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Asistencia y apoyo de Enfermeria en el proceso de intubacion endotraqueal difícil en el área quirúrgica. Intubacion con fibrobroncoscopio flexible
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Autor: María Teresa Ortigado Udias
Publicado: 14/01/2011
 

La intubación endotraqueal con fibrobroncoscopio es un método de control de la vía aérea que se recomienda en casos de pacientes con vía aérea difícil. Permite mediante visión directa realizar la intubación de forma rápida y atraumática. Es preferible realizar este procedimiento con el paciente despierto y con respiración espontánea reduciendo de esta manera el riesgo de hipoxia.


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Asistencia y apoyo de Enfermería en el proceso de intubación endotraqueal difícil en el área quirúrgica. Intubación con fibrobroncoscopio flexible.

María Teresa Ortigado Udías. Enfermera de Quirófano de Neurocirugía y Cirugía Vascular. Hospital Juan Ramón Jiménez.
Abraham Hidalgo Álvarez. Enfermero de Quirófano de Neurocirugía y Cirugía Vascular. Hospital Juan Ramón Jiménez.
J. Ramón Ríos Nicasio. Anestesista. Hospital Juan Ramón Jiménez.

Resumen:

La intubación endotraqueal con fibrobroncoscopio es un método de control de la vía aérea que se recomienda en casos de pacientes con vía aérea difícil. Permite mediante visión directa realizar la intubación de forma rápida y atraumática. Es preferible realizar este procedimiento con el paciente despierto y con respiración espontánea reduciendo de esta manera el riesgo de hipoxia.

Palabras clave: Intubación, vía aérea difícil, laringe, seguridad, calidad.

Summary:

Fibrobroncoscopio endotracheal intubation is a method of control of the air that is recommended in patients with difficult airway. It allows, using sight intubation, a quick and atraumatic intubation. It is preferable to perform this procedure with the patient awake and spontaneous breathing thus reducing the risk of hypoxia.

Keywords: intubation, difficult airway, larynx.


La vía aérea difícil representa una complicación que pone en peligro la seguridad del paciente y su vida.

La detección precoz de esta posible dificultad a la hora de realizar una intubación endotraqueal en la consulta preoperatoria de anestesia va a ser fundamental para identificar a los pacientes con riesgos relacionados con la vía aérea y poder preparar con antelación los materiales necesarios para facilitar la intubación.

Las causas que llevan a realizar este procedimiento, pueden ser de tipo obstructivo (van a comprometer la vía aérea disminuyendo su diámetro), o patología / malformación que van a dificultar de igual modo la intubación.

Se utiliza también en intubaciones en las que se precisa un tubo endotraqueal de doble lumen para visualizar su introducción y posicionamiento. En intubaciones en que la dificultad de la misma no estaba anticipada y es causa importante de morbimortalidad en los procedimientos anestésicos.

Se dispone de una serie de estándares para identificar a los pacientes en la consulta de preanestesia.

Escalas predictivas para la detección precoz de la vía aérea difícil:

 Test de Mallampati- Samsoom: Clasifica la dificultad de intubación en cuatro grados según se visualizan las estructuras de la faringe (Pilares, úvula paladar blando).

 Clasificación de Cormack –Lehane: Valora en cuatro grados la dificultad de intubación según la visualización de las estructuras laríngeas.

 Distancia interdental menor de 5 cm.
 Distancia tiromentoniana menor de 6,5 cm.
 Flexión cervical menor de 90º.
 Movilidad mandibular disminuida.
 Apertura bucal menor de 4 cm.
 Boca pequeña.
 Cuello corto.
 Incisivos prominentes.
 Mellado.
 Enfermedad relacionada con la intubación traqueal difícil (ITD) o antecedentes de intubación traqueal difícil (ITD).

Es de suma importancia el apoyo y la preparación del paciente ya que su colaboración va a ser fundamental en el proceso de la intubación.

En el quirófano se debe disponer de un carro provisto de todo el material necesario para el manejo de la vía aérea difícil, de fácil traslado y dotado con laringoscopios especiales:

Laringoscopio rígido con palas de Miller (rectas) de diferentes tamaños.
Laringoscopio rígido con palas de Macintosh (curvas) de todos los tamaños.
Laringoscopio de punta articulada de distintos tamaños.
Pilas de repuesto.
Laringoscopio óptico Airtrack con cámara de video (permite visualizar el paso del tubo a través de las cuerdas vocales).Se utilizan tubos orotraqueales normales. Es desechable.
Laringoscopio de McCoy (flexible).
Mascarillas Laríngeas:
I-gel
Fastrach
Proseal (posee un drenaje gástrico paralelo al tubo que aísla la vía digestiva.
Convencionales
Supreme
Combitubo, asegura la ventilación del paciente. Permite la intubación a ciegas
Fibrobroncoscopio flexible

Intubación con Fibrobroncoscopio flexible:

La intubación con fibrobroncoscopia flexible es la técnica idónea para el manejo de la vía aérea difícil. Se considera una técnica poco traumática y con visualización directa de la intubación. 

intubacion_orotraqueal_enfermeria/fibroscopio_fibrobroncoscopio_flexible

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El funcionamiento del fibrobroncoscopio se basa en un principio físico: La reflexión de la luz. Se transmite luz mediante unas fibras flexibles de vidrio (fibra óptica), este haz de luz se amplía de modo que se puede ver a través del visor la imagen, que le llega desde una lente distal facilitando la intubación del paciente.

Está compuesto de un mango en el que se encuentra el visor, una lente ocular, palanca de control de movimiento de la punta del fibrobroncoscopio, y de un tubo que contiene dos haces de fibras de vidrio, a través de uno de ellos se transmite la luz hasta la lente distal y a través del otro se va a recibir la imagen a través de la lente ocular en sus últimos centímetros tiene un sistema articulado que le da movilidad a la punta. Contiene además un canal hueco para aspirar secreciones y administrar oxígeno al paciente.


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El fibrobroncoscopio tiene una longitud de aproximadamente 60 cm y un diámetro que puede variar entre 3,5- 6 cm.

Es importante que la Enfermería del área quirúrgica esté familiarizada con el proceso de intubación difícil para colaborar en su manejo y prevenir complicaciones.

Los profesionales que trabajan en quirófano deben prestar una asistencia sanitaria de calidad en el desempeño de sus funciones y complementarlas con las de los demás miembros del equipo quirúrgico para velar por la seguridad del paciente.

Antes de la intervención debemos hacer una revisión y preparación del quirófano para comprobar el correcto funcionamiento de todos sus aparatos y útiles que vamos a necesitar:

Comprobación del respirador verificando su correcto funcionamiento, luz del laringoscopio de diferentes palas.

Sistemas de aspiración y cánulas de diversos tamaños ya que el paciente puede sentir náuseas debido al manejo de la vía orotraqueal con peligro de vómito.

Entrada de O2, gases anestésicos, disponer de todos aquellos materiales necesarios para el procedimiento (gedels, abrebocas, sondas de aspiración, circuito manual, tubos endotraqueales de diferentes tipos y tamaños, guías-fiadores, pinzas de Magill, lubricante, mascarillas variadas, mordedores, venda o esparadrapo para asegurar la sujeción del tubo.

Comprobación del fibrobroncoscopio verificando el buen funcionamiento de la aspiración, los conectores, la fuente de luz, permeabilidad del canal de trabajo, observar la integridad de los anillos ópticos.

Una vez revisado todo el aparataje y material prepararemos un campo con todo el material necesario para asistir al anestesista en la intubación, que estará provisto de anestésicos locales (lidocaína 2%), antisialogogos, abrebocas, lubricante, gasas, agujas.)

Recepción del paciente:

El paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica con intubación programada con fibrobroncoscopio, debe estar informado previamente en la consulta de preanestesia, ser resueltas todas sus dudas y haber firmado su consentimiento para el procedimiento.

El objetivo de Enfermería a la llegada del paciente a quirófano, es proporcionarle seguridad y confort, crear un ambiente que minimice la ansiedad y el miedo que le genera el proceso.

Tenemos que tener en cuenta que el paciente que viene a quirófano trae consigo una gran dosis de miedo y ansiedad provocado por el acto quirúrgico, el desconocimiento, el resultado del proceso y el estrés que provoca el salir temporalmente de la dimensión personal que todos tenemos (familia, trabajo, hábitos cotidianos..). Nuestra labor va a ser la de empatizar con él y tratar de hacer su estancia lo más llevadera posible dentro del área quirúrgica.

A su llegada el equipo de Enfermería del quirófano se identificará e identificará al paciente a la vez que confirmamos sus datos personales, historia clínica, verificando la intervención propuesta, consentimiento informado correctamente firmado, hoja de anestesia cumplimentada, comprobar que está en ayunas, alergias conocidas, permeabilidad de la vía venosa, proporcionándole tiempo suficiente para que exprese sus dudas y preguntas y verificando el nivel de conocimientos que tiene acerca de su intervención.

Técnica anestésica:

Una vez que el paciente ha sido trasladado a la mesa quirúrgica se monitoriza para controlar sus constantes durante la intubación y la intervención quirúrgica.

Se reitera la cooperación del paciente durante el proceso de la intubación, para que nos ayude en el paso del tubo con la respiración profunda y a tragar secreciones si precisara. Hay que valorar si el paciente no está tranquilo, el uso de una sedación suave (Midazolam, Fenfanilo) para facilitar el proceso, y que continúe colaborador.

El paciente debe posicionarse en decúbito supino, con la cabeza en posición de olfateo. Se procede a preoxigenar con oxígeno al 100% durante 5 minutos, después se colocan unas gafas nasales con capnografia para asegurar el aporte de oxígeno durante la intubación.

Se inicia con enjuagues de anestesia tópica en la base de la lengua con lidocaína al 2% en dosis 3-4 mg/kg, o la instilación de xilocaína (no sobrepasando la dosis recomendada en ningún caso ya que podría provocar reacciones adversas tales como temblores, convulsiones, depresión respiratoria, incluso la muerte).

Nos situamos a la cabecera del paciente para asistir al anestesista a la intubación y monitorizar continuamente al paciente.

Colocamos el mordedor en la boca del paciente, lo que vá a evitar que el paciente muerda y cause daños en el fibrobroncoscopio, en el tubo endotraqueal, e incluso en el propio paciente. Mantiene también el fibrobroncoscopio en la línea media.

Es el momento en que el anestesista va a introducir el fibrobroncoscopio provisto del tubo endotraqueal elegido e identifica la epiglotis, las cuerdas vocales, la tráquea y la carina. Es frecuente que el tubo al avanzar se instale en el aritenoides, se solventa regresando levemente el tubo y volviendo a avanzar de nuevo pidiendo al paciente que colabore en una respiración profunda para facilitar la intubación. Verificar que el tubo está colocado correctamente (debajo de la glotis y encima de la carina).

Auscultar ambos campos pulmonares y verificar la capnografía.
Inflamos el neumo y aseguramos el tubo endotraqueal.

Una vez el paciente es intubado, se procede a la inducción anestésica para realizar la intervención quirúrgica.

La intubación con fibrobroncoscopio no está exenta de complicaciones, son poco frecuentes pero de gran importancia para la seguridad del paciente, tales como la perforación del esófago, barotrauma, broncoespasmo, laringoespasmo, aspiración, trauma laríngeo, trauma tisular, sangrado, etc.

La monitorización continua del paciente, una anestesia adecuada y el uso de técnicas seguras durante el procedimiento, va a facilitar la intubación y a hacer más fácil la colaboración del paciente en todo el proceso.

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Limpieza del fibrobroncoscopio:

Es importante que la limpieza del fibrobroncoscopio se realice inmediatamente, una vez finalizada la intubación, antes de que sequen las secreciones para garantizar una desinfección de gran eficacia.

Conclusiones:

Pacientes con vía aérea difícil que necesitan ser intervenidos por algún tipo de patología, es conveniente que sean estudiados en la consulta de preanestesia para realizar una intubación segura, seguida de un proceso perioperatorio y postoperatorio eficaz.

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