Dermatofibrosarcoma protuberans en región facial tratamiento neoadyuvante con Imatinib. A propósito de un caso clínico.

Dr. José David Cumplido Burón, Juan Carlos Toral Peña
Servicio Oncología Médica. Hospital Torrevieja, Alicante. España
Correspondencia: Dr. José David Cumplido Burón
Hospital Torrevieja-Salud

RESUMEN

OBJETIVO: realizar una revisión de las posibilidades terapéuticas del dermatofibrosarcoma protuberans

MÉTODO: presentamos el caso de un varón de 49 años con dermatofibrosarcoma protuberans tratado mediante Imatinib neoadyuvante y posterior cirugía radical de rescate.

RESULTADOS: El paciente fue sometido a tratamiento con intención citorreductora con Imatinib, pudiéndose realizar posteriormente una excisión radical de la tumoración facial, esto es, del dermatofibrosarcoma.

CONCLUSIONES: El dermatofibrosarcoma protuberans es un tumor de escasa incidencia, siendo su localización facial una región raramente afectada. Dado que la cirugía debe ser radical con las secuelas cosméticas que implica, presentamos un caso interesante dada la buena respuesta de la tumoración que facilitó una posterior cirugía radical y con mejores resultados cosméticos.

Palabras clave: dermatofibrosarcoma protuberans – Imatinib

SUMMARY

OBJECTIVE: We make a review about therapeutic options of dermatofibrosarcoma protuberans

METHODS: We report the case of a 49 years old man with the diagnosis of dermatofibrosarcoma protuberans treated with neoadjuvant imatinib followed by radical surgery

RESULTS: The patient was treated to achieve a shrinking in the size of tumor. After this treatment, a radical surgery was feasible with good results

CONCLUSIONS: Dermatofibrosarcoma protuberans is a rare tumor, and normally it does not affect to face. The surgery should be radical, and sometimes it is possible to have cosmetics defects. We report a case with a good response to neoadjuvant treatment with good results after surgery (radical surgery and good cosmetic result)

Key words: dermatofibrosarcoma protuberans – Imatinib

Introducción

El dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) es un tumor de partes blandas de escasa incidencia, constituyendo aproximadamente el 0,1% de todas las neoplasias (1) Se caracteriza por tener un crecimiento lento infiltrativo, con escaso potencial metastático, pero con una alta tendencia a la recidiva tras la intervención. De localización mayoritaria en el tronco, únicamente un 10-15% de los casos aparece en cabeza y cuello, con las secuelas estéticas que el tratamiento quirúrgico implica en estos casos. Es por ello, que el tratamiento más adecuado es la resección completa con márgenes amplios, aunque no siempre es posible. En este contexto surge la necesidad de la administración de tratamiento neoadyuvante previo a la cirugía, con el objetivo de reducción de masa tumoral para facilitar la resección completa de la lesión y para mejorar los resultados cosméticos. Hasta la aparición del Imatinib, el empleo de quimioterapia y radioterapia había mostrado escasa eficacia.

Caso clínico

Varón de 49 años sin antecedentes médicos de interés. El paciente decide consultar con el servicio de Dermatología de otro hospital por presentar una tumoración en región malar derecha de diez años de evolución, que en los últimos tres meses había aumentado de tamaño junto con dolor en la región afecta. Se procedió a realizar una biopsia de dicha lesión, con el resultado anatomopatológico de dermatofibrosarcoma protuberans.

La lesión no era móvil y se encontraba adherida a planos profundos. En TAC facial realizado se observaba la tumoración compatible con el dermatofibrosarcoma en mejilla derecha con extensión en profundidad a espacio buccinador adyacente, sin infiltración ósea ni afectación adenopática o tumoral a distancia.

Se presenta el caso en sesión conjunta, considerando que sería beneficiosa la administración de un tratamiento previo a cirugía con el fin de facilitar la resección y facilitar la obtención de márgenes limpios. El paciente inició un tratamiento con Imatinib a dosis de 400 mg por día. El paciente no tuvo ningún tipo de toxicidad al tratamiento. Tras tres meses de tratamiento se aprecia una respuesta parcial al tratamiento, tanto en la exploración física como por prueba de imagen. El resultado del TAC realizado tras el tratamiento apreciaba una significativa reducción de tamaño de la lesión así como del patrón de captación, y sin definir la afectación del espacio buccinador.

Con dicha respuesta, se procede a realizar exéresis de la lesión, incluyendo periostio malar derecho, porción de pared anterior de seno maxilar derecho y plastia cervical.

El resultado anatomopatológico definitivo confirmó el diagnóstico de dermatofibrosarcoma protuberans intervenido con márgenes libres.

El paciente en la actualidad y tras un periodo de dos años, continúa revisiones periódicas sin evidencia de enfermedad.

Discusión

El dermatofibrosarcoma protuberans es un tumor fibrohistiocitario, formando parte del amplio espectro de los sarcomas de partes blandas. Se trata de una neoplasia de escasa incidencia, de únicamente 4,2 casos por millón de habitantes (2). A pesar de la escasa incidencia, se trata del sarcoma de origen cutáneo más frecuente. Aparece típicamente entre los 20 y 50 años, siendo excepcional su aparición en edades tardías. La localización principal es en tronco, seguido de extremidades, afectando a la región de cabeza y cuello únicamente en el 10% de los casos. Dentro de esta última localización, se localizan preferentemente en cuero cabelludo y región supraclavicular, siendo excepcional su aparición en región facial. El dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) se describe por primera vez en 1924 por Darier y Ferrand (3). Posteriormente se describieron sus características histológicas y más recientemente, las características inmunohistoquímicas.

Dentro de las características inmunohistoquímicas, el factor determinante para el diagnóstico del dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) es la positividad para CD24, así como en muchos casos la negatividad para el factor XIIIa. Citogenéticamente, el dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) se caracteriza por una traslocación t (17;22), produciendo una fusión del gen de la cadena alfa 1 del colágeno I (COL1A1) con el gen del factor de crecimiento derivado de plaquetas beta (PDGFB), lo que conlleva una activación del receptor de PDGFB (PDGFBR) (4)

Dada la evolución natural de este tipo de tumores, localmente agresivo con elevada infiltración locorregional, la piedra angular del tratamiento es la cirugía. Pero a pesar de la cirugía, hasta un 30% de los dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) recurren, por lo que es necesario obtener unos márgenes amplios.

Fiore y cols (5) demuestran que la realización de una cirugía con amplios márgenes disminuye el porcentaje de recidivas. Cuanto mayor es dicho margen, menor es la tasa de recurrencias, existiendo datos en la literatura de menos de un 5% de recurrencias en el caso de márgenes de hasta 5 cm. (6,7)

A pesar de que la cirugía es la primera opción de tratamiento, no siempre es posible, bien sea por afectación metastática o en caso de tumores localmente avanzados, por imposibilidad para resecar completamente la lesión con márgenes de resección libres y amplios. El empleo de la quimioterapia y el de la radioterapia han mostrado resultados poco satisfactorios.

Con la llegada del Imatinib mesilato, un fármaco inhibidor de la tirosincinasa a nivel de PDGFBR, se ha conseguido un tratamiento eficaz para el tratamiento del dermatofibrosarcoma protuberans. Este fármaco y la respuesta que obtenemos con él refleja la importancia de la biología molecular en el desarrollo de terapias dirigidas.

En el estudio B2225, se observó que de 12 pacientes afectos de dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) irresecables o metastásicos tratados con Imatinib 800 mg diarios, se obtuvo un 75% de respuestas (1 completa y 8 parciales), consiguiéndose mejorar el índice de resección quirúrgico. En base a este estudio se obtuvo su indicación en este tipo de neoplasias.

Varios autores han comunicado experiencias clínicas con el empleo de Imatinib en el dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP). Labropoulos y cols, (8) describen el caso de un paciente con afectación metastásica y resistente a quimioterapia que alcanzó respuesta completa con la administración de Imatinib a dosis de 400 mg/día. Lemm y cols (9) proceden a tratamiento con Imatinib a dosis de 400 mg y posteriormente escalando la dosis a 800 diarios en un paciente con dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) de cuero cabelludo irresecable, obteniendo una respuesta parcial y consiguiendo una posterior cirugía radical con buenos resultados.

En cuanto a otras opciones terapéuticas, Dagan y cols (10) realizan una revisión de 10 pacientes tratados con cirugía y radioterapia postoperatoria, observando que la radioterapia disminuye el riesgo de recaída local en pacientes con riesgo de enfermedad residual. Haas y cols (11) realizan una recomendación similar tras realizar una revisión de 38 pacientes tratados bien con cirugía o con una combinación de cirugía y radioterapia. De los 38 pacientes, 17 recibieron en tratamiento combinado mejorando la probabilidad de control local en un 82%. No existen series publicadas empleando la radioterapia de manera neoadyuvante.

El caso que presentamos es un ejemplo de la utilización de nuevos fármacos, y de la necesidad de un enfoque multidisciplinar en este tipo de tumores, con un resultado satisfactorio, ya que el paciente se encuentra en revisiones periódicas y libre de enfermedad tras un periodo de 24 meses.

Conclusión

El dermatofibrosarcoma protuberans es una entidad poco frecuente en la que el tratamiento fundamental es la cirugía radical. Destacamos en este artículo la utilización de un tratamiento neoadyuvante con un fármaco de nueva generación como el Imatinib, ya que ha facilitado la reducción de la lesión tumoral con una cirugía óptima posterior, así como un mejor resultado cosmético. El empleo de Imatinib como tratamiento neoadyuvante parece una opción aceptable en pacientes con grandes tumores, o en aquellos en los que se prevé que una buena respuesta pueda facilitar posteriormente el tratamiento quirúrgico, que finalmente, será el tratamiento definitivo


BIBLIOGRAFÍA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental)

1. Gloster HM, Jr. Dermatofibrosarcoma protuberans. J Am Acad Dermatol. 1996;35:355-74; quiz 75-6
2. Bendix-Hansen K, Myhre-Jensen O, Kaae S. Dermatofibrosarcoma protuberans. A clinico-pathological study of nineteen cases and review of world literature. Scand J Plast Reconstr Surg. 1983; 17:247-52
3. Darier J, Ferrand M. Dermatofibromes progressifs et recidivants ou fibrosarcomes de la peau. Ann Dermatol Syphiligr. 1924;5:542-62
4. Sanmartin O, Llombart B, López-Guerrero JA, Serra C, Requena C, Guillen C. Dermatofibrosarcoma protuberans. Actas Dermosifiliogr. 2007;98:77-87
5. Fiore M, Miceli R, Mussi C, Lo Vullo S, Mariani L, Lozza L, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans treated at a single institution: a surgical desease with a high cure rate. J Clin Oncol. 2005;23:7669-75.
6. Gloster HM, Jr., Harris KR, Roenigk RK. A comparison between Mohs micrographic surgery and wide surgical excision for the treatment of dermatofibrosarcoma protuberans. J Am Acad Dermatol. 1996;35:82-7.
7. Chang CK, Jacobs IA, Salti GI. Outcomes of surgery for dermatofibrosarcoma protuberans. Eur J Surg Oncol. 2004;30:341-5.
8. Labropoulos SV, Fletcher JA, Oliveira AM, Papadopoulos S, Razis ED. Sustained complete remission of metastatic dermatofibrosarcoma protuberans with imatinib mesylate. Anticancer Drugs. 2005;16(4):461-6
9. Lemm D, Muegge LO, Hoeffken K, Aklan T, Mentzel T, Thorwarth M, et al. Remission with imatinib mesylate treatment in a patient with initially unresectable dermatofibrosarcoma protuberans. A case report. Oral Maxillofac Surg. 2008;12:209-13.
10. Dagan R, Morris CG, Zlotecki RA, Scarborough MT, Mendenhall WM. Radiotherapy in the treatment of dermatofibrosarcoma protuberans. Am J Clin Oncol. 2005; 28:537-9.
11. Haas RL, Keus RB, Loftus BM, Rutgers EJ, van Coevorden F, Bartelink H. The role of radiotherapy in the local management of dermatofibrosarcoma protuberans. Soft Tissue Tumours Working Group. Eur J Cancer. 1997; 33:1055-60.