Revista Electronica de PortalesMedicos.com - https://www.portalesmedicos.com/publicaciones
Sibilancia recurrente en el niño menor de 3 años
https://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2670/1/Sibilancia-recurrente-en-el-nino-menor-de-3-anos.html
Autor: Dra. Annia González Arencibia
Publicado: 15/12/2010
 

Las crisis de sibilancia son cuadros frecuentes sobre todo en los primeros años de vida. Se manifiestan por tos, signos de dificultad respiratoria, hiperinsuflación del tórax y por supuesto sibilancias. Se define como sibilancias recurrentes cuando el niño presenta crisis de sibilancias con frecuencia, pero tiene períodos intercríticos parcial o totalmente asintomáticos sibilancias persistente cuando los períodos intercríticos son claramente sintomáticos con sibilancias y ruidos traqueobronquiales a diario. Se revisan las causas más frecuentes de sibilancias en el niño pequeño tanto congénitas como adquiridas propias del aparato respiratorio, afecciones esofágicas y cardiovasculares, así como entidades que afectan otros aparatos o sistemas, pero que producen alteraciones importantes sobre el aparato respiratorio que dan lugar a estas manifestaciones recurrentes o persistentes.


Sibilancia recurrente en el niño menor de 3 años .1

Sibilancia recurrente en el niño menor de 3 años

Dra. Annia González Arencibia. Especialista de primer en Pediatría. Asistente Máster Atención Integral al Niño. Investigador Agregado.

Dr. Yohel Chávez La Rosa. Especialista de primer en Pediatría. Asistente Máster Atención Integral al Niño. Investigador Agregado.

Dra. Yanery Mirabal Sabatier. Especialista de primer en Medicina General Integral

Est. Lídice Rosell Guedes. Estudiante de 5º año de medicina

RESUMEN

Las crisis de sibilancia son cuadros frecuentes sobre todo en los primeros años de vida. Se manifiestan por tos, signos de dificultad respiratoria, hiperinsuflación del tórax y por supuesto sibilancias. Se define como sibilancias recurrentes cuando el niño presenta crisis de sibilancias con frecuencia, pero tiene períodos intercríticos parcial o totalmente asintomáticos sibilancias persistente cuando los períodos intercríticos son claramente sintomáticos con sibilancias y ruidos traqueobronquiales a diario. Se revisan las causas más frecuentes de sibilancias en el niño pequeño tanto congénitas como adquiridas propias del aparato respiratorio, afecciones esofágicas y cardiovasculares, así como entidades que afectan otros aparatos o sistemas, pero que producen alteraciones importantes sobre el aparato respiratorio que dan lugar a estas manifestaciones recurrentes o persistentes.

Teniendo en cuenta que las sibilancias recurrentes se encuentran entre las primeras causas de ingreso en la edad pediátrica, y se ubican entre las enfermedades que más costo generan, pensamos que es importante su conocimiento si queremos reducir su frecuencia y mortalidad.

Introducción

Las enfermedades respiratorias constituyen la primera causa de asistencia médica en la edad pediátrica. Esta incidencia no muestra diferencia entre los distintos países, pero si se observan desigualdades con relación a la evolución y gravedad, lo que determina mayor mortalidad en los países subdesarrollados.

Las crisis de sibilancia son cuadros frecuentes sobre todo en los primeros años de vida. Se manifiestan por tos, signos de dificultad respiratoria, espiración prolongada, hiperinsuflación del tórax y por supuesto sibilancias. Al menos del 35 al 40% de los niños tienen sibilancias en algún momento en los cuatros primeros años de la vida. El 60% de los mismos presentan sibilancias transitorias y no son asmáticos (1,2).

Las crisis de sibilancias se encuentran entre las primeras causas de ingreso en la edad pediátrica, además se ubican entre las enfermedades que más costo generan lo que hace importante su conocimiento si queremos reducir su frecuencia y mortalidad.

Una serie de peculiaridades anatómicas y fisiológicas en los primeros años de vida predisponen a la enfermedad obstructiva:

1. Poca cantidad de músculo liso en las vías respiratorias periféricas, en comparación con los adultos lo que provoca un menor soporte.
2. Hiperplasia de las glándulas mucosas en los bronquios principales. Esto favorece el aumento de la producción intraluminal de mucus.
3. Unas vías respiratorias desproporcionadamente estrecha, hasta los 5 años de edad, producen una disminución de la conductancia respecto a la de los adultos, haciendo al niño más susceptible a las obstrucciones de las vías de pequeño calibre.
4. Disminución de la recuperación elástica-estática del pulmón joven predispone al cierre prematuro de la vía respiratoria durante la espiración y condiciona un desequilibrio entre la ventilación y la perfusión.
5. La disminución del número de fibras musculares esqueléticas resistentes a la fatiga en el diafragma, deja a este músculo con escasa capacidad para una sobrecarga de trabajo.

La combinación de estos cincos factores con la susceptibilidad característica de los lactantes y los niños a las infecciones virales respiratorias condiciona que este grupo de edad sea especialmente susceptible a la enfermedad obstructiva del aparato respiratorio inferior (3).

Las sibilancias que se repiten con frecuencia o que persisten sugieren diversos diagnósticos alternativos. ¿Cuándo decimos que estamos frente a episodios de sibilancias recurrente y persistentes?

Sibilancias recurrentes: es cuando el niño presenta crisis de sibilancias con frecuencia, pero tiene períodos intercríticos parcial o totalmente asintomáticos (4).

Sibilancias persistentes: en este caso aunque disminuya la intensidad o la severidad de las crisis, los períodos intercríticos son claramente sintomáticos con sibilancias y ruidos traqueobronquiales a diario (4).

Las sibilancias persistentes, aunque pueden raramente ocurrir en lactantes con asma severa, se asocian frecuentemente con daño broncopulmonar ocurrido en el período neonatal, o secundario a infecciones respiratorias virales severas (en particular por adenovirus), malformaciones cardiovasculares o traqueobronquiales, fibrosis quística, neumopatía aspirativa y otras enfermedades poco frecuentes. Muchas de las condiciones mencionadas también cursan con compromiso de la función pulmonar (que característicamente no es reversible a los broncodilatadores), hiperreactividad de vía aérea e inflamación (4).

Causas de sibilancias recurrentes o persistentes en el menor de 3 años.

Las sibilancias recurrentes o persistentes son una manifestación frecuente y especialmente molesta de una patología obstructiva de las vías respiratorias inferiores en los niños sobre todo menores de 2-3 años.

El lugar de la obstrucción puede estar localizado en cualquier punto entre la tráquea intratorácica y los bronquios pequeños o los bronquiolos grandes, pero el sonido es generado por la turbulencia en las vías respiratorias grandes que se colapsan con la espiración forzada.

En la tabla 4 mostramos cada una de las causas de sibilancias recurrentes o persistentes (4). En esta tabla están incluidas las más frecuentes y comprenden aquellas tanto congénitas como adquiridas propias del aparato respiratorio, afecciones esofágicas y cardiovasculares, así como entidades que afectan otros aparatos o sistemas, pero que producen alteraciones importantes sobre el aparato respiratorio que dan lugar a estas manifestaciones recurrentes o persistentes.

Tabla 4. Causas de sibilancias recurrentes y/o persistentes en niños menores de 3 años.

1. Neumopatías crónicas:

a. Asma
b. Cilios inmóviles
c. Fibrosis Quística
d. Hemosiderosis pulmonar
e. Bronquiolitis obliterante
f. Traqueobroncomalacia
g. Mikity Wilson o Displasia Broncopulmonar.

2. Malformaciones o inmadurez de estructuras del aparato digestivo:

a. Fisura laringotraqueoesofágica
b. Fístula traqueoesofágica en H
c. Reflujo gastroesofágico
d. Incoordinación faríngea o debilidad neuromuscular.

3. Comprensión intrínseca de vías respiratorias:

a. Cuerpo extraño y/o alimentos o contenido gástrico.
b. Masas endobronquiales.

4. Comprensión extrínseca de vías respiratorias:

a. Adenopatía
b. Anillo vascular
c. Tumores de mediastino
d. Quistes broncogénicos

5. Infecciones:

a. Aspergilosis alérgica
b. Larva migran
c. Eosinofilia tropical

6. Otras causas:

a. Cigarro
b. Insuficiencia cardiaca
c. Neumonitis por hipersensibilidad


Sibilancia recurrente en el niño menor de 3 años .2

Diagnóstico diferencial de las crisis de sibilancias en el menor de 3 años

El cuadro de sibilancia en el niño va a tener síntomas y signos comunes entre los que tenemos: tos, espiración prolongada, signos de dificultad respiratoria, aumento de diámetro anteroposterior del tórax, hipersonoridad a la percusión y sibilancias.

La presencia de acropaquias en niños con crisis de sibilancias sugiere enfermedades pulmonares obstructivas crónicas como es el caso de la fibrosis quística y rara vez son llamativas en el asma no complicada.

Para llegar al diagnóstico de cuál es la causa que está provocando el cuadro de sibilancia recurrente y/o persistente debemos buscar aquellos síntomas y signos que permiten realizar el diagnóstico diferencial en las diferentes patologías.

En el caso del asma podemos decir que el niño que tenga más de tres crisis de sibilancias, antecedentes familiares de asma y de otros cuadros de atopia, presencia de IgE sérica total elevada, antecedentes personales de atopia (rinitis alérgica, historia de eccema, urticaria, ictiosis vulgar, etc.), sensibilización a aeroalergenos, y mejoría con B2 agonistas es altamente sugestivo de asma (5,6,7,8).

En el diagnóstico de la enfermedad de los cilios inmóviles son elementos importantes el antecedente de un familiar con la enfermedad, el situs inversus o dextrocardia y la recurrencias de sinusitis, otitis y sibilancias en un niño con estigma de neumopatía crónica y malnutrición (9,10,11).

La fibrosis quística es una enfermedad multisistémica. En ella son frecuentes los síntomas respiratorios recurrentes y persistentes y las manifestaciones digestivas desde el primer año de vida, que con frecuencia llevan al retardo pondoestatural. Entre los antecedentes personales podemos encontrar: expulsión tardía de meconio, íctero neonatal prolongado, no haber recuperado el peso al nacer a los 15 días de vida e intervención quirúrgica por íleo meconial. En ocasiones los padres consultan porque les llama la atención que el niño tiene gusto salado o con frecuencia presentan escarcha sobre la piel. Son comunes en estos pacientes las infecciones por Pseudomonas aeruginosa y estafilococo aureus. El resto de las manifestaciones son más frecuentes en el niño mayor (12,13,14,15).

La hemosiderosis pulmonar se caracteriza por una triada clásica: tos, expectoración hemoptoica y anemia. En el lactante o niño pequeño no se observa la tos y el esputo hemoptoico, pero pueden simplemente vomitar grandes cantidades de sangre. Son frecuentes los cuadros de supuestas neumonías a repetición generalmente coincidiendo con anemia en un niño con estigma de neumopatías crónicas (dedos en palillos de tambor y afectación nutricional). La relación entre Rx y manifestaciones clínicas es muy variable, pueden verse casos con clínica grave y Rx negativo o por el contrario Rx positivo y aún no aparecer la sintomatología clínica. Es común también que se presenten variaciones radiológicas de un día a otro (16,17,18).

En el caso de la hemosiderosis asociada a hipersensibilidad a la leche de vaca, el cuadro es idéntico al anterior pero en este caso son comunes las otitis media y la rinitis recurrente y las manifestaciones digestivas. Los síntomas en la mayoría de los niños desaparecen al suspender la leche y reaparecen al introducirla (19).

La bronquiolitis obliterante se ve en niños mayores de 6 meses. Se tratará de un niño con bronquiolitis con una evolución tórpida. En el diagnóstico es importante tener en cuenta el antecedente del niño. No es rara la evolución hacia las bronquiectasias o hacia el síndrome de Swyer James Mc Leod (20).

Los sibilantes, en la traqueomalacia, usualmente aumentan con la actividad y el frío y disminuyen durante el reposo. Con los broncodilatadores no suele verse mejoría, por el contrario, en algunos niños se ha descrito empeoramiento del cuadro. Al examen físico el niño luce bien y feliz a pesar de la sibilancia mantenida y los signos vitales, incluyendo el ritmo respiratorio y la saturación de oxigeno son normales (21,22).

En la displasia broncopulmonar es importante el antecedente de una enfermedad pulmonar en el período neonatal inmediato, sobre todo, el antecedente de la utilización de soporte respiratorio con oxigeno y/o ventilación mecánica por más de 28 días. Son comunes las neumonías y atelectasias recurrentes y el hecho de que estos pacientes se mantienen hipóxicos con el oxígeno ambiental, lo que nos obliga a mantener la oxigenoterapia (23).

Los niños con fisura o hendidura laringotraqueoesofágica acuden a consulta con frecuencia por crisis de sibilancias y neumonía, las cuales se relacionan con la alimentación. Son frecuentes las náuseas durante las comidas y los trastornos de la voz (24).

La fístula traqueoesofágica en h produce cuadros de sibilancias y neumonía a repetición. Los episodios estarán relacionados con la ingestión de alimentos (25).

En un paciente con regurgitaciones frecuentes y sibilancia recurrente hay que pensar en que la causa es un reflujo gastroesofágico, sobre todo si las crisis de sibilancias son de difícil tratamiento (26,27).

La incoordinación faríngea se ve en pacientes con enfermedades crónicas sobre todo del sistema nervioso central. Se trata de niños con episodios de sibilancias relacionados con la alimentación (28).

La aspergilosis alérgica es una enfermedad poco frecuente que se encuentra en todo el mundo. Se ve en el 10% de los niños con enfermedades respiratorias crónicas como el asma y la fibrosis quística. La colonización crónica de las mucosas causa una respuesta IgG e IgE que provoca broncoespasmo recurrente y bronquiectasia. El mucus puede obstruir la vía aérea y causar atelectasia. Los síntomas más frecuentes son: fiebre, asma rebelde, tos productiva, malestar, pérdida de peso.

Es imposible realizar el diagnóstico de esta patología tan sólo por la clínica. Esta enfermedad se debe sospechar en cualquier paciente con neumopatía crónica ya que estos se pueden exponer a través de las boquillas usadas para aerosoles (29,30).

La aspiración de un cuerpo extraño se manifiesta con episodios de atragantamiento, tos, náuseas, vómitos y en ocasiones hasta cianosis. Muchas veces el cuadro anterior no es presenciado por los padres o estos subestiman su importancia. Debemos pensar en esta posibilidad cuando la sibilancia tiene un comienzo repentino en un niño previamente sano (31).

La infección por larvas de Toxocara afecta a los niños sobre todo los que se encuentran entre 1-5 años, y padecen pica o están en contacto estrecho con gatos y perro. Una vez las larvas en el tubo digestivo, migran al hígado, pulmón, sistema nervioso central, riñón, corazón, ojo, etc. Las manifestaciones respiratorias pueden ser indistinguibles de cualquier enfermedad que curse con crisis de sibilancia; pero los antecedentes y las manifestaciones en otros sistemas nos pueden hacer sospechar la enfermedad. Entre las manifestaciones sistémicas encontramos:

Manifestaciones digestivas: Dolor abdominal y hepatomegalia (65-87%).
Manifestaciones dermatológicas: Pueden presentarse en un gran número de casos pápulas y urticarias (20%).
Manifestaciones generales: También pueden estar presentes la fiebre (80%) y las adenopatías (8%).
Manifestaciones neurológicas: Convulsiones (20-30%).
Manifestaciones oculares: Disminución de la agudeza visual (75%), ceguera, estrabismo y edema periorbitario. Al fondo de ojo pueden encontrarse lesiones granulomatosas solitarias situadas en la retina, cerca del disco óptico o la macula. También se han encontrado lesiones retinianas periféricas con bandas vítreas y afectación del iris (32,33).

La forma de presentación de los anillos vasculares depende de varios factores, entre ellos: grado de comprensión de la vía respiratoria, del esófago o de ambos y si está asociada a otras anomalías. Cuando producen compresión de la vía respiratoria presentan estridor de predominio espiratorio con o sin sibilancias (100%), infecciones recurrentes broncopulmonares (47%) y crisis de apnea con cianosis que corresponden a un estimulo reflejo de colapso total de la vía aérea durante una espiración forzada (20%). Entre los síntomas esofágicos encontramos regurgitaciones, vómitos, disfagia y atragantamiento. Estos son más frecuentes en niños mayores (34,35).

Los tumores del mediastino constituyen la casi totalidad de los tumores intratorácicos del niño, ya que a esta edad los tumores primarios del pulmón son raros. Estos pueden manifestarse por diversos síndromes dentro de los que están:

Síndrome de mediastino superior: predominan los signos de compresión de la cava superior como cianosis de la cara y de las manos, edema en esclavina, circulación colateral venosa y en ocasiones signos de hipertensión endocraneana.

Síndrome de mediastino anterior: predomina el dolor retroesternal y anginoso, signos más o menos completos de compresión de la cava superior y manifestaciones respiratorias como tos irritativa, que no responde a los antitusígenos, signos de dificultad respiratoria, estridor, disfonía. Estas manifestaciones respiratorias son favorecidas por el decúbito supino.

Síndrome de mediastino medio: muestra las manifestaciones respiratorias y los signos de compresión de la cava superior antes descritos.

Síndrome de mediastino posterior: se caracteriza por los signos neurológicos: manifestaciones simpáticas (ligera dilatación pupilar y ligera caída del párpado al inicio, enrojecimiento hemifacial, sudoración), disfagia intermitente o permanente y es más evidente con los alimentos sólidos, algias en diferentes zonas en dependencia del plexo que comprima (braquial, intercostal, etc.) (36,37).


Sibilancia recurrente en el niño menor de 3 años .3

Los quistes pulmonares congénitos son raros, las manifestaciones aparecen desde el período de recién nacido con cuadro de dificultad respiratoria que va a estar en dependencia del grado de atrapamiento de aire en el interior del quiste. Si se localizan en el parénquima pulmonar se denominan intrapulmonares. Si están fuera del parénquima se llaman quistes extrapulmonares o mediastinales. Los quistes mediastinales se encuentran con mayor frecuencia cerca de las estructuras de la línea media como son la tráquea, los bronquios, el esófago, la carina, etc. Su localización es en mediastino medio y posterior por lo que clínicamente se va a manifestar con un tumor de mediastino descrito anteriormente.

Los quistes intrapulmonares se localizan con más frecuencia en los lóbulos superiores de cualquiera de los dos pulmones y sus características clínicas son variables. Puede aparecer dificultad respiratoria al nacimiento o posteriormente, agravarse por la ingestión de alimentos, y asociarse con tos, sibilantes y cianosis. Las neumonías recurrentes que no se curan de forma completa, puede ser una forma de presentación. De manera general al examen físico encontraremos murmullo vesicular disminuido, timpanismo a la percusión y ruidos cardiacos apagados (38,39).

La eosinofilia tropical es rara en niños, más frecuente en personas de 20 a 30 años de edad. Es producido por una filaria. Se presenta en pacientes que hayan vivido varios meses en una zona endémica como el sur de Asia y el pacifico. Suele manifestarse por tos paroxística no productiva, signos de dificultad respiratoria con estertores húmedos y secos. Se acompaña de fiebre, adenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia e intensa eosinofilia en el leucograma (40,41).

El diagnóstico de insuficiencia cardiaca en el lactante puede resultar difícil pero las características más importantes son tos persistente, signos de dificultad respiratoria como disnea al reposo y al esfuerzo, esta última se manifiesta por dificultad para alimentarse, tiraje, aleteo nasal, quejido. Destacan también la taquicardia, sudoración excesiva, irritabilidad, hepatomegalia de borde romo, superficie lisa y dolorosa (42,43).

La mayoría de los lactantes y niños con sibilancias recurrentes tienen asma, pero otras causas deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial.

Las causas más comunes de sibilancias recurrentes y/o persistentes en los niños incluyen asma, alergias, infecciones y reflujo gastroesofágico. Causas menos comunes incluyen anormalidades congénitas, aspiración de cuerpo extraño y fibrosis quística

BIBLIOGRAFÍA.

1. Martínez FD. Development of wheezing disorders and asthma in preschool children. Pediatrics 2002; 109: 362-7.
2. Martínez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995; 332: 133-8.
3. Paty E, de Blic J, Scheinmann P. Épidémiologie de l´asthme infantile. Rev Fr. Allergol.1997;37:167-75
4. Behrman R, Kliegman R, Jenso H. Nelson, Tratado de Pediatría ed. Ciencias Médicas. 2003.
5. Martínez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995; 332: 133-8.
6. Rojo Concepción M. Aparato Respiratorio. Capítulo 76. En: Autores Cubanos. Pediatría. Tomo III. Parte XII. Asma Bronquial. La Habana: ECIMED; 2007. Pp. 975-98
7. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Section 4. Managing Asthma Long Term in Children 0-4 years of age and 5-11 years of age. [monograph on internet] August 28, 2007. Available at: http:// www.nhlbi. nih.gov/ guidelines/ asthma/
8. Townshend J, Hails S, McKean M. Diagnosis of asthma in children. BMJ 2007;335:198-202.
9. Noone PG, Leigh NW, Snnuti A, Minnix ST, Carson J, Hazucha M et al: “Primary ciliary dyskinesia: Diagnosis and phenotypic features”. Am J Respir Crit Care Med, 2004, 169:459-67.
10. Eastman K, Fall A, Mitchell L and Spencer D: “The need to redefine non cystic fibrosis bronchiectasis in childhood”. Torax, 2004, 59: 324-7.
11. Montaner A, Carceller M, Carda Batalla C, Sanchez Medina C et al:”Protocolo diagnóstico del Sindrome de la disquinesia ciliar primaria en la infancia. Ann Esp Pediatr, Madrid; 1994;40:122-6.
12. Cystic Fibrosis Foundation. Cystic Fibrosis Foundation Patient registry Annual Report 2008. Bethesda, MD: Cystic Fibrosis Foundation; 2009
13. Babinski D, Trawinska-Bartnicka M. Rhinosinusitis in cystic fibrosis: Not a simple story. Intl J Ped Otorhinol. 2008;72:619-624
14. Farrell PM, Koscik RE. Sweat chloride concentrations in infants homozygous or heterozygous for F508 cystic fibrosis. Pediatrics. Apr 1996;97 (4):524-8. [Medline].
15. Sakano E, Ribeiro AF, Barth L, Neto AC, Ribeiro JD. Nasal and paranasal endoscopy computed tomography and microbiology of upper airways and the correlations with genotype and severity of cystic fibrosis. Intl J Ped Otorhinol. 2007;71:41-50
16. Gordon IO, Cipriani N, Arif Q, Mackinnon AC, Husain AN. Update in nonneoplastic lung diseases. Arch Pathol Lab Med. Jul 2009;133 (7):1096-105. [Medline]
17. Hoca, Nevin Taci. Dayioglu, Didem. Ogretensoy, Mihriban. Pulmonary hemosiderosis in association with celia disease. Lung. Sep-Oct 2006;184 (5):297-300. [Medline]
18. McCoy KS. Hemosiderosis. In: Taussig LM, Landau LI, eds. Pediatric Respiratory Medicine. St. Louis, Mo: Mosby; 1999:835-40
19. [Guideline] American College of Allergy, Asthma, & Immunology. Food allergy: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. Mar 2006;96 (3 Suppl 2):S1-68. [Medline]. [Full Text]
20. Boas S: “Bronchiolitis obliterants” Page:1422. In Berhman, Kliegman and Jenson. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th Ed. Saunders Co Philadelphia, 2003
21. Boogaard R, Huijsmans SH, Pijnenburg MW, et al. Tracheomalacia and bronchomalacia in children: incidence and patient characteristics. Chest. Nov 2005;128 (5):3391-7. [Medline]
22. Boiselle PM, Ernst A. Tracheal morphology in patients with tracheomalacia: prevalence of inspiratory lunate and expiratory "frown" shapes. J Thorac Imaging. Aug 2006;21 (3):190-6. [Medline]
23. Kendings-Chernick, Ed. “Disorders of the respiratory tract in children”. Page:366-9. 7th Ed, WB Saunders, Philadephia,2006
24. Berrocal T, Madrid C, Novo S, Gutierrez J, Arjonilla A, Gomez-Leon N. Congenital anomalies of the tracheobronchial tree, lung, and mediastinum: embryology, radiology, and pathology. Radiographics. Jan-Feb 2004;24 (1):e17. [Medline]
25. Altman KW, Wetmore RF, Marsh RR. Congenital airway abnormalities in patients requiring hospitalization. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. May 1999;125 (5):525-8. [Medline]
26. El-Serag HB. Time trends of gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol. Jan 2007;5 (1):17-26. [Medline]
27. [Best Evidence] Grant AM, Wileman SM, Ramsay CR, et al. Minimal access surgery compared with medical management for chronic gastro-oesophageal reflux disease: UK collaborative randomised trial. BMJ. Dec 15 2008;337:a2664. [Medline]. [Full Text]
28. Wojcicki P, Swidzinski P, Wojcicka G. [Velopharyngeal incompentance treated by the pharyngeal flap and the Orticochea pharyngoplasty--a comparison of speech results]. Otolaryngol Pol. 2005;59 (5):705-12. [Medline].
29. Agarwal R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Chest. Mar 2009;135 (3):805-26. [Medline].
30. Virnig C, Bush RK. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: a US perspective. Curr Opin Pulm Med. Jan 2007;13 (1):67-71. [Medline]
31. Adaletli I, Kurugoglu S, Ulus S, et al. Utilization of low-dose multidetector CT and virtual bronchoscopy in children with suspected foreign body aspiration. Pediatr Radiol. Jan 2007;37 (1):33-40. [Medline].
32. Patel S, Sethi A. Imported tropical diseases. Dermatol Ther. Nov-Dec 2009;22 (6):538-49. [Medline].
33. Tamminga N, Bierman WF, de Vries PJ. Cutaneous larva migrans acquired in Brittany, France. Emerg Infect Dis. Nov 2009;15 (11):1856-8. [Medline].
34. Bonnard A, Auber F, Fourcade L, et al. Vascular ring abnormalities: a retrospective study of 62 cases. J Pediatr Surg. Apr 2003;38 (4):539-43. [Medline]
35. Chun K, Colombani PM, Dudgeon DL, Haller JA Jr. Diagnosis and management of congenital vascular rings: a 22-year experience. Ann Thorac Surg. Apr 1992;53 (4):597-602; discussion 602-3. [Medline]
36. Chernick-Kendings Ed, “Disorders of the respiratory tract in children” Page 624-48. 7th Ed, WB Saunders, Philadelphia, 2006.
37. Cruz, M. Tratado de Pediatría. Patología del mediastino. 7ma Ed. Editorial Ciencias Médicas, 2008, vol III. 111:396-7.
38. Shanti CM, Klein MD. Cystic lung disease. Semin Pediatr Surg. Feb 2008;17 (1):2-8. [Medline].
39. Limaïem F, Ayadi-Kaddour A, Djilani H, Kilani T, El Mezni F. Pulmonary and mediastinal bronchogenic cysts: a clinicopathologic study of 33 cases. Lung. Jan-Feb 2008;186 (1):55-61. [Medline].
40. Vijayan VK. Tropical pulmonary eosinophilia: pathogenesis, diagnosis and management. Curr Opin Pulm Med. Sep 2007;13 (5):428-33. [Medline].
41. Gonlugur U, Gonlugur TE. Eosinophilic bronchitis without asthma. Int Arch Allergy Immunol. 2008;147 (1):1-5. [Medline]
42. Best Evidence] Frobel AK, Hulpke-Wette M, Schmidt KG, Laer S. Beta-blockers for congestive heart failure in children. Cochrane Database Syst Rev. Jan 21 2009;CD007037. [Medline]
43. Mehra MR. Optimizing outcomes in the patient with acute decompensated heart failure. Am Heart J. Mar 2006;151 (3):571-9. [Medline]