Utilidad de la biopsia renal en el diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal aguda.

AUTOR

Dr. Giardina, Mariano. Médico graduado en la Universidad Nacional de Rosario (Argentina). Médico del Servicio de Unidad de Terapia Intensiva del Sanatorio Miner (Zarate, Provincia de Buenos Aires, Argentina). Médico del Servicio de Unidad de Terapia Intensiva del Sanatorio Vandor (Campana, Provincia de Buenos Aires, Argentina). Médico Concurrente de 1º año de la Especialidad de Medicina Transfusional en el Banco de Sangre dependiente de la Secretaria de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario, Provincia de Santa Fe, Argentina.

PALABRAS CLAVES:

• Biopsia renal,
• Insuficiencia Renal Aguda.

HISTORIA CLÍNICA

Mujer de 41 años, sin antecedentes patológicos de jerarquía, que consultó en una guardia médica por:

• fiebre
• vómitos
• dolor lumbar
• orina oscura, de 36 horas de evolución

Fue interpretado como pielonefritis aguda.
Se tomó muestra para urocultivo.
Se indicó gentamicina y diclofenac.
24 horas después ingresa nuevamente por oliguria.

Al ingreso se observa:

• Paciente vigil, orientada en Tiempo y Espacio. Signos clínicos de deshidratación. Temperatura: 37°C Tensión arterial: 100/60. Frecuencia cardiaca regular, frecuencia cardiaca: 16 respiraciones por minuto.
• Aparato respiratorio. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agrandados
• Aparato Cardiovascular.: Ruidos netos, silencios libres
• Cavidad Abdominal: Blanda, Depresible, Dolorosa a la palpación en flanco e hipocondrio Der.
• Aparato Urinario: Globo Vesical ausente. Puñopercusión positiva del lado derecho.
• Dolor y edema blando en miembro inferior der. Se constata celulitis.

LABORATORIO DE INGRESO

• Hematocrito (hto). 27%. Leucocitos: 7400; Glucemia 104; Uremia 122 mg%, Creatininemia 7,2 mg%; Ionograma: Na 117 meq/l; K 2,6 meq/l; LDH 504 u/l; TP 10 seg.; KPTT 33 segundos.
• Orina densidad 1010 / PH: 6 HB+++ Pr + C+++ L++
• Sedimento Fresco: hematíes +++ sin eosinofiluria
• Sodio (Na) urinario: 63 meq/l. Potasio (K) urinario: 7,9 meq/l
• Clcr: 11 ml/min Proteinuria: 2,1 g/24 horas
• Excreción fraccional de Na 12,72
• Proteínas totales: 5,6 g/l Albúmina: 2,8 g/l

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
• Radiografía (Rx) Tórax: normal
• Radiografía (Rx) directa renovesical: normal
• Eco Renal: Riñones de 14 cm de longitud. Ecogenicidad aumentada compatible con nefropatía médica.
• Eco doppler de miembro inferior derecho sin evidencias de trombosis.

DÍA II DE INTERNACIÓN

• Diuresis 30 ml/h
• Presión venosa central (PVC) 12 cm H2O
• Se suspende gentamicina y diclofenac
• Inicia tratamiento con ciprofloxacina 200 mg c/12 horas vía intravenosa.
• Furosemida 400 mg día, vía EV (goteo)

DÍA III DE INTERNACIÓN
• Ta 120/80
• Afebril. Buena evolución de celulitis de Miembro Inferior
• Diuresis: 80 ml/hora
• 2do. día de tratamiento c/ciprofloxacina
• Se disminuye Furosemida a 60 mg/día
• Urocultivo negativo

DÍA IV DE INTERNACIÓN

• Diuresis 120 ml/horas.
• Laboratorio

- Uremia: 138 mg/%
- Creatininemia: 11 mg/%;
- Calcemia: 8,7 mg/dl
- Ionograma: Na 132 meq/l y K 3,9 meq/l
- Orina 1010 Ph 5 Hb+++ L+ C++
- Sedimento fresco: Hematíes dismórficos 50%
- Proteinuria 2,1g/24 hs. Na u:23 K u:12,6
- Complemento: C3 132 mg/dl; C4 42 mg/dl
- ASO menor a 200 U
- HBsAg (-) Ac HCV (-) FAN (-) ANCA (-)
- HEMOCULTIVO (-)

Se suspende Furosemida.

RESUMEN

Mujer 41 años cursando IRA con:

• Deshidratación por fiebre y vómitos.
• Recibió aminoglucósidos y DAINE
• Celulitis de miembro inferior.

Hallazgos:

• Fe Na al ingreso 12, 72
• Hematuria 50% eritrocitos dismórficos
• Proteinuria de rango no nefrótico
• Inmunológico negativo
• Serología viral negativa
• Ecografía renal con ecogenicidad cortical compatible con nefropatía médica

Se practica punción Biopsia Renal

PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO

Justificación ética: Puede ofrecer un cambio a favor del paciente en la historia natural de la enfermedad, más allá de las medidas de sostén implementadas.

Biopsia renal

“... Es un procedimiento irremplazable en Nefrología que ha contribuido notablemente al conocimiento de las enfermedades renales. Sirve para diagnosticar una enfermedad, establecer un pronóstico, seguir su evolución y adecuar racionalmente un tratamiento. La biopsia renal puede hacerse en forma percutánea o a cielo abierto...” Dr. Miguel Angel Nadal

‘‘Rol de la biopsia renal en el diagnóstico y pronóstico de la insuficiencia renal aguda’’
Estudio realizado sobre encuestas a 136 nefrólogos de países europeos y de EEUU demostraron que:

REALIZARON BIOPSIA RENAL:

• 21.7% EN TODOS LOS CASOS
• 25.2% DESPUÉS DE LA 1º SEMANA
• 40.9% DESPUÉS DE LA 4º SEMANA

Vittorio Andreucci. Kidney International, Vol 53, Suppl. 66 (1998)

Laboratorio/Otros

• Análisis de orina anormal: leucocitos cilindros celulares, eosinófilos cilindros eosinofílicos proteinuria de bajo rango, a veces hematuria.
• Eosinofilia
• Índices urinarios compatibles con causa renal
• Biopsia Renal 

Examen
• Palidez
• Ictericia
• Dolor lumbar

Laboratorio/Otros

• Anemia normocítica
• Reticulocitosis
• Haptoglobina baja
• Orina pigmentada
• Cilindros pigmentados
• Reacción + a Hb en ausencia de G. R en la O.
• Plasma rosado o marrón

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA NEFROTÓXICA

Pre Renal

• Diuréticos
• IECA
• Agentes antihipertensivos

Necrosis tubular Aguda

• Aminoglucósidos
• Vancomicina
• Cisplatino
• Radiocontrastes
• Anfotericina

Vasoconstricción

DAINE

Ciclosporina

Radiocontraste

Anfotericina

Injuria endotelial

• Ciclosporina
• Mitomicina C
• Cocaína
• Estrógenos conjugados
• Quinina

Cristaluria

• Sulfonamidas
• Metotrexate
• Acyclovir
• Triamterene
• Etilenglicol
• Inhibidores Proteasas

Glomerulopatías

• Sales de Oro
• Penicilamina
• DAINE

Nefritis Intersticial

• Múltiples Causas