(ENSAYO CLÍNICO SOBRE 170 PACIENTES AFECTOS DE ACxFA)

HIPÓTESIS

Comparar los efectos de dosis fija de Digoxina por separado y en combinación con cuatro fármacos antiarrítmicos en dosis ajustadas para el control de Frecuencia Cardiaca en pacientes con Fibrilación Atrial “no controlada” así como evitar el mayor número de nuevos episodios. Se utilizo la Digoxina como fármaco-control por sus efectos sobre todas las estructuras cardiacas, sobre todo, por el efecto dromotrópico.

La Hipótesis Nula sería que no existen diferencias significativas con estos fármacos en relación con Digoxina aislada.

BREVE INTRODUCCIÓN

Mecanismo: Estos ritmos anormales se originan en la aurícula a partir de focos ectópicos (^2.3.8.9.). Se caracterizan por ser irregularmente-irregulares. (Despolarizaciones caóticas atriales derechas) Los impulsos son descargados a frecuencias que pueden ser bajas o de hasta 400 o más latidos por minuto ^{(2,4.21.17.14)}. Estas frecuencias hacen que la aurícula se despolarice desorganizadamente sin que existan contracciones apropiadas. Esta desorganización genera irregularidades en el patrón de ondas del ECG. Las deflexiones onduladas presentan formas y patrones variados. La línea de base del trazado adopta la forma de pequeñas ondulaciones desde muy finas a groseras. Características distintivas: Frecuencia: Cualquiera, desde lenta a muy rápida Las frecuencias menores de 100 se denominan “controladas” .Las frecuencias mayores de 100 se denominan “descontroladas” ^{(8, 9, 11, 12, 16,17})-Las frecuencias controladas son fáciles de identificar, mientras que las frecuencias descontroladas son más complicadas. Las frecuencias auriculares de 400 o más no pueden medirse. Ritmo: Irregular a groseramente irregular. Ondas P: Las Ondas P están ausentes (debido a la actividad auricular caótica).Intervalo PR: Dada la ausencia de ondas P, no existe intervalo PR. Ancho del QRS: Límites normales de 0,10 segundos o menos (aunque a intervalos irregulares). Factores desencadenantes: Estos patrones pueden aparecer en individuos normales y son usualmente transitorios. El estrés o alcohol en exceso pueden causarlos. Si no revierten espontáneamente, los agentes farmacológicos son efectivos en estos casos para volver a un ritmo sinusal normal. La fibrilación auricular crónica (Persistente ó Permanente) está relacionada con un conjunto de problemas que incluyen valvulopatía, cardiopatía coronaria o hipertensiva, miocardiopatía, miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíaca, hipertiroidismo, enfermedad pulmonar y puede aparecer luego de una cirugía cardíaca.  Es uno de los ritmos cardíacos anormales más comunes. Las cámaras cardíacas temblorosas no se contraen apropiadamente y se llenan de sangre en la última parte de la diástole. El volumen minuto se reduce hasta en un 25%. El estancamiento de sangre en la cámara aumenta el potencial de formación de coágulos y en consecuencia hay más posibilidades de tromboembolismo sistémico y ACV. El tratamiento debe indicarse cuidadosamente ya que la restauración de la función normal del corazón puede provocar el desprendimiento de un coágulo y causar embolismos sistémicos.

Como arritmia secundaria en ausencia de la enfermedad cardíaca estructural, pero en presencia de una anormalidad sistémica que predispone a individuo a la arritmia .Como arritmia secundaria se asoció a la enfermedad cardiaca que afecta los atrios^{. (5, 7, 11,27)}

Frecuencia: ^{(1, 2,22,)}

En los EE.UU.: El predominio es el aproximadamente 3% de la población del adulto de los EE.UU.;

La Incidencia es 1 caso por 1000 adultos por año.

Mortalidad/morbosidad:

Mucha de la morbosidad y algo de la mortalidad que resulta del AF son debido al movimiento. El riesgo del movimiento no es debido solamente al AF; aumenta substancialmente en presencia de la otra enfermedad cardiovascular. El riesgo atribuible del movimiento del AF se estima para ser 1.5% para ésos envejecido 50-59 años, y acerca al 30% para ésos envejecidos 80-89 años. ^{(4, 5, 7, 19,21)}

El AF complica el infarto del miocardio agudo (IAM) en 5-10% de casos ^{(5, 9, 13, 16)}. Las causas del AF en IAM se piensa ser debidas a cualquier número de factores, tales como infarto atrial, de lesión isquémica atrial, de la distensión atrial, o, quizás, del pericarditis.

Según Rathore, y otros, los pacientes que desarrollaron el nuevo-inicio AF durante el curso del infarto del miocardio (IM) estaban en un riesgo más alto que los pacientes que presentaron con el AF crónico. Los pacientes con el IAM y el AF tienden para ser más viejos, por ser menos sanos, y por tener resultados más pobres durante la hospitalización y después de descarga que individuos sin el AF. El AF se asocia independientemente a un índice de mortalidad creciente.

Sexo: La incidencia es más alta en hombres que en mujeres. ^{(14, 17, 20,21)}

Edad: La incidencia en las personas envejecidas 60-68 años es el 1%.La incidencia en personas más viejas de 69 años es el 5%. ^{(4, 5, 6, 12,13)}

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Edad menor de 75 años.

Ingreso previo en Unidad Hospitalaria para Control.

Características Típicas Electrocardiográficas de Fibrilación Atrial con Estudio Holter de 24 horas tras el control de Frecuencia.

Estar en Rango de 2-3 INR  (Coagulación Previa). ⁽¹⁾

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Muerte en el Hospital.

Necesidad de Cardiología Intervencionista.

Complicaciones Electrocardiográficas añadidas.

Patología asociada con peligro de la vida.

Falta de adherencia al tratamiento o mala disponibilidad de pacientes.

Hipersensibilidades conocidas a algunos de los fármacos.

Variables Analizadas

TTO= 5 tipos de tratamientos distintos a dosis estandarizadas.

DFC= Descenso de Frecuencia Cardiaca (en decimales multiplicada por 10).

EVALUACIÓN:

En rango de = 0 a 4.

0=  No eficaz. (Sin reducción significativa de frecuencia cardiaca ni mantenimiento significativo de cifras.)

1=  Eficacia intermedia 0- 2. (Reducción no significativa de frecuencia cardiaca pero mantenimiento de dicha reducción entre 10-15% de cifras basales.

2=  Moderada Eficacia.

3= Eficaz con Reducción significativa de frecuencia cardiaca > 20% y < 35% sobre cifras basales y mantenimiento de dichas cifras durante periodo de estudio (0, 6 meses y 1 año).

4= Muy eficaz: Cifras de reducción > del 36 % sobre cifras  basales y mantenimiento de las mismas durante periodo de estudio.

Validación de Variables

Grupos                     A          B          C          D          E   (Tratamientos)

Para el recuento de pacientes por tratamiento y la distribución de la Variable “Evolución”:

Frecuencias

Número de Casos: 170

 TTO     Frecuencias    Porcentajes

--------------------------------------

 A                    34             20.00      

 B                    34             20.00      

 C                    34             20.00      

 D                    34             20.00      

 E                    34             20.00      

--------------------------------------

 Total             170            100.00     

EVALUACIÓN   Frecuencias    Porcentajes

-----------------------------------------------------------

 4                                   26             15.29      

 3                                   40             23.53      

 1                                   38             22.35      

 0                                   22             12.94      

 2                                   44             25.88      

-----------------------------------------------------------

 Total                            170            100.00.

Para saber si existen diferencias significativas entre el número medio de descenso en Frecuencia Cardiaca en cada tratamiento, utilizamos el Estadístico “Anova un Factor"

Dado que el valor p= 0.0007E se rechaza la HIPÓTESIS NULA.

Se concluye que las medias de DFC de los diferentes grupos de tratamiento NO SON IGUALES.

Existiendo Diferencias Estadísticamente significativas entre los distintos tratamientos.

Para saber si es válido el modelo Anova estudiamos la homogeneidad de las varianzas de los diferentes grupos de Tratamiento y la normalidad de Residuos y Predicciones del modelo anterior. Para ello calculamos el Estadístico B de la “Prueba de Bartlett” como prueba de Elección.

Bartlett nos da un estadístico de B= 0.8128 que resulta NO significativo para un valor de p= 0.9367, concluyendo entonces que no hay diferencias entre las dispersiones de la respuesta a los diferentes tipos de Tratamientos y que los grupos son homocedásticos para esta variable.

Al existir homogeneidad de varianzas, no observándose patrones de comportamiento y existiendo simetría en los Residuos, se concluye que el “Modelo Anova” está correctamente aplicado y es Válido.

De no resultar valido, utilizaríamos la “Prueba de Tukey” para contrastes múltiples entre los diferentes tratamientos. 

Así se establece:

- Entre los tratamientos E, A, B y C no existen diferencias estadísticamente significativas.

- El Tratamiento D es, estadísticamente diferente y MÁS EFICAZ que todos los demás.

- El valor que aparece en +/- Limite de 0.9294 es la diferencia que deben tener dos tratamientos para ser estadísticamente diferentes.

- La significación de diferencia se establece a un nivel inferior a 0.05.

ANÁLISIS DE  LOS TRATAMIENTOS EN RELACIÓN A LA VARIABLE “EVALUACIÓN

Los Tratamientos A, B y C presentan una Eficacia similar entre 1.88-2.17 puntos.

El Tratamiento D es el más eficaz con un promedio de 2.58 puntos.

El Tratamiento E es el menos eficaz con promedio de  1.58 puntos.

Dado que el valor p= 0.0184 se rechaza de nuevo HIPÓTESIS NULA.

Así se concluye que “ La Evaluación no es igual para los diferentes Tratamientos”

Utilizamos también la “Prueba de Kruskal-Wallis” para comparación de poblaciones con distribuciones no normales ni iguales entre si: