El cáncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias más frecuentes en países como EE.UU., Europa del Norte, Occidental, Japón, Israel, Singapur, Australia y Nueva Zelanda. En España es la tercera causa de cáncer en varones y es la cuarta neoplasia, en orden de frecuencia, que mayor mortalidad ocasiona en la población cubana. En nuestro país se señala que la mortalidad por cáncer de colon se ha incrementado durante la década del noventa e inicios del presente siglo. Muchos de los cánceres gastrointestinales son diagnosticados en estadíos avanzados, es por eso que en muchas partes del mundo se han propuesto métodos efectivos para el monitoreo sistemático de estas lesiones que incluyen la búsqueda de lesiones tempranas.
Revisión bibliográfica. Cromoendoscopia y NBI en el diagnóstico de lesiones planas del colon.
Dra. Lisset Díaz Díaz. Especialista de 1er grado en MGI. Especialista de 1er Grado en Gastroenterología.
Dr. Hansell Quesada Carvajal. Especialista de 1er Grado en Gastroenterología. Máster en Ciencias en Enfermedades Infecciosas.
Dra. Anniuska Gigato Diaz. Especialista de 1er grado en MGI. Especialista de 1er Grado en Gastroenterología.
El cáncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias más frecuentes en países como EE.UU., Europa del Norte, Occidental, Japón, Israel, Singapur, Australia y Nueva Zelanda.
En España es la tercera causa de cáncer en varones y es la cuarta neoplasia, en orden de frecuencia, que mayor mortalidad ocasiona en la población cubana. En nuestro país se señala que la mortalidad por cáncer de colon se ha incrementado durante la década del noventa e inicios del presente siglo (1).
Muchos de los cánceres gastrointestinales son diagnosticados en estadíos avanzados, es por eso que en muchas partes del mundo se han propuesto métodos efectivos para el monitoreo sistemático de estas lesiones que incluyen la búsqueda de lesiones tempranas (2).
Las lesiones de tipo avanzado son de fácil identificación. Sin embargo suele resultar más complicado detectar las lesiones neoplásicas precoces (invasión máxima hasta capa submucosa), tanto en esófago, estómago y colon. Incluso siendo fácilmente detectables, su correcta interpretación no siempre es sencilla. Pueden pasar desapercibidas al ser muy pequeñas, planas o deprimidas (3,4).
Se entiende por lesión plana, aquella que presenta un diámetro mayor a 1cm. cuya altura no supera el doble de la mucosa normal adyacente. Ellas fueron detectadas inicialmente en Japón (5).
La clasificación endoscópica de Kudo, para las lesiones precoces del colon, ampliamente conocida, se basa en la arquitectura en la cual se disponen las glándulas sobre la superficie de una lesión. Tradicionalmente se conocen como Pit patterns o patrón de criptas. Dicha clasificación permite establecer si una lesión es hiperplásica, adenomatosa, cáncer superficial o cáncer invasor (6). En el mundo occidental, la secuencia de adenoma-cáncer, descrita por Morson ha sido la vía tradicional conocida en la progresión del cáncer colorrectal (CCR), con lo cual, el objetivo de la colonoscopia ha sido hasta hace poco, la búsqueda de lesiones exofíticas (7), lo cual ha cambiado en la actualidad.
En Japón, la alta prevalencia de lesiones planas y deprimidas y su significado clínico-patológico, ha determinado que su búsqueda se haya expandido a los países occidentales, donde la prevalencia de las lesiones planas y deprimidas es variable (8, 9, 10, 11,12). La importancia de estas, radica en el hecho de que están asociadas con una mayor incidencia de displasia de alto grado y adenocarcinoma en comparación con las lesiones polipoideas de igual tamaño.
Kudo y cols, han reportado de una serie de 14.000 neoplasias, en 2.3% de lesiones deprimidas detectadas, el 32.4% correspondían a carcinomas, y a su vez el 29.5% de estas lesiones deprimidas invadían la submucosa, en comparación con 2.1% de lesiones protruidas, factor decisivo para el manejo terapéutico de la lesión (13).
Un estudio de la edición del 5 de marzo de la Journal of the American Medical Association informa que dichas lesiones estaban presentes en cerca del diez por ciento de las personas que se hicieron exploraciones para este, y que fue diez veces más probable que estas fueran cancerosas, en comparación con los pólipos. "El cáncer colorrectal es común, se puede evitar y se puede prevenir mejor", señaló el Dr. Roy Soetikno, autor líder del estudio (10), Jefe de Gastroenterología de Veterans Affairs del sistema de atención de la salud de Palo Alto, California. "No todos los cánceres de colon son iguales y los médicos han comenzado a buscar aquellos que no son tan obvios"(10).
Soetikno aseguró que es como cuando se cruza la calle. Uno mira a la izquierda y a la derecha antes de pasar, pero "nunca se revisa cuidadosamente que no haya un bache. Este estudio está diciendo que los médicos necesitan revisarlo todo, hasta los baches, para hacer una mejor labor"(14).
Dichas lesiones (planas o deprimidas) podrían pasar desapercibidas durante la colonoscopia, que representa actualmente la técnica más adecuada para el diagnóstico de lesiones neoplásicas, adenomas y cáncer colorrectal (CCR) (el estándar de oro, ya que permite un examen detallado así como la toma de biopsias e incluso tratamiento), debido a que, en el mundo occidental, la noción de las mismas es aun muy nueva. Por lo tanto, una búsqueda intencionada es esencial.
La falla en la colonoscopia para la detección de este tipo de lesiones podría establecerse como multifactorial. Por un lado, una inadecuada preparación intestinal, donde la presencia de heces puede ocultar las lesiones de pequeño tamaño, podría ser una de las causas, así como el tiempo de retirada del endoscopio durante la prueba, que debe ser lo suficientemente largo como para evitar perder las mismas.
Si consideramos la importancia de la detección de las lesiones planas y deprimidas a la hora de realizar un cribado de cáncer de colon y recto muchos factores determinan la posibilidad de detectarlas (comenzando con la ya mencionada buena preparación intestinal que permita ver la totalidad de la mucosa intestinal) y el uso de técnicas que ayuden a su detección como la cromoendoscopia (15,16).
Esta es una técnica que consiste en la aplicación de tinciones sobre la mucosa digestiva para facilitar y mejorar la calidad del diagnóstico de las lesiones antes descritas además de ;permitir la detección de pólipos no identificados con endoscopia convencional; clarificar el margen de los pólipos planos para permitir su resección completa; proporcionar el diagnóstico diferencial de los pólipos neoplásicos y no neoplásicos y facilitar la detección de lesiones neoplásicas en la enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolución.
La cromoendoscopia se considera imprescindible para el estudio y tratamiento de las neoplasias precoces de tipo plano. Los resultados de diversos estudios indican que la aplicación de índigo carmín en la mucosa colónica aumenta la detección de lesiones pequeñas y/o planas (15)
Esta puede realizarse en el colon, sin o con endoscopios de magnificación (aunque combinada con equipos de magnificación muestra una elevada exactitud diagnóstica en el diagnóstico diferencial de los pólipos colónicos, y también permite evaluar la existencia de lesión residual tras la realización de mucosectomía).
Para ello existen varias tinciones según el objetivo que se proponga (15, 16, 17,18).
Se han descrito diversas aplicaciones en el diagnóstico y seguimiento de las lesiones (tanto del esófago, como del estómago y del colon) que mejorarían la conducta a seguir en pacientes afectados con entidades en los lugares señalados, lo que incrementa el arsenal diagnóstico para la práctica médica diaria en los salones de endoscopia.
Las sustancias colorantes se clasifican sobre la base de su interacción con la mucosa gastrointestinal (9).
• De absorción (vitales): Penetran en la célula por medio de difusión o absorción a través de la membrana celular.
Colorantes: Azul de metileno, azul de toluidina, violeta genciana y lugol.
• Reactivos: Interaccionan con determinadas sustancias de la célula, lo que produce cambios de color característicos.
Colorantes: Rojo congo y rojo fenol.
• De contraste: No son absorbibles, se depositan entre las elevaciones y depresiones de la mucosa, lo que produce un realce de su topografía.
Colorante: Índigo carmín.
• De tatuaje: Se inyectan a nivel de la submucosa, lo que proporciona una marca permanente.
Colorante: Tinta china.
El índigo carmín es el colorante de contraste que nos permite visualizar con detalle el epitelio intestinal. Se emplea principalmente a nivel del colon para diferenciar los pólipos no adenomatosos con una superficie similar a la mucosa normal de los pólipos adenomatosos compuestos por distintos surcos o pliegues que son realzados por el colorante y para clarificar el margen de lesiones (planas, deprimidas) que no se aprecian con la visión colonoscópica convencional. Constituye una prueba a tener en cuenta para el cribaje rutinario del cáncer colorrectal.
Considerando lo expuesto anteriormente, la cromoendoscopia nos permitirá llegar al diagnóstico de lesiones pequeñas, de carácter inflamatorio y pre-neoplásicas, así como al seguimiento de diferentes enfermedades con potencialidad de transformarse en áreas de displasia ; también permite establecer el tratamiento apropiado para cada lesión durante el mismo procedimiento(20).
Hurlstone ha reportado en un estudio randomizado y controlado, que la realización de una cromoendoscopia pancolónica versus el uso de cromoendoscopia solamente en las lesiones sospechosas durante la colonoscopia convencional, aumenta la detección de pequeños y planos adenomas. Sin embargo, el uso de la pancromoendoscopia podría alargar considerablemente el tiempo de observación y por ende el de retirada del endoscopio, por lo menos, hasta tener un entrenamiento apropiado (21).
Con los avances de la tecnología, el desarrollo de la cromoendoscopia virtual, ha beneficiado enormemente la técnica diagnostica. Una de las más recientes y con mayor potencial de aplicación práctica es el sistema "imagen de banda estrecha" o Narrow band imaging (NBI), que es un sistema de visualización endoscópica que se basa en la modificación del ancho de banda de la luz emitida. Esta particular forma de visualización es lo que algunos autores denominan "tinción electrónica".
El NBI (Narrow band imaging o imagen de banda estrecha) consiste en la utilización de filtros que estrechan la longitud de onda de la luz emitida, permitiendo una visualización del patrón capilar de las lesiones colónicas y sus modificaciones arquitecturales, a diferencia de la cromoendoscopia de magnificación con Índigo carmín, donde lo que se observa son las criptas glandulares.
Base Técnica del NBI (Narrow band imaging).
Este sistema está incluido en un colonoscopio convencional, donde mediante la simple presión sobre un botón, se cambia del sistema óptico convencional al haz de luz con NBI, de modo que se podría realizar rápidamente.
Machida y Sano han reportado que su uso es equivalente a la cromoendoscopia de magnificación para la diferenciación entre lesiones neoplásicas de no neoplásicas (22,23). Uraoka y cols. ha reportado en un estudio simple ciego en el cual se había realizado inicialmente una colonoscopia convencional seguida de otra utilizando el sistema NBI en el mismo paciente, la tasa de detección de adenomas había aumentado. Específicamente la tasa de detección de adenomas menores de 5mm del colon derecho había sido mayor (24). Levine y colaboradores pudieron detectar focos de criptas aberrantes (ACF por su sigla en inglés) mediante el Narrow band imaging (NBI). Los focos de criptas aberrantes representan el cambio detectable más temprano en la progresión a neoplasia (25).
Sin embargo, Rex ha reportado que la tasa de detección de adenomas no mejora con el uso del sistema NBI en comparación con el colonoscopio convencional (26). Esta contradicción radica en la diferencia en cuanto a la utilización del sistema NBI en Japón respecto del mundo occidental. En Japón el Narrow band imaging (NBI) se utiliza con endoscopios con magnificación óptica mientras que en Estados Unidos y en la mayoría de los países occidentales, la magnificación es electrónica (27, 28,29).
Cuando se asocia la magnificación de imagen y el NBI, aumenta considerablemente la posibilidad de reconocimiento de las alteraciones de la estructura vascular (30,31).
Figura 1: Colonoscopia Convencional.
Figura 2: Colonoscopia con empleo de NBI.
Los recursos del Narrow band imaging (NBI) han sido de gran utilidad en la práctica clínica, en la evaluación de las alteraciones endoscópicas de las mucosas del esófago, estómago y colon (32).
Figura 3: Lesión Plana de colon vista con empleo de NBI (Narrow band imaging).
En resumen, los resultados con la utilización de estas técnicas son prometedores, fundamentalmente en la detección de lesiones planas y deprimidas, aunque existen muchos factores a tener en cuenta en el momento de realizar una colonoscopia si el objetivo es determinar que la misma sea de alta resolución, tanto con fines diagnósticos como terapéuticos. Esto es especialmente importante a la hora de establecer programas de cribado de cáncer colorrectal (CCR).
En nuestro país contamos actualmente con esta novedosa técnica y estamos realizando estudios que nos permitan tener una experiencia propia con su aplicación.
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