Revisión bibliográfica. Cromoendoscopia y NBI en el diagnóstico de lesiones planas del colon.

Dra. Lisset Díaz Díaz. Especialista de 1er grado en MGI. Especialista de 1er Grado en Gastroenterología.
Dr. Hansell Quesada Carvajal. Especialista de 1er Grado en Gastroenterología. Máster en Ciencias en Enfermedades Infecciosas.
Dra. Anniuska Gigato Diaz. Especialista de 1er grado en MGI. Especialista de 1er Grado en Gastroenterología.


El cáncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias más frecuentes en países como EE.UU., Europa del Norte, Occidental, Japón, Israel, Singapur, Australia y Nueva Zelanda.

En España es la tercera causa de cáncer en varones y es la cuarta neoplasia, en orden de frecuencia, que mayor mortalidad ocasiona en la población cubana. En nuestro país se señala que la mortalidad por cáncer de colon se ha incrementado durante la década del noventa e inicios del presente siglo (1).

Muchos de los cánceres gastrointestinales son diagnosticados en estadíos avanzados, es por eso que en muchas partes del mundo se han propuesto métodos efectivos para el monitoreo sistemático de estas lesiones que incluyen la búsqueda de lesiones tempranas (2).

Las lesiones de tipo avanzado son de fácil identificación. Sin embargo suele resultar más complicado detectar las lesiones neoplásicas precoces (invasión máxima hasta capa submucosa), tanto en esófago, estómago y colon. Incluso siendo fácilmente detectables, su correcta interpretación no siempre es sencilla. Pueden pasar desapercibidas al ser muy pequeñas, planas o deprimidas (3,4).

Se entiende por lesión plana, aquella que presenta un diámetro mayor a 1cm. cuya altura no supera el doble de la mucosa normal adyacente. Ellas fueron detectadas inicialmente en Japón (5).

La clasificación endoscópica de Kudo, para las lesiones precoces del colon, ampliamente conocida, se basa en la arquitectura en la cual se disponen las glándulas sobre la superficie de una lesión. Tradicionalmente se conocen como Pit patterns o patrón de criptas. Dicha clasificación permite establecer si una lesión es hiperplásica, adenomatosa, cáncer superficial o cáncer invasor (6). En el mundo occidental, la secuencia de adenoma-cáncer, descrita por Morson ha sido la vía tradicional conocida en la progresión del cáncer colorrectal (CCR), con lo cual, el objetivo de la colonoscopia ha sido hasta hace poco, la búsqueda de lesiones exofíticas (7), lo cual ha cambiado en la actualidad.

En Japón, la alta prevalencia de lesiones planas y deprimidas y su significado clínico-patológico, ha determinado que su búsqueda se haya expandido a los países occidentales, donde la prevalencia de las lesiones planas y deprimidas es variable (8, 9, 10, 11,12). La importancia de estas, radica en el hecho de que están asociadas con una mayor incidencia de displasia de alto grado y adenocarcinoma en comparación con las lesiones polipoideas de igual tamaño.

Kudo y cols, han reportado de una serie de 14.000 neoplasias, en 2.3% de lesiones deprimidas detectadas, el 32.4% correspondían a carcinomas, y a su vez el 29.5% de estas lesiones deprimidas invadían la submucosa, en comparación con 2.1% de lesiones protruidas, factor decisivo para el manejo terapéutico de la lesión (13).

Un estudio de la edición del 5 de marzo de la Journal of the American Medical Association informa que dichas lesiones estaban presentes en cerca del diez por ciento de las personas que se hicieron exploraciones para este, y que fue diez veces más probable que estas fueran cancerosas, en comparación con los pólipos. "El cáncer colorrectal es común, se puede evitar y se puede prevenir mejor", señaló el Dr. Roy Soetikno, autor líder del estudio (10), Jefe de Gastroenterología de Veterans Affairs del sistema de atención de la salud de Palo Alto, California. "No todos los cánceres de colon son iguales y los médicos han comenzado a buscar aquellos que no son tan obvios"(10).

Soetikno aseguró que es como cuando se cruza la calle. Uno mira a la izquierda y a la derecha antes de pasar, pero "nunca se revisa cuidadosamente que no haya un bache. Este estudio está diciendo que los médicos necesitan revisarlo todo, hasta los baches, para hacer una mejor labor"(14).

Dichas lesiones (planas o deprimidas) podrían pasar desapercibidas durante la colonoscopia, que representa actualmente la técnica más adecuada para el diagnóstico de lesiones neoplásicas, adenomas y cáncer colorrectal (CCR) (el estándar de oro, ya que permite un examen detallado así como la toma de biopsias e incluso tratamiento), debido a que, en el mundo occidental, la noción de las mismas es aun muy nueva. Por lo tanto, una búsqueda intencionada es esencial.

La falla en la colonoscopia para la detección de este tipo de lesiones podría establecerse como multifactorial. Por un lado, una inadecuada preparación intestinal, donde la presencia de heces puede ocultar las lesiones de pequeño tamaño, podría ser una de las causas, así como el tiempo de retirada del endoscopio durante la prueba, que debe ser lo suficientemente largo como para evitar perder las mismas.

Si consideramos la importancia de la detección de las lesiones planas y deprimidas a la hora de realizar un cribado de cáncer de colon y recto muchos factores determinan la posibilidad de detectarlas (comenzando con la ya mencionada buena preparación intestinal que permita ver la totalidad de la mucosa intestinal) y el uso de técnicas que ayuden a su detección como la cromoendoscopia (15,16).

Esta es una técnica que consiste en la aplicación de tinciones sobre la mucosa digestiva para facilitar y mejorar la calidad del diagnóstico de las lesiones antes descritas además de ;permitir la detección de pólipos no identificados con endoscopia convencional; clarificar el margen de los pólipos planos para permitir su resección completa; proporcionar el diagnóstico diferencial de los pólipos neoplásicos y no neoplásicos y facilitar la detección de lesiones neoplásicas en la enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolución.

La cromoendoscopia se considera imprescindible para el estudio y tratamiento de las neoplasias precoces de tipo plano. Los resultados de diversos estudios indican que la aplicación de índigo carmín en la mucosa colónica aumenta la detección de lesiones pequeñas y/o planas (15)

Esta puede realizarse en el colon, sin o con endoscopios de magnificación (aunque combinada con equipos de magnificación muestra una elevada exactitud diagnóstica en el diagnóstico diferencial de los pólipos colónicos, y también permite evaluar la existencia de lesión residual tras la realización de mucosectomía).

Para ello existen varias tinciones según el objetivo que se proponga (15, 16, 17,18).

Se han descrito diversas aplicaciones en el diagnóstico y seguimiento de las lesiones (tanto del esófago, como del estómago y del colon) que mejorarían la conducta a seguir en pacientes afectados con entidades en los lugares señalados, lo que incrementa el arsenal diagnóstico para la práctica médica diaria en los salones de endoscopia.

Las sustancias colorantes se clasifican sobre la base de su interacción con la mucosa gastrointestinal (9).

• De absorción (vitales): Penetran en la célula por medio de difusión o absorción a través de la membrana celular.
Colorantes: Azul de metileno, azul de toluidina, violeta genciana y lugol.
• Reactivos: Interaccionan con determinadas sustancias de la célula, lo que produce cambios de color característicos.
Colorantes: Rojo congo y rojo fenol.
• De contraste: No son absorbibles, se depositan entre las elevaciones y depresiones de la mucosa, lo que produce un realce de su topografía.
Colorante: Índigo carmín.
• De tatuaje: Se inyectan a nivel de la submucosa, lo que proporciona una marca permanente.
Colorante: Tinta china.

El índigo carmín es el colorante de contraste que nos permite visualizar con detalle el epitelio intestinal. Se emplea principalmente a nivel del colon para diferenciar los pólipos no adenomatosos con una superficie similar a la mucosa normal de los pólipos adenomatosos compuestos por distintos surcos o pliegues que son realzados por el colorante y para clarificar el margen de lesiones (planas, deprimidas) que no se aprecian con la visión colonoscópica convencional. Constituye una prueba a tener en cuenta para el cribaje rutinario del cáncer colorrectal.

Considerando lo expuesto anteriormente, la cromoendoscopia nos permitirá llegar al diagnóstico de lesiones pequeñas, de carácter inflamatorio y pre-neoplásicas, así como al seguimiento de diferentes enfermedades con potencialidad de transformarse en áreas de displasia ; también permite establecer el tratamiento apropiado para cada lesión durante el mismo procedimiento(20).

Hurlstone ha reportado en un estudio randomizado y controlado, que la realización de una cromoendoscopia pancolónica versus el uso de cromoendoscopia solamente en las lesiones sospechosas durante la colonoscopia convencional, aumenta la detección de pequeños y planos adenomas. Sin embargo, el uso de la pancromoendoscopia podría alargar considerablemente el tiempo de observación y por ende el de retirada del endoscopio, por lo menos, hasta tener un entrenamiento apropiado (21).