Enfermedad de Crohn y embarazo. A propósito de un caso clínico.

Tíscar González, V; Rodríguez Núñez, Ana M; González Lázaro, A.I; Arbiol Ledesma, M.J.*
(Enfermeras y supervisora* del Servicio de Digestivo del Hospital de Basurto)

RESUMEN:

En los últimos años el interés por las enfermedades crónicas de los Servicios sanitarios así como de los propios profesionales ha ido en aumento. Sin embargo, aunque todos estamos familiarizados con los planes de cuidados del paciente diabético, hipertenso, parece que otras enfermedades, también crónicas, como son las Enfermedades Inflamatorias Intestinales (EII) han quedado relegadas a un segundo plano.

Según diversos estudios existe una relación más que evidente entre el malestar emocional, ocasionado por el estrés, la ansiedad, preocupaciones etc y el empeoramiento de los síntomas físicos en la enfermedad de Crohn. Si a ello unimos una gestación en curso como es el caso que nos ocupa, el temor y la ansiedad se ven incrementados considerablemente.

A partir de un caso clínico en el que la paciente debuta en el primer trimestre de gestación con enfermedad de Crohn, surge la necesidad de realizar un plan de cuidados específico, en el que haremos hincapié en los patrones de salud relacionados con la adaptación –tolerancia al estrés, ya que tras la entrevista realizada a la paciente, comprobamos que se encuentran alterados.

La paciente no posee estrategias de afrontamiento a su situación actual, ya que al no conocer su enfermedad con antelación no ha podido realizar una ideal planificación del embarazo junto a su familia y médico especialista. El objetivo de nuestro trabajo no es otro que conocer e identificar las necesidades y carencias percibidas por la paciente, con el fin de crear un plan de cuidados específico a su caso, proporcionándole las herramientas de afrontamiento necesarias.


ABSTRACT:

In the last years, the health care services and professional’s interest in chronic diseases has grown. owever, although all of us know in depth diabetes, hypertension, etc care plans, it seems that other diseases (also chronic) such as Inflammatory Bowel Disease (IBD) have been relegated to the background.

According to several studies, it is a clear relationship between the emotional distress, caused by stress, anxiety, worry etc. and the worsening of physical symptoms in Crohn's disease. If we add an ongoing pregnancy, as is the case at hand, fear and anxiety increase considerably.

From a clinical case in which the patient presente in the first trimester of pregnancy with Crohn's disease, raises the need for a specific care plan, that will focus on patterns of health related to adaptation, stress tolerance, because after the interview with the patient, we find that it is disturbed.

The patient has not coping with their current situation, not knowing her illness, she was unable to advance an ideal pregnancy planned with her family and doctor. The aim of our work is to find and identify the needs and deficiencies perceived by the patient, in order to create a care plan specific to her.

KEYWORDS: Crohn´s disease, pregnancy, stress, anxiety

INTRODUCCIÓN:

Las enfermedades Intestinales Inflamatorias son trastornos crónicos en los que se inflama y destruye tejido intestinal de forma periódica y recurrente (Brandtzaeg, 2001). Se clasifican en dos tipos: enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa. Las dos enfermedades se caracterizan por períodos intermitentes de remisión y exacerbación (Pearson, 2004).

La edad media de diagnóstico se sitúa entre los 15 y los 40 años, aunque cada vez es más habitual su aparición en edades tempranas. Entre los factores desencadenantes de dicha enfermedad se barajan factores genéticos, factores ambientales y factores autoinmunes.

Al tratarse de una enfermedad crónica, puede llegar a afectar en gran medida a la calidad de vida del paciente, repercutiendo tanto en las dimensiones físicas, como psicológicas, familiares y sociales. (Diaz-Sibaja, 2008). A menudo la intervención médica supone la utilización de tratamientos prolongados, la realización de pruebas diagnósticas intrusivas, revisiones periódicas, ingresos hospitalarios y en algunos casos intervenciones quirúrgicas, lo cual influye en la calidad de vida del paciente.

La calidad de vida percibida por el paciente no sólo afecta a los aspectos físicos y psicosociales del enfermo, sino que también va a tener repercusiones en la utilización de los servicios sanitarios y en la distribución de los recursos médicos. En este sentido, se ha observado que una peor calidad de vida predice un mayor número de visitas al médico por parte de estos pacientes (De Boer, 1998)

Diversos estudios realizados evidencian la relación existente entre la enfermedad de Crohn y los aspectos psicosociales y el estrés (Levenstein, 2002) así como la falta de herramientas de afrontamiento emocional ante los problemas generados por la enfermedad y la alta comorbilidad existente entre el padecimiento de la enfermedad de Crohn y los trastornos psicopatológicos, lo cual ha llevado a desarrollar e implementar programas de intervención psicológicos con el objetivo de aportar a estos pacientes estrategias de afrontamiento efectivas que les permitan mejorar su calidad de vida. (Diaz-Sibaja, 2006).

Las repercusiones que tiene la enfermedad sobre la calidad de vida de los enfermos influyen en la percepción personal que tiene el paciente de sí mismo y pueden provocar el desarrollo de trastornos ansioso-depresivos. Un empeoramiento de la enfermedad traerá, como consecuencia, un deterioro en el estado de ánimo, por lo que puede producirse un círculo vicioso entre la enfermedad física y la reacción emocional (Diaz-Sibaja, 2008). Estudios psicoinmunológicos recientes han demostrado que el padecimiento de la enfermedad conlleva un aumento en la probabilidad de aparición de trastornos emocionales, y que éstos a su vez influyen en la propia Enfermedad Inflamatoria Intestinal, haciendo que empeore la sintomatología (Kim & Schwarz, 2002). En cuanto al estrés, existen pocas dudas acerca de la influencia que tiene éste sobre la respuesta inmune de la mucosa intestinal, por lo que jugaría un papel muy importante como desencadenante y/o agravante de la sintomatología de estas enfermedades (Hart & Kamm, 2002). Por tanto, aprender a manejar el estrés será uno de los aspectos más importantes a considerar para aumentar la calidad de vida del paciente.

Del mismo modo, hay que prestar atención a otras consecuencias de la enfermedad como es la afectación de la imagen corporal como efecto secundario de algunos tratamientos (corticoides por ejemplo) lo cual va a suponer sin duda, un impacto en la autoestima y la autopercepción del paciente.

Según estudios actuales la prevalencia de la ansiedad y/o depresión en la Enfermedad Intestinal Inflamatoria, incluso durante la remisión de la enfermedad es superior que en la población general (Maunder, 2008), y generalmente se asocia a un mayor número de recaidas.

Uno de los momento más vulnerables para sufrir un trastorno de ansiedad es al diagnóstico.

A todos los pacientes les preocupa la enfermedad y sobre todo el futuro incierto de la misma. Desconocer cuándo va a suceder el próximo brote, las dificultades para conseguir un tratamiento adecuado y un diagnóstico correcto son algunas de las preocupaciones más habituales. La cronicidad de la enfermedad y su hasta ahora desconocida etiología, así como lo impredecible de su curso y sus consecuencias en la salud, hace que el paciente genere expectativas negativas en torno a ella.

Finalmente consideraremos la incidencia del estrés en este trastorno. Al pensar en hechos estresantes, siempre acuden a la mente sucesos negativos, sin tener en cuenta que un hecho positivo puede ser igualmente estresante, por ejemplo, cambiar de casa, enamorarse, vacaciones, ascenso laboral, embarazo etc.

Como hemos mencionado anteriormente, la enfermedad de Crohn suele diagnosticarse en la edad reproductora de las personas que la padecen. El embarazo no aumenta el riesgo de un nuevo brote de la enfermedad si ésta se encuentra inactiva en el momento de la concepción. Según diversos estudios el curso de la enfermedad inflamatoria intestinal no afecta de forma adversa a la evolución de la gestación ó postparto inmediato, aunque algunos estudios afirman que aumenta el riesgo de parto prematuro (Stephansson, 2010).

En el caso que nos ocupa se une un embarazo en curso con el diagnóstico de la enfermedad de Crohn en un brote agudo.

A propósito de un caso:

• Mujer de 31 años diagnosticada hace varios meses de rectitis ingresa derivada de una clínica privada por episodio de rectorragias recurrentes, anemia y desnutrición importante. Embarazo en curso de 9 semanas de gestación.

• No presenta antecedentes de interés, ni médicos ni quirúrgicos
• Primer ingreso hospitalario
• Primípara
• Al desconocer su enfermedad no ha sido posible realizar una planificación adecuada del embarazo junto a su médico especialista y familia.
• Durante el ingreso es precisa la realización de pruebas invasivas como endoscopia y tratamientos incómodos y agresivos para la paciente como nutrición parenteral y enteral, necesidad de canalización de vía venosa Central para el tratamiento intravenoso, colocación de sonda nasogástrica (SNG) para la administración de la nutrición, administración de enemas etc que aumentan el grado de ansiedad y disconfort de la paciente.
• La paciente carece de las herramientas de afrontamiento emocional a la nueva situación encontrándose triste, pesimista y con alteración del patrón de sueño.
• Cuenta con importante apoyo social (pareja, familia y amigos).

OBJETIVOS:

Objetivo principal: Explorar e identificar las carencias y necesidades percibidas por la paciente en relación a los cuidados recibidos con el fin de realizar un Plan de Cuidados de enfermería específico y adecuado,

Objetivo secundario: Valorar cómo se perciben los cuidados de enfermería por parte de la paciente.

MATERIAL Y MÉTODOS:

Se realiza estudio con metodología cualitativa, ya que dada la naturaleza de los objetivos de nuestra investigación se configura como el más adecuado.

Tomamos como centro a nuestra paciente, con el fin de captar sus experiencias y percepciones en sus propios términos, palabras y visiones, lo cual contribuirá positivamente a valorar sus necesidades.

Se lleva a cabo una amplia revisión bibliográfica

Técnica conversacional: Entrevista en profundidad

Consideraciones éticas: La paciente participa libremente en el estudio habiendo sido informada previamente, explicándole en qué va a consistir su participación en el estudio. Se le entrega consentimiento informado con copia en la que aparece reflejado el nombre del investigador que lleva a cabo dicha entrevista, con el fin de garantizar la confidencialidad de todos los datos personales e identificativos de la paciente.

Recogida de datos: Se agradece su colaboración y participación en el estudio. Se realiza una entrevista abierta proporcionando un ambiente relajado y apropiado para facilitar a la paciente la verbalización de sus experiencias. Se favorece un clima de confianza, apoyo, seguridad y respeto.
Se procede a la grabación y posterior transcripción en la totalidad de la entrevista. Las anotaciones serán integradas en los verbatims.

Se crea un Plan de Cuidados de enfermería con el fin de dotar a la paciente de las herramientas necesarias para un correcto afrontamiento emocional. Se utiliza para ello la nomenclatura NANDA, NIC y NOC.

Ámbito de estudio: Hospital de Basurto, Unidad de Digestivo (Bilbao)

Período en el que se realiza el estudio: Julio 2010

RESULTADOS:

Tras la grabación y posterior transcripción de los datos, se analizan los mismos con el fin de crear un plan de cuidados de enfermería, individualizado y específico a la situación actual de nuestra paciente, utilizando la nomenclatura NANDA, para facilitar la creación de herramientas de afrontamiento.

PATRÓN I: PERCEPCIÓN-MANEJO DE LA SALUD
NANDA 00099: MANTENIMIENTO INEFECTIVO DE LA SALUD
• Falta de una conducta adaptativa relacionado con un afrontamiento individual ineficaz.
“a mí cuando me dijeron lo de la rectitis si me informé, viene poco, porque es más que nada todo la colitis, igual si que la colitis en una zona, del recto, pero tampoco, pues tampoco pensaba... bueno yo leía lo de la colitis y el Crohn pero como no era mi caso..., nada, yo veía la colitis y decía, uff, habrá gente que tiene todo, uff como tienen, lo de dentro...”

NOC 1602: CONDUCTA DE FOMENTO DE LA SALUD

FACILITAR LA RESPONSABILIDAD CONSIGO MISMA (NIC 4480)

EDUCACIÓN SANITARIA (NIC 5510)

“.....el momento que estás aquí, son todo preocupaciones y te surgen ahora las dudas y también te gustaría que te dieran mas información que decirte sólo: bueno, parece que vas bien o la analítica no se qué y vamos para delante, despacio, todo lento.....”
Se da información sanitaria a la paciente, respondiendo y aclarando sus dudas en términos comprensibles.

AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO (NIC 5230)

“Pero es que yo no sabía ni lo que tenía... entonces encontrarte de repente de una rectitis ulcerosa que tampoco afectaba mucho a encontrarte con un Crohn y que te digan que tienes mucha parte del colon afectado, y el recto....”

“.... me quedo embarazada y tengo un brote, además tengo un brote de algo que no sé ni que es, vamos que no era mi situación, si desde el inicio sé que tengo un Crohn espero a estabilizarme y más tarde, voy a preguntar si puedo o no tener hijos, y si puedo tener alguna complicación, si me decís que se va a complicar así, dices, bueno pues igual no puedo tener, y decido no tenerlos y los adopto y ya está...”
• Se anima a expresar sentimientos, percepciones y miedos.
• Se ayuda a identificar estrategias positivas

PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN, AUTOCONCEPTO
NANDA 00120: BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL

NOC 1205: AUTOESTIMA

POTENCIACIÓN DE LA AUTOESTIMA (NIC 5400)

• Se refuerza logros positivos

APOYO EMOCIONAL (NIC 5270)

Se ayuda a reconocer sentimientos de ansiedad, tristeza ayudándole a que se exprese
¿que cómo me siento? Pues la verdad es que yo creo que no lo he asumido muy bien, ni lo voy asumir en un poco.... vamos, que me va a costar porque ya cuando me dijeron lo de la rectitis lo llevaba mal, pues ya una zona tan esto pues...

PATRÓN VIII: ROL-RELACIONES
NANDA 00053 AISLAMIENTO SOCIAL

NOC 1504: SOPORTE SOCIAL
“Bien, no he tenido ninguna pega, ninguno que haya dicho yo paso o...que no venga a visitarte o... a mi hermano por ejemplo los hospitales le dan grima y estuvo aquí desde el esto...”


AUMENTAR LOS SISTEMAS DE APOYO ( NIC 5540)

• Se anima a la paciente a que participe en actividades con otras personas que tengan intereses comunes.

• Se pone en contacto con Asociación de enfermos de Crohn (A.C.C.U. Bizkaia)

DISCUSIÓN:

La perspectiva de la paciente recogida a través de la entrevista constituye una importante herramienta de trabajo. Se recoge de primera mano todas las percepciones y sentimientos de la paciente con la finalidad de crear un plan de cuidados de enfermería específico y adaptado a su situación que le facilite herramientas de afrontamiento emocional.

La utilización del afrontamiento psicológico de forma protocolizada posibilita una mejor adaptación a la enfermedad y una disminución de los posibles problemas psicosomáticos que de ella pudieran derivarse.

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