La esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Apuntes de Psiquiatría. Apuntes de Salud Mental.

María Luisa Seco López.

Nos referimos a una serie de patologías donde el énfasis más importante está en ideas delirantes y/o alucinaciones.

Cuando hablamos de trastorno psicótico, es un trastorno en el que en algún momento ha habido ideas delirantes y/o alucinaciones. El trastorno psicótico por excelencia es la esquizofrenia

Se describe aquí definición, etiopatogenia, formas de inicio de la enfermedad, curso y pronóstico, subtipos, sintomatología y tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

ESQUIZOFRENIA

Hay bastante confusión a la hora de definirla. Es un problema multifactorial; no se pueden conocer todos los factores debido a la falta de acceso.

1. Etiopatogenia

1. Teoría genética. Se cree que lleva un factor genético importante y que se hereda.
2. Teoría bioquímica. Aumento de la dopamina en la sinapsis adrenérgica suficiente para provocar un desequilibrio que provoque esta enfermedad.
3. Teoría familiar. Sostiene que dentro de la dinámica familiar es donde se suele provocar la enfermedad porque en la comunicación hay un problema. La escuela de Palo Alto, sostiene que en estas familias gestualmente se dice una cosa que no coincide con la información que dan. Hay un estilo de comunicación alterada o destructiva con mensajes contradictorios conocido como “doble vínculo”

2. Formas de inicio de la enfermedad

- Inicio agudo o súbito: cuadro sicótico repentino que aparece sin previo aviso que se puede detectar.
- Inicio insidioso o lento: es más usual. Antes de presentar el cuadro presenta una personalidad premórbida que se caracteriza por una aparición primeriza, cambios de ánimo… son personas raras o excéntricas con comportamientos raros, inhibición social.

3. Manifestaciones clínicas

Pueden aparecer en todos los niveles, se encuentran alteraciones cognitivas, comportamentales y emocionales. Un síntoma aislado no diagnostica esquizofrenia, ha de haber un deterioro social o laboral importante.

Clasificación de síntomas:

1. Síntomas positivos: se caracterizan por un exceso o distorsión de las funciones normales, son las ideas delirantes o alucinaciones y los comportamientos desorganizados.
2. Síntomas negativos: se refiere a una disminución o pérdida de las funciones normales, por lo tanto encontramos restricciones en el ámbito emocional, es decir, dificultad para expresar emociones.

Manifestaciones clínicas por patrones.

Patrón cognitivo-perceptivo

1. Pensamiento lenguaje: la manera de expresar esas ideas.

- Por contenido:

♦ sonorización del pensamiento
♦ difusión del pensamiento
♦ inserción/ control del pensamiento
♦ robo de pensamientos
♦ ideas autorreferenciales

- Por curso:

♦ tangencialidad: dan mucho contenido de palabras pero nos dan poca información. Para decirte una cosa dan muchas vueltas, dicen las cosas por encima.
♦ circunstancialidad: la persona habla sobre un tema y después te da la información sobre el tema que querías saber.
♦ incoherencia: total, el cuadro del discurso es totalmente desordenado; y parcial, presenta disgregación.
♦ bloqueo: mutismo.

2. Conciencia:

- Despolarización o desrealización: distorsión de personas, objetos, situaciones que pierden su carácter habitual adquiriendo un carácter hostil/ agresivo. Se produce con mucha frecuencia.
- Problemas de identidad: duda extrema de su persona. Realiza preguntas constantes sobre sí mismo para reafirmarse, al mirarse al espejo.

3. Sensopercepción

- Alucinaciones auditivas: escuchan voces que hablan con ellos y entre ellas, voces interiores y exteriores. Estas voces pueden ser imperativas, en forma de orden. Suelen ser las más frecuentes.
- Alucinaciones táctiles: se caracteriza por sensaciones eléctricas, quemadas, hormigueos… sensación de que alguien les toca.
- Alucinaciones cenestésicas: alteración de las sensaciones internas. Se caracteriza por sensaciones de generalizadas del cuerpo. Sensación de movimiento.
- Otras alteraciones:

Atención: dificultad para prestar atención
Orientación: en el espacio
Memoria: sobretodo relacionado con el tto.

Patrón de la autopercepción

1. Afectividad:

- Embotada o aplanada: dificultad para expresar emociones y sentimientos, siendo calificados de fríos.
- Respuestas emocionales inapropiadas: en el contenido del pensamiento y del contexto. Paratimias: respuesta contradictoria al estímulo que lo ha generado.
- Afecto lábil: variación de las emociones

Patrón actividad-ejercicio

La traducción de la desorganización comportamental se encuentra registrada en este patrón.

- Alteraciones de la actividad dirigida. Son personas con poca voluntad, es decir, poco constantes, con poca fuerza de voluntad
- Disminución de la reactividad del entorno. Pocas respuestas espontáneas, tanto verbal como comportamental. En casos extremos las personas pueden recluirse tanto que pueden excluirse de su entorno, a demás de adoptar comportamientos de mutismo y catatonia.

Patrón rol-relaciones

Patrón alterado con mucha probabilidad.

- Retraimiento social, dificultad para las relaciones sociales, familiares.
- Distanciamiento emocional
- Comportamiento extravagante:
Desorganización de comportamientos
Conductas infantiles
Madurez inferior
Agresividad imprescindible
- Disminución del aseo personal

4. Curso y pronóstico.

La mayoría suele cronificar. Suele tener 3 fases de duración muy variable:

a. Fase prodrómica: se caracteriza por un deterioro de la actividad por síntomas definitorios o mayor retraimiento social, dificultad para perseguir una meta, un objetivo, falta de iniciativa, disminución de las funciones antes normales…

b. Fase activa: instauración de la enfermedad. Se caracteriza por síntomas positivos, fundamentalmente alucinaciones, delirios o comportamientos desorganizados que a veces llevan a conductas a contrarias.
c. Fase residual: síntomas negativos predominantes con deterioro positivo acusado de la afectividad y actividad, deterioro laboral y social.

5. Tratamiento

Farmacológico

Requiere de todos los recursos asistenciales. Los psicofármacos son los fármacos de 1ª elección.
Tipos de fármacos

- Fenotiacinas
- Butirofenonas
- Dibenzodiacepinas

No existen criterios específicos sobre la elección de un fármaco, lo importante es:

- como actúa
- a que dosis
- que respuesta da en el paciente
- sus efectos secundarios (en función de su aparición se reduce o se aumenta su dosis, o se retira)

Administración:

Si se administra vía intramuscular tarda 20 a 30 minutos. En hacer efecto. Solo en caso de agitación

Si se administra vía oral tarda 90 minutos. Lo habitual es que se den por vía oral la mayoría de medicamentos a excepción de situaciones de agitación o agresividad.

Se suele mantener el tratamiento general durante 6 meses por lo que las actuaciones de Enfermería irán dirigidas a la información del tratamiento.

Una de las primeras causas de recaída es por el abandono del tratamiento. En el caso de varias recaídas se suele aplicar un tratamiento indefinido, en el que también la enfermera deberá informar. Dichas recaídas pueden dar problemas neurológicos, sociales…

Efectos adversos

Síntomas extrapiramidales:

- Distonías agudas: alteración de la tonicidad muscular, espasmos en la cara, cuello y espalda, son secundarios al tratamiento. A veces esto es muy orientativo para el facultativo
- Acatisia: incapacidad de las personas para estar quietas
- Discinesias tardías: alteración psicomotora, movimientos faciales de masticar
- Efectos anticolinérgicos: también son uno de los síntomas adversos más frecuentes, se caracteriza por: sequedad de boca y estreñimiento. Da problemas de funcionamiento laboral y social
- Hipotensión
- Síndrome neuroléptico maligno
- Convulsiones
- Síndrome Rabbit
- Síndrome parkinsoniano parkinsonismo inducido por fármacos. S/s: temblor, rigidez.

Tratamiento físico

Corriente eléctrica. Se utiliza cuando la persona no responde al tratamiento farmacológico, en casos de depresión severa, en estados de catatonia o agresividad…

Se trata de un paso de corriente eléctrica de 70- 130 voltios, en un tiempo breve (0´1 a 0´5 segundos), con uno o dos electrodos en las sienes y da lugar a una convulsión tónico-clónica.

Efectos secundarios: pérdida de memoria posterior o autolisis a corto tiempo.

Contraindicaciones: en personas con aumento de la presión intracraneal (PIC), edemas o tumores intracraneales, hipertensión arterial (HT)A severa, infarto agudo de miocardio reciente.

Se suele administrar en series o tandas (6 sesiones) de la siguiente forma:

1ª semana 3 sesiones
2ª semana 2 sesiones
3ª semana 1 sesión

Se realiza generalmente con anestesia general y alternando los días.

Preparación del paciente:

- Explicar procedimientos (evitar palabra electro-shock)
- Ayunas
- Orinar (ya que produce relajación de esfínteres)
- Quitar dentadura postiza, horquillas, joyas...
- Vigilancia posterior de nauseas, vómitos, control constantes vitales y sobretodo estado de conciencia y tensión arterial (TA)

Tratamiento psicosocial

El objetivo es

- reducir los factores desencadenantes o precipitantes
- evitar recaídas
- mejorar calidad de vida

Dirigido al paciente y personas con las que convive.

Paciente: las intervenciones se realizaran para mejorar el afrontamiento (proporcionar o reforzar habilidades) y competencia social.

Familia: las intervenciones iran dirigidas al aumento del conocimiento, comprensión y manejo de la enfermedad (situaciones de aumento de ansiedad en la familia) disminución de emoción expresada y aliviar la carga familiar.

6. Subtipos de esquizofrenia

1. Paranoide. Es de tipo persecutorio
2. Despolarizada. Ideas delirantes fragmentadas
3. Catatónica. Alteraciones de la psicomotricidad importantes; rigidez muscular
4. Indiferenciada.
5. Residual.

Todos estos subtipos están en función de tiempo, síndromes predominantes, edad de aparición.

Otros trastornos psicóticos:

- Esquizofreniforme.
- Esquizoafectivo.
- Delirante.
- Psicótico breve: puede aparecer en edad adulta y joven y se caracteriza por un cuadro psicótico breve (mínimo 1 día, máximo 1 mes) y tiene una recuperación completa. Este trastorno puede aparecer sin desencadenantes graves como en el periodo posparto o con desencadenantes graves como un accidente o muerte de un familiar. Aunque es breve el tratamiento farmacológico se sigue durante 6 meses.
- Psicótico-compartido.
- Debido a enfermedad médica. Ejemplo: tumor cerebral.
- Inducido por sustancias tóxicas.