Púrpura trombocitopénica inmune

Dr. Hildebrando Romero Sandoval

INTRODUCCIÓN

La púrpura trombocitopénica inmune (PTI) es un trastorno de naturaleza autoinmune mediado por autoanticuerpos generalmente IgG contra ciertos antígenos plaquetarios: glicoproteínas Ia/IIa, IIb/IIIa, Ib/IX, IV y V. Se caracteriza por sangrados muco-cutáneos de intensidad variable, debido a la disminución del contaje plaquetario. La frecuencia es de 100 casos por millón por año y cerca de la mitad son niños.

La disregulación inmune de la púrpura trombocitopénica inmune (PTI) conduce a la producción de linfocitos B autorreactivos con capacidad de producir anticuerpos; estos mecanismos están dados por:

1. Aumento de linfocitos T supresores (CD8+), disminución de linfocitos T ayudadores (CD4+) y disminución del cociente CD4/CD8.

2. El factor de activación de linfocitos B (BAFF) está implicado en la patogénesis de la púrpura trombocitopénica inmune (PTI) al promover la sobrevida de las células CD 19 (+) y CD 18 (+), con el consecuente aumento de la apoptosis de las plaquetas y la secreción de INF-ɣ.

3. Linfocitos T activados que expresan moléculas HLA de clase II (DR) inducidos por citoquinas como el interferón gamma.

Los 2 mecanismos fisiopatológicos implicados en la PTI son:

1. Destrucción acelerada de las plaquetas opsonizadas por el sistema fagocítico-mononuclear. El bazo es el órgano principal tanto en la producción de anticuerpos y de la remoción de las plaquetas cubiertas por IgG (opsonizadas).

2. Disminución en la producción de plaquetas. Los anticuerpos plaquetarios (AAP) afectan el desarrollo de los megacariocitos al inducir apoptosis, inhibir la liberación de plaquetas y promover la fagocitosis intramedular.

La velocidad de destrucción de las plaquetas depende de 2 factores:

1. La cantidad y subclase de la inmunoglobulina, siendo los componentes principales de la fagocitosis inmune la IgG1, IgG3 y el complemento.

2. Actividad del sistema fagocítico-mononuclear que es capaz de destruir las plaquetas (FcɣRIIA y FcɣIIIA).

La formación de autoanticuerpos es explicada por 2 mecanismos, a saber:

1. Mimetismo molecular. La incidencia de los anticuerpos antivirales o antibacterianos se han atribuido a una variación en los genes de virulencia que producen anticuerpos de reacción cruzada con las GPIIb/IIIa plaquetaria. Ejemplo: Helicobacter pylori, HIV, virus de la hepatitis C.

2. Perturbación del repertorio inmune. No está claro como la tolerancia de las células B y T están alteradas en la púrpura trombocitopénica inmune (PTI). Sin embargo se propone que los defectos de la tolerancia inmune en la púrpura trombocitopénica inmune (PTI)I se pueden clasificar en tres categorías: las que surgen en el desarrollo temprano o en la médula ósea o defectos de tolerancia central, bloques de diferenciación sesgadas al conjunto de células B periféricas y los defectos de la tolerancia periférica que surgen en el ámbito de la estimulación inmune. Defectos a nivel periférico: es específico de plaquetas y con buena respuesta al tratamiento. Se menciona en este grupo a la púrpura trombocitopénica inmune (PTI) aguda de los niños o post-vírica, con el uso de vacunas y el Helicobacter pylori. Defectos a nivel central: involucra a las plaquetas y otras líneas celulares (eritrocitos y leucocitos) y con mala respuesta al tratamiento. Se mencionan en este grupo al síndrome linfoproliferativo autoinmune o ALPES (síndrome de Canale-Smith), síndrome de Evans (PTI-SE), síndrome antifosfolípido (PTI-SAP), lupus eritematoso sistémico (PTI-LES) y estados postransplante (PTI-Tx). Ambos tipos de defectos de la tolerancia inmune pueden estar presentes en la púrpura trombocitopénica inmune (PTI) secundaria.

CLASIFICACIÓN

La púrpura trombocitopénica inmune se clasifica de acuerdo a su etiología, según la fase de la enfermedad y su severidad.

De acuerdo a su etiología

1. Púrpura trombocitopénica inmune primaria. Es aquella que se produce en ausencia de causa conocida. En la actualidad se prefiere utilizar el término “inmune”, en vez de “idiopático”, para hacer énfasis en el mecanismo fisiopatológico.

2. Púrpura trombocitopénica inmune secundaria. Ocurre en pacientes con alteraciones del sistema inmune, como sucede en las enfermedades autoinmunes, ciertas neoplasias y medicamentos.

De acuerdo a su fase de la enfermedad

Púrpura trombocitopénica inmune (PTI) de reciente diagnóstico (aguda post-vírica). Es aquella que tiene una duración y resolución menor de 3 meses desde su diagnóstico.

Púrpura trombocitopénica inmune (PTI)persistente. Es aquella que tiene una duración de 3 a 12 meses desde el diagnóstico.

Púrpura trombocitopénica inmune (PTI) crónica. Se caracteriza por no estar asociada a otras enfermedades; afecta a los adultos y predomina en el sexo femenino. Es de aparición súbita, insidiosa, de curso benigno, no remite espontáneamente y por lo general es refractaria al tratamiento convencional. Se puede presentar en niños, por lo que en sus comienzos se puede confundir con una púrpura trombocitopénica inmune (PTI) post-vírica.

Púrpura trombocitopénica inmune (PTI) refractaria. Debe cumplir 3 criterios:

1. Púrpura trombocitopénica inmune (PTI) primaria.
2. Púrpura trombocitopénica inmune (PTI) severa y
3. No respuesta posterior a la esplenectomía.

De acuerdo a su severidad

Leve, moderada y severa.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de púrpura trombocitopénica inmune (PTI) es clínico y de exclusión. No hay estudios paraclínicos concluyentes para su diagnóstico

Los exámenes de laboratorio que pueden contribuir al diagnóstico de la púrpura trombocitopénica inmune (PTI) son los siguientes:

1. Anemia. La púrpura trombocitopénica inmune (PTI) no cursa con anemia, pero si está presente por lo general es ferropénica por el sangrado crónico o asociarse a una anemia hemolítica autoinmune (síndrome de Evans).

2. Neutropenia asociada a una pancitopenia inmune. El recuento leucocitario generalmente es normal; puede haber una linfocitosis discreta, eosinofilia moderada y, linfocitos reactivos cuando es de naturaleza viral.

3. Trombocitopenia. Se observa macroplaquetas (anisotrombía plaquetaria)

4. Médula ósea. Los megacariocitos se encuentran por lo general aumentados en cantidad y no productores de plaquetas. El aspirado de médula ósea no se realiza en niños; sin embargo, suele indicarse en:

a.- No respuesta al tratamiento convencional y prolongado
b.- Adultos especialmente los mayores de 40 años
c.- Asociado a citopenias (leucopenia y anemia no secundaria a sangrado)
c.- Fiebre
d.- Dolores óseos
e.- En presencia de esplenomegalia o previa a esplenectomía
f.- Sospecha de leucemia aguda

4. Anticuerpos antiplaquetarios positivos; sin embargo un resultado negativo no descarta la enfermedad.
5. Reticulocitos plaquetarios positivos.
6. Niveles de glicocalicina aumentados y de trombopoyetina normal o levemente aumentada.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento de los pacientes con púrpura trombocitopénica inmune (PTI) es prevenir el sangrado. Y no, al aumento del número de plaquetas a sus valores normales, sino la producción de una cantidad de plaquetas que tengan una buena calidad hemostática. Individuos con un contaje plaquetario entre 30.000 y 50.000 mm3 sólo ameritan observación, ya que generalmente no presentan hemorragias importantes. Los principios consisten en reducir la producción de anticuerpos antiplaquetarios y antimegacariocíticos e interferir con la fagocitosis de las plaquetas por el sistema macrofágico-fagocítico y la utilización de agentes que estimulen la trombopoyesis. El tratamiento de las hemorragias agudas que amenace la vida consiste en transfusión de concentrado plaquetario: 1 unidad por cada 10 Kg cada 6-12 horas; metilprednisolona 1 g diario EV por 3 días e inmunoglobulinas 1 g por Kg diario por 2 días ó 0.4 g por kg diariamente por 5 días.

Inmunoglobulinas. Ocupan un lugar de primera línea en el tratamiento de la púrpura trombocitopénica inmune (PTI), al igual que los esteroides. Sin embargo es de elección en niños, en el preoperatorio de la esplenectomía y pacientes con SIDA o leucemia linfoide crónica. Actúan por bloqueo transitorio del sistema mononuclear fagocítico (esplenectomía química transitoria); disminuyen la producción de anticuerpos y producen cambios en las subpoblaciones T con inversión del cociente ayudador/supresor, alterando la función y el número de linfocitos B, por lo tanto la producción de anticuerpos. La dosis es de 400 mg Kg EV en 4 horas por 5 días. La mayoría de los pacientes obtienen una respuesta transitoria, aunque se pueden ver remisiones prolongadas con la administración de la misma dosis cada 21 días.

Corticosteroides. Es el tratamiento de elección cuando ocurren sangrados importantes; la hemorragia cede rápidamente por estabilidad del endotelio, inclusive antes de elevarse las cifras plaquetarias. Su mecanismo de acción consiste en disminuir la producción de anticuerpos antiplaquetarios y reducir el efecto del anticuerpo en la producción megacariocítica de plaquetas. La respuesta se observa en cerca del 80% de los pacientes y generalmente en menos de 72 horas. Se usa la prednisona de 1 a 2 mg Kg día por 4-6 semanas

Anti-D. Su mecanismo de acción es la destrucción de los glóbulos rojos D positivos con Anti-D adheridos por el sistema fagocítico-mononuclear, de este modo se evita la destrucción de las plaquetas que están unidas a anticuerpos. Las cifras plaquetarias se elevan en un 79 a 80% de los pacientes. Se utiliza en individuos Rh positivos, no esplenectomizados y no se recomienda en pacientes refractarios posterior a la esplenectomía. Produce una disminución de la hemoglobina entre 1-1.5 g/dL; la dosis es de 75 mg por Kg.

Alcaloides de la vinca. Se han usado en base a que la vincristina y vinblastina producen trombocitosis en una a tres semanas en pacientes tratados por desórdenes linfoproliferativos. La dosis es de 2 mg EV. Se usa previo a la esplenectomía.

Danazol. Con este andrógeno, alrededor de un 60% de los pacientes experimentan elevación de las cifras plaquetarias por encima de 50.000 mm3, los ancianos esplenectomizados responden mejor. Su mecanismo de acción consiste en disminuir el número de receptores Fc de los macrófagos esplénicos lo que permite un mayor tiempo de circulación de las plaquetas. Los efectos colaterales son cefalea, náuseas, erupción cutánea, hepatitis, hirsutismo y voz gruesa. La dosis es de 200 mg vía oral dos o cuatro veces al día por más de dos meses, con una respuesta tardía.

Ciclofosfamida. Se observa una respuesta completa en un 20 a 40% de los pacientes entre 1 y 6 meses. Los efectos secundarios son la mielosupresión, teratogenicidad, infertilidad, alopecia, cistitis hemorrágica y eventual desarrollo de una leucemia mieloide aguda. La dosis es de 1 a 2 mg Kg vía oral diarios o 1.000 mg por m2; la dosis se va ajustando de acuerdo a la presencia de leucopenia.

Azatioprina. Se observa una respuesta completa en 20 a 33% de los pacientes después de los 4 meses. Los efectos adversos más frecuentes son el desarrollo de leucemia aguda, linfomas y síndrome mielodisplásico, no obstante, en el paciente de edad avanzada y con síntomas de sangrado, puede constituir una alternativa. La dosis es de 1 a 2 mg Kg vía oral diarios.

Agonistas de la trombopoyetina. Romiplostín (AMG 531), es un péptico mimético de la trombopoyetina (TPO), formado por dos secuencias peptídicas idénticas unidas a dos fragmentos Fc de IgG1, lo que determina un aumento de su vida media en la circulación. Su mecanismo de acción es unirse al receptor de la trombopoyetina (TPO) compitiendo con el rhTPO. Estudios experimentales han demostrado que una sola dosis, independiente de su administración (EV o SC), produce un aumento de las plaquetas al quinto día de la inyección, alcanzando un pico máximo a los 7 y 9 días. Entre sus efectos adversos más evidentes se mencionan casos de trombosis venosa profunda y un aumento reversible de las fibras de reticulina en la médula ósea. No está disponible actualmente en el país.

El Eltrombopag (SB497115). Es un agonista no peptídico de la trombopoyetina (TPO), que tiene la propiedad de estimular los genes implicados en la estimulación de la trombopoyesis dependiente de trombopoyetina (TPO).

La activación del receptor de la trombopoyetina (TPO) lo realiza de forma diferente a la rhTPO y a los péptido-miméticos, ejerciendo un efecto aditivo a la propia acción estimulante de la trombopoyetina (TPO) endógena. Su mecanismo de acción se basa en su unión al receptor de la trombopoyetina (TPO) en un dominio transmembrana, provocando la dimerización de su receptor y la transmisión inmediata de señales intracitoplásmaticas. De allí el concepto de que su efecto es aditivo e independiente a la trombopoyetina (TPO) endógena. Se administra por vía oral, en una sola toma diaria y de preferencia en ayunas. Su dosis inicial es de 50 mg/día. Este medicamento está disponible para su uso clínico en nuestro país y está indicado para el tratamiento de la púrpura trombocitopénica inmune (PTI) refractaria y con la posibilidad futura de su uso en la púrpura trombocitopénica inmune (PTI) crónica antes de la esplenectomía o como tratamiento de emergencia en situaciones quirúrgicas en pacientes con púrpura trombocitopénica inmune (PTI).


Otras alternativas terapéuticas. Dexametasona a altas dosis, rituximab, campath, ciclosporina A, interferón-alfa, columnas de proteínas y el trasplante de stem-cell, anti-CD20 modificado ( GA-101), anticuerpos monoclonales anti-FcɣRIIA o FcɣRIIIA.

Esplenectomía. Está indicada cuando haya una recaída durante el período de destete esteroideo o pacientes esteroides-dependientes o aquellos que ameritan alta dosis de esteroides para mantener cifras adecuadas de plaquetas; un 80% de los pacientes responden a la esplenectomía. Para evitar el fracaso de la esplenectomía es importante la búsqueda de un bazo accesorio (gammagrafía esplénica, US) que puede estar presente en un 10% de los pacientes.

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