OSTEOARTROSIS

Definición:

Se trata de un “reumatismo degenerativo de las articulaciones diartrodiales”.

Las articulaciones diartrodiales tienen:

·  Cartílago hialino (Azul)

·   Hueso subcondral

·   Cápsula

·   Ligamentos

·   Puede haber meniscos: rodillas, temporomaxilares, esternoclaviculares.

Artrosis significa degeneración de la articulación. OSTEOARTROSIS sería el mejor nombre porque compromete el hueso subcondral y el cartílago. Unos dicen que empieza en el cartílago y luego compromete el hueso y otros, a la inversa.Término latino

Osteoartritis, es término usado por los Ingleses, dado por el componente inflamatorio sinovial. Artrosis u osteoartrosis generalizada o síndrome de Kelgreen: cuando el proceso es generalizado.

Enfermedad discal degenerativa o espondilosis: cuando compromete el sector anterior de la columna vertebral: área cuerpo / disco.

Espondiloartrosis cuando el compromiso es de ambos sectores articulados del raquis: el área cuerpo / disco y el de las articulaciones intervertebrales. La espondilosis NO es artrosis.

Sufren una serie de alteraciones patológicas, morfológicas y funcionales y a las que una sinovitis secundaria, de índole “irritativa”, en algún momento de su evolución, le confiere el componente inflamatorio que circunstancialmente se observa.

Clasificación:

·         SINARTROSIS: cráneo, etc,

·         ANFIARTROSIS: pubis, sacroilíacas, etc.

·         DIARTROSIS:

·         Enartrosis: cadera, escápulohumeral.

·         Condiloartrosis: rodillas.

·         Por encaje recíproco: 1ª metacarpofalángica, etc.

·         Trocleartrosis: húmerocubital, etc.

·         Trocoides: atloidoodontoidea.

·         Artrodias o planas: radiocubital superior.

Diartrosis:

Son articulaciones compuestas por cartílago hialino que recubre la superficie de 2 o más huesos contrapuestos.

Los huesos subcondrales adyacentes y cartílagos que las cubren tienen cápsula con membrana sinovial y reforzada por ligamentos externos o internos (Ej: ligamento de cadera y hombro)

Algunas tienen meniscos. Tienen líquido sinovial escaso con punción negativa! Si sale líquido, sin importar la cantidad, está inflamada.!

Cartílago:

formado por

·         CONDROCITOS: es la célula productora. Son aislados o agrupados. Parece una Glándula endocrina (Tienen retículo endoplásmico rugoso, que son RIBOSOMAS: grandes productores externos.) El condrocito forma la Matriz extracelular.

·         MATRIZ EXTRACELULAR:  

80 % es agua

PROTEINAS:
Fibrilares: Colágeno II (50-60% del peso seco)

No fibrilares: Colágenos V, etc

Otras: ancorina y fibropectina
PROTEOGLICANOS: Proteina core. Gliosaminoglicanos: condroitinsulfato y Keratánsulfato. Acido Hialurórico. Otros

El condrocito es considerado como la unidad funcional del cartílago y se llama CONDRONA: puede ser simple, doble o múltiple

Las fibras colágenas se disponen en forma de arco gótico lo que las hace más resistente para sostener peso por unidad de estructura.

No tiene vasos sanguíneos y se nutre por ósmosis. Al pisar, sale agua y al levantar la pierna entra agua. Con el agua, entran metabolitos y salen los catabolitos. Así, si el cartílago está alterado, también se altera el líquido sinovial.

Epidemiología

La enfermedad reumática más frecuente “per se” es la artrosis.

Prevalencia DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS

·         Reumatismo de Tejidos blandos y Columna = 55%

·         Artrosis: 38%

·         Otros reumatismos: 7%

Otros reumatismos:

·         Reumatismos inflamatorios: artritis reumatoidea 1,5%. Espondilitis 0,3%

·         Reumatismos por cristales: Gota. Condrocalcinosis: 1%

·         Reumatismos infecciosos. Séptico y reactivos

·         Reumatismos sistémicos: lupus eritematoso sistémico (LES), esclerodermia (ED), polimiositis - dermatomiositis (PM/DM) = 0,02%

·         Reumatismos secundarios a otras enfermedades.

Incidencia: a partir de la Tercera década de vida. En el 90% de los casos, se da a partir de la quinta década en hallazgos de autopsias sin síntomas.

A la Rx se ve a partir de la 4 década (por encima del 80% en >75 años)

A la clínica (Framinghan) el 30 % de las personas entre los 65 y 74 años y más del 30% en mayores de 75 años, sufren artrosis clínicamente evidenciable.

Etiología-Etiopatogenia:

CLASIFICACIÓN

Primaria o idiopática: Antecedentes genéticos importantes: no hay duda de herencia dominante en la mujer y Recesiva en el varón. Hay importante correlación entre la iniciación y la edad.

Secundaria: a alteraciones físicas u otras enfermedades. Iniciación no relacionada con la edad ni antecedentes genéticos

En la secundaria: hay evidencia de enfermedad primitiva subyacente: desalineación de los ejes articulares. Traumatismos con fracturas. Artropatías inflamatorias previas. Enfermedades congénitas. Etc.

Primaria: generalizada sin causa. Se habla de fisiopatogenia y no etiología.
Etiopatogenia de la artrosis primaria

Factores Predisponentes 
Edad
Obesidad
F. Genéticos
Sexo 
Traumatismo articular
F. Laborales
Osteoporosis
Tabaquismo

Etiopatogenia
CONDROCITO ACTIVADO
Factores Precipitantes:
Interleuquinas: IL-1, TNFa
Metaloproteinasa
Sistema activador plasminógeno/plasmina
Factores inhibidores:IL-6, IFNg

Asociaciones entre el dolor y:

• Severidad de los cambios radiográficos: evidente correlación entre la gravedad de las lesiones óseas y la intensidad del dolor.
• Sexo (F >M): habitualmente, más doloroso en las mujeres.
• Edad: menor intensidad en los jóvenes y en los muy ancianos.
• Localización articular (a excepción de las manos): mayor en las articulaciones que soportan pesos, sobre todo coxofemorales.  (Ley de palancas de Pawells) 
• Factores psicosociales: adquiere mayor intensidad en los pacientes con personalidades neuróticas.

“La cadera es una palanca al revés: levanta el peso con el brazo corto por lo que debe hacer 4 veces más fuerza al aumentar el peso”

“El corticoides no mejora la artrosis ni el dolor, salvo hecho intraarticular”

“La osteoartrosis no mata, solo tortura”

Lesiones articulares de la artrosis:

• Engrosamiento capsular
• Quistes óseos subcondrales
• Eburnización ósea subcondral
• Fibrilación y pérdida del cartílago
• Aumento del líquido sinovial
• Formación de osteofitos
• Sinovitis reactiva hipertrófica

Compromiso articular de la osteoartritis primaria

Articulaciones típicamente afectadas

• Interfalángicas distales (IFD) de las manos
• Interfalángicas proximales (IFP) de las manos
• Primeras carpometacarpianas (CMC)
• Acromioclavicular  
• Coxofemorales  
• Rodillas
• Primeras metatarsofalángicas (MTF) 
• Interapofisarias de la columna cervical  y  lumbar

Articulaciones atípicas

• Metacarpofalángicas (MCF)
• Muñecas
• Codos
• Hombros (articulación glenohumeral)
• Tobillos
• Segundas a quintas metatarsofalángicas (MTF)                      

Sus afectaciones orientan hacia la investigación de una osteoartrosis secundaria. 

En la anatomía patológica, se ven vellosidades sinoviales de “vidrio” con muy pocos vasos. No hacen hipertrofia. (No hacen pannus)

Procedimientos diagnósticos

Clínica:

Síntomas:

• Dolor
• Alivia con el reposo y aumenta con la actividad
• Rigidez matinal y ante postinmovibildad y postinercia
• Crepitaciones o crujidos
• Bloqueo en la marcha
• Inestabilidad en la marcha
• Claudicación en la marcha

Signos

• Deformidades
• Agrandamiento
• Signo del trébol (rodilla): por adiposis, se forman tres bolsitas dando el trébol.
• En la mano artrósica aparecen los nódulos distales de Heberden y los proximales de Bouchard.
• Hay cuadratización del carpo en la rizartrosis.
• Limitación de movimientos
• Tumefacción. Crepitaciones palpables o audibles
• Desalineaciones. Atrofia y espasmos musculares.
  

Laboratorio:

• Rutina normal.
• Eritrosedimentación: poco acelerada
• PCR (-)
• Mayor frecuencia de hiperuricemia y de hiperglucemia
• Factor Reumatoideo (-) (En mayores de 70 años puede ser normalmente positivo)
• Anticuerpos Antinucleares (-)
• Líquido sinovial: tipo II

Biopsia

Imagenología

Artroscopia, Radiología, TAC, Artrografía, Ecografía, RMN, Centellografía etc.

Radiografía de la artrosis

• Estrechamiento irregular de la luz articular
• Esclerosis subcondral con formación de quistes (Siempre rodeados de hueso)
• Osteofitosis marginal
• Hinchazón mínima de partes blandas
• Deformidad articular leve a moderada (manos “grandes” con poca limitación de movimientos)
• Preservación de la mineralización normal: la osteoporosis no es parte de la artrosis.

Compromiso de la mano

Las articulaciones distales son las más afectadas. Se afectan menos las proximales. Raramente afecta las metacarpofalángicas

Articulación Trapecio-metatarsiana: da dolor y limita los movimientos. Muy común en la artrosis primaria y mujer principalmente. Hay Pseudotumefacción. El paciente tiende a rectificar el dedo para evitar el dolor Nódulos de Heberden

Nódulos de Bouchard y rizartrosis: cuadratización del carpo por aducción de los pulgares

Radiografía con alteraciones típicas de artrosis de manos. Signo de la gaviota.

Articulación Trapecio-escafoides: da dolor de muñeca sin sinovitis. No responden al tratamiento. Son formas raras de comienzo de la artrosis.

Artrosis de pie: generalmente es secundaria. A veces primarias (Primera metatarsiana). No dan problemas generalmente.

Artrosis de hombros: raras pero muy complicadas (generalmente predomina la patología de partes blandas) Generalmente son secundarias o por artropatía neuropática. La primaria se localiza en articulación acromioclavicular. Por dolor e inmovilidad, se descalcifica rápidamente

Artrosis de columna:

Términos:

Osteocondrosis intervertebral: núcleo pulposo

Espondilosis: anillo fibroso

Osteoartrosis: articulaciones apofisarias que son las que dan clínica

Todo constituye la espondiloartrosis.

Columna cervical: rara en vértebras superiores. Afecta principalmente C5-6-7 y parte de C4

Uncartrosis.

Espondilosis: lesiones anteriores: no dan síntomas. Esclerosis posteriores: pueden dar síntomas.

Osteofitos posteriores: penetran el agujero de conjunción.

Interapofisarias: dan síntomas.

Espondilolistesis: vértebras modificadas en su posición.

Columna dorsal: radiológicamente muy espectacular en cuanto a lesiones, pero dan muy poca clínica. Osteofitosis anterior es común y es asintomática (Propia del anciano o diabético)

Columna lumbar: en relación a lesión distal buscar pinzamiento. En la Rx de frente no se hallan lesiones de mucha importancia. Si hay formación de osteofitos, seguro que ha tenido lesión de disco. En la radiografía (Rx) de perfil, los osteofitos anteriores marginales son asintomáticos.

Puede haber prolapso de disco sobre cuerpo vertebral (vértebra débil) o anterolistesis que puede comprimir raíz. En estadíos más avanzados aparece esclerosis subcondral.

Artrosis de rodilla: en zonas de pinzamientos aparecen los osteofitos. Puede ser artrosis secundaria a genu Varo o genu Valgo. Es unilateral. La artrosis puede ser uni, bi o tricompartimental (diagnóstico diferencial de la artritis). En el perfil radiológico buscar siempre pinzamiento del espacio fémoro-rotuliano, osteocondensación subcondral, calcificaciones en zonas de inserción de ligamentos a nivel de la rótula (no confundir con osteofitos). La artritis reumatoidea ocasiona pinzamiento uniforme y hay pocos osteofitos. Es bicompartimental. En la necrosis aséptica hay osteocondritis disecante y forma de semiluna.

Tumefacción de rodilla y signo del trébol. Adiposis

Coxartrosis:

La mayoría son secundarias a:

• Displasia congénita
• Osteonecrosis (corticoides)
• Epifisiolisis
• Traumatismos

Artrosis incipiente: osteofitosis superiores e inferiores. Producen dolor en trocánter mayor con ligera anormalidad de la aducción.

En estadios más avanzados: hay irregularidad en el borde superior del cótilo con geodas, pinzamiento. Puede haber geodas en el hueso: el pronóstico es la evolución hacia la necrosis de la cabeza femoral.

Evolución de una coxartrosis.

Tratamiento de la artrosis

Dieta: pérdida de peso.

Fisioterapia:

• Ejercicios: evitar la sobrecarga en las articulaciones. Bicicleta: mejora la osteoporosis también. Natación: el agua reduce 7 veces el peso corporal.
• Calor:
• húmedo
• Seco: Infrarrojos
• Rayos Ultravioleta (UV): penetran 3 a 5 cm por debajo de la piel. Se usa principalmente para cervicales y hombro
• Ondas Cortas: pasan de lado a lado. Se usa en cadera, salvo halla osteoporosis
• Iontoforesis: No en cuello! No hacerla en viejos-
• Bañoterapia. Termas

Tratamiento del dolor:

A) Local:

Reposo articular

Punción articular con extracción de líquido

Inyección de corticoides

Capsaisina crema: aplicar con guantes o cepillo de dientes. No tocar la boca (es extraída del ají picante)

B) General:

Analgésicos: antiinflamatorios no esteroideos (AINES). (Atención: Una artrosis que requiera opiáceos, no es artrosis)

SADOAs:         SISADOAs

                        DMOADs

AINES: no anti COX2 no selectivos. Sí, anti COX2 Selectivos: meloxicam. Cuidado en gastríticos y anticoagulados.

SADOAs: Drogas Antiartrósicas De Acción Lenta:

SISADOAs (Drogas sintomáticas antiartrósicas de acción lenta)

• Sulfato de glucosamina: Estimula su producción por los condrocitos en cultivo e inhibe los efectos de la IL-1.

• Diacereína: Disminuye las concentraciones de IL-1; inhibe la peroxidación de lípidos; disminuye la tasa de radicales libres y algunos fenómenos inflamatorios; inhibe las enzimas proteolíticas y lisosomales.

• Extracto de insaponificables de palta y soja (IPS): disminuye la actividad de la IL-1; inhibe la metaloproteasa (MMP1), reduce la PGE2, estimula la proliferación condrocitaria y la producción del TGFb (antagonista de IL-1 y de TNFa)

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• Condroitínsulfato: antiinflamatorio (inhibición del complemento); aumenta el tenor de condroitínsulfato en los proteoglicanos del cartílago.

• Ácido hialurónico o hilano: inhibe de IL-1; reduce la producción de metaloproteinasas; sintetiza TIMP (inhibidor tisular de las MMPasas), estimulado la síntesis de proteoglicanos al aumentar la producción de ácido hialurónico. Se administran 3 inyecciones, 1 por mes. Es importante no salirse de la articulación durante su administración, ya que provoca periartritis severa.

El condroitínsulfato + Diacereína es el mejor en la artrosis múltiple

DMOADs: Drogas modificadoras de la enfermedad artrósica: Asociación de Glicosaaminoglicanos + Péptidos

Tratamiento quirúrgico:

Artroscopia: lavado articular, etc.

Artrostomía: pulir cartílago, sacar cuerpos libres. Debridación.

Artrodesis o fusión articular: mejora la estabilidad.

Artroplastia o reemplazo articular: es espectacular el resultado ante artrosis severa.

En menores de 60 años poner prótesis no segmentada.

Anciano: prótesis segmentadas (se aflojan, se despegan).