La constipación es muy frecuente en la infancia y se estima que constituye del 15-30% de los niños referidos por el pediatra, así como al estar basada nuestra medicina fundamentalmente en la prevención de enfermedades y la promoción de salud, nos enfocamos en realizar una revisión bibliográfica, como material de apoyo, apropiado para los diferentes niveles de la medicina y específicamente a los profesionales de la pediatría en Cuba, sobre la constipación en el niño. La importancia es trascendental en cuanto puede prevenir, identificar, diagnosticar y tratar esta afección.
Constipación en el niño.
Gustavo Rangel Carredano. Estudiante de 5º año de la carrera de Medicina, Facultad Finlay Albarrán. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. República de Cuba. Alumno ayudante de la especialidad Anestesiología.
Abran Martínez Hernández. Estudiante de 5º año de la carrera de Medicina, Facultad Finlay Albarrán. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. República de Cuba. Alumno ayudante de la especialidad Pediatría.
Resumen
La constipación es muy frecuente en la infancia y se estima que constituye del 15-30% de los niños referidos por el pediatra, así como al estar basada nuestra medicina fundamentalmente en la prevención de enfermedades y la promoción de salud, nos enfocamos en realizar una revisión bibliográfica, como material de apoyo, apropiado para los diferentes niveles de la medicina y específicamente a los profesionales de la pediatría en Cuba, sobre la constipación en el niño. La importancia es trascendental en cuanto puede prevenir, identificar, diagnosticar y tratar esta afección.
Para establecer el diagnóstico y tratamiento de la constipación en el niño, se consultaron 16 referencias bibliográficas, concluyendo que dicha enfermedad se caracteriza por retención anormal de materia fecal y clínicamente por eliminación de deposiciones aumentadas en consistencia, también debe considerarse como un síntoma secundario a una amplia variedad de trastornos.
Palabras Clave: Constipación /Diagnóstico
Abstract
The constipation is very frequent in the childhood. Is considered that it constitutes of 15-30% of the children referred by the pediatrician, as well as when being based our medicine fundamentally on the prevention of illnesses and the promotion of health, we focus ourselves in carrying out a bibliographical revision, as support material, appropriate for the different levels of the medicine and specifically to the professionals of the pediatrics in Cuba, on the constipation in the boy. The importance is momentous as soon as it can prevent, to identify, to diagnose and to treat this affection.
To establish the diagnosis and treatment of the constipación in the boy, 16 bibliographical references were consulted, concluding that this illness is characterized by abnormal retention of fecal matter and clinically for elimination of depositions increased in consistency, it should also be considered as a secondary symptom to a wide variety of dysfunctions.
Keywords: Constipation /Diagnosis
Introducción
La constipación es muy frecuente en la infancia y se estima que constituye del 15-30% de los niños referidos por el gastroenterólogo infantil. En nuestro medio puede que alcance hasta el 40% de los pacientes que acuden a consulta de Cirugía Pediátrica con el objetivo de descartar una causa quirúrgica del trastorno. (1)
Del total de los casos estudiados, en el 90-95% su causa no es orgánica, sino que se asocia principalmente a malos hábitos higiénico-dietéticos, el 3% de los mismos se debe a alteraciones neurológicas típicas y sólo del 1 al 2%, requiere de la intervención directa de un cirujano pediatra para la resolución del problema. (1)
En el desarrollo de una constipación crónica no orgánica, parece ser importante también la predisposición genética. En muchos de estos niños, hay una tendencia a la constipación desde el primer año de vida, antes de que puedan influir factores dietéticos o de entrenamiento del esfínter anal, y en ellos suele haber además una historia familiar positiva; también se ha observado una concordancia para constipación, 6 veces mayor en gemelos univitelinos que en bivitelinos. (1,2,3,4)
Estos hechos demuestran que exista una predisposición genética para esta afección, aunque en muchos casos no puede descartarse como factor determinante la existencia de estilos de vida compartidos por todo el grupo familiar (ejemplo: alimentación con escasa fibra). Incompatibilidad en la interacción entre el pezón y el niño puede traer como consecuencia el aumento de la deglución de mayor cantidad de aire, esto se evita si se le proporciona las facilidades para eructar durante la administración de los alimentos. (1,2,3,4)
La manipulación del niño ha de ser cuidadosa y este debe colocarse recostado sobre su lado derecho. Hay que evitar que la cabeza quede colocada a un nivel más bajo en relación con el resto del cuerpo durante el reposo, porque entre los 4 y 6 meses de vida el reflujo gastroesofágico es habitual. Es importante lograr un estado emocional estable, sin conflictos y garantizar que la lactancia se realice en un ambiente tranquilo. Después de los episodios de regurgitación, el lactante suele parecer feliz y con hambre. (1,2,3,4)
El vaciamiento inicia dolor y los receptores de presión, localizados en la musculatura rectal; así como las lesiones que afecten a músculos rectales, fibras nerviosas aferentes y eferentes sacras de la médula espinal, músculos del abdomen o del suelo pelviano y los trastornos de relajación del esfínter anal, también pueden contribuir a la retención de las heces. (1,2,3,4)
En la forma más común de constipación, la llamada “funcional”, hay excesiva sequedad del contenido fecal, asociado con dificultad en la evacuación. La tendencia, a sufrir este problema es probablemente constitucional y hereditaria, por encontrarse en otros miembros de la familia, ya que se observa más concordancia en los gemelos monocigóticos que en los dicigóticos y porque algunos lactantes muestran la constipación desde los primeros días de vida, aunque estén ingiriendo las mismas fórmulas que la mayoría de los niños que no presentan estos síntomas. El estreñimiento tiende a autoperpetuarse, cualquiera que sea la causa. (4,5)
La presencia de heces voluminosas y endurecidas en el recto hace difícil e incluso dolorosa la evacuación, por lo que se establece un círculo vicioso. La distensión del colon y del recto disminuye la sensibilidad del reflejo de la defecación y la eficacia de la peristalsis; finalmente, el contenido acuoso del colon proximal se puede filtrar a través y alrededor de las heces retenidas, y es eliminado por el recto sin que el niño se dé cuenta, esta encopresis se puede confundir con diarrea. También las fisuras o grietas pueden producir estreñimiento, el cual se resuelve al sanar estas. El paso de las heces duras y voluminosas puede estar acompañado de dolor rectal, que se incrementa con las fisuras anales por ello, a veces, se presenta sangre en la superficie de la materia fecal. El excesivo esfuerzo al defecar puede asociarse a prolapso rectal; la distensión gradual del recto por las heces retenidas permite acumular grandes cantidades de heces fecales hasta que se presente la urgencia para excretar, lo que conduce a distensión abdominal, disminución de la frecuencia de las defecaciones, dolor y dificultad para expulsar las masas de heces grandes y duras. Por lo general el niño suprime voluntariamente los deseos de evacuar, lo que siempre se asocia a anorexia rebelde. (4,5)
El diagnóstico se establece mediante el examen digital rectal, que en general muestra heces en el recto y se acompaña de la expulsión de estas al retirar el dedo, debido a la dilatación del esfínter. En los niños mayores hay que realizar el diagnóstico diferencial con el megacolon agangliónico mediante enemas de bario y biopsia rectal. En los niños alimentados con lactancia materna no existe estreñimiento y en la lactancia artificial solo ocurre cuando la cantidad de alimento es insuficiente, pobre en líquidos, rica en grasas o en proteínas. Al iniciar el esquema de ablactación, se ofrecen cereales, verduras, frutas y alimentos con fibras. Los enemas y supositorios son solo medidas transitorias o para vencer las heces impactadas. No se debe regañar ni castigar al niño por no defecar diariamente. (4,5)
Así como al estar basada nuestra medicina fundamentalmente en la prevención de enfermedades y la promoción de salud, nos enfocamos en la confección de esta revisión bibliográfica, debido a que existe poca literatura que tratan este tema. Hemos decidido preparar un material de apoyo a la docencia sobre la constipación en el niño apropiado para los diferentes niveles de la medicina y específicamente a los profesionales de la pediatría cubana así como los estudiantes de medicina. La importancia del trabajo es trascendental en cuanto puede prevenir, identificar, diagnosticar y tratar esta afección.
Objetivo General
Realizar una revisión bibliográfica sobre la constipación en el niño.
Objetivos Específicos
1. Caracterizar las manifestaciones clínicas que se observan en el niño con constipación.
2. Establecer el diagnóstico y tratamiento de la constipación en el niño.
3. Realizar el diagnóstico diferencial entre la enfermedad de Hirschsprung y la Constipación en el niño.
Desarrollo
La constipación o estreñimiento se define como la retención anormal de materia fecal, lo cual se manifiesta clínicamente por eliminación de deposiciones aumentadas de consistencia, que causan molestia o dolor al paciente. La constipación debe considerarse como un síntoma secundario a una amplia variedad de trastornos. (4,5)
La frecuencia con que distintos niños evacúan su intestino es variable y puede ir desde una o más veces al día hasta cada dos o más días aunque en este último caso no se puede hablar de constipación si las deposiciones son de consistencia normal. Se considera que un niño es constipado, aunque tenga deposiciones diarias, si éstas son duras o insuficientes, y persiste materia fecal en el recto o requiere de gran esfuerzo, incremento del tiempo evacuatorio, uso de maniobras manuales para defecar o sensación de dificultad al paso de la materia fecal. (4,5)
Los factores más importantes que afectan la frecuencia de las deposiciones son: la edad y la dieta.
1. Edad: La frecuencia de las evacuaciones varía con la edad, disminuyendo progresivamente desde un promedio de 4 deposiciones por día en la primera semana hasta una deposición cada 24-48 horas en el niño mayor. La disminución de la frecuencia de la defecación con la edad, se correlaciona con un aumento del tiempo del tránsito intestinal, éste es de aproximadamente 8 horas en las primeras semanas de vida y llega a 26 horas, entre los 3 y los 13 años de edad. (4,7.8)
2. Dieta: La frecuencia y consistencia de las evacuaciones y el tiempo del tránsito intestinal, están también muy influenciados por la cantidad de fibras de la dieta, las mismas, producen deposiciones más frecuentes, más blandas y un tiempo de tránsito intestinal más corto. Por el contrario, las deposiciones duras y secas, son características de las dietas con escaso contenido en fibras. (3,4,7.8)
Causas de Constipación
Sin alteraciones orgánicas demostrables
• Hábitos inadecuados (alimentación, defecación).
• Medicamentos: Anticolinérgicos, anticonvulsivantes, opiáceos, antidepresivos, psicotrópicos, dopaminérgicos, bloqueadores de los canales de calcio, quelantes de las sales biliares, antiinflamatorios no esteroideos, suplementos de calcio y hierro etc.
Secundaria a enfermedad orgánica.
• Alteraciones anatómicas de región anal, rectal y de colon (fisura anal, ectopia, estenosis anal y acalasia rectal).
• Alteraciones de la inervación:
a) Intrínseca:
- Ausencia de plexos ganglionares: Enfermedad de Hirschsprung.
- Disminución de plexos ganglionares: Hipoganglionosis
- Plexos ganglionares alterados: Displasia neuronal intestinal
- Alteración de plexos mientéricos: Pseudo-obstrucción crónica intestinal
b) Extrínseca:
- Lesiones de la columna vertebral: Mielomeningocele, espina bífida, lipomas intrarraquídeos, médula anclada, lesiones traumáticas del cordón espinal
- Parálisis cerebral, hipotonía
- Alteraciones secundarias a trastornos endocrinos y metabólicos: Hipotiroidismo, acidosis renal, hipercalcemia, uremia, diabetes mellitus.
- Desordenes neurológicos sistémicos: Neuropatía diabética, enfermedad de Parkinson, síndrome de Shy- Dragar.
- Alteraciones de la musculatura visceral: Miopatías viscerales, esclerodermia. (1,7,8)
Fisiología de la Defecación
El ciego recibe del íleon terminal un volumen variable de contenido intestinal, este contenido progresa lentamente por el colon, a una velocidad tal que permite la absorción del exceso de agua, electrolitos y de algunos nutrientes. De esta forma se va constituyendo el bolo fecal, cada vez más espeso, que finalmente queda retenido en el sigmoides. Una o dos veces al día, se vacía materia fecal desde el sigmoides hacia el recto, el que en condiciones de reposo se encuentra vacío. La consistencia de las deposiciones a nivel rectal es tal que permite su eliminación controlada.
Una vez que las deposiciones han llegado al recto, la continencia anal se logra fundamentalmente por los siguientes mecanismos: la contracción mantenida del esfínter anal interno, que está formado por un engrosamiento de la capa circular de la musculatura lisa del recto; la contracción del esfínter anal externo, constituido por musculatura estriada; y por último, la existencia de un ángulo formado por los ejes del canal anal y del recto. (1,3,4,7.8)
Cuando llega una cantidad suficiente de deposiciones al recto, se distiende su pared, y en ese momento el individuo adquiere la sensación de plenitud rectal. Al mismo tiempo, y en forma refleja, se provoca una contracción de la musculatura longitudinal del recto, que aumenta la actividad propulsiva rectal y simultáneamente se produce una relajación del esfínter anal interno; este es el reflejo recto-anal o recto-esfinteriano, cuya indemnidad constituye un factor muy importante en el acto de la defecación. (1,3,4,7.8)
Si la defecación se impide voluntariamente en forma repetida, el recto se hace más tolerante al contenido de las deposiciones, disminuye su capacidad propulsiva y aumenta el umbral que genera el reflejo recto-anal.
Ésta es una causa muy frecuente de estreñimiento crónico. En resumen, podemos decir que, para que se produzcan evacuaciones normales, es necesario que se cumplan varias condiciones:
1) Debe existir un volumen adecuado de materia fecal, que estimule la actividad propulsiva del colon y recto.
2) Debe existir una normalidad anatómica y de la función motriz del colon y del recto, que permitan un transporte eficiente del bolo fecal.
3) Debe producirse un funcionamiento correcto del reflejo recto-esfinteriano.
4) Por último, es fundamental la participación voluntaria del individuo, que ayude en el momento de la expulsión fecal.
Fisiopatología y Cuadro Clínico
De acuerdo a la evolución clínica, la constipación puede ser de curso agudo o crónico.
La constipación aguda se asocia con frecuencia a cambios bruscos en el hábito de alimentación, a enfermedades febriles, intervenciones quirúrgicas o lesiones anorrectales. En estos casos los factores desencadenantes son: la falta de ingestión de líquidos o de fibra en la dieta, las pérdidas hídricas por vómitos, fiebre y el reposo en cama por enfermedades prolongadas. En el caso de las lesiones anorrectales (fisuras, erosiones), se produce retención voluntaria por dolor anal. Si la constipación es de corta duración, la pared rectal mantiene un tono normal, y la defecación puede reiniciarse sin problemas ya sea espontáneamente o con el uso de medicamentos apropiados. Sin embargo, como consecuencia de la persistencia del problema por varios días, y por la eliminación de deposiciones muy aumentadas en su diámetro y consistencia, suelen producirse fisuras anales, que por espasmo esfinteriano secundario al dolor, pueden provocar una constipación crónica, que no mejorará mientras no cicatrice la fisura. (1,3,4,7.8)
En la constipación crónica, cualquiera que sea su etiología, se van produciendo una serie de eventos fisiopatológicos que dan origen a síntomas muy variados. Las evacuaciones dolorosas provocan retención fecal voluntaria para evitar el dolor. El recto permanece ocupado en forma permanente y las deposiciones retenidas se van endureciendo por reabsorción de agua y dan origen a un fecaloma que va creciendo tanto en diámetro como en longitud. La pared rectal permanece muy distendida y va perdiendo la capacidad de contraerse en forma efectiva, lo que aumenta la retención fecal.
Simultáneamente con el crecimiento del fecaloma, se produce una dilatación del recto y del colon, llegándose a constituir un megarrecto y un megacolon, cuyo tamaño dependerá del grado y del tiempo de obstrucción. La obstrucción mecánica ocasionada por el fecaloma, puede provocar dolor y distensión abdominal, simulando a veces un cuadro de abdomen agudo, o de masa abdominal. La presentación como dolor abdominal recurrente es también frecuente. La eliminación de deposiciones grandes y duras, provoca fisuras anales que se manifiestan clínicamente por dolor y sangramiento anal; el dolor aumenta la retención fecal voluntaria. Finalmente, la masa fecal retenida, entreabre el canal anal, y se produce escurrimiento fecal involuntario, que el paciente no percibe y que es interpretado como encopresis en el niño ya entrenado (usualmente mayor de 4 años). (1,3,4,7.8)
Diagnóstico y Tratamiento
La mayoría de los pacientes con constipación no orgánica crecen normalmente y lucen sanos. Su examen abdominal es generalmente normal, aunque es posible obtener alguna idea sobre el grado de retención de deposiciones. Es importante un interrogatorio exhaustivo donde se indague sobre los antecedentes familiares y el uso de medicamentos que sabemos son productores de este síntoma. (12,13,14)
Aunque los recién nacidos y lactantes menores alimentados al pecho, que tienen deposiciones infrecuentes, no presentan realmente constipación, es necesario en ocasiones tomar medidas terapéuticas, ya que estos niños suelen experimentar cólico infantil. El diagnóstico descansa en los elementos clínicos positivos y la exclusión de las causas orgánicas en base a la historia y examen físico. (12,13,14)
El diagnóstico diferencial con la Enfermedad de Hirschsprung, motivo por el cual suelen ser enviados estos pacientes a consulta de Cirugía, puede realizarse en la mayoría de los pacientes, con el interrogatorio, el examen físico y en última instancia con un examen radiológico de colon por enema que está al alcance de cualquier médico general o pediatra. (1,12,13,14)
Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre la enfermedad de Hirschsprung y la Constipación Funcional.
El tratamiento suele ser prolongado y requiere de una alta dosis de sensibilidad y paciencia por parte del médico y los familiares en especial si existen fecalomas impactados con gran dilatación del recto en cuyo caso debe prolongarse por más de un año, pues el colon y el recto se demoran mucho en normalizar su función. Se deben discontinuar aquellos medicamentos que puedan tener un rol en la génesis del problema. Parte importante del tratamiento debe estar enfocado en la educación de aspectos dietéticos y de comportamiento. El objetivo del tratamiento es mantener el recto desocupado, y disminuir la frecuencia de las defecaciones para lograr reducir el diámetro rectal y con esto el umbral para desencadenar el reflejo de la defecación, esto se puede lograr con las siguientes medidas: (1,14.16)
1) Desimpactación y vaciamiento del fecaloma: Ningún régimen dietético ni medicamentoso puede mejorar la constipación si no se desocupa el colon previamente. Una posibilidad es utilizar enemas evacuantes diarios de una solución de NaCl al 9% (20-30 cc/kg de peso) o a la dosis habitual de 100cc por año de edad aparente, particularmente consideramos que esta medida no suele ser efectiva en fecalomas impactados de varios días de evolución creando más ansiedad en los pacientes. Si el fecaloma es demasiado voluminoso, puede ser necesaria la hospitalización del paciente para practicar una limpieza de colon según los protocolos de cada centro. (1,14.16)
Algunos niños con impactación fecal refractaria pueden ser tratados con el uso de soluciones de polietilenglicol por vía oral o nasogástrica cada 6 a 8 horas. Nosotros hemos tenido mejores resultados con la desimpactación manual que a pesar de que algunos autores la rechazan por el hecho de que suele ser un proceder traumático, es más efectiva, rápida y ofrece mucha ayuda en la evolución posterior del paciente en aras de lograr cambios de hábito muchas veces tan solo por evitar nuevamente el proceder, otros autores recomiendan el uso de sedación y hasta anestesia general para realizarlo. (1,14.16)
2) Medidas dietéticas: Es de gran importancia que el paciente y su familia tomen conciencia de que a largo plazo, sólo la adopción de un estilo de vida en que se enfatice el consumo de una dieta rica en fibras: verduras, frutas, legumbres y cereales y de abundantes líquidos del tipo de los jugos (zumos) naturales de frutas, conseguirá un control apropiado de la constipación. Limite las bebidas con cafeína, como las bebidas de cola y el té.
Deben evitarse las bebidas carbonatadas y los jugos artificiales, así como el exceso de azúcares refinados (golosinas, masas), en sentido general las denominadas comidas basura o chatarra, tan abundantes en nuestro medio, la ingestión de leche, en especial la leche en polvo debe disminuirse hasta sólo 16 onzas al día ( ½ litro), con esta cantidad se garantiza el calcio necesario, el exceso de lácteos, en especial cerca de las comidas interviene con la absorción de nutrientes importantes porque basifica el medio que requiere de ácido para desnaturalizar las proteínas. Deben sustituirse los panes y las galletas comunes por panes y galletas integrales y que tienen un alto contenido en fibra dietética, debe agregarse a la dieta el salvado de trigo, el gofio y otros cereales que están a nuestro alcance en moneda nacional y que favorecen mucho a la defecación. Deben consumirse las legumbres (frijoles), no colados, sino el grano entero, algo muy frecuente en nuestro medio, la papa debe hervirse con la cáscara que tiene un alto contenido en fibra. (1,14.16)
3) Entrenamiento intestinal para establecer una evacuación periódica frecuente: Con la retención crónica, se origina un aumento del umbral del reflejo rectal-anal, y el paciente experimenta el deseo de defecar sólo cuando llega un gran volumen de deposiciones al recto. Para que se reinstale un reflejo normal, que se inicie con volúmenes fecales pequeños, se requiere de un tratamiento prolongado de varios meses. Inicialmente el niño deberá evacuar sin experimentar el deseo, utilizando la musculatura voluntaria. (1,14.16)
Es útil establecer un horario regular, para crear el hábito, preferentemente después de las comidas, de modo de aprovechar el reflejo gastrocólico, dedicando un tiempo razonable (5-15 minutos) a los intentos de defecación completa. Se puede incluir un sistema de estimulación usando un calendario en que el niño pone una estrella cada vez que pasa una deposición en el baño, logrando un refuerzo positivo o gratificación (un juguete, por ejemplo) después de un cierto número de estrellas. Haga que éste sea un momento agradable; no regañe ni critique al paciente si no es capaz de evacuar sus intestinos. (1,14.16)
Aumentar la cantidad de ejercicio puede ayudar con el estreñimiento. El ejercicio facilita la digestión ayudando a los movimientos normales de los intestinos para impulsar los alimentos hacia adelante a medida que se digieren. Las personas que no son muy activas se constipan a menudo. Anime al paciente a salir a jugar en lugar de mirar la televisión o participar en otras actividades bajo techo. (1,14.16)
Hacer al paciente responsable de su problema puede ayudar también a la resolución del mismo, debe lavar él mismo la ropa interior sucia si presenta encopresis.
4) Tratamiento de fisuras: El tratar adecuadamente las fisuras anales es de vital importancia para que el paciente pierda la fobia que lo lleva a evitar la defecación, a causa del dolor. Al ablandarse considerablemente las deposiciones por medio de la dieta con fibra, se consigue ya un objetivo en el manejo de las fisuras. Se recomienda que en la primera semana de tratamiento el paciente ingiera sólo dieta blanda para facilitar el ablandamiento de las heces.
El tratamiento local debe iniciarse con la desimpactación fecal del recto. Deben usarse, además, cremas cicatrizantes en la región anal durante 4-5 días cuando contienen corticoides y pomadas de anestesia tópica (Proctocaína); el paciente debe lavarse siempre después de defecar (nunca con papel) y, por último, puede recurrirse a "baños de asiento", que contribuyen a la cicatrización pronta de la fisura. La gran mayoría de los niños mejoran de las fisuras con este tratamiento. Pocos pacientes, generalmente niños mayores, pueden requerir una intervención quirúrgica local.
5) Medicamentos: Ciertos medicamentos pueden ser coadyuvantes a las medidas dietéticas y a la instauración de un hábito adecuado de defecación. Para nosotros este es el último escalón del tratamiento y por lo general no llegamos a él, lo utilizamos en niños mayores, con muchos años de padecimiento y en los que el cambio de hábitos suele ser más difícil. Lo más importante es el momento en que se utilizan y de la manera en que se hace para lograr un efecto positivo. En nuestro medio no tenemos muchas opciones de este tipo de medicamentos como son los lubricantes y agentes osmóticos y los laxantes. Para su uso recomendamos los siguientes aspectos. (1,14.16)
- Nunca use laxantes como primer escalón de tratamiento.
- Nunca use laxantes cuando un paciente lleva varios días sin defecar, debe desimpactar primero.
- Comience el tratamiento de forma escalonada hasta lograr el efecto deseado, manténgalo aunque el paciente defeque para garantizar la próxima evacuación.
- Nunca retire un laxante de manera brusca, retírelo de forma escalonada para no producir un efecto rebote.
- Nunca mantenga un laxante por tiempo indefinido, solo hasta mejorar la frecuencia defecatoria y comience a disminuir su dosis.
- Estudie el medicamento que tiene a su alcance, conozca sus contraindicaciones y efectos adversos porque ninguno está exento de ellos.
A continuación ofrecemos algunas características de las más frecuentes en nuestro medio.
Bisacodilo
Derivado de Difenilmetano, es un laxante estimulante, fue aprobado por la FDA en octubre de 1957. En 1996, la FDA lo reclasificó como laxante de categoría III lo que significa que se necesitan más datos para determinar la eficacia y seguridad como laxante. Estudios recientes sugieren que promueve la evacuación del colon alterando la absorción intestinal de fluidos y de electrolitos. Esto provoca una acumulación neta de fluido intestinal y produce el efecto laxante. (11,13,16)
Farmacocinética: Se administra por vía oral y rectal. Se absorbe muy poco (15%), y el inicio de la acción comienza a las 6-8 horas después de una dosis oral y 15 a 60 minutos después de su administración rectal. Experimenta metabolismo hepático y se excreta por la orina. (11,13,16)
Reacciones adversas: Dolor abdominal, constipación, diarrea, hipocalcemia, náuseas, vómitos, deshidratación, mareos, cansancio inusual, náuseas, retorcijones estomacales, reacción inflamatoria del colon.
Contraindicaciones: Dolor abdominal, apendicitis, niños, impactación fecal, obstrucción gastrointestinal, embarazo, colitis ulcerativa, vómitos.
Advertencias: Debe usarse tal como se indica, no excederse en la dosis. No es para uso prolongado, no más de una semana, pues si se usan dosis mayores, puede conducir a dependencia y constipación crónica.
Cisaprida
Es un agente procinético, que colaboraría a la evacuación acelerando la peristalsis en el colon. Se usa en dosis de 0,3 mg/kg por dosis, cada 8 horas. Su utilidad parece estar confirmada en estudios controlados, pero siempre que se utilice en concomitancia con las medidas dietéticas, los hábitos de defecación y los ablandadores fecales. No tiene mayor impacto terapéutico usado en forma aislada de las medidas citadas. (11,13,16)
Aceite Mineral (Vaselina Líquida):
Es una mezcla de hidrocarburos que lubrica el contenido intestinal y ablanda las deposiciones. Es de acción local, aunque se pueden absorber pequeñas cantidades, produciendo depósitos en el hígado, bazo, nódulos linfáticos y otros tejidos, que son de significado clínico desconocido. Debe modularse su dosis hasta obtenerse deposiciones blandas. Habitualmente se utilizan entre 10 y 20 ml 3-4 veces al día. El uso prolongado de aceite mineral no produce complicaciones; no se ha demostrado con su uso reducción significativa de los niveles plasmáticos de vitaminas liposolubles. Sin embargo, no es recomendable el uso de aceite mineral en lactantes, ni en pacientes neurológicos dañados, tampoco en pacientes habitualmente vomitadores, por el riesgo de aspiración pulmonar. (1,13,16)
Lactulosa
Es un disacárido artificial (galactosa-fructosa,) muy seguro para uso a largo plazo, ya que no entra a la circulación sistémica (< 1% de absorción). Produce un aumento en la actividad osmótica y acidificación del contenido colónico, produciendo un aumento en el contenido acuoso de las deposiciones y en la motilidad colónica. La dosis es de aproximadamente 2 ml/Kg/día en 2-3 dosis diarias. (1,13,16)
Sales de Magnesio
Pueden ser asociados a alguno de los medicamentos anteriores en casos refractarios, por cortos períodos debido al riesgo potencial de trastornos electrolíticos, hipotensión o depresión respiratoria, ya que hasta un 20% de la dosis es absorbida. El Citrato de Magnesio (16.17% magnesio; 4-4.7 mEq/5 ml) se usa en 4 mg/Kg/dosis cada 4 o 6 horas, por vía oral, hasta obtenerse deposiciones líquidas (dosis máxima: 200 ml/día). El Hidróxido de Magnesio (Leche de Magnesia) (41.69% magnesio; 13.7 mEq/5 ml) se usa en 40 mg/Kg/dosis cada 4 o 6 horas, por vía oral, hasta obtener deposiciones líquidas. (1,13,16)
Conclusiones
La constipación o estreñimiento se caracteriza por la retención anormal de materia fecal, lo cual se manifiesta clínicamente por eliminación de deposiciones aumentadas en consistencia, que causan molestia o dolor al paciente. La constipación debe considerarse como un síntoma secundario a una amplia variedad de trastornos.
El diagnostico de la constipación se basa en los elementos clínicos positivos y la exclusión de las causas orgánicas en base a la historia y examen físico. El tratamiento suele ser prolongado y requiere de una alta dosis de sensibilidad y paciencia por parte del médico mediante el vaciamiento del fecaloma, las medidas dietéticas, entrenamiento intestinal para establecer una evacuación periódica frecuente, tratamiento de fisuras y medicamentoso.
El diagnóstico diferencial con la Enfermedad de Hirschsprung, motivo por el cual suelen ser enviados estos pacientes a consulta de Cirugía, puede realizarse en la mayoría de los pacientes, con el interrogatorio, el examen físico y en última instancia con un examen radiológico de colon por enema que está al alcance de cualquier médico general o pediatra.
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