaglutinación, inmunofluorescencia y Test de enzimoinmunoabsorción (ELISA). Las concentraciones de anticuerpos disminuyen con la erradicación, pero en forma lenta y progresiva, por lo que el ELISA no es fiable para medir la respuesta al tratamiento hasta pasados 6 meses, cuando la titulación de anticuerpos alcanza los valores normales, permiten un monitoreo serológico en un corto tiempo usando un método simple altamente específico sin recurrir a técnicas invasivas.

Desde el punto de vista diagnóstico, niveles altos de anticuerpos específicos deberán ser interpretados como un indicador de gastritis asintomática tipo B, de hecho títulos elevados de IgM e IgA indican infección inicial o activa por Helicobacter, mientras que niveles elevados de IgG pueden indicar infección activa o resuelta la detección de Anticuerpos IgG anti Helicobacter Pylori tardan de 6 a 12 meses en descender un 50% y ello se considera signo de erradicación. Pueden seguir siendo positivos a títulos bajos meses o años. Se utiliza para detección, diagnóstico y seguimiento.

- Pruebas de aliento (Test del Aliento con Urea Marcada). Se basa, como la prueba de la ureasa, en la alta actividad ureasa del Helicobacter Pylori, fundamentándose en la detección de la hidrólisis de la urea. Se administra al paciente urea marcada con un isótopo de carbono, en forma oral. En los individuos infectados, la ureasa del patógeno transforma a la urea en amonio y en CO2 marcado, que se detecta en el aire exhalado y se cuantifica en una cámara de centelleo beta. Esta prueba resulta cara; pero permite medir la respuesta al tratamiento, en forma rápida y confiable. Consiste en que el paciente ingiera cápsulas, tabletas o una solución marcada previamente con 13C ó 14C, después de 15 a 30 minutos, se colecta el aire espirado en tubos de vidrio o plástico, que se sellan y en un espectrómetro se analiza la presencia de CO2 en el aliento. Por lo general se utiliza 13C. No se utiliza en niños ni en mujeres embarazadas.

- Cultivo de heces: Aunque lo incluimos entre los métodos diagnósticos, de modo estricto no se puede considerar como tal, por lo menos hasta el presente; pero hacemos referencia de esta posibilidad, ya que el aislamiento de gérmenes viables en las heces en algún trabajo, sirve de base para explicaciones epidemiológicas. Se pueden cultivar las bacterias en un medio selectivo y después realizar mediante centrifugación, una concentración bacteriana en un medio microaerofílico.

Resumiendo, es obvio que el método más específico es el cultivo, aunque requiere de la toma de biopsias y una técnica cuidadosa, ya que si no es así la sensibilidad desciende de forma alarmante. El cultivo es necesario para identificar diferentes cepas del microorganismo y poder practicar un antibiograma en aquellos pacientes en que no ha tenido éxito un primer intento de tratamiento erradicador o que residan en áreas con altas tasas de resistencia antibiótica. (30-32)

Sin embargo, en la práctica clínica habitual y en el transcurso de la endoscopía diagnóstica, se toman biopsias para poder realizar la prueba de la ureasa con alguno de los test comerciales y la histología, con los que se obtienen suficientes porcentajes de sensibilidad y especificidad, tanto individualmente (85-95%) como si se suman los resultados obtenidos por ambos (95-98%).

La serología es un buen método para estudios epidemiológicos, ya que detecta infecciones activas o pasadas. Una simplificación del método es su realización en saliva, pues existe una concordancia entre la IgG de la saliva y del suero del 91%, aunque sólo se detectan en el 85% de los pacientes infectados.


Asociacion entre la infeccion por Helicobacter Pylori y enfermedades digestivas altas .5

La prueba de aliento con carbono marcado, realizada un mes después de finalizar el tratamiento con intención erradicadora, es el método más sencillo, fiable y cómodo para determinar la efectividad terapéutica, con unas tasas de sensibilidad del 95% y de especificidad del 98%. (32)

En el Departamento de Endoscopia del Hospital Salvador Allende, la detección se realiza utilizando la prueba de ureasa rápida a partir de una toma de biopsia que se introduce en un tubo de ensayo, se le agregan 2 gotas del reactivo Urepil-II y se lee a las 24 horas siendo positivo cuando cambia de amarillo transparente a rojo. Si la muestra cambia de color antes de este tiempo se señala que presenta una alta concentración de H Pylori.

Diseño metodológico

Diseño del estudio.

Se realizó un estudio epidemiológico, observacional, descriptivo y de corte transversal de los casos que acudieron al departamento de Gastroenterología del Hospital Clínico quirúrgico Docente Dr. “Salvador Allende”, para realizarse endoscopias entre Julio del 2008 y Enero del 2009.

Universo.

El universo del estudio estuvo constituido por 1454 pacientes, que acudieron al servicio de Gastroenterología del Hospital Docente Dr. “Salvador Allende” por diferentes patologías que motivaban la realización de un estudio endoscópico del tracto digestivo superior.

Después de aplicados los criterios de inclusión y exclusión, se realizó el estudio endoluminal a 968 pacientes, a los cuales se les tomó muestra durante la endoscopía para diagnóstico de Helicobacter Pylori. Se analizaron variables de interés como edad y sexo, así como la relación de algunas enfermedades gastroduodenales con la presencia del H.Pylori según test de ureasa. Además se analizó la asociación entre los hallazgos histológicos más importantes y la presencia del bacilo.

Criterios de inclusión:

_Pacientes mayores de 15 años, con hallazgos endoscópicos sugestivos de gastritis, duodenitis hernia hiatal y úlcera péptica.

_A todos los pacientes mayores de 15 años que expresaron su voluntariedad mediante la planilla de consentimiento informado. (Anexo 1).

Criterios de exclusión:

_Todos los pacientes con patologías sistémicas asociadas que limitaban el seguimiento del estudio.

Operacionalización de las variables. 

infeccion_helicobacter_pylori/operacionalizacion_variables


Técnicas y procedimientos

Obtención de la información:

La información se obtuvo mediante el examen endoscópico con el Vídeo endoscopio Olympus Evis Lucera 260 SL, realizado por el mismo especialista a la totalidad de los pacientes que se le había indicado por diferentes síntomas.

Se tomaron muestras para el test de ureasa a los pacientes con las patología antes mencionadas en el criterio de inclusión según la disponibilidad del reactivo para la realización de este test.

Del total de los pacientes con test de ureasa positivo se seleccionaron según las disponibilidades, la realización de biopsia, para la evaluación histológica por el departamento de Anatomía Patológica del centro, siempre analizados por el mismo patólogo.

Se diseñó un informe endoscópico, donde se registraron la descripción de las lesiones observadas, las conclusiones y las variables edad, sexo, y resultado del test de ureasa. (Anexo 2)

Procesamiento y análisis de la información

Una vez recolectada toda la información necesaria, esta se almacenó en una base de datos en Excel, la cual fue procesada de forma automatizada con la ayuda del procesador estadístico SPSS versión 11.5.1.1, calculándose frecuencias absolutas y relativas. Para determinar la relación existente entre variables cualitativas, se realizó la prueba de significación estadística Chi cuadrado, teniendo en cuenta un α= 0.05 para garantizar una confiabilidad del 95%. Los resultados obtenidos se presentaron en tablas estadísticas para un mejor análisis y comprensión.

Consideraciones éticas.

En esta investigación solo aceptamos datos estadísticos de aquellos pacientes que bajo un consentimiento informado, han acudido a realizarse el proceder endoscópico por prescripción facultativa para el diagnóstico de su patología, informándoseles además que tienen el derecho a no estar de acuerdo con que se utilicen los resultados del mismo para investigaciones medicas posteriores, siendo así lo podían informar (anexo 3) se les explico las ventajas que esto reportaría para su estado de salud, ya se brindaría una atención médica más especializada y capacitada con este basamento científico (anexo 1), no obstante se les ofertó la posibilidad de abandonar el estudio si así lo desearan (anexo 4)

Resultados y discusión.

La prevalencia de la infección por Helicobacter Pylori varía ampliamente entre diferentes grupos de población y dentro de un mismo grupo. El riesgo de infección a lo largo de toda la vida en las personas que viven en países desarrollados es aproximadamente de 40% a 60%, pero llega a ser 90% o más en los países en vías de desarrollo (26). Un aspecto de debate importante a nivel internacional es la magnitud de la infección por Helicobacter p. como una peligrosa enfermedad a considerar con niveles alarmantes. (33)

La gran interrogante en el momento actual se centra en la discusión de si deben introducirse o no, medidas masivas para su erradicación; pero para pensar en esa posibilidad en nuestro país debemos llegar primero a conclusiones científicas fidedignas y sobre todo realizadas en varios centros de atención medica y así poder tomar parte en esta gran disyuntiva mundial, de ahí la importancia de este trabajo.

En los meses en que se efectuó este estudio, se realizaron un total de 968 endoscopias, seleccionándose para la toma de biopsia a 467 pacientes. Los criterios de inclusión que se tuvieron en cuenta para las biopsias se basaron básicamente en los cambios endoscópicos que se observaron a nivel de la mucosa gástrica y/o duodenal; fundamentalmente aquellos que son de interés en nuestra investigación, tales como: gastritis, incluso la asociada a reflujo biliar, duodenitis, úlcera péptica gástrica o duodenal y por último, se tuvo en cuenta la presencia de hernia hiatal; a todos se les realizó el test de ureasa para la detección de Helicobacter Pylori (tabla 1) y sólo 349 pacientes resultaron positivos a dicho test, correspondiente a un 74,7%.


Asociacion entre la infeccion por Helicobacter Pylori y enfermedades digestivas altas .6

En estudios consultados, los resultados se correspondieron con los de nuestra investigación, por ejemplo: varios trabajos realizados en los países en desarrollo con bajo nivel socioeconómico, muestran una mayor prevalencia de infección por Helicobacter Pylori en sujetos asintomáticos. Un estudio realizado en Perú a 407 niños entre 16 y 18 años, comprobó una prevalencia de la infección del 48%, de los cuales el 40% se relacionaba con la presencia de patología gástrica o duodenal. (34)

En un trabajo realizado sobre poblaciones que vivían en Colombia y USA, se comprobó una elevada prevalencia de la presencia del bacilo, de hasta 93% en la población Colombiana. Sin embargo el comportamiento de esta, en el área de Norteamérica, la prevalecía dependió del nivel socioeconómico según los grupos raciales, siendo en la población negra del 73% y en la blanca del 43%.

Estudios internacionales en Centroamérica, publicados en el 2003, muestran un 69,1% de infección por Helicobacter (28), cifras similares a las encontradas en Venezuela, que reporto un 71,3% de positividad a dicho germen en el mismo año. (35)

Tabla 1. Distribución de pacientes según toma de muestra y su respuesta al test de ureasa. Hospital ¨Salvador Allende¨. Julio 2008-Enero 2009. 

infeccion_helicobacter_pylori/test_ureasa

Fuente: Registro de endoscopias. X2= 9,49

También hubo correspondencia con los trabajos publicados a nivel nacional. En una investigación efectuada en el Instituto de Gastroenterología en el año 2000, se demostró un 78,9% de positividad a la infección en las endoscopias realizadas y en el año 2002 de un 90%, (22) observándose un gran incremento de la presencia del germen en un corto periodo de tiempo. En el ISMM "Dr. Luis Díaz Soto" se obtuvo una prevalencia del 73,7% (1003 pacientes de 1212) datos muy similares a los obtenidos en nuestro estudio. (36)

Tabla 2: Distribución de individuos según grupos de edades y resultados del test de ureasa. 

infeccion_helicobacter_pylori/test_edades

Fuente: Registro de endoscopias. X2 = 15

Al distribuir a los pacientes según grupo de edades y resultados del test de ureasa, se obtuvo un predominio de positividad del grupo de 55 a 64 años con 96 casos para un 27,5%, seguido del grupo de 65 a 74 años formado por 78 casos para un 22,3%. Sin embargo las cifras obtenidas en pacientes con edades entre 15 y 24 años fueron muy bajas donde solo el 2,9% resultó ser positivo.

Estos resultados coincidieron con los índices de infestación de países occidentales desarrollados con elevado nivel económico, en los que la tasa de infección oscila del 10% a los 15 años al 60-80% en sujetos mayores de 60 años. El análisis de los datos globalizados señala una prevalencia de alrededor del 20% para personas menores de 40 años, y del 50% para aquellos con edades superiores a los 60 años.

Estas cifras indican que la adquisición suele ocurrir en la adolescencia o juventud; que la prevalencia crece lentamente hasta los 40 años y más rápidamente de los 40 a los 60 años, comportándose estable a partir de esta edad. En España un estudio serológico realizado en 139 donantes de sangre asintomáticos con edades entre 10 a 80 años dio una positividad global del 60%. En el grupo más joven con edades de hasta 20 años la prevalencia fue más baja, del 20% y a partir de los 40 años subió al 80%. (37)

Los resultados de esta investigación no son coincidentes con el estudio realizado en el Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", referido anteriormente, en el cual se observó la presencia de esta bacteria con una frecuencia más elevada en el grupo de pacientes enmarcados en las edades de 31 y 45 años, con un 39,3%, lo que puede estar dado por el número de pacientes dentro de estos rangos de edades que se realizaron la prueba. (36)

También en el estudio que realizó el Servicio de Vías Digestivas del Hospital Clínico Quirúrgico "Lucía Iñiguez Landín" de Holguín, se observó que prevalecieron los grupos etáreos comprendidos entre 56 a 64 años y 36 a 55 años con un 48,11% y 39,12% respectivamente (29), concordando con la presente investigación. (38)

A nivel internacional, en Colombia se halló que el promedio de edad de los pacientes más afectados fue entre los 48 y los 50 años, concordando también los datos expuestos en un estudio del área rural en el estado de Mato Grosso en Brasil (35).

En los Estados Unidos (EUA), la infección se da principalmente entre personas de edad avanzada, más del 50% de éstas ocurren en personas de más de 60 años frente a un 20% entre personas de menos de 40, lo cual discrepa un poco con las estadísticas de los países en desarrollo donde las edades de mayor prevalencia están entre los 40 y 50 años.

En Norteamérica y Europa Occidental los niños son infectados con escasa frecuencia; en contraste con los reportes de los países subdesarrollados, donde los niños que muestran seropositividad a la bacteria, están entre el 60 y 70% a la edad de 10 años. Aunque esta no se asocia con la presencia de patologías gastrointestinales, la prevalencia de la infección se mantiene alta (39)

En este estudio no se incluyen niños menores de 15 años, pero en el grupo de 15 a 24 años solo tuvimos un 2,1% de positividad concordando con las estadísticas de países desarrollados.

La prevalencia de la infección por el Helicobacter Pylori en los adultos de cualquier edad en los países occidentales del primer mundo, oscila entre el 20 y el 40%, coincidiendo con nuestros valores, mientras alcanza cifras del 60 al 80%, en los países del Tercer Mundo (39,40). Estos datos indican, sin lugar a dudas, que la infección por esta bacteria ocupa el primer lugar, por su frecuencia, entre todas las infecciones bacterianas que afectan al género humano.

Los materiales publicados por el grupo europeo de estudio de H Pylori y otros países de Europa también muestran un incremento de la población afectada a partir de los 15 años y una leve disminución después de los 70 aunque por lo general se mantiene de forma constante (40).

Por consiguiente podemos concluir que existe una correspondencia en nuestros hallazgos con los datos presentados en la literatura nacional y extranjera, sobre todo los que reportan en estudios realizados en países del llamado primer mundo y entre estos, los del área de Norteamérica.

En la distribución de pacientes según sexo (tabla 3) se obtuvo un predominio del sexo masculino con un 81,1% de positividad del test de ureasa; el grupo del sexo femenino estuvo formado por un 72,8%, observándose que no existe una diferencia estadísticamente significativa entre estos grupos genéricos, corroborado por el estadígrafo X2. Resultados similares se obtuvieron en el estudio realizado en el Instituto de Gastroenterología en el año 2002, donde se reportó un 73% de positividad a la infección por Helicobacter Pylori en el sexo masculino y un 71,2% en el femenino. (14).

Tabla 3: Distribución de individuos según sexo y resultados del test de ureasa. 

infeccion_helicobacter_pylori/test_sexo

Fuente: Registro de Endoscopias X2=3,84

Sin embargo, en una investigación realizada por el departamento de Anatomía Patológica del Hospital General "Lucía Iñiguez Landín" en el año 2000 con una muestra de 604 pacientes, se observó que existió un predominio en el sexo masculino para un 60,15%. (24) Estos resultados no muestra concordancia con los obtenidos en esta investigación.


Asociacion entre la infeccion por Helicobacter Pylori y enfermedades digestivas altas .7

En un estudio realizado en Colombia en el año 2005 no hubo diferencias significativas según el sexo lo que coincide de manera general con otros reportes de la literatura que refieren ausencia de diferencia de la prevalencia entre los sexos. (27)

La mayoría de los artículos publicados en Europa y América tampoco muestran diferencias significativas en cuanto al género siempre dependiendo estas del tamaño de la muestra escogida y de la proporción de hombres y mujeres en la misma.

En sentido general, no existe una relación estadísticamente significativa en cuanto al género, lo que traduce que la variable sexo no constituye un factor de riego para adquirir dicha infección, manteniendo porcentajes de infección similares en ambos y comportándose de manera afín tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo.

La tabla 4 nos muestra la relación que existe entre la gastroduodenitis y la toma de muestra distribuidas según su sexo. Predominó la presencia de gastroduodenitis en un 88,9%, de la muestra, de la cual el 58,0% correspondieron al sexo femenino (500 pacientes) y en el caso de los hombres, 361 portaban la enfermedad, correspondiente a un 41,9%. Estos resultados nos sugieren la alta prevalencia poblacional de estas patologías. Estos resultados concuerdan con los reportados en la literatura internacional. En Colombia, en el año 2005 se diagnosticó la presencia de gastritis a predominio antral en el 82,4% de los casos evaluados endoscópicamente. (27) En Norteamérica y Europa Occidental los hallazgos endoscópicos de inflamación de la mucosa gástrica o duodenal fue de un 76% (41)

Tabla 4: Distribución de pacientes según presencia de gastritis y/o duodenitis y la toma de muestra para test de Ureasa. 

infeccion_helicobacter_pylori/test_gastritis

Fuente: Registro de endoscopias. X2=16,9

En la tabla 5 se muestra la relación existente entre la presencia de Gastritis/Duodenitis y la infección por el bacilo. Pudiéndose observar que del total de las 435 pruebas realizadas para la detección del Helicobacter Pylori; en el sexo masculino 24 resultaron negativas (22,6%) y 82 fueron positivas para un 77,3% de prevalencia del bacilo en el total; en cuanto al sexo opuesto, de un total de 329 test realizados, 240 resultaron positivos, para un 72,9%, mientras que 89 fueron negativos (27,0%), existiendo un mayor índice de positividad en el sexo masculino, aunque la diferencia no es estadísticamente significativa; referente al total de 435 muestras 322 resultaron positivas (74,0%).

Tabla 5: Distribución de pacientes según la presencia de gastritis y/o duodenitis y los resultados del test de ureasa. 

infeccion_helicobacter_pylori/resultado_test

Fuente: Registro de endoscopias. X2=12,6

Esta alta asociación de la infección por Helicobacter Pylori está en perfecta correspondencia con los resultados de las investigaciones anteriormente realizadas. Las gastritis crónicas han sido muy estudiadas en todo el mundo, los datos disponibles permiten afirmar que la frecuencia de Helicobacter Pylori asociado a esta patología es del 70-80%.

En su efecto, trabajos de revisión realizados por Blaser y col en el que recopila datos de 17 investigaciones con un total de 1 137 pacientes adultos, en la cual arribó a la conclusión que del total de pacientes 778 padecían gastritis, de los que el 75,2% resultaron Helicobacter Pylori positivos. De los 359 sin gastritis, sólo el 9,7% eran portadores del germen. En las gastritis de niños asintomáticos la prevalencia del Helicobacter Pylori es del 70,5%. (42)

En un estudio multicéntrico de 3510 pacientes sometidos a estudios endoscópicos en el que participaron unidades de Endoscopia Digestiva de toda España, se diagnosticó gastritis en 1750 pacientes. En estas muestras se pudo observar que la prevalecía de infección por Helicobacter Pylori asociado a gastritis aguda o crónica, fue del 70% de los casos.

En otro estudio prospectivo realizado por la unidad de Endoscopia Digestiva del grupo del profesor José M. Pajares en el Hospital Universitario de la Princesa, Madrid; de un total de 126 pacientes muestreados, se encontró una frecuencia de infección de Helicobacter Pylori asociado a gastritis del 89,8% (108 pacientes). (43)

El estudio realizado en el servicio de Vías Digestivas del Hospital "Lucía Iñiguez" de Holguín muestra una asociación con la gastritis de un 72,9% (29), valores similares a los de nuestro trabajo. (38)

También en el Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", se encontró un alto por ciento de patologías digestivas con prueba de ureasa positiva, entre ellas estuvieron la gastritis aguda con un 100% y la gastroduodenitis crónica con un 97,7%; al igual que el Instituto de Gastroenterología que obtuvo que el 77% de los casos con gastritis crónica antral tenían Helicobacter Pylori, el 80% de los casos de gastritis crónica moderada, en los casos de gastritis crónica leve y severa fue el 75% y fue de 80% en los casos de gastritis aguda, resultados que se acercan al nuestro. (36)

México publicó en el año 2002 dos estudios, el primero de ellos fue realizado en Mérida, donde se obtuvo un 40,5% de asociación entre la infección por el bacilo y la presencia de gastritis, dicho resultado está en contraste con los obtenidos en Morelos, donde se reportó una relación de un 80%, los autores refieren que la diferencia entre ambos trabajos, se debe a que en el primero se excluyeron a los pacientes con consumo de aspirina y otros agentes anti-inflamatorios no esteroideos causantes de esta patología y en el segundo se incluyeron a todos los pacientes independientemente a los antecedentes de ingestión de dicho fármaco. (44)

En cualquier caso, el presente estudio sigue estando en correspondencia con la mayoría de los hallazgos publicados, tanto es así que además de lo antes dicho, la investigación presentada en el 2004 por la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León, en el VI Congreso Regional de Químicos Farmacéuticos Biólogos, la gastritis y el Helicobacter Pylori se asociaron en un 80% de los casos analizados y en publicaciones mostradas por países desarrollados y el grupo europeo de estudio del Helicobacter Pylori, concluyen que la presencia del bacilo se puede asociar a patologías como la gastritis hasta en un 83% de los pacientes (45).

Tomando en consideración la concordancia de esta investigación referente a la relación existente entre la infección por Helicobacter Pylori y la presencia de gastritis o duodenitis con los de la literatura consultada, podemos resumir como tangibles nuestros resultados.

La tabla 6 nos muestra que la mayoría de los pacientes estudiados 881, no presentaron hernia hiatal, para un porcentaje del 91,0% por lo que el estudio de esta patología puede no tener una relación significativa con la presencia de Helicobacter Pylori. A pesar de esto analizamos dicha correspondencia.

Tabla 6: Distribución de pacientes según presencia de Hernia Hiatal y toma de muestra para test de ureasa. 

infeccion_helicobacter_pylori/hernia_hiatal

Fuente: Registro de endoscopia. X2=3,84

Sólo el 8,9% (87 casos) de los individuos presentaban Hernia hiatal, de ellos el 6,4% eran del sexo femenino y 2,5% del sexo masculino, pero como la diferencia observada entre ambos sexos no es tan amplia, esta no fue tomada en consideración.

Teniendo en cuenta los datos expuestos en tabla 7 podemos constatar, que del total de pacientes analizados con la prueba de ureasa, el 81,3% de los mismos no presenta hernia hiatal, y a su vez, el 75,2% de estos eran portadores de la infección por Helicobacter Pylori; por otro lado, sólo el 27,5% de los pacientes con hernia hiatal presentaron positividad al test de ureasa.


Asociacion entre la infeccion por Helicobacter Pylori y enfermedades digestivas altas .8

Tabla 7: Distribución de pacientes según la presencia de hernia hiatal y los resultados del test de ureasa. 

infeccion_helicobacter_pylori/test_vs_hernia

Fuente: Registro de endoscopias. X2= 2,1

Por lo antes expuesto podemos decir que la presencia de hernia hiatal y Helicobacter no tiene relación alguna. También se aprecia que los valores de la variable Chí cuadrado son muy bajos en comparación con las demás patologías, lo que sustenta lo analizado.

Esta patología se desarrolla como punto de partida de un defecto anatómico, condicionado por la incapacidad del ligamento frenoesofágico para mantener la unión esófago-gástrica dentro del hiato esofágico del diafragma, ya sea por agrandamiento congénito o traumático del hiato esofágico, por relajación de los ligamentos y músculos esqueléticos del diafragma, o por aumento de la presión intra abdominal, no existiendo relación alguna, con los estragos que pudiera provocar el bacilo en la mucosa gástrica a este nivel. Estos resultados se asemejan a los encontrados en la literatura consultada (29), en los que no se describe ningún tipo de correspondencia entre la infección por Helicobacter Pylori y la existencia de hernia hiatal.

En el presente estudio no hubo un alto predominio en la aparición de úlcera péptica gástrica o duodenal entre los individuos estudiados, presentándose sólo en 174 pacientes de un total de 968 para un 17,9% de aparición de la misma. (Tabla 8)

Podemos notar en cuanto a la distribución de individuos según la presencia de úlcera y su sexo, que hubo un predominio del sexo masculino con 115 casos (11,8%) contra 59 casos del sexo femenino (6,0%).

Tabla 8: Distribución de pacientes según la presencia de úlcera, sexo y la toma de muestra para Helicobacter Pylori. 

infeccion_helicobacter_pylori/ulcera_sexo_test

Fuente: Registro de endoscopias. X2= 8,5

Se puede apreciar, que a pesar de ser el sexo femenino el que ha predominado hasta ahora en las variables anteriormente estudiadas, son los hombres los que reflejan mayor incidencia de úlcera con un 11,8% (115 pacientes) del total, comportándose al igual que en los registros internacionales (45,46).

En un estudio realizado en Colombia en el año 2005 hubo un predominio del sexo masculino con 315 casos (62,5%) contra 189 (37,5%) casos del sexo femenino, Sin embargo en la mayoría de los trabajos publicados en Europa y América tampoco nos muestran diferencias significativas en cuanto al género y asociación de úlcera péptica gástrica o duodenal. (27)

Como se puede apreciar en la tabla 9, existe una alta asociación entre la presencia de úlcera péptica ya sea gástrica o duodenal y la presencia de Helicobacter Pylori; con un 83,3% de relación con respecto al total de pacientes ulcerosos y la positividad del test de ureasa, esto coincide con los estudios anteriormente referidos y otros presentados a nivel nacional, como el publicado por el Instituto de Gastroenterología de La Habana en el año 2002, que informa la existencia de una asociación en nuestro país de hasta un 83,24%.

Tabla 9: Distribución de pacientes según la presencia de úlcera y los resultados del test de ureasa. 

infeccion_helicobacter_pylori/ulcera_sexo

Fuente: Registro de endoscopias. X2=19,8

Otro ejemplo lo encontramos en el estudio realizado en el Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto" publicado en 1999, que señaló una asociación del 93,8% de úlcera duodenal y Helicobacter Pylori y 65,2% respecto a la úlcera gástrica (36).

Como se ha registrado en estudios internacionales la tasa de infección por Helicobacter Pylori es elevada tanto en la úlcera duodenal como en la gástrica siendo el porcentaje mayor en la primera.

Estudios en adultos y en niños procedentes de todo el mundo refieren una prevalencia de infección por Helicobacter Pylori entre 80 y 100%. Resumiendo algunos datos en la población adulta: en Australia, en un grupo de 107 pacientes la tasa de Helicobacter Pylori positivo fue del 93%.

En Irlanda, la positividad fue del 90% en una muestra de 64 pacientes. En Holanda, la prevalencia fue del 100% en 36 enfermos. (47). En España, un estudio realizado en 307 pacientes (edad media 45,9 años) con úlcera duodenal dio una positividad del 90,23%, sin diferencias en cuanto al sexo. (40)

En cambio, la prevalencia fue menor del 50% en un reducido grupo de edad avanzada entre 81 y 90 años. La elevada positividad se asocia a una constante gastritis antral provocada por la infección por Helicobacter Pylori y a una duodenitis. En la úlcera gástrica, el grupo del profesor Pajares realizó un estudio sobre 93 pacientes con edad media de 53 años, comprobando una positividad del 87%. (43)

Un interesante estudio realizado por un grupo japonés demostró la presencia de Helicobacter Pylori en el exudado de los cráteres en 50/52 (96%) de pacientes con úlcera gástrica. En un trabajo propio del grupo fueron estudiados 235 pacientes con úlcera gástrica, y la prevalencia global fue del 85,1% sin diferencias en cuanto al sexo. (47)

En investigaciones procedentes del área latinoamericana, se refiere una prevalencia de la infección entre el 80 y el 100%. Así en México se ha reportado un 95% de asociación con úlcera duodenal y de un 50-70% con úlceras gástricas, (38) en Estados Unidos esta frecuencia llega a valores hasta del 80% y a nivel mundial se reportan asociaciones entre 60 y 90% según la localización de las úlceras (48).

Finalmente, el argumento básico para admitir a la infección de Helicobacter Pylori como un factor causal de úlcera péptica, tanto de la duodenal como de la gástrica, procede de que la erradicación de Helicobacter Pylori en pacientes con ambas clases de úlcera péptica consiguen una disminución tajante de recidivas ulcerosas y acelera su cicatrización, aunque algunos autores aun discuten el papel de la acción patogénica única del bacilo en la fisiopatología de la úlcera gástrica y duodenal, defendiendo la teoría del origen multifactorial.

En la tabla 10 se muestra que del total de pacientes con test de ureasa positivo 349 (74,7%), se les indicó biopsia para estudio histológico a 18 pacientes, de estos, en 15 se corroboró la presencia de Helicobacter Pylori mediante microscopia óptica. Aunque el número de registro de biopsias es bajo, en el 83,3% de las mismas se detectó la presencia del bacilo, coincidiendo el método aplicado en este estudio con los porcentajes de sensibilidad y especificidad reportados en la literatura universal (85-95%).

Tabla 10: Distribución de los resultados histológicos relacionado a la presencia del Helicobacter Pylori 

infeccion_helicobacter_pylori/hpy_biopsia

Fuente: Registro de endoscopias X2=26,901


Asociacion entre la infeccion por Helicobacter Pylori y enfermedades digestivas altas .9

Aquí se exponen algunos resultados histológicos de las biopsias realizadas que fueron informadas por el departamento de Anatomía Patológica del Hospital Docente Clínico Quirúrgico Dr. “Salvador Allende”. Del total de las muestras obtenidas por endoscopia y después de comprobarse la presencia de Helicobacter Pylori mediante el test de ureasa, se registraron las 11 como positivas a patologías digestivas (61,1%), concordando con lo analizado hasta el momento.

En cuanto a las patologías detectadas en la biopsias descritas, se encontró una estrecha relación con la presencia del bacilo tanto en la úlcera péptica, como en los dos casos de gastritis con metaplasia, lo que apoya la tesis sobre la progresión de la enfermedad a partir de la infección por Helicobacter Pylori, la cual plantea, que la acción patogénica de éste, provoca cambios en la mucosa gástrica, que van desde formas iniciales de gastritis crónica sin atrofia, a gastritis atrófica.

La metaplasia intestinal es un cambio que acompaña casi constantemente a la gastritis atrófica y su extensión y prevalencia se incrementan también con la edad; originándose por una modulación del mecanismo de diferenciación celular durante el proceso de regeneración epitelial (49,50,51), en concordancia con dicho mecanismo de producción, se favorece el posterior desarrollo del cáncer gástrico, ocurriendo este, a partir de la acción de la bacteria y sus productos, lo que mantiene atrapada la atención de muchos investigadores a nivel mundial.

Relacionando la presencia del bacilo con cáncer y linfomas (linfoma de MALT) (40,41), describiéndose también frecuentemente, la asociación del bacilo con las gastritis sin cambios metaplásicos, como se había expuesto anteriormente y manteniéndose esta prevalencia en el diagnostico histopatológico. Los estudios más conservadores publicados al respecto, muestran una asociación entre el 82 y 85% para estas entidades. (51-53).

En este estudio se observaron cambios metaplásicos en 3 pacientes, todos con test de ureasa positivo, por lo que están directamente relacionados con la infección, debiéndose tener presente, que el desarrollo del adenocarcinoma gástrico es un proceso secuencial. (54)

En el futuro sería bueno profundizar en los resultados de las biopsias, y de esta manera lograr tener con seguridad datos que demuestren dicha correspondencia para diagnosticar asociaciones entre cáncer gástrico, linfoma y Helicobacter Pylori, grandes interrogantes que se presentan como reales problemas de salud en la actualidad y de esta forma evitar la evolución natural de las metaplasias asociadas al microorganismo previniendo el desarrollo de enfermedades malignas.

Conclusiones

La presencia de Helicobacter Pylori fue elevada en la población estudiada, predominando en los pacientes que presentaron úlcera péptica y gastroduodenitis y no así en los pacientes con hernia hiatal,

El diagnóstico de Helicobacter Pylori por el test de ureasa se corroboró mediante biopsia en un porciento elevado de los casos, e histológicamente la gastritis crónica fue la patología predominante.

Recomendaciones

Introducir el Test de ureasa como un medio de diagnóstico en todos los servicios de endoscopías del país.

Ampliar la muestra de este estudio e incluir otras enfermedades gastrointestinales.

Anexo 1

HELICOBACTER PYLORI, PREVALENCIA Y ASOCIACIÓN CON ENFERMEDADES DIGESTIVAS.

Modelo de Consentimiento Escrito

Yo: ___________________________________

He leído la hoja de información que se me ha entregado.

He podido hacer preguntas sobre el estudio.

He recibido suficiente información sobre el mismo.

He hablado con: _________________________

Comprendo que mi participación es voluntaria y que puedo retirarme del estudio:

Cuando quiera

Sin tener que dar explicaciones

Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos

Presto libremente mi conformidad para participar.

Firma del participante: __________

Fecha: __________

Código de identificación: __________

Anexo 2

Informe Endoscópico. No:

Duodeno:

Estomago:

Esófago:

Nombre:

Edad:

Sexo:

Test de Ureasa:

Anexo 3

HELICOBACTER PYLORI, PREVALENCIA Y ASOCIACIÓN CON ENFERMEDADES DIGESTIVAS.

Hoja de información para el posible participante.

Usted formará parte de un estudio científico en el que se realizara endoscopia y se tomara muestra para determinar la presencia o no de helicobacter Pylori Para ello se conformará un grupo de estudio con las características siguientes:

Todo paciente que acuda a realizar se endoscopia con sospecha de enfermedad digestiva.

Se le informara resultado, para posterior tratamiento de su dolencia.

Debe saber que su participación es totalmente voluntaria y que puede retirarse del estudio siempre y cuando estime conveniente, sin que esto produzca perjuicio alguno para su salud.

Para evacuar las posibles interrogantes que puedan inquietarlos usted podrá contar con los médicos responsables de la reciente investigación que residirán en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Dr. Salvador Allende”.

Anexo 4

HELICOBACTER PYLORI, PREVALENCIA Y ASOCIACIÓN CON ENFERMEDADES DIGESTIVAS.

Planilla para el control de salida del estudio y evaluación final

Datos referentes a la salida del estudio:

- Abandono voluntario.

Evaluación final.


Asociacion entre la infeccion por Helicobacter Pylori y enfermedades digestivas altas .10

Referencias bibliográficas

1. Marshall BJ. Unidentified curved baciliin gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983; 1:1273-75
2. Goodwin CS, Amstrong JA, Chilvers T, et al. Transfer of Campylobacter Pylori and Campylobacter mustelae to Helicobacter gen. nov. as Helicobacter Pylori comb. Nov. and Helicobacter mustelae comb. nov., respectively, Int. Syst. Bacteriol 1989; 39:397-405.
3. Goodwin CS y Armstrong JA. Microbiological aspects of Helicobacter Pylori (Campylobacter Pylori). Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1990; 9: 1-13
4. Sokic-Milutinovic A, Todorovic V, Milosavljevic T, Micev M, Drndarevic N, Mitrovic O. Gastrin and antral G cells in course of Helicobacter Pylori eradication: six months follow up study. World J Gastroenterol. 2005 Jul 21;11(27):4140-7.
5. Helicobacter Pylori e infecciones asociadas, Rev Fac Med UNAM Vol.49 No.4 Julio-Agosto, 2006.
6. Xia H, Kalantar J, Wyatt J, Adams S, Cheung K, Eslick G, et al. High sensitivity and specificity of a laboratory-based serological test, Pylori Dtect ELISA, for detection of Helicobacter Pylori infection. Diag Microbiol Infect Dis 2000; 36: 69-74.
7. Mihara M, Haruma K, Kamada T, Komoto K, Yoshihara M, Sumii K, et al. The role of endoscopic findings for the diagnosis of Helicobacter Pylori infection: evaluation in a country with high prevalence of atrophic gastritis. Helicobacter. 1999 Mar.;4(1):40-8.
8. Kociecka W, Stefaniak J, Machowska L, Kurczewska M. Studies on secretory function of gastric mucosa in patients with Giardia intestinalis invasion. Wiad Parazytol. 1987;33(2):157-64.
9. Haruma K, Kawaguchi H, Kohmoto K, Okamoto S, Yoshihara M, Sumii K, et al. Helicobacter Pylori infection, serum gastrin, and gastric acid secretion in teenager subjects with duodenal ulcer, gastritis, or normal mucosa. Scand J Gastroenterol. 2005 Apr;30(4):322-6.
10. Eaton KA, Brooks CL, Morgan DL, Krakowka S. Essential role of urease in pathogenesis of gastritis induced by Helicobacter Pylori in genotobiotic piglets. Infect immune 59: 2470-2475; 1991
11. González-Carbajal Pascual, Miguel, Helicobacter Pylori ¿el tercer dogma?, Madrid; Autores Productores Asociados; 2004.
12. Haedo W y García E. Prevalencia de la infección por Helicobacter Pylori en pacientes pediátricos con dispepsia. Rev. Cubana Med. 2002.
13. Shah R. Dispepsia and Helicobacter Pylori. BMJ. 2007; 334:41-3.
14. González-Carbajal Pascual M, Rojas Zurita F, Gra Oramas B y Borbolla Busquet E. Prevalencia de la Infección por Helicobacter Pylori en pacientes dispépticos. Tesis para terminación de residencia de Gastroenterología. 2002.
15. Llanio Navarro R. Síndrome ulceroso. En: Llanio Navarro R. Síndromes. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2002. p. 142
16. Choung S, Talley NJ. Novel mechanism in functional dispepsia. World J Gastroenterol. 2006;12(5):673-77.
17. Padrón Pérez N, Fernández Vallín - Cárdenas E. Helicobacter Pylori y enfermedad péptica ulcerosa.. Rev Cubana Med Gen Integr 1998; 14 (6): 619 - 627.
18. Shah R. Dispepsia and Helicobacter Pylori. BMJ. 2007; 334:41-3.
19. Misra V, Misra SP, Dwivedi M, Singh PA. Giardia lamblia trophozoites in gastric biopsies. Indian J Pathol Microbiol. 2006 Oct.;49(4):519-23.
20. Piñol j F, Paniagua E M. Cáncer Gástrico: factores de riesgo. Rev Cubana Oncol 1998; 14 (3): 171 - 179.
21. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984; 1:1311-5.
22. Piñol J F, Paniagua E M. Mediadores Bacterianos de la inflamación en la gastritis crónica por Helicobacter Pylori. Rev Cubana Med 1999; 38 (4): 276 - 283.
23. Derakhshan MH, El-Omar E, Oien K, Gillen D, Fyfe V, Crabtree JE, et al. Gastric histology, serological markers and age as predictors of gastric acid secretion in patients infected with Helicobacter Pylori. J Clin Pathol. 2006 Dec.; 59 (12): 1293-9.
24. Villadonega R C M. Frecuencia del Helicobacter Pylori en pacientes con úlcera duodenal. / Trabajo para optar por el título de especialista de 1er grado en Gastroenterología / 2000; Hosp. "V I Lenin", Holguín. 2000
25. Hussain B, Ahmed Z, Moyeed S A, Mossain R, Abul M M, Islam A. Prevalencia of Helicobacter Pylori in peptic ulcera. A study of 261 cases of Armed Forces personnel. Rev informat Rev Forces Armees 2008 7 (10): 327 - 328.
26. Sipponen P, Varis K, Fraki O, KorriUM, Seppala K, Siurala M. Cumulative 10 year risk of symptomatic duodenal and gastric ulcer in patients with or without chronic gastritis. Scan J Gastroenterol 1990; 25: 966-73
27. Moreira ED Jr, Nassri VB, Santos RS, Matos JF, de Carvalho WA, Silvani CS, et al. Association of Helicobacter Pylori infection and giardiasis: results from a study of surrogate markers for fecal exposure among children. World J Gastroenterol. 2005 May 14;11(18):2759-63.
28. Chamouard P, Walter P, Wittersheim C, Demuynck P, Meunier O, Baumann R. Antral and fundic D-cell numbers in Helicobacter Pylori infection. Eur J Gastroenetrol Hepatol. 1997;9(4):361-5.
29. Rathbone BJ, Wyatt; Worsley BJ et al: Systemic and local antibody response to gastric Campilobacter Pyloridis in non ulcer dyspepsia. GUT 2006. 27: 642-647.
30. Eurogast Study Group. An international association between Helicobacter Pylori and gastric cancer. Lancet 2005; 34: 1359-1362.
31. Veldehuyden J, van Zaten SJ, Tygat KM, Hollingsworth J et al. C14 urea breath test for the detecction of Helicobacter Pylori. Am J Gastroenterol 2004; 85: 399-403.
32. Perez García JI, Perez Miranda M, Carpintero Briones P. Utilidad del test de aliento con urea C13 en el diagnóstico de la infección por Helicobacter Pylori. Med. Clin (Barc), 103: 371-373.
33. Tucci A, Bisceglia M, Rugge M, Tucci P, Marchegiani A, Papadopoli G, et al. Clinical usefulness of gastric-juice analysis in 2007: the stone that the builders rejected has become the cornerstone. Gastrointest Endosc. 2007 Nov;66(5):881-90.
34. Aguilar C, Saavedra P, Mendoza G, Bussalleu R, Cock J, Martínez F, et al. Estudio de la prueba sw la ureasa o test de aliento (TA) y correlación con la biopsia gástrica para la detección del Helicobacter Pylori en pacientes dispépticos del Hospital Nacional Cayetano Heredia- Lima. Rev Gastroenterol Perú. 2007;27:172-6.
35. Vinaccia S, Tabón S, Sandín B, Martínez F. Estrés psicosocial y úlcera péptica duodenal: una perspectiva bio - psicosocial. Rev Latinoamericana Psicol 2006; 33 (2): 117 - 130.
36. Brizuela Quintanilla RA, Fábregas Rodríguez CJ, Angulo Pérez O, Pérez Lorenzo M, García González E, Díaz García ME. Helicobacter Pylori y enfermedad ulcerosa. Rev Cubana Med Milit. 1999; 28(1):5-8.
37. Rad R, Brenner L, Krug A, Voland P, Mages J, Lang R, et al. Toll-like receptor-dependent activation of antigen-presenting cells affects adaptive immunity to Helicobacter Pylori. Gastroenteroly 2007; 133(1):150-163.
38. Alejandro Mendoza Rojena, Mariela Cabalé Bolaños, María Emilia Fernández Gámez. Helicobacter Pylori y su relación con las lesiones gástricas. Hospital General "Lucía Iñiguez". Año 2001. Correo Científico Médico de Holguín 2003;7(2)
39. Olbe L, Malfertheiner P. Gastric Pathophysiology - emphasis on acid secretion and gastrointestinal motility. Current Opinion gastroenterol 1996; 12 (suppl 1): 16 - 20.
40. Crawford J M, Aparato Gastrointestinal En: Ramzi Cotran, Vinay Kumar, Tucker Collins. Robbins Patología estructural y funcional. 6 ed. Madrid: Interamericana, 2005: 824 – 830
41. Chiba N, van Zanten SJ, Sinclair P, Fergunson RA, Escobedo S, et al. Trating Helicobacter Pylori infection in primary care patients with uninvestigated dyspepsia: the Canadian adult dyspepsia empiric treatment- Helicobacter Pylori positive (CADET-Hp) randomized controlled trial. BMJ. 2002; 324:1012.
42. Blaser MJ,: Campilobacter – like organisms, gastrittis and peptic ulcer disease. Gastroenterology 1987, 93: 371-383
43. Pajares Garcia JM: Epidemiology of gastritis. In “Helicobacter Pylori: Progress and prospects. Hospital Practice. Special report;1995, 9-12
44. Belkind G J, Basurto G, Newton O; Avila F C, del Río C, García G E, et al. Incidencia de infección por Helicobacter Pylori en un cohorte de adultos jóvenes en el estado de Morelos. Salud Publica México 2004; 43 (2): 122 - 126.
45. Rodrigo L, Riestra S, Fernández E, Fernández Ma, García S, Laurent Ma R. Estudio de la prevalencia de la infección por Helicobacter Pylori en la población general de Asturias. Rev Esp Enf Digest, 2007; 89 (7): 511 - 516.
46. Chang YJ, Wu MS, Lin JT, Chen CC. Helicobacter Pylori-induced invasion and angiogenesis of gastric cells is mediated by cyclooxygenase-2 induction through TLR2/TLR9 and promoter regulation. J Immunol 2005; 175(12):8242-8252.
47. Honda K, Yanai H, Takaoka A, Taniguchi T. Regulation of the type I IFN induction: a current view. Int Immunol 2005; 17(11): 1367 - 1378.
48. Trejo-de la O A, Torres J, Pérez-Rodríguez M, Camorlinga-Ponce M, Luna LF, Abdo-Francis JM, et al. TLR4 single-nucleotide polymorphisms alter mucosal cytokine and chemokine patterns in Mexican patients with Helicobacter Pylori-associated gastroduodenal diseases. Clin Immunol 2008; 129 (2): 333 - 340.
49. Gremse d A, Sacks A I. Symptoms of Gastritis due to Helicobacter Pylori in Children. South Med J 2006, 89 (3): 278 - 281.
50. Axon AT. Relationship between Helicobacter Pylori gastritis, gastric cancer and gastric acid secretion. Adv Med Sci. 2007;52:55-60.
51. Madridejos M R, Cabezas P C. Tratamiento de la infección por Helicobacter Pylori basado en la evidencia Form. Rev Formac Med Contin in atenc primaria 2005.
52. Lin WW, Karin M. A cytokine-mediated link between innate immunity, inflammation, and cancer. J Clin Invest 2007; 117 (5): 1175 - 1183.
53. Farinha P, Gascoyne RD. Molecular pathogenesis of mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. J Clin Oncol 2005; 23 (26): 6370 - 6378.
54. Viala J, Chaput C, Boneca IG, Cardona A, Girardin SE, Moran AP, et al. Nod1 responds to peptidoglycan delivered by the Helicobacter Pylori cag pathogenicity island. Nat Immunol 2004; 5(11): 1166-1174.