Se realizó un estudio descriptivo transversal en la UCI del CDI Manuela Sáenz en Cabimas, Zulia, durante el período comprendido entre octubre del 2006 y junio del 2009, el universo estuvo constituido por los 84 pacientes cuyo diagnóstico al ingreso fue un Síndrome Coronario Agudo. Se planteó como objetivos describir el comportamiento del Síndrome Coronario Agudo en la UCI del CDI Manuela Sáenz, el comportamiento de las formas clínicas, los principales factores de riesgo coronario y las complicaciones intrahospitalarias más frecuentes. Se tuvieron en cuenta variables como edad, sexo, diagnóstico al ingreso, factores de riesgo coronario, otros antecedentes cardiológicos, historia de isquemia previa, ingresos previos por cardiopatía isquémica, promedio de estadía y complicaciones clínicas intrahospitalarias.
Sindrome coronario agudo en los cuidados intensivos. Centro de Diagnóstico Integral Comunitario. Manuela Saenz. 2006-2009.
AUTORES
Dr. Argelio Díaz Ortiz. Especialista de II Grado de Medicina Intensiva y Emergencias.
Dra. María del Pilar Neyra Coromina. Especialista de I Grado de Medicina General Integral
Dr. Felipe Mc Intosh Matos. Especialista de I Grado de Medicina Interna
Alain Díaz Campos. Estudiante de cuarto año de Medicina
Misión Médica Cubana en Venezuela. Barrio Adentro. Municipio Cabimas. Estado. Zulia. Centro de Diagnóstico Integral Comunitario ¨Manuela Sáenz¨
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo transversal en la UCI del CDI Manuela Sáenz en Cabimas, Zulia, durante el período comprendido entre octubre del 2006 y junio del 2009, el universo estuvo constituido por los 84 pacientes cuyo diagnóstico al ingreso fue un Síndrome Coronario Agudo. Se planteó como objetivos describir el comportamiento del Síndrome Coronario Agudo en la UCI del CDI Manuela Sáenz, el comportamiento de las formas clínicas, los principales factores de riesgo coronario y las complicaciones intrahospitalarias más frecuentes. Se tuvieron en cuenta variables como edad, sexo, diagnóstico al ingreso, factores de riesgo coronario, otros antecedentes cardiológicos, historia de isquemia previa, ingresos previos por cardiopatía isquémica, promedio de estadía y complicaciones clínicas intrahospitalarias.
Los datos obtenidos se expusieron en tablas, se compararon los resultados con la literatura revisada. Se concluyó que predominó como forma clínica la Angina Inestable Aguda; la hipertensión arterial (HTA), las Dislipidemias y la Historia Isquémica Familiar fueron los factores de riesgo coronarios más importantes, la mayoría de los pacientes no presentaban historia previa de patología cardiovascular ni de procesos isquémicos agudos o ingresos previos por esa causa, predominaron los pacientes sin complicaciones clínicas intrahospitalarias y de estas la más importantes fueron las arritmias cardíacas. Se recomendó realizar estudios similares en los consultorios Médicos Populares reconocer de forma precoz los factores de riesgo coronario y prevenir la aparición de Síndromes Coronarios Agudos.
PALABRAS CLAVES
• Síndrome Coronario Agudo,
• Factores de riesgo coronarios.
SUMMARY
A descriptive study was made cross-sectional in UCI of the CDI Manuela Sáenz in Cabimas, Zulia, during the period between October of the 2006 and June of the 2009, the universe it was constituted by the 84 patients whose diagnosis to the entrance it was an Acute Coronary Syndrome. One considered like objectives to describe the behavior of the Acute Coronary Syndrome in the UCI of the CDI Manuela Sáenz, the behavior of the clinical forms, the main ones factors of coronary risk and the more frequent intrahospitable complications. They were had in account variable like age, sex, diagnosis to the entrance, cardiological factors of coronary risk, other antecedents, previous history of isquemia, previous income by isquémica cardiopathy, average of estadía and intrahospitable clinical complications.
The collected data were exposed in tables, compared the results with reviewed Literature. One concluded that it predominated as the Acute Unstable Angina forms clinic; the HTA, the Dislipidemias and Familiar Isquémica History were the more important coronary factors of risk, the majority of the patients did not present/display previous history of cardiovascular pathology nor of acute isquémicos processes or previous income by that cause, predominated the patients without intrahospitable clinical complications and of these most important they were the cardiac arrhythmias. It was recommended to make similar studies in the Popular Medical doctor's offices to recognize of precocious form the factors of coronary risk and to prevent the appearance with Acute Coronary Syndromes.
KEYWORDS
• Acute Coronary syndrome,
• Coronary Factors of risk.
INTRODUCCIÓN
En La República Bolivariana de Venezuela el año 2006 las principales causas de muerte en ese año fueron las enfermedades del corazón (93 x 100.000 habitantes) seguidas del cáncer (67 x 100.000 habitantes) y suicidios, homicidios y muertes violentas (57.2 x 100 000 habitantes). (1)
La Cardiopatía Isquémica, con su ya bien conocida alta incidencia en el cuadro de morbimortalidad de los países del mundo desarrollado. (2)
El estudio Framingham, realizado en 1940 y que constituye la primera investigación epidemiológica longitudinal y prospectiva que analizó los factores de riesgo coronario, identificó, además de la edad y el sexo, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y la Diabetes Mellitus como los principales. Éste y otros ensayos epidemiológicos mostraron las diferencias de mortalidad por enfermedad cardiovascular entre varias ciudades de distintos países y puso de manifiesto la asociación de la incidencia de enfermedad coronaria con los niveles de colesterol plasmático. En este sentido, el control de los valores plasmáticos de lípidos ha sido reconocido como objetivo prioritario por las distintas recomendaciones publicadas por grupos de expertos. (3,4)
En los últimos diez años, en América Latina se han reportado múltiples estudios acerca de este tema, en 2005 en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, Guarda reporta entre sus pacientes portadores de Síndrome Coronario Agudo, un predominio de pacientes masculinos entre la quinta y sexta décadas de la vida, con antecedentes personales de enfermedad coronaria, de Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial (HTA) y tabaquismo e historia familiar de enfermedad coronaria. (5)
También en 2005, Mora, evaluó a pacientes que ingresaron en una unidad de dolor torácico en Bogotá, Colombia, concluyendo que el sexo masculino, la presencia de factores de riesgo como la Diabetes Mellitus, y las Dislipidemias, aumentan la probabilidad del diagnóstico de Infarto Agudo del Miocardio y que la Angina Inestable y el Síndrome Coronario Agudo, tienen un comportamiento clínico semejante pero no igual. (6)
En Cuba, según el estudio realizado por Márquez en el Hospital Universitario “Faustino Pérez Hernández” en Matanzas entre los años 2003 – 2004, predominaron también los pacientes del sexo masculino, de la tercera edad así como el Infarto de cara diafragmática como forma de presentación más frecuente, obteniéndose una mortalidad baja (7)
Castillo, en la Unidad de Cuidados Intensivos Polivalentes del Hospital “Ciro Redondo” en Artemisa, la Habana, entre agosto 2006 y enero 2008 mostró que los factores de riesgo mayormente encontrados en su estudio fueron nuevamente la hipertensión arterial (HTA), el hábito de fumar y la Diabetes Mellitus, que la estadía promedio fue de cinco días o menos y las complicaciones presentadas fueron Arritmias Cardíacas, Angina post infarto, fallo ventricular izquierdo, shock cardiogénico y muerte. (8)
El convenio Cuba – Venezuela y la Misión Barrio Adentro también reportan estudios similares, como el realizado por Montes de Oca en el municipio Pedro María Ureña del estado Táchira entre julio 2005 y diciembre 2006, mostrando que al total de los pacientes se les detectó al menos un factor de riesgo, la HTA, el tabaquismo, la dislipidemia vuelven a ser señalados, así como el sedentarismo, la obesidad y factores psicológicos asociados, el dolor anginoso fue la forma de presentación más frecuente, el Infarto Agudo del Miocardio de cara diafragmática fue la localización topográfica que predominó y las complicaciones más frecuentes, las arritmias cardíacas. (9)
Entre junio 2006- 2008, en Maracaibo, en el CDI Panamericano, Moreno realizó un estudio semejante donde predominó nuevamente el sexo masculino, la raza mestiza, la hipertensión arterial (HTA) como factor de riesgo cardiovascular y antecedente patológico familiar de primer orden. El dolor retroesternal típico fue el motivo de consulta mayoritario. (10)
Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) constituyen un grupo importante en el conjunto de los enfermos que reciben atención urgente, tanto por el número de pacientes que consultan con manifestaciones clínicas agudas que podrían deberse a enfermedad coronaria como por la necesidad de establecer medidas terapéuticas para reducir su morbimortalidad y por los riesgos que entraña un inadecuado manejo.
Esta complejidad en el manejo y la dificultad en el establecimiento de un diagnóstico rápido y definitivo, han obligado a una aproximación multidisciplinaria de estos pacientes donde los sistemas de urgencias pre hospitalarias juegan un papel fundamental. (11)
El manejo inicial del síndrome coronario agudo (SCA) va dirigido al diagnóstico precoz, tratamiento específico en cada caso y control de las posibles complicaciones. (12)
Por todo lo anteriormente referido se decide realizar esta investigación con la siguiente pregunta científica:
¿Qué comportamiento tiene el Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Centro de Diagnóstico Integral Manuela Sáenz en el periodo de Octubre del 2006 a Junio de 2009?
OBJETIVOS
Objetivo General
Caracterizar el comportamiento del Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidado Intensivos del Centro de Diagnóstico Integral ¨Manuela Sáenz¨ En el periodo de 2006 a 2009.
Objetivos Específicos
• Determinar el comportamiento de las formas clínicas del Síndrome Coronario Agudo.
• Identificar los principales factores de riesgo coronario en los pacientes ingresados con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo.
• Identificar las complicaciones clínicas intrahospitalarias en los pacientes ingresados con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo.
DISEÑO METODOLÓGICO
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, cuyo universo de estudio estuvo constituido por los 84 pacientes ingresados con el diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Centro de Diagnóstico Integral Manuela Sáenz, durante el período comprendido entre octubre del año 2006 y junio del año 2009.
Criterios de inclusión
Pacientes adultos con diagnóstico clínico de Síndrome Coronario Agudo (SCA) que fueron diagnosticados y tratados en la UCI del CDI Cecilio Acosta.
Recolección de la información
La recolección del dato primario se efectuó por el propio autor a través de la revisión de las historias clínicas y los registros de ingreso utilizados en la UCI del CDI, lo que permitió una adecuada uniformidad en la recogida de los mismos.
Procesamiento de la información.
Se realizó aplicando técnicas de estadísticas descriptivas, mediante la hoja de cálculo EXCEL. Los resultados se expresan en números y por cientos y se reflejan en tablas para su análisis y discusión.
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS.
Tabla 1. Comportamiento del Síndrome Coronario Agudo según grupos de edades y sexo. UCI. CDI Manuela Sáenz. Octubre 2006 - Junio 2009.
Según García (1), Jiménez (13) y Permanyer (14) en sus estudios predominaron los pacientes con 60 años y más, lo que coincide con lo plasmado en la tabla 1 donde el 65.5% de los pacientes se encuentran en este grupo. Existe una relación epidemiológicamente demostrada entre la enfermedad y el envejecimiento, esto no quiere decir que todas las enfermedades aumentan con la edad. (15)
La tabla muestra además que predominaron los hombres (69%) sobre las mujeres ingresadas con este diagnóstico. Las diferencias sexuales en la morbilidad por Cardiopatía Isquémica están bien documentadas. Se han avanzado hipótesis ambientales y genéticas para explicar estas diferencias, pero su importancia relativa sigue sin estar clara. Se cree que los factores hormonales desempeñan un papel importante. Sin embargo, los porcentajes de morbilidad por cardiopatía isquémica tanto en hombres como en mujeres varían sustancialmente de unos países a otros, y con el tiempo, lo que indica que también intervienen efectos ambientales. (16)
Tabla 2. Comportamiento de las formas clínicas del Síndrome Coronario Agudo según grupos de edades.
En cuanto a las formas clínicas del SCA en este estudio como en los de Jiménez (17) y Permanyer (18) predominó la Angina Inestable lo que podría asociarse a que los marcadores biológicos utilizados en la presente investigación fueron la CK total y la CK MB que son muy útiles para el diagnóstico precoz pero no se utilizaron las Troponinas.
En este caso el 66.7% de los pacientes portaban una Angina Inestable Aguda y como se señala en la tabla 2 en ambas formas clínicas predominaron los pacientes mayores de 60 años coincidiendo nuevamente con lo planteado por los autores antes señalados.
Tabla 3. Factores de Riesgo Coronario según Sexo.
La tabla 3 muestra que el 69% de los pacientes presentaban hipertensión arterial (HTA) como factor de riesgo coronario, siendo el primero en la lista de el sexo femenino (57.7%) y el segundo en los hombres (74.1%).
Desde los primeros reportes del Framingham Heart Study se encontró que el nivel de colesterol está fuertemente relacionado al desarrollo posterior de enfermedad coronaria en la población.
El aumento del colesterol así como de otras grasas en la sangre, por encima de sus valores normales, se denomina Dislipidemia (19)
Las Dislipidemias constituyen el segundo factor de riesgo de importancia en el grupo estudiado (61.9%) y el primero entre los hombres (77.6%) coincidiendo con García (11), no así con Permanyer (20), en su estudio las Dislipidemias fueron el tercer factor de riesgo en importancia.
La aplicación de modernas técnicas genéticas ha permitido identificar los marcadores polimorfos involucrados en la regulación y función normal de un gran número de factores de riesgo cardiovascular, muchos de los cuales pueden ser causa de diferencias individuales en el riesgo de cardiopatía coronaria. Los intentos actuales por determinar marcadores del ADN se concentran en el método del " gen candidato". (21)
En este estudio la historia familiar de cardiopatía isquémica (HFCI) se comportó como el tercer factor de riesgo en importancia (55.9%) coincidiendo con los resultados expuestos por Albis (22) y Abreu (23) en sus estudios.
Según Roca y colaboradores, la Diabetes Mellitus es otro de los grandes factores de riesgo estudiados pues tiene una serie de características trombogénicas como son las alteraciones de la coagulación, rigidez eritrocitaria, aumento de la viscosidad sanguínea y mayor adhesividad de las plaquetas al endotelio dañado, además suele asociarse a otros factores como la hipertensión arterial (HTA). (24)
Los fumadores tienen dos veces más riesgo de padecer Cardiopatía Isquémica y está presente en el 50% de los pacientes portadores de un accidente coronario agudo (24). Por otro lado, en los fumadores, el monóxido de carbono (10 veces mayor que en los no fumadores) produce hipoxia del endotelio vascular aumentando su permeabilidad al colesterol circulante y formando placas de ateroma. (25)
En la presente investigación el hábito de fumar y la Diabetes Mellitus constituyen, como muestra la tabla 3 cuartos y quintos en el orden de prevalencia, no por ello dejan de ser importantes.
Tabla 4. Factores de Riesgo Coronario según grupos de edades.
En la tabla 4 se muestra que el paciente con menos de 40 años presentaba 3 de los factores de riesgo descritos lo que refuerza la importancia de los mismos en la aparición del síndrome coronario agudo (SCA).
La hipertensión arterial (HTA) constituye un factor de riesgo de importancia en todos los grupos de edades estudiados siendo el de mayor importancia entre los pacientes de 60 años y más (69.1%). En España se sitúa alrededor del 35% en adultos, pero supera el 65% por encima de los 60 años sin embargo las mujeres “soportan” mejor la hipertensión que los hombres, y tienen tasas de mortalidad coronaria más bajas a cualquier nivel de presión. Sin embargo, el estudio Framingham ha demostrado importantes consecuencias de la hipertensión arterial (HTA) para ellas, aunque a niveles más elevados de PA. Hay que anotar que a partir de la quinta década de la vida el aumento en la PAS es mayor en el sexo femenino, lo que explicaría su mayor prevalencia a partir de los 60 años. (25)
Asociado a lo expuesto anteriormente en ese grupo de edades la hipertensión arterial (HTA) es seguida por las Dislipidemias (65.5%) y la Historia Familiar de C.I. (63.6%) como ocurre entre la muestra objeto de estudio.
Tabla 5. Antecedentes Cardiológicos.
La tabla 5 muestra que el mayor por ciento de los pacientes estudiados (77.1%) no tenía antecedentes de enfermedad cardiológica previa al ingreso, coincidiendo con el realizado por Jiménez (17) en cuyo estudio el 77% no presentaba otra patología cardiológica no isquémica; el antecedente que predominó fue el padecer de Arritmia Cardíaca (11.9%) como lo comentado por Permanyer (11) quien en su estudio encontró que el 14.2% padecían de Arritmia Cardíaca.
El 8.3% de los pacientes de la investigación eran portadores de Valvulopatías y de Miocardiopatías e Insuficiencia Cardiaca el 1.2% respectivamente acorde a lo reportado por autores como Montes de Oca. (9)
Tabla 6. Historia Isquémica Previa.
El 53.6% de los pacientes no presentaban historia isquémica previa, según lo mostrado en la tabla 6 y el 42.8% habían sufrido de un síndrome coronario agudo (SCA) en sus formas angina inestable aguda (AIA), infarto agudo de miocardio (IAM) coincidiendo con los autores antes referidos.
Un estudio reciente con angioscopia ha demostrado que hasta 30 días tras un infarto sigue existiendo trombo intracoronario. Esto supone que aunque se haya superado el episodio agudo, permanece un estímulo trombogénico en la lesión que puede facilitar la retrombosis, de la misma forma que se ha visto oclusión coronaria por un trombo formado sobre otro trombo más antiguo. (26)
Tabla 7. Ingresos previos por Cardiopatía Isquémica.
La tabla 7 muestra que el 54.8% de los pacientes atendidos no habían tenido ingresos previos por CI lo que se encuentra en relación con lo expuesto en la tabla anterior, la diferencia se encuentra dada por un paciente en el cual se diagnosticó en el momento de su ingreso un Infarto Antiguo por medio del Electrocardiograma por el cual no había recibido atención médica.
El riesgo de complicaciones de estos pacientes es muy variable. Al mes siguiente del episodio coronario el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal en los pacientes con angina inestable aguda (AIA) oscila entre el 2 al 5% y el riesgo de mortalidad entre el 5 y el 15%. (27) La máxima incidencia de complicaciones se observa durante la primera semana, presentándose aproximadamente el 50-60% de los casos de muerte o infarto (equivalente a un 1% de muerte o infarto por día). Entre la primera semana y el primer mes, otro 25-35% del total presenta muerte o infarto y, finalmente, el 15-20% de complicaciones aparecen en los siguientes 5 meses. Entre el 25 y el 50% de los pacientes dados de alta reingresaran durante este intervalo. (28)
Tabla 8. Complicaciones clínicas en pacientes ingresados por Síndrome Coronario Agudo.
El autor refleja en la tabla 8 que el 84.5% de los pacientes no sufrieron ninguna de las complicaciones clínicas evaluadas, lo que podría estar relacionado con que en la muestra predominaran los casos de AIA ya que varios autores (29, 30, 31) plantean que la mortalidad por infarto agudo de miocardio (IAM) es una función exponencial en relación con el tiempo, de modo que una proporción sustancial de la misma tiene lugar dentro de la primera hora y el 90%, en las primeras 24 h. La mayoría de los fallecimientos suceden antes de que el paciente tenga la oportunidad de llegar al hospital, de modo que la reducción de la mortalidad hospitalaria sólo representa una pequeña fracción de la mortalidad total. (29)
Las Arritmias Cardíacas son el mecanismo de la mayor parte de los fallecimientos que se producen en las primeras horas del infarto agudo de miocardio (IAM). (32) En la investigación realizada el 7.1% de los pacientes presentó algún tipo de Arritmia (tabla 8), aportando uno de los fallecidos (Fibrilación Ventricular).
Relacionado con lo expuesto anteriormente por el autor el 4.7% de los pacientes hospitalizados con el diagnóstico de síndrome coronario agudo (SCA) fallecieron, el mencionado anteriormente y los 3 (3.6%) diagnosticados con Choque Cardiogénico lo que se encuentra en consonancia con lo expuesto en la bibliografía consultada. (29,33)
El factor que más condiciona la supervivencia a corto y largo plazo tras un infarto de miocardio es la función ventricular izquierda residual.
Los pacientes con shock cardiogénico (choque cardiogénico) representan el 7-10% de los infarto agudo de miocardio (IAM) admitidos en el hospital y su mortalidad es muy elevada (> 70%) no modificada por el tratamiento fibrinolítico. (33)
CONCLUSIONES
• Entre los pacientes ingresados en la UCI del CDI Cecilio Acosta con el Diagnóstico de síndrome coronario agudo (SCA) la forma clínica que predominó fue la Angina Inestable Aguda coincidiendo con lo expresado por los diferentes autores.
• Los principales factores de riesgo coronario en los pacientes estudiados en orden de importancia fueron la hipertensión arterial (HTA), las Dislipidemias y la Historia Familiar de Cardiopatía Isquémica como era de esperar en un grupo de pacientes como el estudiado.
• La mayoría de los pacientes no presentaron antecedentes de enfermedad cardiovascular previa, de procesos isquémicos agudos o ingresos previos por esa causa.
• La mayoría de los pacientes no presentaron complicaciones clínicas intrahospitalarias pero las más frecuentes al igual que las descritas en la bibliografía fueron las Arritmias Cardíacas.
RECOMENDACIONES
Teniendo en cuenta la importancia de reconocer el comportamiento de los factores de riesgo coronario para prevenir la aparición de procesos como el síndrome coronario agudo (SCA) se recomienda realizar estudios similares en los Consultorios Médicos Populares para de esa forma facilitar la prevención de estos eventos en la población venezolana insistiendo en su detección precoz.
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