Caracterización de los pacientes con Enfermedad Cerebrovascular. Centro Médico Diagnóstico Integral “San Juan Bautista.” Mayo 2007 a Diciembre 2009. Estado Lara.

Msc Lic. Eloina Martín Valladares. Licenciada en Enfermería. Master en urgencias médicas en Atención Primaria de Salud. Diplomado en Cuidados Intensivos. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Enfermería. Profesor Instructor del Instituto superior de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Cuba

Dra. Heidi Peña Martín. Medico general. Residente de medicina general integral. Cienfuegos. Cuba

Msc Lic. Jorge Luis Maceira Brito. Licenciado en Enfermería, Máster en Urgencias Médicas en Atención Primaria de Salud, Diplomado en Cuidados Intensivos. Profesor asistente del Instituto superior de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Cuba

Lic. Miriam Martín Ojeda. Licenciada en Enfermería. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Enfermería. Profesor Instructor del Instituto superior de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Cuba

República Bolivariana De Venezuela. Misión Médica Cubana


RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo y Ambispectivo con el objetivo de caracterizar los pacientes con Accidentes Cerebrovasculares hospitalizados en el Centro Médico Diagnóstico Integral “San Juan Bautista”, del municipio Crespo, en el estado Lara; en el período comprendido entre Mayo 2007 a Diciembre 2009. El universo de estudio seleccionado fueron los 32 pacientes con Enfermedad Cerebrovascular que ingresaron en el Servicio de Terapia Intensiva. Para la obtención de los datos, se revisaron las historias clínicas de los pacientes en el estudio y se llenó una ficha de recolección de datos diseñada a criterio del autor, que facilitó la recolección variables de interés para el cumplimiento de los objetivos de la investigación. Los resultados se presentaron en tablas con números absolutos y por cientos.

En el estudio, la Enfermedad Neurológica afectó a mayores de 60 años, con mayor morbilidad en el sexo masculino. Los factores de riesgos fueron: la Hipertensión Arterial, la Diabetes Mellitus y la Hipercolesterolemia. Las formas clínicas más frecuente fueron: el Ataque Isquémico Transitorio Agudo y el Ictus Isquémico y el síndrome resultante el hemipléjico. Las complicaciones más relevantes fueron: la hemiplejia, Monoplejia y las infecciones respiratorias. La vigilancia neurológica, el control hidroelectrolítico y la prevención de complicaciones, fueron las acciones independientes de Enfermería y las necesidades humanas afectadas: nutrientes y agua, autocuidado, movimiento, comunicación, seguridad y protección y la autorrealización.

INTRODUCCIÓN

La vida después de sufrir un accidente cerebrovascular o ictus representa una transformación radical para la mayoría de las personas afectadas. Sólo una tercera parte se recupera completamente, otra tercera parte fallece y, para el resto, las secuelas en forma de trastornos físicos o cognitivos condicionan, y mucho, su vuelta a la actividad diaria por la incapacidad para realizar determinados movimientos o acciones. Este deterioro se puede paliar, pero para ello hay que recurrir a servicios de rehabilitación. A fisioterapeutas, psicólogos o terapeutas ocupacionales les corresponde la misión de intentar devolverles a la vida.

Los gerentes de salud del Mundo se ingenian ante la objetiva disyuntiva de la acelerada prevalencia de las Enfermedades Cerebro Vasculares y la imperiosa necesidad de unir voluntades para actuar con eficacia en la detección precoz, control y prevención de los factores de riesgos, así como ejecutar las respuestas lógicas, ligadas a estudios epidemiológicos de factibilidad; sustentados en programas de intervención en la Comunidad. Por datos recientes de la Organización Mundial de la Salud enmarcan como una de las principales causas de muerte y de invalidismo a los Accidentes Cerebrovasculares; determinado por los cambios en los hábitos dietéticos, el aumento del sedentarismo, el estrés y las tensiones emocionales resultado de los actuales estilos de vida.

Cada año se diagnostican casi 120.000 nuevos casos de ictus en España. Un tercio de los pacientes fallece por esta causa y más de 400.000 personas sufren una discapacidad que les impide valerse por sí mismos. Estos datos, según indicó Álvarez-Sabín, van a aumentar en los próximos años, y se espera que "para 2025 más de 1.200.000 personas habrán sufrido un ictus, de los cuales más de 500.000 tendrán una discapacidad". (1)

Además, se trata de una enfermedad que tiene una carga social y económica importante. Así, una persona que ha sufrido un ictus necesita como media una atención de unas 60 horas semanales, que en gran parte son absorbidas por la familia; mientras que económicamente, los costos directos se encuentran entre el 2% y el 4% del gasto sanitario. En el caso de los pacientes con mayor dependencia el coste medio es de 25.000 euros al año. En su opinión es necesario aumentar la información para que la prevención sea mayor. No obstante, recordó que el principal punto de atención es saber identificar la enfermedad.

Es decir, conocer los síntomas porque la atención en el primer momento por un neurólogo reduce la mortalidad tres veces, reduce el número de complicaciones dos veces y eleva al doble la posibilidad de que la persona, al alta del hospital, pueda estar en una situación independiente".

La falta de prevención se hace más patente en los pacientes que han sufrido un ictus, los cuales presentan un alto riesgo de sufrir otro episodio. Actualmente, el ictus recurrente representa una tercera parte de todos los ictus que se producen. El riesgo es más elevado en los primeros tres meses, pero a los diez años más de la mitad de los pacientes volverá a presentar otro ictus si no recibe el tratamiento adecuado y controla sus factores de riesgo vascular.

El problema es que menos de un cuarto de los enfermos que han padecido un ictus tienen los factores de riesgo controlados. Para evitarlo existen diferentes medidas "eficaces y poco costosas" como mantener la presión arterial en cifras por debajo de 130/80 mmHg, controlar la alteración de los lípidos y de la Diabetes Mellitus, dejar de fumar y disminuir el consumo de alcohol y del sobrepeso, entre otras. (2)

Las secuelas tras un accidente cerebrovascular son de lo más variadas, en función de la zona del cerebro que haya quedado inhabilitada. En consecuencia, los gastos que implica para el sistema sanitario oscilan mucho. Un reciente estudio realizado en Reino Unido ha determinado los factores que condicionan el 'precio' de un ictus.

El trabajo, publicado por la revista 'Stroke', se basa en infarto cerebral en fase aguda, es decir, no tuvo en cuenta aspectos a largo plazo, como la rehabilitación, las bajas laborales o los tratamientos crónicos. Los costos oscilaban entre los 500 y 30.000 euros. En el análisis inicial se fijaron en aspectos como la edad del paciente, la causa de la trombosis, el tiempo que estuvo en el hospital y la mortalidad.

Se relacionó el índice de gravedad del ictus, medido según la escala de los Institutos Nacionales de Salud Americanos, con el costo de la enfermedad. Tuvieron en cuenta el nivel de conciencia del paciente, si era capaz de responder a preguntas o de obedecer órdenes, si tenía alteraciones en el campo visual, en la movilidad de la musculatura facial o las extremidades, alteraciones en la sensibilidad, el lenguaje o la marcha (3,4)

En España se producen 100.000 nuevos casos de ictus al año. La mayoría son en pacientes mayores, aunque también puede afectar a individuos jóvenes. Además de la mortalidad, hay que tener en cuenta que es una causa importante de discapacidad en el adulto.

En Madrid, el ictus o infarto cerebral, una de las principales causas de muerte y de incapacidad a largo plazo en la mayoría de los países industrializados, tiene entre sus secuelas más importantes la depresión, que llega a afectar, al menos, a un 33% de los supervivientes. Un pequeño trabajo, publicado en Stroke, revela que la combinación de terapia psicosocial y antidepresivos es más eficaz que sólo los medicamentos en el tratamiento de este trastorno.

La depresión se ha vinculado a un mayor riesgo de sufrir posteriores problemas vasculares e, incluso, a un incremento de la mortalidad tras el infarto cerebral. Según Richard C. Veith, uno de los autores del estudio y profesor de Psiquiatría y Ciencias del comportamiento de la Universidad de Washington (Seattle, EEUU), "la depresión después de un ictus es un problema de salud pública. Un tercio de los pacientes que sufren un ictus la desarrollan. Esto les hace menos capaces de recuperarse, empeora su funcionalidad cognitiva y social y se relaciona con otras consecuencias adversas". (5)

Por otra parte, otro estudio publicado en la misma revista y desarrollado por investigadores de la universidad de Utrecht, en Holanda, ha analizado el riesgo de sufrir fracturas de cadera o fémur entre los supervivientes de un ictus.

El trabajo tomó una muestra de 6.763 pacientes con fractura de fémur o cadera, un 3,3% de los cuales tenía un historial de infarto cerebral. Este conjunto fue comparado, y tuvo en cuenta género, edad y procedencia, con un grupo de control formado por 26.341 individuos libres de fracturas y de los cuales un 1,5% había sufrido este accidente cerebrovascular. (6) Los autores llegaron a la conclusión de que los supervivientes de un ictus cerebral tienen el doble de posibilidades de romperse la cadera o el fémur que el resto de la población. Esta propensión se vio incrementada entre los más longevos (70 años o menos) y las mujeres, que presentaron más del doble de riesgo que los hombres.

Además, el peligro aumentó hasta tres veces más en los que habían sufrido el episodio de forma reciente, sobre todo durante los primeros tres meses. También se observó que la mayor parte de las fracturas tuvo lugar a partir de los 50 años de edad. (7)

¿Es distinto el infarto cerebral en hombres que en mujeres? ¿En cuál de los dos sexos son peores los efectos de sufrir un ictus? Éstas son algunas de las cuestiones que tratan de resolver los investigadores desde hace tiempo y que se debatieron en la última conferencia sobre esteroides sexuales y diferencias de género en la enfermedad cardiovascular que se celebró en Colorado (EEUU). (8)

Las estadísticas oficiales de EEUU indican que esta patología, causada por la obstrucción de las arterias que suministran oxígeno y sangre al cerebro, afecta a los varones en una proporción de dos a uno con respecto a las mujeres. Sin embargo, según ha explicado en este foro la doctora Patricia Hurn, de la universidad estadounidense de Oregón, las consecuencias que el infarto tiene en las mujeres suelen ser más graves (su ingreso hospitalario, por ejemplo, dura más), tal vez porque a ellas les afecta a unas edades más tardías que a sus compañeros. (9)

Según la Asociación Americana del Corazón (AHA, según sus siglas en inglés) la incidencia del ictus es superior en los varones hasta los 75 años, similar en ambos entre los 75 y los 84 y superior en ellas a partir de los 85. Además, según la Federación Mundial del Corazón, la tasa de mortalidad por esta causa supera el 11% en mujeres, frente al 8,4% de los hombres.

A pesar de que los especialistas parecen aceptar que el ictus podría comportarse de una manera diferente entre ambos sexos, las razones de estas disparidades no están muy claras hoy por hoy. Si las arterias que llegan hasta el cerebro se ven bloqueadas, las células cerebrales carecen de oxígeno suficiente y mueren, y causan los daños neurológicos típicos de esta patología. El ictus, como reconoce la propia Organización Mundial de la Salud (OMS), no es sólo una enfermedad de hombres de mediana edad como mucha gente piensa, sino que afecta también a un gran número de mujeres, aunque ellas sean un poco mayores. "Erróneamente muchas mujeres piensan que tienen más riesgo de cáncer de mama que de un ictus", señala la agencia sanitaria de Naciones Unidas. (10,11)

Otra posibilidad que se valora por investigaciones más preliminares es que el ictus se comporte de manera diferente en ambos cerebros a nivel celular o molecular. Además, en trabajos animales se ha observado que las hormonas femeninas (los estrógenos) tienen un cierto efecto protector a nivel cerebral; aunque estas conclusiones no se han podido extrapolar a los humanos hasta el momento con claridad.

De hecho, los anticonceptivos orales y la terapia hormonal sustitutiva son dos elementos que aumentan el riesgo en mujeres. La menopausia, por el contrario, no parece tener ningún efecto, como aclara la OMS. (12, 13)

Los científicos de la Organización Panamericana para la Salud, reclaman que se necesitan acciones [...] en todos los países de América Latina para establecer una alerta sobre los riesgos de la hipertensión y mejorar su identificación, manejo y control". El último estudio sobre uno de los principales factores de riesgo cardiovascular en el sur del continente americano no deja lugar a las dudas: la amenaza de la hipertensión en la zona es real y empeorará a menos que se tomen medidas inmediatas. Según los datos de esta investigación, que en realidad ha recopilado y contrastado información de numerosos trabajos previos, la prevalencia de este trastorno no ha dejado de aumentar en la mayoría de países latinoamericanos.

Un cambio en la dieta caracterizado por un mayor consumo de productos precocinados, la migración hacia zonas urbanas que se asocia con la adopción de hábitos menos saludables- y la incidencia de la obesidad son algunos de los factores que están detrás del aumento del número de hipertensos. Este incremento, unido al aumento de otras enfermedades crónicas y al esperado crecimiento de la población, preocupa especialmente a los expertos. (14)

Según explican, "Se estima que de 1990 a 2020 la mortalidad asociada a los trastornos isquémicos y enfermedades cerebrovasculares aumentará alrededor de un 14.5% en América Latina", comentan en su trabajo Adolfo Rubinstein, del Hospital Italiano de Buenos Aires, Antonio Chagas, de la Universidad de Sao Paulo y Luis Alcocer, de la Universidad Autónoma de México, principales autores del trabajo.

Estos investigadores remarcan que sufrir hipertensión (presentar niveles superiores a los 140/90 mmHg) es el principal factor de riesgo para trastornos graves como los anteriores; pero es un factor modificable, es decir, que puede controlarse y tratarse. (15 -17)

Tan sólo cinco gramos de sal, es la cantidad que recomienda tomar la Organización Mundial de la Salud (OMS) por persona y día. ¿Lo cumplen los españoles? Es lo que va a tratar de averiguar el Ministerio de Sanidad y Consumo a través de su nuevo plan, destinado a reducir el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.

Según ha anunciado el ministro Bernat Soria durante la III Convención NAOS (Nutrición, Actividad física y prevención de la Obesidad) "queremos conocer cuál es el consumo medio de sal en España y cuáles son sus principales fuentes". (18,19)

"Más de la mitad de los casos de la enfermedad isquémica cardiaca y de la enfermedad cerebrovascular se deben a una presión arterial elevada. Y uno de los principales factores que influyen en la hipertensión es la dieta", ha explicado el ministro, quien ha recordado que la prevalencia de la Hipertensión Arterial entre los españoles se sitúa en torno al 35%, aunque aumenta en con la edad. El principal propósito de este plan de acción contra la sal es combatir estas patologías. (20)

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el mundo, aunque "al menos el 80% de los fallecimientos prematuros por esta causa podrían prevenirse a través de dieta, ejercicio y evitar el consumo del tabaco". Ésta es una de las principales conclusiones que pueden extraerse del informe sobre salud global que acaba de presentar la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Este documento, elaborado con los datos de las muertes producidas en 2004, muestra las grandes diferencias sanitarias que dividen al planeta. Mientras que en el primer mundo, además de los problemas de corazón, son los infartos cerebrales, el cáncer de pulmón, la neumonía o el asma las principales causas de fallecimiento, en los países más pobres. (21)

Actualmente, según este especialista, tres situaciones frenan la posibilidad de prevenir y evitar las secuelas: por un lado, el desconocimiento de la población en general sobre qué es el ictus; por otro, la ausencia de Unidades de Ictus en los hospitales; y, finalmente, la falta de control de la enfermedad por parte de los profesionales médicos.

En cuanto al desconocimiento de la población, existen unos síntomas que hay que conocer porque "el ictus no duele", por tanto, la gente no suele interpretar sus síntomas (pérdida de fuerza, y/o visión, debilidad en las extremidades, vértigo o alteración del habla) como urgentes. (22)

Por otra parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS), en referencia al tratamiento de la enfermedad, destacó recientemente la importancia de desarrollar Unidades Hospitalarias de Ictus ya que "disminuye el número de hospitalizaciones innecesarias y la mortalidad en un tercio, y si todos los pacientes ingresaran en estas unidades se evitarían más de 6.000 fallecimientos", según indicó Álvarez-Sabín. En España tan sólo existen 29 centros, de los 95 que reclaman los especialistas, que dan cobertura a uno de cada tres pacientes que lo necesita.

Los pacientes que presentan tensiones elevadas durante un accidente cerebrovascular agudo, tienen peor pronóstico que aquellos a los que no les sube la tensión o los que ya eran hipertensos previamente.

A partir de estos datos un grupo de investigadores españoles se propuso valorar la relación entre la hipertensión que aparecía durante un infarto cerebral y datos de inflamación, y fijarse en si ambas cosas se relacionaban con un peor pronóstico de la enfermedad cerebral (23).

Entender la relación entre la tensión alta y la inflamación puede ayudar a la hora de entender los mecanismos de la enfermedad cerebrovascular y a establecer prioridades a la hora del tratamiento. Es probable que reducir la respuesta inflamatoria pueda ayudar a mejorar el pronóstico de los enfermos con estos cuadros. (24,25)

Las enfermedades cardiovasculares se mantuvieron como primera causa de muerte en el conjunto del año 2005, que representa el 32,8% del total de defunciones. Dentro de las enfermedades cardiovasculares, las isquémicas del corazón (Infarto Agudo de Miocardio, Angina de pecho) fueron, de nuevo, la primera causa de muerte entre los hombres con 22.181 defunciones y las enfermedades cerebrovasculares la principal causa entre las mujeres 20.129 defunciones.

Los pacientes con intolerancia a la glucosa, un estado considerado como prediabetes, que han tenido un accidente cerebrovascular agudo transitorio, tienen un riesgo mucho más elevado de tener una trombosis cerebral en los dos años siguientes al primer evento que los pacientes que no tienen alteraciones en los niveles de azúcar en sangre.

Los síntomas del Accidente Isquémico Transitorio (AIT) son los mismos que los de un ictus completo, pero que se resuelven en las primeras 24 horas. Aunque sufrir un evento de este tipo no causa problemas a largo plazo, sí sirve como aviso, ya que las posibilidades de tener después una trombosis completa que deje secuelas o conduzca a la muerte son muy elevadas. (26)

Cada 14 minutos alguien muere a consecuencia de un ictus en España. Este tipo de accidente vascular es la segunda causa de muerte en nuestro país y la primera de las mujeres. Con motivo de la celebración del día nacional de la enfermedad, la Sociedad Española de Neurología ha resaltado los grandes beneficios de una rápida intervención médica con el lema 'Si acudes rápido, podemos ayudarte'.

Síntomas como la pérdida de fuerza o sensibilidad de medio cuerpo, la dificultad para hablar o entender, la pérdida súbita de la visión por uno o los dos ojos o la aparición de un intenso dolor de cabeza son signos de alerta que la población debe de tener presentes, sobre todo si son individuos de riesgo.

A través de un estudio en el que han participado 88 hospitales se pudo comprobar cómo la mejor evolución derivada de un ingreso rápido, se mantiene a los seis meses, tiempo en que los pacientes que recibieron atención neurológica tenían dos veces más posibilidades de ser independientes; el riesgo de sufrir un nuevo ictus u otro episodio vascular también se redujo a la mitad", ha señalado el doctor José Álvarez Sabín, coordinador del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología. (23,27-29)

El ictus es una enfermedad cada vez más frecuente. Las predicciones de la OMS sitúan a España entre los países cuya población envejecerá más en un futuro próximo y en consecuencia aumentarán los casos de ictus.
Por eso, el doctor Antonio Gil Núñez, jefe de una de las pocas unidades de ictus que existen, la del Hospital Gregorio Marañón, ha subrayado la necesidad de implantar este tipo de unidades con profesionales especializados e infraestructuras necesarias en todos los hospitales. (30).

Un ejemplo palpable de la influencia de los estilos de vida en el desarrollo de los Ictus, es el caso de Juan José Laborda, ex presidente del Senado y actual presidente de la Comisión General de Comunidades Autónomas, es ejemplo de superación que refleja los beneficios de un rápido traslado a urgencias y que la Sociedad Española de Neurología ha querido reconocer con el Premio Ictus 2005.

Al echar la vista atrás y buscar las causas que provocaron la aparición de este ictus, reconoce que era "un ejemplo de lo que no se debe hacer". No vigiló su presión arterial y "fumaba como un carretero", además de sobrecargarse de trabajo por su excesivo compromiso con la política.

Para la Comunidad científica la Prevención es la estrategia fundamental en la lucha contra las enfermedades cerebrovasculares, y se destacan las medidas principales de prevención primaria y secundaria de un ictus isquémico, de acuerdo a los niveles de evidencia científica. (31)

Según los datos expuestos en el Congreso Mundial de Cardiología 2008, celebrado hace poco en Buenos Aires, las enfermedades cardiovasculares originan, en la actualidad, el 31 por ciento de las muertes en Latinoamérica. De hecho, las estadísticas indican que 20.7 millones de personas morirán por esta causa durante la primera década del siglo XXI, solamente en América Latina.

Un punto muy importante discutido en dicho congreso, fue que en contraposición a las creencias comunes acerca de que las enfermedades cardiovasculares se refieren en mayor cantidad a los hombres de países desarrollados, se ha determinado que más del 80 por ciento de las muertes también lo padecen, sobretodo en países de bajos y medianos ingresos. (32)

El elevado consumo de alcohol aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) en los hombres, según un estudio realizado en China. La investigación incluyó a 64.338 hombres de 40 años de edad o más, que participaron en un sondeo nacional sobre hipertensión en 1991, si que todavía ninguno de ellos había padecido un accidente cerebrovascular (ACV).

Después de considerar otros factores como la edad, el índice de masa corporal y la variación geográfica, los expertos hallaron que el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) fue mayor entre los hombres que más bebían. El riesgo relativo de accidente cerebrovascular (ACV) era de 0,92% para los participantes que ingerían de una a seis bebidas por semana, comparados con los varones abstemios. (33)

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 7.6 millones de personas mueren anualmente por ataques cardíacos y más de 5 millones por episodios cerebrovasculares. Ante esto, calculan que para el año 2020, las muertes en todo el mundo por accidente cerebrovascular (ACV) lleguen a 25 millones, constituyéndose en la principal causa de incapacidad en el mundo.

Sin embargo, afirman que estas cifras podrían disminuir significativamente gracias a la intervención temprana de la enfermedad y al diagnóstico acertado basado en estudios clínicos de vanguardia.

El estudio publicado en “Stroke: Journal of the American Heart Association” es uno de los primeros en estimar el impacto que tiene el accidente cerebrovascular en la calidad de vida a escala nacional, en los Estados Unidos. Liderados por el doctor Jipan Xie, científico de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, los investigadores analizaron datos de la encuesta “Household Component of the Medical Expenditure Panel Survey” realizada en 2000 y 2002.

Participaron hombres y mujeres mayores de 25 años que conocían a alguna persona cercana que había sufrido un accidente cerebrovascular. El accidente cerebrovascular no es una enfermedad geriátrica. Tampoco es exclusiva de los fumadores, o las personas con sobrepeso, o colesterol alto. Esos son los principales factores de riesgo, pero el accidente cerebrovascular puede afectar a cualquier persona a cualquier edad.

Cada año, unas 700,000 personas sufren accidentes cerebrovasculares en los Estados Unidos. Aproximadamente 500,000 personas los padecen por primera vez, y 200,000 de los casos son recurrentes. Por año, unas 158,000 personas mueren a causa de un accidente cerebrovascular. (34,35)

En promedio, cada 45 segundos una persona sufre un accidente cerebrovascular, y cada 3 minutos alguien muere por ese problema. El accidente cerebrovascular es la tercera causa de muerte en la mayoría de los países desarrollados. Se estima que 5,5 millones de personas en el mundo murieron como consecuencia del accidente cerebrovascular en el 2001. En los países occidentales, el accidente cerebrovascular es la segunda causa más frecuente de discapacidad neurológica.

Así lo expresó el especialista Pedro Monsalve, médico de la Unidad Cardiorrenal de la Policlínica Metropolitana, quien advirtió que la mayoría de los que padecen accidentes cerebrovasculares (ACV) son hipertensos, casi todos. Es imprescindible la necesidad de educación sobre los accidentes cerebrovasculares (ACV) y su prevención, ya que es algo abrumador. (36)

Al respecto, el Doctor Carlos Ponte, secretario general de la Fundación Venezolana de Cardiología Preventiva ratificó que la protección cardiovascular es de máxima importancia para los pacientes, los médicos y la sociedad en su conjunto, pues cada año la enfermedad cardiovascular mata a más de 17 millones de personas en todo el mundo

Por lo cual, tener daño cognitivo afecta las funciones cerebrales que están asociadas con la memoria, la capacidad de cálculo, la posibilidad de entender lo que nos dicen (raciocinio y discernimiento) y si el daño tiene origen en la enfermedad vascular, a la larga se produce lo que se conoce como demencia vascular. Sigfrido Sánchez, médico-Internista-Neurólogo y Adjunto del Servicio de Neurología de la Cruz Roja Venezolana resaltó que las Enfermedades Cerebrovasculares no se heredan, lo que se hereda es la predisposición. (37- 39)

En Venezuela la prevalencia de la Hipertensión Arterial es de 32,4% de acuerdo con las estadísticas disponibles, esto significa que de cada 10 personas tres son hipertensas, pero según acotó Monsalve, solamente conocen su condición y están bajo tratamiento un 10 por ciento de estas personas hipertensas, mientras que existen personas que aún no conocen su estado y esto podría ocasionarles accidentes cerebrovasculares (ACV) cuyas consecuencias son devastadoras.

El especialista explicó que, si bien es cierto que las ECV son las más frecuentes, los accidentes cerebrovasculares (ACV), en la estadística del Ministerio de Sanidad, ocupan la cuarta o quinta causa de muerte en el País. Ante esto, Monsalve reiteró que hay que prevenir; por ejemplo, si un paciente sufre un Infarto Agudo al Miocardio, hay un 10% de la gente que padece esta condición y muere.

Sin embargo, el otro 90% sobrevive y tiene la oportunidad de rehacer su vida, reintegrándose perfectamente a sus actividades laborales y sociales, mientras que si a alguien padece un accidente cerebrovascular (ACV) quedaría con una hemiplejía e incapacitado por el resto de su vida. (40,41)

Estos resultados están en concordancia con los análisis de la situación de salud de los médicos de los Consultorios Médicos Populares, pertenecientes a la Misión Médica Cubana “Barrio Adentro” los que al aplicar el método clínico, de la pesquisa activa, diagnosticaron que existía una alta prevalencia de pacientes con Enfermedades Cerebrovasculares e Hipertensión.

Con la inauguración del Centro Médico de Diagnóstico Integral “San Juan Bautista”, en el Municipio Crespo Poblado de Duaca, y las posibilidades diagnósticas y de seguimiento de las Enfermedades Crónicas No Trasmisibles, estadísticamente se demostró que el 70% de las urgencias médicas eran motivadas por causas cardiovasculares con repercusión neurológica, que responden al 85% de los motivos de ingreso del Servicio de Terapia Intensiva y el 50% de las defunciones reportadas en el período hasta el 2009.

Principal móvil para el basamento de dicha investigación científica, donde se tiene en cuenta su repercusión en la calidad de vida de la población afectada y el importante aporte a la Medicina Familiar y Comunitaria, en especial, con la evitación de los daños biológicos, psíquicos y sociales que genera en el paciente y sus familiares las discapacidades y las defunciones como resultado de una Enfermedad Cerebrovascular.


MARCO TEÓRICO

Las Enfermedades Cerebro Vasculares, se definen como el conjunto de signos y síntomas resultantes por la disminución parcial o total del flujo sanguíneo a cualquier segmento del Encéfalo, con su repercusión neurológica resultante en la fuerza muscular, el lenguaje, la motilidad, la coordinación y el control de las funciones vegetativas.

Los especialistas indican que las enfermedades cardiovasculares también conocidas como Accidentes cerebrovasculares (ACV), Trombosis cerebral, Ictus o Apoplejía, comprende un conjunto de trastornos en los cuales hay un área del cerebro afectada de forma transitoria o permanente, debido a que la circulación de la sangre en uno o más vasos sanguíneos cerebrales se ve perturbada por un proceso patológico; sea un trastorno circulatorio, alteraciones hepáticas o de la estructura de los vasos, es decir, dificultad para que el flujo sanguíneo circule a través de arterias, venas o capilares.

Factores como la obesidad, diabetes, trombosis, así como trasnocharse con frecuencia, la alta ingestión de bebidas alcohólicas y comidas rápidas aumentan las posibilidades de padecer hipertensión arterial, sin lugar a dudas, un enemigo silencioso, siendo la principal situación de riesgo ante los accidentes cerebrovasculares. (42)

Es de sobra conocido que la inflamación crónica se asocia a un aumento del riesgo de tener un evento vascular, como un Infarto de Miocardio o una trombosis cerebral. De hecho, la proteína C reactiva, una sustancia que se eleva con las inflamaciones, es un marcador de enfermedad vascular

El mecanismo de acción sería el siguiente: al desarrollar hipertensión hay más inflamación y ésta aumenta los niveles de isquemia (zona del cerebro a la que no llega la sangre). También podría ser al revés, que la inflamación causará hipertensión y que estas cifras tensionales fueran una consecuencia de la gravedad del infarto y no la causa.

Tradicionalmente se ha considerado que la hipertensión aguda en el ictus es un mecanismo de adaptación, transitorio y beneficioso, que se produce para asegurar que la sangre llega al cerebro y, de hecho, no se pone tratamiento específico. Sin embargo, podría no ser así y en muchos casos perjudicar el pronóstico del paciente al aumentar la inflamación y cambiar la regulación de los vasos cerebrales.

El Sistema Nervioso Central representado anatómicamente por el Cerebro, el Cerebelo, el Tallo Cerebral dividido en tres importantes porciones fisiológicas (Mesencéfalo, Puente Mesencefálico ó Protuberancia, Médula Oblongada) y su extensión segmentaria más caudal la Médula Espinal, mientras que el Sistema Nervioso Periférico integrado por las terminaciones nerviosas, nervios craneales, nervios espinales, plexos y ganglios. Por último el Sistema Nervioso Autónomo ó Vegetativo que mediante dos sistemas funcionales controlados y mediados por principios químicos facilitan el control visceral. (43)

Existen mecanismos de protección al Encéfalo ante los cambios fisiológicos, como la autorregulación cerebral que actúa ante variaciones de la Presión Arterial, que se modifica con presiones inferiores a 60 mmHg y superiores a 160 mmHg; la respuesta isquémica y el reflejo de Cushing que provoca vasoconstricción periférica para mejorar flujos cerebrales ante una isquemia o aumento de la presión intracraneal.

Así como la acción de las barreras protectoras como son:

• Barrera Hematoencefálica entre los capilares y el líquido intersticial cerebral.
• Barrera Encéfalo meníngea entre el Líquido Cefalorraquídeo y el espacio intersticial cerebral.
• Barrera Hematomeníngea entre la sangre y el Líquido Cefalorraquídeo.


Bases Fisiológicas de la Circulación y Metabolismo Cerebral:

El Cerebro constituye el 2% de la masa corporal total y consume el 20% de toda la sangre bombeada por el corazón y que sale por la arteria Aorta en 60 segundos. Todo ello responde a que sus células son altamente especializadas y gran actividad funcional, pero no poseen la reserva de ATP (Adenosintrifosfato) suficiente, lo cual requiere grandes cantidades de energía que tienen que producir constantemente al utilizar como precursores al oxigeno y la glucosa de la sangre, lo que exige un árbol vascular óptimo que garantice un flujo sanguíneo capaz de satisfacer las demandas y eliminar todos los desechos metabólicos dañinos para la integridad neuronal.

Todo esto puede ser modificado por la presión arterial y las presiones venosas encefálicas e intracraneales, la viscosidad de la sangre, el radio de los vasos cerebrales y la presión arterial media sistémica. (44)

Existen un grupo de sustancias que su presencia varían el flujo sanguíneo cerebral, al modificar el radio de los vasos cerebrales, incluso en regiones aisladas del encéfalo, destacándose por su antigüedad el Dióxido de Carbono, que causa una vasodilatación cerebral.

Un estudio realizado en el Centro Médico Erasmus de Rotterdam (Holanda) relaciona estas dos situaciones (tener un Accidente Isquémico Transitorio (AIT) y la intolerancia a la glucosa) con un alto riesgo de padecer una trombosis cerebral o un ataque cardiaco en los siguientes años.

El control intensivo de la glucemia en pacientes con Diabetes tipo 1 y tipo 2 parece reducir las posibilidades de trombosis cerebral y otros problemas arteriales", comenta la doctora Sara E. Vermeer, una de las autoras del estudio. "Es probable que el control estricto del azúcar también deba hacerse en sujetos en fases iniciales o previas de la enfermedad. (27,28)

El ictus, también conocido como hemorragia o infarto cerebral, es la primera causa de muerte entre las mujeres y la segunda, tras el ataque al corazón, entre los hombres. Su origen está en la falta de riego en el cerebro (isquemia) o en la rotura de una arteria (hemorragia) y se produce siempre de manera súbita, al interrumpirse la llegada de oxígeno al cerebro. (45)

Después de 15 años centrando las investigaciones en las hormonas femeninas, Hurn y su equipo han decidido darle un giro a la cuestión y analizar el otro lado, la hormona masculina por excelencia: la testosterona. Aunque aún no disponen de ningún resultado, la especialista en enfermedad cardiovascular y diferencias de género, considera que esta línea de investigación puede aportar nueva información para entender este fenómeno.

Aunque las hormonas y la diferente esperanza de vida en ambos géneros podrían explicar las diferencias observadas en el ictus entre hombres y mujeres, estos factores podrían no ser suficientes por sí solos. Habrá que ver, como reconocen las diversas asociaciones del corazón, si hay algo más allá del género, alguna diferencia genética o molecular que permita dar respuesta a esta cuestión. (13)

El flujo sanguíneo cerebral normal oscila entre 50 y 100 ml/cada 100g de masa encefálica/min, aunque esto es muy variable y suele afectarse de forma importante sin dar manifestaciones; pero si disminuye a menos de 20 ml/g/min, comienzan a desencadenarse cambios fisiológicos en las neuronas con alteraciones funcionales reversibles, si se restituye el flujo, pero si desciende por debajo de 10 ml/ 100g/min afecta el umbral de agotamiento energético, y en minutos provoca un daño estructural irreversible de las neuronas del área cerebral implicada.

En la década de 1960, Millar Fisher describió los cuatro síndromes lacunares clásicos:

• Hemiparesia Motora Pura.
• Síndrome Sensitivo Puro.
• Paresia Crural con Ataxia Homolateral ( hemiparesia atáxica)
• Disartria Mano Torpe.

Las arterias perforantes son ramas arteriolares pequeñas entre 100 y 400 milímetros de diámetro y sin anastomosis, por lo que su oclusión por cualquier causa produce un infarto cerebral isquémico que deja una cavidad o laguna. Se reconoce la Hipertensión Arterial como elemento de riesgo.

La oclusión en sí puede deberse a procesos aterotrombótico, lipohialinosis, arteritis, émbolos y dilataciones perivasculares. Sólo las dos primeras causas son frecuentes y en ocasiones se recoge el antecedente de Diabetes Mellitus.

Las localizaciones más frecuentes de infartos lacunares son:

• Putamen
• Protuberancia
• Sustancia Blanca
• Corona radiata
• Núcleo Caudado
• Cuerpo Calloso
• Cápsula Interna
• Tálamo
• Globo Pallidus.

El cuadro clínico de los infartos lacunares varía según el sitio de la lesión. En la hemiparesia motora pura hay parestesia o parálisis de un hemicuerpo, proporcional o no, sin déficit sensitivo, visual, trastornos de conciencia u otra función nerviosa superior.

El Síndrome sensitivo puro consiste en un trastorno sensitivo que puede ser deficitario (hipoestesia) o irritativo (parestesia), que afecta tanto la sensibilidad superficial como la profunda o sólo una de ella, lo que dependerá de la magnitud y localización de la lesión.

La Hemiparesia atáxica se caracteriza por la aparición de un síndrome piramidal asociado a ataxia del mismo lado; la dismetría braquiocrural no se justifica por el grado de paresia.

La Disartria Mano Torpe consiste en la asociación de disartria con paresia facial central, hiperreflexia ipsilateral, signo de Babinski y torpeza en la mano, que se hace evidente al realizar tareas manuales que requieren habilidad, como escribir, sin que exista un defecto motor concomitante. El Síndrome Sensitivo Motriz consiste en un síndrome piramidal total o parcial, proporcional o no, asociado a cualquier defecto sensitivo del mismo lado. (46,47)

Abordaba que las malformaciones vasculares, enfermedades hematológicas, alteraciones en el metabolismo de los lípidos o de los carbohidratos, por ejemplo, que predisponen con una muy alta probabilidad a la aparición de un evento vascular cerebral. Informó que existen ciertas características que ayudan a reconocer precozmente los signos de enfermedad cerebrovascular, entre ellos, se encuentran la súbita presencia de un adormecimiento o debilidad en la cara, brazos o piernas, especialmente en un solo lado del cuerpo; súbita presencia de confusión, problemas para hablar o comprender; problemas para la visión por un ojo o por los dos y dolor de cabeza súbito, muy severo, sin causa ni antecedentes

Los Infartos Lacunares tienen aspectos comunes dados por signos que están ausentes, independientemente de la forma clínica agrupándose para su estudio en:


SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS AUSENTES

• Defectos visuales y oculo-motores.
• Toma de conciencia.
• Convulsiones.


SÍNTOMAS NEUROPSICOLÓGICOS AUSENTES

• Afasia
• Apraxia
• Agnosia
• Negligencia
• Trastornos de la memoria.
• Deterioro de funciones superiores.


SÍNTOMAS CLÍNICOS GENERALES AUSENTES

• Vómitos
• Cefalea
• Síntomas vegetativos


Para establecer el diagnóstico es vital hacer una buena anamnesis y un examen físico exhaustivo, que permitan detectar la presencia de los síntomas que identifican al Infarto Lacunar; la Tomografía Axial Computarizada de cráneo y la Resonancia Magnética Nuclear son medios diagnósticos indispensables para identificarlos. Los infartos localizados en la fosa posterior suelen estar enmascarados por las estructuras óseas, claramente diferenciable por la RMN, no así por la TAC. (48)

Con respecto a los avances en el estudio de las Enfermedad Cerebrovascular, Sánchez indicó que ahora se puede evaluar la presencia del metabolismo cerebral de la glucosa y con ello determinar las áreas que se pueden recuperar. 'Existen nuevas generaciones de equipos de Resonancia Magnética que permiten evidenciar las etapas iniciales del la enfermedad vascular cerebral'

El diagnóstico diferencial debe hacerse con los procesos expansivos, hemorragias cerebrales, infartos isquémicos extensos o enfermedades desmielinizantes.

El pronóstico inicial es bueno y la recuperación total casi siempre posible, pero con la repetición progresan a un síndrome Pseudobulbar y a la demencia vascular, lo cual es factible prevenir con un tratamiento adecuado de la Hipertensión Arterial, y en los producidos por microateromatosis, con el uso de un antiagregante plaquetario. Puesto que discernir la causa resulta complejo, se aconseja asociar ambos tratamientos. No deben usar anticoagulantes.

Otras de las formas clínicas frecuentes del Accidente Vascular Encefálico es la Embolia Cerebral, relacionada con múltiples causas que pueden originar un émbolo, aunque en sentido general se desencadenan los mismos mecanismos fisiopatológicos que en la trombosis cerebral, pero la rapidez con que se produce el fenómeno y su evolución le confieren un perfil temporal muy peculiar. (49)

La oclusión vascular ocurre siempre que el diámetro de la luz arterial sea menor que el émbolo circulante por el lecho cerebral, lo que hace que se produzca una isquemia cerebral local en el territorio afectado, cuya magnitud estará en dependencia del tamaño del émbolo y por tanto del vaso ocluido.

Consecutivo a la isquemia, se desencadenan sus consecuencias, ejemplo en el espacio vascular ocluido se produce hipoxia en la zona neurológica correspondiente a aquél, y si se prolonga, provoca un infarto cuyo diámetro dependerá de la circulación colateral supletoria; por otro lado, inmediatamente después de la afectación del tramo proximal de la arterial, que además ayuda al fraccionamiento del coágulo y su migración a la periferia.

Esto hace que el paciente mejore desde el punto de vista clínico; pero por otra parte, si la hipoxia se prolonga con daño estructural de pared vascular, entonces puede producirse un infarto hemorrágico por ruptura de la barrera hematoencefálica.

Los cambios hemodinámicos y metabólicos que se presentan por delante de la oclusión, hacen que ocurra hipertensión y apertura de vasos colaterales. Todo ello explica su aparición brusca y su repercusión a largo plazo. (50)

Estudios como el de Giroud, encontraron que el tabaquismo, aumenta el riesgo relativo de Ictus isquémico en 1.56 en hombres y el 1.86 en mujeres, después de controlar otros factores de riesgos (7,55). Una meta-análisis realizada por Shinton y Beepers en 1989 demostró una relación directa con la dosis y el riesgo disminuye con la edad, con discreto incremento del riesgo, en mujeres con relación a los hombres. (28, 50)

La Fibrilación Auricular, es la primera afección cardiaca asociada al embolismo cerebral y es el más importante factor de riesgo en los pacientes de 80 años, especialmente mujeres. El aumento de las complicaciones por fibrilación auricular es favorecido por enfermedades cardiacas como: Enfermedades de las arterias coronarias, Miocardiopatías y Carditis Reumáticas.

El embolismo cerebral ocurre con más frecuencia, sobre todo los de origen cardiogénico en la cerebral media o sus ramas, en el 80%, en la cerebral posterior y sus ramas 11% y el resto las arterias basilares y vertebrales, son muy raras en la cerebral anterior.

La Endocarditis Infecciosa es una causa importante de Embolia Cerebral; las vegetaciones fiables de la válvula enferma fácilmente desprenden émbolos que suelen alojarse en el cerebro. La naturaleza séptica de éstos hace que con frecuencia se produzcan formas focales o difusas, abscesos cerebrales y aneurismas micóticos. (51)

La presencia de cardiopatías congénitas con crecimiento anormal de las cavidades cardíacas, del circuito pulmonar con el sistémico, ocasiona embolismo cerebral paradójico, llamado así porque los émbolos se originan en la periferia, pero se quedan en las cavidades cardiacas y no pasan el filtro lecho capilar pulmonar. Las placas de ateroma de los grandes vasos arteriales del tórax y el cuello son fuente de émbolos pequeños que producen isquemia cerebral transitoria (ATI), aunque de un trombo se desprenden a veces émbolos mayores de su cola y da el cuadro clínico de embolia de origen indeterminado. Al respecto se enuncian múltiples causas responsables de la formación de émbolos tales como:

Causas cardíacas.

1. Infarto Agudo del Miocardio.
2. Trastornos del Ritmo: Fibrilación auricular, nódulo sinusal enfermo, bloqueo aurículo-ventricular, Fibrilación ventricular (cardioversión) y otras.
3. Enfermedades valvulares: valvulopatía reumática (mitral), prolapso de la válvula mitral, Prótesis valvular, Estenosis y calcificación aórticas entre otras.
4. Otras afecciones estructurales: Mixoma auricular, endocarditis infecciosa o no, aneurisma ventricular, cardiopatía congénita (émbolo paradójico), miocardiopatías.
5. Cirugía Cardiaca

Causas vasculares

1. Trombos arteriales (émbolo arteria-arteria) con mayor frecuencia en: Aorta y Vertebro basilar (infrecuente)
2. Trombosis venosa pulmonar

OTRAS CAUSAS INFRECUENTES

1. Cirugías complicadas: cuello y tórax
2. Grasa
3. Tumores
4. Aire
5. Burbujas de Nitrógeno (en los buzos)
6. Grandes fracturas huesos largos.

El cuadro clínico de la Embolia Cerebral se caracteriza por presentarse de forma inesperada, aunque en ocasiones existen pródromos (cefalea) desde unas horas antes. El ataque ocurre a cualquier hora del día, sobre todo si el paciente está en actividad, lo que aumenta el trabajo cardiovascular y facilita el desprendimiento del émbolo; aunque también sucede durante el sueño. (52)

Los hispanos tienen una mayor prevalencia de factores de riesgo de accidente cerebrovascular diferente a la de los blancos no hispanos. Por ejemplo, la Diabetes es más prevalente entre ellos y tienen una proporción más alta de hipertensión. Varios estudios señalan además, que los hispanos tienen un mayor consumo de alcohol.

El derrame se define como la muerte repentina de las células del cerebro como consecuencia de la obstrucción o ruptura de una arteria que impide la irrigación sanguínea al cerebro.

Existen dos tipos de accidente cerebrovascular: El accidente cerebrovascular isquémico el cual es causado por la obstrucción en una arteria; el accidente cerebrovascular hemorrágico que es el sangrado debido a la ruptura de vasos sanguíneos en el cerebro. Asimismo puede afectar las emociones de la persona, su comportamiento y personalidad, y su capacidad de movimiento y coordinación, de comunicación, de razonamiento, de comprensión, de recuerdo. (53)

La mayoría de los factores de riesgo pueden modificarse, tratarse o controlarse, pero otros no. Cuantos más factores de riesgo tiene una persona, mayor es la probabilidad de que sufra un derrame cerebral.

Entre los modificables están: Hipertensión, Diabetes, hábito de fumar, enfermedades coronarias, Obesidad y sobrepeso, inactividad física, dieta poco saludable, estrés, ingesta excesiva de alcohol y niveles altos de colesterol total, consumo ilegal de drogas como la cocaína.

No obstante, la Hipertensión Arterial, es el factor más potente de riesgo ya que en general es asintomática hasta que se manifiesta con alguna lesión, el accidente cerebrovascular es en consecuencia más frecuente.

Los investigadores encontraron que la terapia antihipertensiva resulta en un 36% de reducción de accidente cerebrovascular y un 25% de reducción en enfermedad coronaria, tanto en hombres como en mujeres.

El accidente cerebrovascular se define como la muerte repentina de las células del cerebro como consecuencia de la obstrucción o ruptura de una arteria que impide la irrigación sanguínea al cerebro. (54)

La Hipertensión Arterial es el principal factor de riesgo modificable del accidente cerebrovascular (la mayoría de los pacientes que sufren un accidente cerebrovascular tienen hipertensión). La presión arterial elevada contribuye además al Infarto, la Insuficiencia Cardiaca, la Insuficiencia Renal y la Aterosclerosis.

El riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular aumenta notablemente si la presión arterial elevada no se controla. La Hipertensión se define como una presión arterial repetidamente elevada (140/90 mmHg o superior) independientemente de la causa. Se la conoce como "el asesino silencioso", ya que no provoca síntomas hasta que se manifiesta, por ejemplo, como un accidente cerebrovascular. Se recomienda por lo tanto, un control periódico de la presión arterial.

Para prevenir un primer ictus: la Hipertensión, Infarto del Miocardio, fibrilación auricular, Diabetes Mellitus, dislipidemias, hábito de fumar, abuso del alcohol, ejercicio físico, dieta, control del peso corporal, medicamentos antiplaquetarios, endarterectomía para estenosis carotídea asintomática, son analizadas cada una de ellas.

Para prevenir una recurrencia de un ictus: la hipertensión, dislipidemias, medicamentos antiplaquetarios, anticoagulación y endarterectomía para estenosis carotídea sintomática, también son discutidas por separado (54,55)

El sitio de acumulación de la sangre extravasada suele ser el espacio subaracnoideo, el parénquima encefálico, los ventrículos, o combinaciones de los mencionados. Algunas hemorragias tienen volumen suficiente para, además de producir destrucción de la masa encefálica, elevar la presión intracraneal (PIC) y provocar un cuadro clínico de hipertensión endocraneana. Cuadro que se complica por el edema perilesional. Las hemorragias subaracnoideas pueden complicarse con vasoespasmo e hidrocefalia secundaria a la obstrucción de los sitios de tránsito o reabsorción del líquido cefalorraquídeo (LCR).

Los aneurismas intracraneales fisurados tienen una prevalencia entre 0,5 y 1% en la población general. La incidencia de hemorragia subaracnoidea (HSA) por estas rupturas oscila entre 6 y 16 X 100 000 habitantes. La inmensa mayoría de los aneurismas intracraneales son congénitos y en su formación pueden influir factores genéticos y familiares

La mortalidad por la hemorragia subaracnoidea (HSA) es de aproximadamente 25%; con alta incidencia de secuelas en los sobrevivientes. El riesgo de resangrado es de 4% en las primeras 24 horas y de 1% por día durante el primer mes. El vasoespasmo sintomático se presenta entre 20 y 30% de los pacientes; también con elevada mortalidad y morbilidad. La hidrocefalia es una complicación del 20% de los pacientes, en cualquier momento de su evolución.

El síndrome de hiponatremia/hipovolemia se presenta entre 10-30% de los pacientes, incrementándose el riesgo de esta complicación en los casos con hidrocefalia; con un pronóstico desfavorable. La restricción de fluidos en este contexto, incrementa el riesgo de vasoespasmo. (39)

Tan pronto se diagnostica positivamente una lesión que puede tener solución o mejoría con tratamiento quirúrgico, es conveniente llamar a discusión colectiva a un neurocirujano con experiencia en el manejo de estas situaciones.

Aproximadamente la tercera parte de los pacientes con una hemorragia no traumática dentro del cráneo, requieren algún tipo de intervención neuroquirúrgica.

Relacionada generalmente con:

1. Aneurismas fisurados de las arterias encefálicas.
2. Hematomas intracraneales no traumáticos o hemorragia intraparenquimatosa (también llamados con el menos preciso nombre de “Hematomas cerebrales espontáneos”.
3. Malformaciones arteriovenosas (MAV) fisuradas.
4. Fístulas carótido-cavernosas.
5. Hidrocefalia secundaria a una hemorragia subaracnoidea.

Existen escalas pronosticas preoperatorios diversas. Una incluye el estado de conciencia cuantificada por la Escala Glasgow para Coma (EGC); es la propuesta por la Federación Mundial de Neurocirujanos (WFNS):

Por otro lado los costos hospitalarios, que son una consideración importante en el tratamiento de pacientes con hemorragia subaracnoidea por aneurismas fisurados, deben y pueden descender.

Los enfoques modernos para la prevención del vasoespasmo, disminución de la estadía en UCI o UCIM, el uso selectivo de la angiografía (3,4,5) y el procesamiento rápido para disminuir el lapso entre ingreso, diagnóstico y tratamiento, son también reductores de costos.

La mayoría, solamente opera el III B o más, si hay hematoma o hidrocefalia acompañante que requiera solución quirúrgica urgente, por la elevación de la PIC (Presión Intracraneal) (40)

Hay controversia entre los que prefieren la operación temprana de las malformaciones vasculares, en particular los aneurismas (menos de 24 horas después del sangrado) o tardía (generalmente entre 10 – 14 días después o más). Los primeros argumentan disminución del riesgo de resangrado; del vasoespasmo y de la estadía hospitalaria. Los que prefieren operar tarde, mantienen que hay menos turgencia y edema cerebral; más fácil separación en la vía con menos retracción del cerebro; mejor visibilidad y reducción del vasoespasmo por menor manipulación de las arterias. (55)

La comparación de estudios en relación a los aneurismas, hasta ahora, parece demostrar que la mortalidad y morbilidad son independientes del momento quirúrgico. Aunque sí hay disminución del resangrado en la cirugía temprana y de la estadía hospitalaria (1,2). Por otro lado, es difícil plantear la operación temprana en pacientes con aneurismas profundos, como algunos de la circulación posterior; o con grados pronósticos IV ó V (ver más adelante la escala de la WFNS).

Con relación a las técnicas de evacuación de hematomas intracraneales, además de la clásica craneotomía, cerebrotomía y extracción abierta de la colección, hoy en día progresan en uso y eficiencia los métodos con mínimo acceso.

Muchos aneurismas, malformaciones arteriovenosas y fístulas carótido-cavernosas, pueden ser resueltos satisfactoriamente con sistemas que penetran en las lesiones por vía intraarterial, para excluirlas de la circulación u ocluirlas: la llamada radiología intervencionista.

Angiomas situados en áreas encefálicas inaccesibles para la cirugía abierta, ahora se hacen desaparecer con técnicas de radiocirugía, con una concentración multiorigen de radiaciones subatómicas; por ejemplo, con el llamado “Gamma Knife”. (56)

Los criterios para decidir una operación en estos casos, así como el momento quirúrgico, dependen de la experiencia y opiniones personales del especialista de atención; de las habilidades quirúrgicas que haya adquirido; de los medios de diagnóstico a su alcance y de las condiciones locales de acción. Por ejemplo disponibilidad de ayudantía eficiente, salones, instrumental, sangre, etc. No hay normas universalmente aceptadas, aunque sí hay tendencias generales.

La secuencia de la siguiente página muestra opciones recomendables en estas situaciones.


HEMATOMA INTRACRANEAL NO TRAUMÁTICO

El hematoma intracraneal no traumático (HIC) es causado, en la mitad de los casos, por Hipertensión Arterial y en la cuarta parte de los pacientes, por aneurismas. El pronóstico preoperatorio en relación con un cuadro clínico que mejora, se mantiene estable, o empeora, es el elemento más decisivo para tomar o no la acción quirúrgica: el paciente que mejora no es un candidato para la operación; como tampoco lo es el que presenta EGC = 3 ó 4.

Otros factores determinantes son el tamaño del hematoma y su ubicación.
Recomendamos el resumen de clasificación por ubicación y etiología, así como la secuencia de opciones para el criterio quirúrgico, que aparecen en los siguientes esquemas.


MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS

El tratamiento de las malformaciones arteriovenosas (MAV) preferido en la actualidad, es la radiocirugía estereotáxica (“Ganma Knife”). Con efectividad para eliminar totalmente las malformaciones arteriovenosas menores de 3 cm. o para reducir las mayores y facilitar la embolización o la resección microquirúrgica abierta.

En las mayores de 3 cm. se recomienda también la embolización, para reducir su tamaño hasta hacerlas tratables por radiocirugía. En ocasiones se combinan los 3 métodos: embolización, radiocirugía y después resección quirúrgica del remanente 9.


CRITERIOS PARA DECIDIR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL HEMATOMA INTRACRANEAL NO TRAUMÁTICO (HIC):

Etiología del hematoma intracraneal no traumático (HIC): Operar si la causa es una malformación arteriovenosas (sospechar en jóvenes con hemorragias superficiales sin antecedentes de hipertensión arterial (HTA), con cefaleas previas, convulsiones o calcificaciones craneales anormales). Aneurisma (sospechar en hematomas contiguos a la base del cerebro y con hemorragia subaracnoidea (HSA) asociada en la TAC). Tumor (sospechar si historia previa de cefaleas y signos neurológicos previos o historia de tumor pulmonar, prostático, en mama, etc.). (57)

Los traumatismos Cráneo-Encefálicos para su mejor manejo terapéutico tiene en cuenta un grupo de criterios donde reviste gran importancia los factores clínicos tales como:

1. Edad: Variable que de forma aislada, tiene mayor influencia sobre el pronóstico evolutivo del paciente. Donde las edades extremas influyen de forma negativa en el pronóstico.
2. Estado premórbido: Un gran número factores preexistentes modifica el pronóstico. Puede estar limitado al Sistema Nervioso Central como: Hidrocefalia, Pusch Drunk, etc. o por patologías sistémicas como: Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Enfermedades Cerebrovasculares, etc.
3. Mecanismo de Injuria: Las caídas provocan injuria por hematomas intracraneales y/o contusiones severas, a diferencia accidentes automovilísticos en los cuales la fricción del Encéfalo con las prominencias óseas y tabiques durales, determinan lesiones por fricción.
4. Lesiones intracraneales con efecto de masa: Se ha demostrado que el peor pronóstico para aquellos pacientes con lesiones de masa postraumáticas. Los hematomas epidurales tienen por lo general buen pronóstico, sino se asocian a contusiones subyacentes severas.
5. Insultos sistémicos secundarios y traumas múltiples: El daño encefálico secundario a la afectación concuminante de otros órganos y sistemas, aparecen con mayor frecuencia asociadas a:

• Disfunción respiratoria: Apnea postraumática prolongada, broncoaspiración, trauma facial y torácico y la Insuficiencia Pulmonar de causa neurógena y edema pulmonar.
• Disfunción Cardiorrespiratoria: Hemorragia por lesiones de vasos o vísceras, pérdida del tono vasomotor y las contusiones cardiacas.
• Otras: Deshidratación y el disbalance electrolítico de causa traumática o iatrogénica.

De igual manera se sigue un organigrama funcional que relaciona las alteraciones del estado de consciencia y las alteraciones memoria post-traumática.

Tiempo de Amnesia - Grado de Lesión

Menos 1 hora - Disfunción cerebral mínima. No inconsciencia.

1 día menor APT y menor 1 hora - Daño cerebral ligero e inconsciencia por minutos.

Mayor de 1 día - Daño cerebral moderado y difuso

1 Semana - Daño cerebral severo

Para al adecuado diagnóstico de las Enfermedades que afectan al Encéfalo y sus anejos, destacándose los siguientes medios diagnósticos:

• Electroencefalograma
• Potenciales Evocados Somatosensoriales.
• Índices Bioquímicos: Isozimas, Deshidrogenada Láctica, Deshidrogenada Glutámico-Oxalacética, Enolasa neurona específica 50,51, Proteínas básicas de la Mielina, AMP cíclico ventricular y las Moléculas de Adhesión Leucocitaria.
• Liquido Cefalorraquídeo: Para la determinación de la presencia de Acido Quinolinico, un producto metabólico de macrófagos y microglias y que es un agonista de los receptores N-metil-D-aspartato.
• Radiografías simples: Cráneo AP y L, y otras vistas.
• Angiografía Cerebral
• Resonancia Magnética Nuclear
• Tomografía Axial Computarizada: Técnica de alto valor diagnóstico y pronóstico.

La Hemorragia Cerebral es otra modalidad clínica de Enfermedad Cerebrovascular que ocurre con frecuencia en pacientes hipertensos y que evoluciona con un estado de coma en su forma más común. Su pronóstico siempre es grave.

En su etiopatogenia se le ofrece un importante papel a la Hipertensión Arterial, y dentro de ella la forma maligna, es un antecedente frecuente en los que sufren una Hemorragia Cerebral.

Si además es hipertenso el paciente es diabético con microangiopatías, tiene ateroesclerosis, arteritis, aneurisma de cualquier etiología, malformaciones arteriovenosas, daños anteriores por Infarto Cerebral Isquémico, etc; que debilitan la pared arterial, es más vulnerable a una Hemorragia Cerebral, lo desencadena por un ascenso brusco de la presión arterial, lo que rompe el vaso por el punto más débil.

El Diagnóstico diferencial con la Enfermedad Cerebral a veces es difícil, aunque los antecedentes (foco embolígeno en la embolia y de hipertensión arterial (HTA) o trastornos de la coagulación en las hemorragias), la evolución clínica de los signos neurológicos )regresiva en la embolia y progresiva en la hemorragia), los síntomas acompañantes como: cefalea, vómitos, convulsiones, más frecuentes en la hemorragia que en la embolia, permiten sospechar lo que confirman las técnicas de neuroimagen antes descritas ( TAC y RMN) (58).

La evolución y pronóstico en las primeras 72 horas de una Hemorragia Cerebral son criticas para la vida del paciente, ya que la violenta agresión al Sistema Nervioso es capaz de producirle la muerte sin que pueda hacerse nada para evitarlo, pues la hipertensión intracraneal es capaz de lesionar los centros vitales. En las primeras semanas posteriores a la hemorragia sobreviven complicaciones que muchas modifican la evolución y agravan al enfermo.

La localización y tamaño de una hemorragia cerebral tienen un valor pronóstico; son muy graves las de la protuberancia, el cerebelo y las putaminocapsulares.

El estado de conciencia a las 24 horas de producido el accidente tiene valor pronóstico, pues se ha observado que cuanto más consciente esté el enfermo, mayor oportunidad de recuperación. Puede presentarse frecuentemente complicaciones de tipo neurológicas o no neurológicas tales como:


Complicaciones Neurológicas

1. Hipertensión intracraneal.
2. Nuevo sangramiento.
3. Vasoespasmo
4. Trastornos hipotalámicos.
5. Arritmias cardíacas
6. Secreción inadecuada de hormona antidiurética.


Complicaciones No Neurológicas

Infecciosas

a) Bronconeumonías
b) Ulceras isquémicas de apoyo (escaras).
c) Infecciones urinarias
d) Flebitis.
e) Infecciones orales
f) Queratoconjuntivitis
g) Septicemia

No infecciosas

a) Broncoaspiración
b) Trombosis venosa profunda
c) Íleo Adinámico
d) Sangramiento digestivo alto
e) Retención urinaria
f) Desequilibrio Hidromineral y Acido-básico.
g) Luxaciones articulares
h) Enfermedades previas descompensadas: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Insuficiencia Cardiaca e
i) Insuficiencia Renal
j) Otras: como consecuencias de instrumentaciones para diagnóstico o tratamiento, ejemplo neumotórax por un abordaje venoso profundo.

Una hemorragia Subaracnoidea o intraventricular masiva irrumpe en el parénquima cerebral (poco frecuente), lo posee un mal pronóstico, pues aborda una alta letalidad. Las rupturas de los aneurismas de Charcot y Bouchart y las malformaciones arteriovenosas, constituyen la causa más frecuente de Hemorragia intraventricular no traumática; le siguen en frecuencia la Hipertensión Arterial y la Arteriosclerosis los angiomas.

Clínicamente se manifiesta por un comienzo repentino con cefalea, náuseas, vómitos, trastornos de la conciencia (varían de la confusión al coma profundo), puede haber rigidez nucal, anomalías pupilares, temblor, hipertermia y poliuria con glucosuria.

Si el sangramiento es masivo, se produce la rigidez con descerebración. El pronóstico es muy malo, pues tienen una alta letalidad.

La Hemorragia Subaracnoidea (HSA) mayor morbilidad en el hombre que en la mujer y predomina en personas jóvenes menores de 50 años de edad. Reiteradamente se descubre un factor desencadenante como: coito, esfuerzos bruscos, emociones intensas, estreñimiento, exposiciones prolongadas al sol, crisis hipertensivas, etc. Los aneurismas arteriales encefálicos, congénitos o adquiridos, pero fundamentalmente son una causa importante de hemorragia subaracnoidea (HSA).

Los tumores cerebrales, sobre todo el multiforme, a veces se manifiestan como accidentes hemorrágicos meníngeos. Los traumatismos craneoencefálicos producen hemorragia subaracnoidea (HSA), quizás con mayor frecuencia de lo que se diagnostican.

Las discrasias sanguíneas, que cursan con trastornos hemorrágicos y de la coagulación, son causantes de hemorragia meníngea, casi siempre mortal. Con alguna frecuencia no sin motivo aparente, es decir, causa idiopática.

Estos procesos hemorrágicos se instalan de forma súbita, con brutal y sensación de estallido en la cabeza, vértigos y pérdida del conocimiento. Si el aneurisma y la arteria rota son de gran calibre, habrá profundo, ritmo respiratorio de Biot, signos Paro cardiorrespiratorio y muerte. Toda esa rápida y fatal evolución se debe a hipertensión intracraneal que se produce de la gran cantidad de sangre que pasa al especio subaracnoideo. (59)

Al ocurrir es el miento aneurismático o la ruptura de una arteria de poco calibre o arteriola, a la pérdida inicial sigue la recuperación de la conciencia en un período de tiempo variable. El estado suele durar varios días y la cefalea es generalmente constante e intensa. El paciente irritable y aquejan de fotofobia, con frecuencia estado febril que dura varios días.

La rigidez de la nuca está presente casi constante y es de grado variable. Acompañada o no de los signos de irritación. Puede un signo de Babinski bilateral y aproximadamente en el 20% de los casos hemiplejia, afasia, déficit focal, causados por una de las tres posibilidades siguientes:

1. Espasmo y obstrucción arterial, como respuesta vascular a la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo y puede precisarse el aneurisma o angioma causante del Accidente Cerebrovascular.

2. Invasión a la sustancia nerviosa por la sangre del espacio subaracnoideo.

3. Hemorragias cerebro meníngea. (60)

La Hemorragia Subaracnoidea, en su fase de estado de la enfermedad se caracteriza por tres tipos de síndromes:

a) Síndrome Hipertensión Endocraneana, con cefalea, vómitos en proyectil, papiledema y estupor alternado con agitación psicomotora.

b) Síndrome Meníngeo, dado por rigidez de nuca, signo de Kernig, Brudzinski y otros signos meníngeos, hiperestesia cutánea, abolición de los reflejos cutáneos abdominales, Babinski bilateral y en los miembros inferiores, reflejo de triple retirada.

c) Síndrome Vegetativo, dado por elevación tardía de la temperatura (38 a 39 grados Celsius), bradicardia o taquicardia, arritmias, estreñimientos, sudoración y aceleración del ritmo respiratorio.


Las Hemorragias Subaracnoideas idiopáticas e hipertensivas evolucionan mejor que las causadas por aneurismas, angiomas y hemopatías. El síntoma aislado que tiene mayor valor pronóstico es el estado de conciencia, pues aquel será peor cuanto mayor toma de conciencia exista y viceversa. No obstante, la clasificación pronostica clínica de Hunt y Hess tiene utilidad:

Grado I: Asintomático o cefalea moderada.
Grado II: Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca y parálisis oculomotora.
Grado III: Confuso, somnoliento, ligeros signos de focalización neurológica.
Grado IV: Estupor, hemiparesia
Grado V: Coma profundo, rigidez de descerebración.

La mortalidad en los pacientes con grado I y II mínima, inferior al 5%, y muy alta en los grados IV en el último es de 100%60

El hematoma subdural es una afección difícil de diagnosticar si no se piensa los antecedentes de un traumatismo aumentan las posibilidades, dentro de sus síntomas fundamentales están: la cefalea, obnubilación y hemiparesia que se han instalado o desarrollado días o semanas; la desproporción que existe entre la conciencia y la poca intensidad, casi nunca existe papiledema y si midriasis unilateral con valor diagnóstico fluctuación del estado de depresión y cefalea.

Causas de trombosis de los senos venosos cerebrales:

• Cambios en la composición sanguínea.
• Deficiencia de antitrombina III
• Uso de anticonceptivos orales.
• Colitis Ulcerativa
• Policitemia
• Enfermedad de Crohn
• Anemia Hemolítica
• Parto y Puerperio
• Leucemia
• Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Carcinomatosis
• Trombocitosis idiomática
• Síndrome Nefrótico
• Coagulación Intravascular Diseminada
• Enfermedad de Behcet
• Cambios de pared vascular
• Carcinoma
• Malformaciones arteriovenosa.
• Sarcoidosis
• Meningitis
• Otitis crónica
• Aspergilosis
• Mastoiditis
• Lupus Eritematoso Sistémico.
• Traumatismos
• Fallo cardiaco
• Caquexia y Marasmo
• EPOC
• Triquinosis
• Deshidratación
• Cardiopatías Congénitas
• Idiomática


El tratamiento de esta enfermedad neurológica debe ir encaminado a tres acciones fundamentales:

1. Eliminar los factores de riesgo.
2. Tratamiento de la causa.
3. Profilaxis de un nuevo episodio neurológico vascular


Moderar las actividades físicas e intelectuales, evitar las emociones fuertes y el estrés psíquico. Es recomendable una ligera sedación, siempre con una previa valoración del estado de conciencia del paciente y el patrón respiratorio.

Dentro de las principales acciones para eliminar los factores de riesgos podemos:

1. Incidir en la reducción del peso corporal (si está sobrepeso).
2. Dieta hipocalórica (si esta sobrepeso), normosódica (si hipertensión arterial (HTA), hiposódica) y libre de colesterol y ácidos grasos polisaturados.
3. Ejercicios físicos aeróbicos sistémicos (caminatas).
4. Eliminar hábitos tóxicos: alcohol, tabaco y el café.
5. Controlar las enfermedades que constituyen riesgo: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Arterosclerosis, Hiperlipidemias, cardiopatías, etc.
6. Tratamiento quirúrgico de las causas de soplo carotídeo asintomático.

Si la causa consiste en Enfermedades Valvulares Cardíacas o Arritmias, se utilizan los anticoagulantes igual que en la Enfermedades Circulatorias; si se trata de procesos inflamatorios arteriales (arteritis), se indican esteroides en dosis antiinflamatorias, si es una inflamación infecciosa, antibióticos como las penicilinas para el tratamiento de la arteritis sifilítica. (60)

Ya una vez establecido el Accidente Cerebrovascular se tomaran todas las medidas generales señaladas según las complicaciones que puedan surgir.

El paciente aunque no tenga gran toma esta grave, se debe mantener acostado en posición horizontal, decúbito supino, la habitación en penumbra y libre de ruidos; se debe evitar todo lo que sea capaz de iniciar un nuevo sangramiento: vómitos, esfuerzos de defecar, hipo, tos intensa, esfuerzos físicos. (25,58)

El Proceso de Enfermería o Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un conjunto de acciones intencionadas que realiza el profesional de Enfermería apoyándose en modelos y teorías y en un orden específico, con el fin de asegurar que la persona que requiere de cuidados de salud los reciba de la mejor forma posible por parte del profesional.

Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como una teoría deductiva en sí misma.

El uso del proceso de Enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. El proceso de Enfermería trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de Enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad.

El proceso de Enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso de Enfermería le da a la profesión la categoría de ciencia.

El proceso de Enfermería implica habilidades que un profesional de Enfermería debe poseer para comenzar la fase inicial del proceso. Tener estas habilidades contribuye a la mejora de la atención del profesional de Enfermería al cuidado de la salud del cliente, que incluye el nivel de salud del mismo, o su estado de salud.

• Habilidades cognitivas o intelectuales, tales como el análisis del problema, resolución de problemas, pensamiento crítico y realizar juicios concernientes a las necesidades del cliente. Incluidas entre estas habilidades están aquellas de identificar, diferenciar los problemas de salud actuales y potenciales a través de la observación y la toma de decisiones, al sintetizar el conocimiento de Enfermería previamente adquirido.

• Habilidades interpersonales, que incluyen la comunicación terapéutica, la escucha activa, el compartir conocimiento e información, el desarrollo de confianza o la creación de lazos de buena comunicación con el cliente, y la obtención ética de información necesaria y relevante del cliente la cual será luego empleada en la formulación de problemas de salud y su análisis.

• Habilidades técnicas, que incluyen el conocimiento y las habilidades necesarias para manipular y maniobrar con propiedad y seguridad el equipo apropiado necesitado por el cliente el realizar procedimientos médicos o diagnósticos, tales como la valoración de los signos vitales, y la administración de medicamentos.

Los siguientes modelos de Enfermería son utilizados para reunir la información necesaria y relevante del paciente para brindar efectivamente calidad en el cuidado de Enfermería.

• Patrones de salud funcional de Gordon
• Modelo de adaptación de Roy
• Modelos de sistemas corporales
• Jerarquía de necesidades de Maslow

Unido al desarrollo tecnológico en el tratamiento de esta afección neurológica, ha existido un salto cuali-cuantitativo en la preparación del personal médico y paramédico, en especial en los profesionales de la Enfermería, con la aplicación del método científico de aprobado por la NANDA, con categorías diagnósticas que tienen como fundamento esencial los postulados de Florence Nightingale y los aportes de los científicos Maslow y Richard Kálish (61).

Considerándose escala de Richard Kalish, Abraham Maslow (1943) dividió las necesidades humanas en cinco niveles fisiológicos: riesgos, seguridad, sociales, de estima y de autorrealización:

Nivel de supervivencia: Alimentos, aire, temperatura, ausencia del dolor, descanso y sueño, eliminación.
Nivel seguridad: Movimiento, Seguridad y protección, Exploración, Manipulación.
Nivel Social: Comunicación, Pertenencia, Conocimiento, Actividad.
Nivel Estima: Amor, Comprensión, Estima, Autocuidado
Nivel psíquico superior: Autorrealización

Todo ello ha tenido un aporte positivo en la calidad y cientificidad en la actuación del personal de Enfermería, en las acciones curativas y rehabilitativas de los pacientes con Enfermedades Cerebrovasculares tanto en Cuba, Venezuela y el Mundo.

OBJETIVOS

Objetivo General

Caracterizar los pacientes con Enfermedades Cerebrovasculares en el Centro Médico Diagnóstico Integral “San Juan Bautista” de Mayo 2007 a Diciembre 2009 Estado Lara.

Objetivos Específicos

1. Caracterizar los pacientes según grupo de edades y sexo.
2. Identificar los principales factores de riesgo de la Enfermedad Cerebrovascular.
3. Clasificar las formas clínicas y el síndrome neurológico resultante de la Enfermedad Cerebrovascular presentes en los pacientes estudiados.
4. Identificar las complicaciones presentes en los pacientes seleccionados para la investigación.
5. Interrelacionar las necesidades afectadas y las acciones de Enfermería independiente realizadas según la aplicación del Proceso Atención de Enfermería.

DISEÑO METODOLÓGICO

Se realizó un estudio descriptivo y Ambispectivo con el objetivo de caracterizar los pacientes con Accidentes Cerebrovasculares hospitalizados en el Centro Médico Diagnóstico Integral “San Juan Bautista”, del municipio Crespo, en el estado Lara; en el período comprendido entre Mayo 2007 a Diciembre 2009

El universo de estudio seleccionado fueron los 32 pacientes con Enfermedad Cerebrovascular que ingresaron en el Servicio de Terapia Intensiva trabajándose con su totalidad.

Para la obtención de los datos, se revisaron las historias clínicas de los pacientes en el estudio y a través de una ficha de recolección de datos diseñada a criterio del autor, que facilitó la recolección de las variables de interés para el cumplimiento de los objetivos de la investigación.

Métodos:

Empírico: Materializado en las particularidades de la ficha de recolección elaborada a criterio del autor para facilitar la recolección de información.

Teóricos: Análisis y Síntesis: Según la realización de la revisión documental y bibliográfica; con la correspondiente contratación de los criterios y la fundamentación de los resultados obtenidos.

Histórico- Lógico: Dado por el ordenamiento lógico y cronológico del pensamiento científico.

Procedimiento Estadístico: Los resultados se presentaron en tablas de distribución de frecuencia utilizándose como método estadístico el porcentaje para facilitar el análisis y comprensión de los datos. El análisis de la información se llevó a cabo en una computadora Pentium 3 y se utilizó el paquete estadístico Epinfo versión 6,02 en su módulo análisis

Para dar salida al objetivo Nº 1, utilizamos las variables de edad y sexo definidas:

- Edad: variable cuantitativa continúa midiéndose en intervalos de clases (2 abiertos y 4 cerrados) con 5 de amplitud, a criterios del autor para facilitar la recolección de la información, distribuyéndose: (menores de 35 años, 36 a 40 años, 41 a 45 años, 46 a 50 años, 51 a 55 años, 56 a 60 años y más de 60 años).
- Sexo: variable cualitativa nominal, midiéndose en masculino y femenino, según el sexo biológico de cada individuo independientemente de cómo se manifieste su sexualidad.

Para facilitar el cumplimiento del objetivo Nº 2 utilizamos la variable factores de riesgos definidos en:

- Factores de riesgos: Esta variable cualitativa nominal politómica, Incluyó aquellas enfermedades crónicas que padece el paciente con anterioridad a su ingreso, se utilizó las siguientes categorías:

1. Hipertensión Arterial (HTA).
2. Diabetes Mellitus.
3. Hipercolesterolemia
4. Fibrilación Auricular.
5. Enfermedad Cerebrovascular.
6. Traumatismos

El objetivo Nº 3 de la investigación fue cumplimentado con la utilización de la variable de formas clínicas definida como:

- Formas clínicas: Esta variable cualitativa nominal politómica. Se tomó la clasificación según las diferentes formas clínicas de la Enfermedad Cerebrovascular y el síndrome neurológico resultante. Se consignaron las siguientes categorías:

Se consideró las formas clínicas:

• Ataque Isquémico Transitorio
• Degeneración Neurológica Irreversible
• Ictus Isquémico
• Ictus Hemorrágico

Los síndromes neurológicos resultantes:

• Hemipléjico
• Meníngeo
• Vegetativo.

Para la salida del objetivo Nº 4 de la investigación utilizamos la variable de las complicaciones definida:

Complicaciones: variable cualitativa nominal politómica, considerándose: (Coma, Arritmias cardiacas, Arritmias respiratorias, Infecciones respiratorias, Infecciones urinarias, Ulceras por presión, Muerte, Afasia, parálisis facial, Monoplejia, Hemiplejia y Paraplejia y Otras).

El objetivo Nº 5 tendrá su salida mediante el estudio de las variables de las necesidades humanas y los cuidados específicos de Enfermería definidos en:

Principales necesidades fisiológicas afectadas: variable cualitativa nominal politómica. Considerándose: según escala de Richard Kalish, Abraham Maslow 61 dividió las necesidades humanas en cinco niveles fisiológicos: riesgos, seguridad, sociales, de estima y de autorrealización, esquematizado en el anexo Nº 2: (61-63)

Acciones independientes de Enfermería: variable cualitativa nominal politómica, realizadas según el Proceso de Atención de Enfermería y que responde a las categorías diagnósticas según la NANDA, que rigen las acciones desarrolladas por el personal de Enfermería basada en las buenas prácticas de la especialidad. (61-63)

La información obtenida en la ficha de recolección, se utilizó sólo con fines científicos para el desarrollo, análisis y discusión de esta investigación.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Tabla 1. Distribución de pacientes según edad y sexo. 

El grado y la progresión de la ateroesclerosis carotídea están directamente relacionados con la elevación del colesterol y a los lípidos de baja densidad e inversa a la elevación de los lípidos de alta densidad. 51

Coinciden varios autores que los pacientes con Hipertensión Arterial tienen niveles más elevados de marcadores inflamatorios y posiblemente la reducción del ácido nítrico y otras sustancias que afectan al tejido que reviste los vasos sanguíneos 64 -66

En el estudio de Framingham se ha demostrado que si se añade algún factor de riesgo (consumo de tabaco, Diabetes Mellitus, Dislipidemia, Cardiopatía, soplo carotídeo asintomático, obesidad o el consumo excesivo de alcohol) se producirá una potenciación exponencial de llegar a sufrir un infarto isquémico. (7, 8)

El autor considera que en los pacientes estudiados el factor de riesgo más significativos es la Hipertensión Arterial, enfermedad crónica no transmisible, pero que en la mayoría de los casos no existía un adecuado rigor terapéutico, corroborado con la descompensación demostrada con cifras tensionales elevadas al ingreso y durante las primeras 48 horas; aunque otras bibliografía consultadas enmarcan a la hipercolesterolemia, en estos casos estudiados la hipertrigliceridemia era más marcada, asociada a los estilos de vida; las cifras de glicemia se encontraban en rangos fisiológicos en correspondencia con la enfermedad de base.

Tabla 3. Distribución de las formas clínicas del Accidente Cerebrovascular. 

Tabla 6. Distribución de las Necesidades Humanas afectadas con la Enfermedad Cerebrovascular. 

8- Acciones Independientes de Enfermería realizadas:

___Vigilancia estado conciencia
___ Valoración del lenguaje
___ Valoración orientación
___ Posición decúbito supino con ángulo favorable para oxigenación cerebral
___ Cuidados paciente comatoso
___ Alimentación artificial
___ Ejercicios pasivos en el lecho
___ Fisioterapia postural
___ Control Hidromineral
___ Vigilancia complicaciones
___ Restricción en el lecho
___ Otras ¿Cuál? _____________________________________

Anexo Nº 2 

53- Miranda QJ. Enfermedad Cerebrovascular. Santiago de Cuba. Ed. Oriente; 2004.
54- Godoy-Torres DA; Piñeiro. “Respuesta inflamatoria en la hemorragia intracerebral espontánea. Rev. Neurol. 2005 Apr 16-30; 40(8): 492-8.
55- Botia, E; Vivancons, J; León, T: Segura, T: “Factores preeditores de mortalidad y desarrollo de complicaciones mayores en la hemorragia subaracnoidea no traumática”, Rev. Neurol. (Barc), 1996:24(126):193-98.
55- Telleria-Díaz A. “Tratamiento e indicadores pronósticos del paciente con hemorragia intracraneal espontánea. Rev. Neurol.2006 Mar 16-31; 42 (6): 341-9.
56- AP, Sampere y colab. Epidemiología descriptiva de la asistencia neurológica ambulatoria en el área Vega Baja (Alicante). Rev. Neurología, 2002; 35(9): 822-27.
57- Álvarez Sintes y otros. Temas de Medicina General Integral. La Habana: Ed. Ciencias Médicas 2001. Tomo 2.
58- R. Roca Goderich. Texto Básico de Medicina Interna Ed. Ciencias Médicas Habana. Cuba…
59- López González FJ, Aldrey JM, Cacabellos P, Castillo J. Mortalidad hospitalaria en Ictus. Influencia de los factores de riesgo vascular. Rev. Neurol 1998; (157):473-8.
60- A.C. Gil Núñez. Nuevos enfoques terapéuticos en la prevención del Ictus. Rev. Neurología, 2002; 33 (9): 801-4.
61- Kalish, R.Sitio Enfermería HGAL. www.hgal.cfg.sld.cu
62- Varela Pérez, IR. Guías Buenas Prácticas de Enfermería en Pacientes con Enfermedad Cerebrovascular. www.hgal.cfg.sld.cu.
63- ATS/DUE SAS Temario 1. Centro de Estudios Adams. Ediciones Valbuena S.A., Madrid. ISBN 84-8303-225-2.
64- Enseñat Álvarez, A. Accidente Vascular Encefálico Estudio multicéntrico. www.hgal.cfg.sld.cu
65- Delgado Pino, F. Morbi-mortalidad por Ictus en el Servicio de Medicina Interna del Hospital HGAL. www.hgal.cfg.sld.cu.
66- Sotelo Suárez, O. Correlación clínico-patológica en pacientes fallecidos por Ictus. Publicación científica-técnica 2007; 620(1):26-29.
67- Diccionario Mosby de Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud, 5ta Ed. Ediciones Harcourt, Madrid España, 2000.
68- Manual Manejo de Pacientes con Accidente Vascular Encefálico. Ediciones Harcourt, Madrid España.2007.
69-Ostiguín Meléndez, R M; Velázquez Hernández; S M de la Luz (2001). Teoría general del déficit de autocuidado. Guía básica ilustrada. El manual moderno. OCLC 47250013.. ISBN 9684268955 9789684268951.