Calidad de Vida relacionada con la Salud. Una mirada desde la Complejidad

Harold Guevara Rivas. Departamento de Salud Pública, Sede Carabobo. Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela. Médico Ocupacional, Doctorando en Ciencias Médicas, Profesor Asociado, Investigador PPI.
Antonio Domínguez Montiel. Departamento de Salud Pública, Sede Carabobo. Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela. Médico Ocupacional, Doctorando en Ciencias Médicas, Profesor Asociado, Investigador PPI.

RESUMEN

Situación en estudio: La Calidad de Vida (CV) es la percepción del individuo sobre su posición en la vida, en el contexto de la cultura y sistema de valores en el cual él vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, estándares e intereses. Una de las dimensiones de la Calidad de Vida (CV) que tiene mayor relevancia para cualquier persona es la Salud.

Propósito: Configurar unas aproximaciones teóricas a la Calidad de Vida relacionada con la salud (CVRS) teniendo como fundamento la Complejidad.

Disertación: Asumimos la Calidad de Vida (CV) como un constructo subjetivo, interdimensional, complejo y social, y la Calidad de Vida relacionada con la salud (CVRS) como la percepción que tiene el individuo de los efectos de una enfermedad o de la aplicación de un tratamiento, sobre su bienestar físico, emocional o social.

Reflexiones finales: Se hacen necesarios abordajes de la Calidad de Vida relacionada con la salud (CVRS) desde perspectivas interdisciplinarias, con amplitud de criterio y con la concepción sistémica y compleja de la realidad, para configurar la red de interrelaciones que la integran.

Palabras clave: Calidad de vida, salud, complejidad

Quality of Life related to Health: a view from the Complexity

ABSTRACT

Situation in study: The Quality of Life (QOL) is the perception of the individual on their position in life, in the context of culture and system of values in which he lives, and in relation to their objectives, expectations, standards and interests. One of the dimensions of the QOL which has greater relevance for anyone is health.

Purpose: Configure some theoretical approaches to Health-related Quality of Life (HRQOL) taking as a basis the Complexity.

Dissertation: Assume the QOL as a subjective, interdimensional, complex and social construct, and the HRQOL as the perception which has an individual about the effects of a disease or of an application of a treatment on their physical, emotional or social welfare.

Final thoughts: It make necessary approaches of the HRQOL from interdisciplinary perspectives, with breadth of criterion and the systemic and complex conception of the reality, to configure the network of interrelations that integrate it.

Key words: Quality of life, health, complexity

Introducción

La Organización Mundial de la Salud en 1994 propuso una definición de consenso para la Calidad de Vida (CV): “Percepción del individuo sobre su posición en la vida, en el contexto de la cultura y sistema de valores en el cual él vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, estándares e intereses” (1, 2).

Por su parte, Horley, citado por Bobes y col. (3), define la Calidad de Vida (CV) como la relación entre la idoneidad de las circunstancias materiales y los sentimientos de la persona acerca de esas circunstancias.
En el Diccionario de la Lengua Española 2.0, de la Real Academia Española (4) se define la C V como el conjunto de condiciones que contribuyen a hacer agradable y valiosa la vida.

La Calidad de Vida (CV) de la población ha sido objeto de controversias y área de interés de múltiples disciplinas (Filosofía, Bioética, Economía, Sociología, Medicina), por lo que se considera un constructo subjetivo, interdimensional y complejo, teniendo implicaciones públicas y privadas.

Una de las dimensiones de la Calidad de Vida (CV) que tiene mayor relevancia para cualquier persona es la Salud, de allí que con este ensayo pretendemos aproximarnos a la Calidad de Vida relacionada con la Salud (CVRS), desde la perspectiva del paradigma de la Complejidad.

Calidad de Vida

La Calidad de Vida (CV) está profundamente condicionada por el medio cultural, y depende del conjunto de valores de los individuos y de los grupos sociales. Para Gracia (5), esta se estructura en dos niveles, uno público (con base en los principios bioéticos de no maleficencia y justicia) y uno privado (sustentado en los principios bioéticos de beneficencia y autonomía). Cada individuo define individual y socialmente su propio sistema de valores, su concepto de vida y de calidad y, por tanto, de felicidad. Desde ahí establece el propio proyecto de vida. Esta evaluación subjetiva descansa en el balance entre aspiraciones y realidad de cada individuo, cuando se encuentra dotado de los elementos culturales y de la libertad de pensamiento para dicho análisis. Los criterios de valor para calificar la Calidad de Vida (CV) son construidos biográficamente e históricamente y varían entre comunidades. El referente común sería la satisfacción de necesidades básicas.

Según Maldonado (6) el tema de la Calidad de Vida (CV) no es un tópico especial o eminentemente ético o moral, sino ontológico, es el núcleo de una ontología social, además señala que hablar de Calidad de Vida (CV) no es opuesto o distinto a hablar dignidad humana implicándose ambas recíproca y necesariamente.
Por tanto la Calidad de Vida (CV) de los seres humanos tiene que ver con las condiciones que favorezcan modos de vida que privilegien el ser-más sobre el tener-más, por estar íntimamente relacionada con el sentido que se tenga de la misma y con un sentimiento de realización existencial (7). Puede ser un ideal objeto de búsqueda continua para la persona, quien se encuentra en permanente cambio, y representaría un equilibrio dinámico entre lo que se es, lo que se tiene y lo que uno representa individual y colectivamente, haciendo uso de las categorías desglosadas por Schopenhauer (8).

La Calidad de Vida (CV) es un constructo social que surge en un marco de rápidos y continuos cambios sociales. Es fruto de los procesos sociales que dirigen una incierta transición desde una sociedad industrial a una sociedad postindustrial. Desde una perspectiva utilitarista se ha querido reducir la Calidad de Vida (CV) exclusivamente a lo material, al producto interno bruto de las naciones, al ingreso per cápita, sin embargo, se puede entender el surgimiento de una creciente inquietud por un futuro que se presenta cada vez más incierto y menos previsible. Precisamente la imprevisibilidad del futuro induce el ejercicio de la subjetividad, dando utilidad a la capacidad subjetiva de las personas. Esta alarma se empieza a manifestar arropándose en un nuevo concepto cargado de subjetividad, pero no por ello de inoperancia, como es el de la Calidad de Vida (CV), del que cronológicamente podemos situar su consolidación definitiva, con el inicio de la década de los años setenta (9).

Precisamente el concepto de Calidad de Vida (CV) desde su vertiente de dualidad, emerge como contestación a los criterios economicistas y cuantitativistas de los que se encuentra impregnado el denominado Estado del Bienestar. La Calidad de Vida (CV) ayuda a retomar la perspectiva del sujeto, superando y envolviendo al propio concepto de bienestar, destacando en la Calidad de Vida (CV) la espiritualidad, puesto que el bienestar pleno es posible en los marcos de una vida dotada del sentido que ofrece el sistema de valores que el ser humano porta en el contexto de su sociedad y cultura, según afirma Delgado (10).

Desde esta perspectiva, entendiendo la Calidad de Vida (CV) como síntesis de la razón emocional y de la razón técnica, de la consciencia y del conocimiento, emerge la razón como integralidad. La satisfacción óptima de las necesidades y por ende la consecución de altas cotas de Calidad de Vida (CV) es preciso buscarlas donde lo subjetivo y lo objetivo se funden, con base en una concepción sistémica y compleja de la realidad, en la que la idea de proceso nos permite entender a la Calidad de Vida (CV) como una realidad dinámica, abierta y continuamente emergente (9).

Así como existen procesos favorables y destructivos que interactúan para condicionar el proceso salud-enfermedad, los componentes de la Calidad de Vida (CV) se muestran como una realidad compleja y sistémica en la que hay muchos elementos emergentes que pueden interaccionar y retroaccionar para generarla y modificarla constantemente, tanto en la dimensión individual como en la colectiva, con base en los principios que sustentan el pensamiento complejo (11-19): sistémico (la realidad es unidad múltiple integrada por subsistemas en interacción constante), dialógico (la realidad configurada como síntesis dinámica e integradora de contrarios que se interconectan y se complementan), hologramático (el todo está inmerso en la parte y la parte es esencial para comprender el todo), de recursividad (las causas generan efectos que a su vez retroaccionan sobre éstas y autoorganizan el todo), de lo caótico (el orden tiene un caos implícito, que a su vez es creador de orden gracias a la autopoiesis y la autoorganización propia de los sistemas abiertos), de lo impreciso y lo inacabo del conocimiento.

Comprender la Calidad de Vida (CV) requiere la búsqueda continua de un equilibrio dinámico entre el conocimiento intuitivo y el racional, lo cual choca con la concepción científica newtoniana-cartesiana tradicional propia de nuestra civilización occidental, en la que se privilegia el desarrollo de lo racional e intelectual (la autoafirmación, el individualismo) y se obvia el cultivo de la sabiduría intuitiva (la integración) como dimensión relevante del conocimiento.

Según la teoría general de sistemas el mundo se concibe con base en la interrelación y la interdependencia de todos sus fenómenos; un sistema, desde este punto de vista, es una unidad integrada cuyas propiedades no pueden reducirse a las de sus partes, cada sistema está organizado formando estructuras poliniveladas, comprendiendo cada nivel un número de subsistemas que forman una unidad respecto a sus partes y una parte respecto a una unidad mayor (18-24).

Asumiendo la concepción sistémica del mundo, cada ser humano es un “holón”, un subsistema que es a la vez una unidad y parte de otra, poniendo de relieve la necesidad de conjugar y complementar la integración (lo intuitivo, lo gregario) y la autoafirmación (individualidad), de forma de lograr un equilibrio que no puede ser estático, ya que nace de la interacción dinámica de dos tendencias complementarias que hacen que el sistema sea flexible y abierto al cambio.

El desequilibrio entre estas tendencias, particularmente un comportamiento basado únicamente en la agresividad y la competitividad, podría condicionar un deterioro sostenido de la Calidad de Vida (CV) y de la salud de la persona.

Calidad de Vida relacionada con la Salud (CVRS)

La medicina actual insiste en un modelo biomédico en el que la salud es ausencia de enfermedad y esta a su vez, tiene un origen monocausal y se le considera como el inadecuado funcionamiento de los mecanismos biológicos, excluyendo los aspectos psicológicos y sociales. Por otra parte, para Escobar (25) el concepto holístico tiene en cuenta particularmente la interdependencia del cuerpo y la mente tanto en la salud como en la enfermedad. Es un concepto eminentemente dinámico que considera la salud como un proceso activo en busca de un equilibrio constante y que reconoce de alguna manera las capacidades curativas intrínsecas de todo organismo vivo, ya evidenciadas con los procesos autopoiéticos que podemos desarrollar. En dicho modelo se considera la salud como el equilibrio entre el cuerpo del individuo, sus emociones, sentimientos y pensamientos.

Por su parte el Hastings Center (26), un prestigioso centro de investigación en bioética, sostiene que la Salud es una experiencia de bienestar e integridad del cuerpo y de la mente, caracterizada por la ausencia de males de consideración y consecuentemente, por la capacidad de la persona para perseguir sus metas vitales y para funcionar en sus contextos social y laboral habituales.

La Calidad de Vida relacionada con la salud (CVRS) podría definirse como la percepción que tiene el individuo de los efectos de una enfermedad o de la aplicación de un tratamiento, en diversos ámbitos de su vida; en especial, de las consecuencias que provoca sobre su bienestar físico, emocional o social.

La cuantificación de la Calidad de Vida relacionada con la salud (CVRS) debe comprender el punto de vista del paciente y del médico que no siempre coinciden. Los métodos de medición de la Calidad de Vida (CV) utilizan instrumentos para medir los efectos de las intervenciones en la salud en términos de estatus de salud, Calidad de Vida (CV) o de esta en relación con la salud. Los aspectos cualitativos son difíciles de interpretar en términos cuantitativos. Pero el análisis cualitativo es indispensable para la medición, pues a partir de este es que se da valor a la medida del análisis de la calidad, y el objeto de la medición deben ser los atributos medibles. Se deben tener en cuenta el estado psíquico del paciente, su actividad social y sensación de bienestar. Pero existen otras perspectivas en las que se tienen en cuenta otros aspectos de la existencia, como el hábito de vida, la imagen de sí mismo, las relaciones personales, las responsabilidades y el estatus profesional, por lo que la Calidad de Vida relacionada con la salud (CVRS) tiene una característica interdimensionalidad y la identificación de esas dimensiones es de gran importancia en la medición en conjunto de la Calidad de Vida relacionada con la salud (CVRS).

Con este enfoque destacan cuatro categorías principales:

1) el estado psíquico de la persona (autonomía, capacidades físicas);
2) sus sensaciones somáticas (síntomas, consecuencias de traumatismos o de procedimientos terapéuticos, padecimientos);
3) su estado psicológico (emotividad, ansiedad, depresión); y
4) sus relaciones sociales y su relación con el ambiente familiar, las amistades o actividad profesional. Es un modelo médico que enfatiza sobre las capacidades para cumplir las tareas cotidianas y satisfacer los roles sociales. Este modelo supone que existe un nivel óptimo de funcionamiento humano al cual aspirarían todos los individuos. Pero debe tenerse en cuenta que una persona puede estimar como buena su Calidad de Vida (CV), aunque tenga severas limitaciones, pues existe en las personas la capacidad de adaptación a las circunstancias de la vida, y lo que puede ser para nosotros una situación totalmente intolerable desde el punto de vista médico, pudiera resultar para un paciente como digna de ser vivida por tener como contrapeso motivaciones muy fuertes que sostienen su impulso vital.

En este orden de ideas, Brock (27) acepta que siempre habrá un componente de felicidad o hedonístico de la buena vida, ese aspecto que representa la respuesta subjetiva consciente de una persona en términos del disfrute y de las satisfacciones de la vida que ha elegido y de las actividades y éxitos que contiene. Sugiere que se deben hacer descripciones más complejas de la Calidad de Vida (CV) que las utilizadas frecuentemente en programas diseñados para mejorarla en las personas reales, teniendo en cuenta los elementos esenciales de una buena vida.

Por otra parte, visto desde un enfoque positivista y lineal, el cuestionario SF-36 es un instrumento utilizado para medir la Calidad de Vida relacionada con la salud (CVRS), comprende las siguientes dimensiones: función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional, salud mental y valoración personal de la salud, siendo lo ideal obtener cien (100) puntos en cada dimensión. Algunos autores consideran que el SF-36, conjuntamente con las nuevas versiones desarrolladas, es un instrumento muy adecuado para su uso en investigación y en la práctica clínica. (28).

Entre los adultos mayores, la perspectiva de análisis de Morales (29) es la de considerar el envejecimiento como un evento fisiológico, que si bien está presente a lo largo de toda la vida se hace más intenso en las últimas décadas, y se expresa en dificultades para la adaptación tanto del organismo frente al propio Yo biológico y psicológico, como frente al medio social en que se desenvuelve quien alcanza la senectud. Uno de los desafíos más importantes en la geriatría de hoy es poder definir qué es el “envejecimiento sano”, para establecer la frontera con lo patológico. Sabemos que en el envejecimiento biológico tienen participación factores como la herencia, el sexo, los estilos de vida, el ambiente, estado nutricional, los niveles de ingreso y educacionales, la actividad laboral desarrollada en la época activa, condiciones de vivienda en términos arquitectónicos y familiares, entre otros. El conjunto de estas y otras variables nos lleva a la elaboración del concepto Calidad de Vida (CV), recurriendo para su análisis a la propuesta de Lolas (30).

El concepto de Calidad de Vida (CV) considera que la subjetividad es un elemento esencial, por tanto la expectativa es ante todo individual. Externamente, podrá afirmarse que una Calidad de Vida (CV) es mejor o peor, pero en último término es la propia persona la que la valida. En la senectud esto es una crucial fuente de conflictos y por cierto de reflexión moral. Cuando se piensa en forma analógica, basándose en los propios criterios, es difícil hacer justicia a los demás. Se descubre que individuos gravemente limitados, viviendo vidas casi inhumanas aun en las peores circunstancias, desean conservarlas. En otros casos, no se entiende por qué alguien desea terminar su vida si a juicio del observador, posee bienes materiales y espirituales suficientes. Esto ocurre porque existen anomalías que conducen a percepciones erróneas que desconocen al otro como agente autónomo. Parte de esta anomalía deriva de las buenas intenciones o de lo que se cree que es solidaridad, que conduce frecuentemente a los seres humanos a hacer el bien al otro sin dejarle la posibilidad de negarse.

La Calidad de Vida (CV) es interdimensional, por tanto no puede evaluarse atendiendo solamente a los bienes materiales o al estado de salud. Debe comprender el estado físico, la espiritualidad, la capacidad de desplazarse, la independencia, la satisfacción, esto es, innumerables dimensiones. No es de extrañar entonces, que en algunos aspectos haya mayor precisión que en otros, siempre teniendo en cuenta que lo que es estimado como bueno, pueda variar según el tipo de escala o la forma de medir. Así llegamos al tercer elemento del concepto: su complejidad, producto de la heterogeneidad. El cuarto componente es que Calidad de Vida (CV) es un concepto dinámico, por tanto varía con el paso del tiempo. De esta forma, la apreciación de la Calidad de Vida (CV) que se tiene a los veinte años es distinta a los cuarenta o cincuenta, no sólo porque cambian algunas preferencias, sino porque determinadas limitaciones fisiológicas imponen diversos tipos de satisfacciones, y porque el propio criterio con que se evalúan las cosas cambia. Una cuantificación o una evaluación cualitativa que no tome en cuenta esto, perdería algo indispensable para comprender la diversidad por edades.

Propone Morales (29) adoptar este enfoque de la Calidad de Vida (CV) en sus posibles aplicaciones para el estudio y elaboración de políticas públicas en beneficio de la población de adultos mayores, es el marco que ofrece la mejor interpretación integral para abordar futuras acciones respecto a la Calidad de Vida relacionada con la salud (CVRS).

Reflexiones finales

Se hacen necesarios abordajes de la Calidad de Vida relacionada con la salud (CVRS) desde perspectivas interdisciplinarias, yendo más allá de criterios cuantitativistas, objetivos y lineales, con la concepción sistémica y compleja de la realidad, para configurar la red de interrelaciones que la integran, comprenderla y captarla en su esencia.

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