Púrpura trombocitopénica inmune

Dr. Hildebrando Romero Sandoval

INTRODUCCIÓN

La púrpura trombocitopénica inmune (PTI) es un trastorno de naturaleza autoinmune mediado por autoanticuerpos generalmente IgG contra ciertos antígenos plaquetarios: glicoproteínas Ia/IIa, IIb/IIIa, Ib/IX, IV y V. Se caracteriza por sangrados muco-cutáneos de intensidad variable, debido a la disminución del contaje plaquetario. La frecuencia es de 100 casos por millón por año y cerca de la mitad son niños.

La disregulación inmune de la púrpura trombocitopénica inmune (PTI) conduce a la producción de linfocitos B autorreactivos con capacidad de producir anticuerpos; estos mecanismos están dados por:

1. Aumento de linfocitos T supresores (CD8+), disminución de linfocitos T ayudadores (CD4+) y disminución del cociente CD4/CD8.

2. El factor de activación de linfocitos B (BAFF) está implicado en la patogénesis de la púrpura trombocitopénica inmune (PTI) al promover la sobrevida de las células CD 19 (+) y CD 18 (+), con el consecuente aumento de la apoptosis de las plaquetas y la secreción de INF-ɣ.

3. Linfocitos T activados que expresan moléculas HLA de clase II (DR) inducidos por citoquinas como el interferón gamma.

Los 2 mecanismos fisiopatológicos implicados en la PTI son:

1. Destrucción acelerada de las plaquetas opsonizadas por el sistema fagocítico-mononuclear. El bazo es el órgano principal tanto en la producción de anticuerpos y de la remoción de las plaquetas cubiertas por IgG (opsonizadas).

2. Disminución en la producción de plaquetas. Los anticuerpos plaquetarios (AAP) afectan el desarrollo de los megacariocitos al inducir apoptosis, inhibir la liberación de plaquetas y promover la fagocitosis intramedular.

La velocidad de destrucción de las plaquetas depende de 2 factores:

1. La cantidad y subclase de la inmunoglobulina, siendo los componentes principales de la fagocitosis inmune la IgG1, IgG3 y el complemento.

2. Actividad del sistema fagocítico-mononuclear que es capaz de destruir las plaquetas (FcɣRIIA y FcɣIIIA).

La formación de autoanticuerpos es explicada por 2 mecanismos, a saber:

1. Mimetismo molecular. La incidencia de los anticuerpos antivirales o antibacterianos se han atribuido a una variación en los genes de virulencia que producen anticuerpos de reacción cruzada con las GPIIb/IIIa plaquetaria. Ejemplo: Helicobacter pylori, HIV, virus de la hepatitis C.

2. Perturbación del repertorio inmune. No está claro como la tolerancia de las células B y T están alteradas en la púrpura trombocitopénica inmune (PTI). Sin embargo se propone que los defectos de la tolerancia inmune en la púrpura trombocitopénica inmune (PTI)I se pueden clasificar en tres categorías: las que surgen en el desarrollo temprano o en la médula ósea o defectos de tolerancia central, bloques de diferenciación sesgadas al conjunto de células B periféricas y los defectos de la tolerancia periférica que surgen en el ámbito de la estimulación inmune. Defectos a nivel periférico: es específico de plaquetas y con buena respuesta al tratamiento. Se menciona en este grupo a la púrpura trombocitopénica inmune (PTI) aguda de los niños o post-vírica, con el uso de vacunas y el Helicobacter pylori. Defectos a nivel central: involucra a las plaquetas y otras líneas celulares (eritrocitos y leucocitos) y con mala respuesta al tratamiento. Se mencionan en este grupo al síndrome linfoproliferativo autoinmune o ALPES (síndrome de Canale-Smith), síndrome de Evans (PTI-SE), síndrome antifosfolípido (PTI-SAP), lupus eritematoso sistémico (PTI-LES) y estados postransplante (PTI-Tx). Ambos tipos de defectos de la tolerancia inmune pueden estar presentes en la púrpura trombocitopénica inmune (PTI) secundaria.

CLASIFICACIÓN

La púrpura trombocitopénica inmune se clasifica de acuerdo a su etiología, según la fase de la enfermedad y su severidad.

De acuerdo a su etiología

1. Púrpura trombocitopénica inmune primaria. Es aquella que se produce en ausencia de causa conocida. En la actualidad se prefiere utilizar el término “inmune”, en vez de “idiopático”, para hacer énfasis en el mecanismo fisiopatológico.

2. Púrpura trombocitopénica inmune secundaria. Ocurre en pacientes con alteraciones del sistema inmune, como sucede en las enfermedades autoinmunes, ciertas neoplasias y medicamentos.

De acuerdo a su fase de la enfermedad

Púrpura trombocitopénica inmune (PTI) de reciente diagnóstico (aguda post-vírica). Es aquella que tiene una duración y resolución menor de 3 meses desde su diagnóstico.

Púrpura trombocitopénica inmune (PTI)persistente. Es aquella que tiene una duración de 3 a 12 meses desde el diagnóstico.

Púrpura trombocitopénica inmune (PTI) crónica. Se caracteriza por no estar asociada a otras enfermedades; afecta a los adultos y predomina en el sexo femenino. Es de aparición súbita, insidiosa, de curso benigno, no remite espontáneamente y por lo general es refractaria al tratamiento convencional. Se puede presentar en niños, por lo que en sus comienzos se puede confundir con una púrpura trombocitopénica inmune (PTI) post-vírica.

Púrpura trombocitopénica inmune (PTI) refractaria. Debe cumplir 3 criterios:

1. Púrpura trombocitopénica inmune (PTI) primaria.
2. Púrpura trombocitopénica inmune (PTI) severa y
3. No respuesta posterior a la esplenectomía.

De acuerdo a su severidad

Leve, moderada y severa.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de púrpura trombocitopénica inmune (PTI) es clínico y de exclusión. No hay estudios paraclínicos concluyentes para su diagnóstico

Los exámenes de laboratorio que pueden contribuir al diagnóstico de la púrpura trombocitopénica inmune (PTI) son los siguientes:

1. Anemia. La púrpura trombocitopénica inmune (PTI) no cursa con anemia, pero si está presente por lo general es ferropénica por el sangrado crónico o asociarse a una anemia hemolítica autoinmune (síndrome de Evans).

2. Neutropenia asociada a una pancitopenia inmune. El recuento leucocitario generalmente es normal; puede haber una linfocitosis discreta, eosinofilia moderada y, linfocitos reactivos cuando es de naturaleza viral.

3. Trombocitopenia. Se observa macroplaquetas (anisotrombía plaquetaria)

4. Médula ósea. Los megacariocitos se encuentran por lo general aumentados en cantidad y no productores de plaquetas. El aspirado de médula ósea no se realiza en niños; sin embargo, suele indicarse en:

a.- No respuesta al tratamiento convencional y prolongado
b.- Adultos especialmente los mayores de 40 años
c.- Asociado a citopenias (leucopenia y anemia no secundaria a sangrado)
c.- Fiebre
d.- Dolores óseos
e.- En presencia de esplenomegalia o previa a esplenectomía
f.- Sospecha de leucemia aguda

4. Anticuerpos antiplaquetarios positivos; sin embargo un resultado negativo no descarta la enfermedad.
5. Reticulocitos plaquetarios positivos.
6. Niveles de glicocalicina aumentados y de trombopoyetina normal o levemente aumentada.