Estudio retrospectivo en una investigación de una población abierta con Bacteriuria. Descripción de las cepas predominantes, sensibilidades, resistencias antimicrobianas y revisión

Dr. Ernesto Gómez Arzapalo
Dr. Fernando Río de la Loza Jiménez
Dra. Isabel Herrera Avalos
Dra. Minerva García de la Paz
Dr. Raúl R. Santaolalla Pizarro
Dr. José Alfredo Villacorta Argaez.

Clinica Florida Satelite.
Hospital de Obstetricia y Perinatología Rio de la Loza Laboratorio - Métodos Diagnósticos.


Objetivo, Determinar en la actualidad las cepas resistentes in vitro en Bacteriuria muestras de orina, que fueron complementadas con Urocultivo para identificar la (s) cepas más frecuentes, y señalar el estado actual, del comportamiento en las sensibilidades y resistencias antibióticas

Centro de Estudio. Consulta Externa Clínica Florida Satélite y Laboratorio para muestras especiales Hospital de Gineco- Obstetricia y Perinatología Rio de la Loza.

Introducción. Las muestras procesadas provinieron de pacientes neonatos, adolescentes, adultos y adultos mayores. No hubo electividad en el género, y no conocemos si su padecimiento era inicial o recurrente, auto tratado o multitratado. Nuestro objetivo principal era conocer la presencia actual predominante o asociada uro-bacteriana, después de 50 años históricos, en el manejo antimicrobiano.

Material y Métodos. Las muestras se obtuvieron; Unas con la asepsia tópica isopada con hexaclorofeno previo al sondeo en bolsa desechable, y otras mediante el procedimiento de chorro medio con isopado previo a la micción. Método del asa calibrada. Esta estimación cuantitativa consiste en sembrar una placa con medio de agar-sangre o agar con CLED en una muestra de orina, sin centrifugar, empleando asa de platino calibrada (4 mm. de diámetro). Después de incubar las siembras a 37° durante 24 a 48 horas, se cuenta el número de colonias desarrolladas y el resultado se multiplica por 100, ya que el asa de platino contiene 0.01 ml. de orina. Los resultados del estudio cuantitativo se informan de la siguiente manera:

No hubo desarrollo microbiano.
Menos de 10.000 colonias por ml.
Entre 10.000 y 100.000 colonias por ml.
Más de 100.000 colonias por ml. •

Comentarios. Se comparan los Inhibidores de ß-lactámicos, con los bactericidas y antisépticos, evaluando resultados. Se describe los mecanismos de la Resistencias bacterianas.

Resultados Se estudiaron 58 nuestras, correspondiendo 8, a neonatos, cuyas cepas predominantes fueron Enterococo Fecales 69.2%, Escherichia Coli 13.2% y Klebsiella Pneumoniae 4,4% Las resistencias encontradas, correspondieron en este orden, Cefalosporina C, Sulfonamidas,, Quinolona Sintética, Penicilinasa. En las cincuenta muestras de adultos los dividimos en dos grupos; El análisis del agente causal en pacientes menores de 30 años correspondió a Enterococcus Fecales 14n (69.2%) E, Coli 6 n (13.2%) y Klebsiella Pneumoniae 2 n (4.4%) El grupo de pacientes mayores de 30 años se aislaron 15 casos de Enterococcus Fecales (50%) Escherichia Coli 12n (40%) Citrobacter braakil, Morganella morgani y Candida Albicans en 3.3% cada una.

Las Resistencias En el mismo orden, correspondieron a la Cefalosporina C, Cefalosporina desacetilizada, Penicilinasas, Quinolonas Sintéticas y Sulfonamidas.

Sensibilidades. Los inhibidores de la Betalactamasa cuando se combinan con la amoxicilina y con ticarcilina por vía parenteral y La Cefalosporina de Tercera generación

Palabra Clave. Estado actual en el Urocultivo sensibilidad y resistencias.

Retrospective study in an open population with Bacteruria investigation. Description of predominant strains, sensibilities and antimicrobial resistance. & Revition.

Objective: determining current in-vitro resistant strains in Bacteriuria urine samples complemented with Uroculture to identify the most frequent strains and point out the current behavioral state sensibilities and antibiotic resistance.

Study center: Clinic and Laboratory Florida Satelite for Ambulatory Visits, for special samples Gynecology, Obstetrics and Perninatology Hospital Río de la Loza.

Introduction: The processed samples originated from neonatal adolescent, adult and older adult patients. No gender in particular was selected and it was unknown if the ailment was initial or recurrent, if it had been treated by the patient himself or if the patient had received multiple treatments. Our main goal was to figure out the current predominant or associated uro-bacterium presence after 50 historical years in the antimicrobial handling.

Material and Methodology: The samples were obtained, some through asepsis with topic swab with hexachlorophene before the test in a disposable bag and others through medium stream procedure with a swab before urination.

Calibrated loop Methodology: This quantitative estimate consists of inoculating a blood agar or agar CLED plate in a non-centrifuged urine sample using calibrated platinum loop (4 mm in diameter). After incubating the culture at 37◦ for 24 to 48 hours, the number of developed colonies is counted and the result is multiplied by 100, as the platinum loop contains 0.01 ml. of urine. The quantitative study results released are as follows: There was no microbial development. Less than 10, 000 colonies per ml. Between 10, 000 and 100, 000 colonies per ml. More than 100 000 colonies per ml.

Commentaries: The β-lactama inhibitors were compared to bactericidal and antiseptics assessing the results. The bactericidal resistance of mechanisms are described.

Results: 58 samples were studied, 8 of neonatal which predominant strains were Ent. Fecal 69.2%, E. Coli.113.2% and K Pneumoniae 4,4%. The resistances found followed this order: Cephalosporin C Sulfonamides, Synthetic Quinolones, Penicillinase. In the 50 adult samples we divided them into 2 groups. The analysis of the agent producing the effect in patients younger than 30 years old matched the Fecal Enterococcus 14n (69.2%) E. Coli 6 n (13.2%) and Klebsiella Pneumoniae 2 n (4.4%). In the group of patients over 30 years old 15 cases of Fecal Enterococcus were isolated (50%) E Coli 12n (40%) Citrobacterium braakil, Morganella morgani and Candida Albicans in 3.3% each.

Resistances: In the same order where equal to Cephalosporine C, Cephalosporine desacetylized, Synthetic Quinolones and Sulfonamides.

Sensitivities: The Betalactam inhibitor when combined with amoxicillin and ticarciclline via parenteral and Third Generation Cephalosporine.

Key Word.. Bacteriuria antimicrobial resistances


Introducción

En 1936 se inicia la era moderna de la quimioterapia de la infección con el uso clínico de la sulfanilamida, la edad de oro empieza con la producción de la Penicilina en 1941. Los antibióticos son sustancias químicas producidas por varias especies (bacterias, hongos, actinomicetos) que suprimen el crecimiento de otros microorganismos, pudiendo producir su destrucción eventual. El uso corriente de la lengua le ha denominado antibióticos para incluir agentes antimicrobianos sintéticos como las sulfonamidas y las quinolonas, que no son productos microbianos.

En años recientes, el conocimiento de los mecanismos moleculares de la replicación bacteriana micótica y viral, facilitó de un modo importante el desarrollo racional de compuestos, que pueden interferir con los ciclos vitales de estos microorganismos

Varios miembros de las enterobacterias pueden aislarse de la orina en el curso de infecciones del aparato urinario o urogenital, como también en otros tipos de afecciones.

La orina vesical normalmente no contiene microorganismos. Sin embargo, los primeros 10 a 15 ml. de orina emitidos por personas normales de cualquier edad o sexo, siempre presentan bacterias, las que proceden de la flora corriente de la uretra anterior, prepucio, región vulvovaginal o de contaminación fecal. La flora de estas localizaciones es variada y está constituida por estafilococos coagulasa-positivo y negativos, estreptococos diversos, bacilos difteromorfos, enterobacterias, lactobacilos, micoplasmas, bacterias anaerobias, levaduras y muchos microorganismos. En la presencia de esta flora influyen de higiene y factores patológicos propios del huésped. Localización anatómica, sexo, edad, hábitos.

En la etiología de las infecciones urinarias predominan los bacilos gramnegativos. Los procesos agudos y crónicos son provocados por Escherichia coli y por especies de los géneros Enterobacter, Proteus, Citrobacter, Pseudomonas, Serratia, etc. De estos agentes, Escherichia coli se aísla en 80% de los casos. Pseudomona aeruginosa y Serratia marcescens se identifican en pacientes hospitalizados, muy debilitados o sometidos a instrumentación repetida. Con bastante menor frecuencia desempeña un papel causal Streptococcus faecalis (enterococo) y excepcionalmente los estafilococos.

El examen microbiológico de una muestra de orina se denomina Urocultivo.

Métodos

Se utilizan varios métodos para clasificar y agrupar los agentes antimicrobianos, y están plagados de excepciones y superposiciones. Desde el punto de vista histórico. La clasificación más común está basada sobre la estructura química y los mecanismos de acción propuestos del modo siguiente;

1.- Los agentes que inhiben o activan la síntesis de enzimas que interrumpen las paredes de la célula bacteriana para producir la perdida de la viabilidad, y con frecuencia ocasionar la lisis celular (penicilinas, cefalosporinas, “tienen una estructura similar”,) Como agentes disímiles (cicloserina, vancomicina, bacitracina) y los agentes imidazólicos antimicóticos (miconazol, Ketoconazol y clotrimazol).

2.- Los agentes que actúan en forma directa sobre la membrana celular del microorganismo, afectando la permeabilidad y llevando a la filtración de los compuestos intracelulares; éstos incluyen (detergentes, polimixina y colistimetato), y los agentes poliénicos antimicóticos (nistatina y anfotericina B), que se unen a la pared celular.

3.- Los agentes que afectan la función de los ribosomas para causar una inhibición reversible de la síntesis proteica; Estos agentes bacteriostáticos incluyen (cloranfenicol, tetraciclina, eritromicina y clindamicina).

4.- Los agentes que se unen a las subunidades ribosomales 30S que alteran la síntesis de proteínas, la cual lleva eventualmente a la lisis, (aminoglucósidos)

5.- Los agentes que afectan el metabolismo de los ácidos nucleicos (/rifampicina) que inhibe RNA- polimerasa, DNA-dependiente, y las quinolonas, que inhiben el superarrollamiento del DNA y su síntesis.

6.- Los antimetabolitos. incluyendo trimetroprim y sulfonamidas, que bloquean los pasos metabólicos específicos que son esenciales para el microorganismo.

7.- Los análogos de los ácidos nucleicos (zidovudina, ganciclovir, vidarabina, y aciclovir) que se unen a las enzimas virales que son esenciales para la síntesis DNA, deteniendo la replicación viral.

Material

Recolección de Muestras.

La calidad del diagnóstico bacteriológico efectuado en el laboratorio depende directamente de la calidad de la muestra enviada.

Aspiración Suprapúbica

Este es el sistema óptimo para la obtención de muestras para urocultivo, ya que asegura una muestra casi exenta del riesgo de contaminantes. Consiste en la aspiración de orina por punción directamente a la vejiga con técnica transcutánea.

Muestra segundo chorro

Esta es indudablemente la obtención de muestra más utilizada para el urocultivo. Consiste en la obtención de orina en la cual el primer chorro es descartado para evitar contaminación de la uretra distal y flora normal, después de efectuar un pródigo aseo a todos los pliegues de piel del área. Esta muestra se recomienda sea obtenida de la primera micción de la mañana, para asegurar un recuento microbiano adecuado.

Bolsas Recolectoras

Este sistema se utiliza en niños y ancianos que no controlan esfínteres, se coloca un recolector desechable y estéril donde se recoge la orina. Esta técnica es reconocida por producir resultados falsos positivos, ya que hay gran cantidad contaminaciones con gérmenes del periné

Catéteres Vesicales:

Catéteres que han estado colocados por un período de tiempo, generalmente están colonizados por gérmenes ya sea de la vejiga o de flora de piel e intestino. Se puede obtener una muestra de orina para urocultivo solamente en catéteres recién colocados, usando técnica aséptica aspirando orina con jeringa a través de un diafragma incorporado a la tubería de salida.

Las Técnicas Del Procesado fueron por el método de Kass ya que se obtienen mejores resultados que con el método tradicional de cuatro estrías (Tabla 1) 

La existencia a los agentes antimicrobianos pueden adquirirse a través de la transferencia de material genético de una bacteria a otra mediante transducción (Proceso dado por la intervención de un bacteriófago que puede transportar ADN incorporado en su cubierta proteica), transformación (Es la incorporación en las bacterias del ADN que está libre en el ambiente) o conjugación (Se denomina así, al pasaje de genes de una célula a otra, por contacto directo a través de un pilus o puente sexual).

Factores farmacocinéticas

Aunque es crítico saber que un antibiótico es activo in vitro contra el microorganismo infectante, no es el único factor que debe ser considerado. El tratamiento exitoso depende de lograr la actividad antimicrobiana en el lugar de la infección sin toxicidad significativa para el huésped, conociendo la integridad orgánica en el impacto de excreción metabólica ej; Fármacos metabolizados por el hígado (eritromicina, cloranfenicol, metronidazol clindamicina) deben reducirse en pacientes con insuficiencia hepática,

Análisis

En el intento de ver nuestra presencia Bacteriológica en esta revisión de los Urocultivos en el 2007 y 1er Cuatrimestre del 2008, hemos recopilando las muestras estudiadas en un período de 16 meses, sumando un total de 58 estudios. Fue necesario referenciarnos doce años atrás con el fin de comparar las prevalencias históricas con las actuales. Después de haber presenciado los avances en el terreno antimicrobiano, como el uso y abuso tanto de fármacos como terapéutico, observamos la Escherichia Coli. Proteus Mirabilis y Enterococos Fecales ocupan el 81.50% de un total de 15,769 estudios Siendo las sensibilidades más específicas; Amoxiclav, Normofloxacina y Fosfomicina (Antibióticos inhibidores betalactámicos). En segundo término la Cefazolina, Nitrofurantoína y Cotrimoxazol. (Alguno de ellos actuando como Bactericidas con actuar en el ADN) y los antisépticos

--- En nuestro estudio se demuestra la línea de ocurrencia manifiesta y comparada con la literatura mundial, En que a los Antimicrobianos pioneros (Sulfonamidas) crearon la primera resistencia, siendo estos substituidos, con la combinación de Trimetoprima y sulfametoxazol productos que actuaban sobre los pasos secuenciales en la vía de una reacción enzimática obligada en la bacteria, Esta combinación se le conoce en gran parte del mundo como cotrimoxazol. Las sucedieron los agentes antimicrobianos sintéticos de la familia de las Quinolonas, en particular el Acido nalidíxico medicamento relevante, pero con rápido desarrollo a la resistencia. Contra este inconveniente surge la introducción de la 4 Quinolonas fluorinadas, como son la Norfloxacina, Ciprofloxacina (Medicamentos que no crean resistencia a corto plazo).

En esta familia de antimicrobianos la Penicilina G ocupa un lugar preponderante, y ampliamente conocida, En las penicilinas sintéticas están la Oxacilina, Cloxacilina, y Dicloxacilina que en principio mencionamos NO son sustitutos de la Penicilina G. Las penicilinas Isoxazólicas, son poderosos inhibidores de los Estafilococos productores de penicilinasa. En cuanto a las Aminopenicilinas medicamento muy popular en la década de los 60, (Ampicilina, Amoxicilina) tienen una actividad Antibacteriana semejante y un espectro más amplio que el de los antibióticos comentados, Todos son destruidos por la betalactamasa (de bacterias Grampositivas y Gramnegativas) y por ello son ineficaces para el tratamiento de la mayoría de infecciones estafilocócicas su especificidad probada sobre las bacterias Escherichia Coli, Proteus Mirabilis, Salmonella, Klebsiella y casi todas las especies de Enterobacter se han significado en la actualidad con un alto rango de resistencia in vitro.

Los inhibidores de la Betalactamasa.- Ciertas moléculas pueden unirse a las Betalactamasas e inactivarlas, evitando así la destrucción de los antibióticos Betalactámicos, que son substratos de esas enzimas. El Acido Clavulánico es producido por el Streptomyces clavulgerus, tiene poca actividad antimicrobiana, pero es un enorme inhibidor de las Betalactamasas producida por una amplia variedad de microorganismos grampositivos y gramnegativos, se combina con la amoxicilina (Augmentin) y con ticarcilina por vía parenteral (Timentin).

En el tema de las Cefalosporinas, Es un fármaco descrito en 1948 se aisló como Cephalosporium acremonium proveniente de un hongo contenían tres antibióticos diferentes denominados cefalosporinas P,N y C desarrollándose el compuesto finalmente por la C. Con la modificación en la posición 7 del anillo betalactámico, se asocia con alteración de la actividad Antibacteriana. y que las sustituciones en la posición 3 del anillo dihidrotiazina asociados a los cambios en el metabolismo y a las propiedades farmacocinéticas.. Las Cefalosporinas y las Cefamicinas inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana, de un modo semejante al de la penicilina. La vía principal de excreción es el riñón, es por esto el cuidado en pacientes con insuficiencia renal. La cefalotina, la cefapirina y la cefotaxima son desacetiladas in vivo, y sus metabolitos tienen menor actividad antimicrobiana. La Cefalosporina de Tercera generación Cefatoxina tiene un resistencia elevada a las betalactamasas bacterianas su vida media plasmática es de una hora por lo que debe ser administrada cada cuatro a ocho horas en tratamiento dirigidos a bacterias Gramnegativas

Como antiséptico del tracto urinario los Nitrofuranos que tienen un inconveniente al existir una relación lineal entre el porcentaje de excreción y la depuración de la creatinina, de modo que puede disminuir la eficacia del fármaco y aumentar la toxicidad sistémica en las pacientes con deterioro de la función glomerular entre ellos se cuentan con la Metenamina, Nitrofurantoína

Resultados

Nuestra muestra consistió en el estudio de 58 casos, difuminados en 8 casos de neonatos, cuyo desarrollo bacteriano correspondió.- Enterococo Fecales 4 casos, Escherichia Coli 2 casos y Klebsiella Pneumonie 2 casos Figura 1.

Figura 1 

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