Síndrome Metabólico y Obesidad infantil. Evolución de criterios diagnósticos.

Nerkis Angulo (1), Sobeida Barbella de Szarvas (2), Ysabela Quevedo (3), Jesús Stampone (3).

Nerkis Angulo. Pediatra Puericultor, Profesor de Morfología, Universidad de Carabobo (UC). Unidad de Investigación en Gastroenterología y Nutrición Pediátrica de la Ciudad Hospitalaria “Enrique Tejera “(CHET), Universidad de Carabobo (UC), Valencia-Venezuela. Cursante del Doctorado en Ciencias Medicas Universidad de Carabobo (UC).
Sobeida Barbella de Szarvas. Pediatra Puericultor, Magíster en Nutrición Clínica, Doctorado en Nutrición Clínica, Profesor del Dpto. de Pediatría Universidad de Carabobo (UC). Unidad de Investigación en Gastroenterología y Nutrición Pediátrica de la Ciudad Hospitalaria “Enrique Tejera “(CHET), Universidad de Carabobo (UC).
Ysabela Quevedo. Estudiante de Medicina, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo (UC).
Jesús Stampone. Estudiante de Medicina, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad de Carabobo (UC).

Resumen

La obesidad tiene participación central en el síndrome metabólico (SM), caracterizado por hiperinsulinemia, hipertensión arterial, elevación de triglicéridos, valores bajos de las lipoproteínas de alta densidad e intolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2. Las personas con mayor adiposidad abdominal, desarrollan síndrome metabólico (SM), con más frecuencia que aquéllas con distribución periférica de la grasa corporal. No existen criterios uniformes para el diagnóstico de síndrome metabólico (SM). Esto ha ocasionado diferencias en el empleo de criterios para definirlo.

La falta de consenso en su definición, se traslada a la población pediátrica, donde se han adaptados criterios del síndrome metabólico (SM) del adulto a los adolescentes, utilizando la definición del Programa de Educación Nacional del Colesterol y el Panel III de tratamiento del adulto. Este ensayo describe la asociación obesidad/síndrome metabólico (SM) y los criterios diagnósticos del síndrome metabólico (SM) del adulto hasta el niño y adolescente.

Palabras clave: Obesidad, síndrome metabólico, criterios, diagnostico.

Childhood obesity and metabolic syndrome: Evolution of diagnostic criteria

Summary
Obesity has a central role in metabolic syndrome (MS), characterized by hyperinsulinemia, hypertension, elevated triglycerides, low levels of high density lipoprotein and impaired glucose tolerance or type 2 diabetes. People with greater abdominal adiposity, MS develop more often than those with peripheral distribution of body fat. There are no uniform criteria for the diagnosis of MS. This has led to differences in the use of criteria to define it. The lack of consensus in their definition moves to the pediatric population, where they have adapted adult criteria of metabolic syndrome among adolescents, using the definition of the Program and National Cholesterol Education Panel Adult Treatment III. This paper describes the association obesity / metabolic syndrome and the diagnostic criteria of metabolic syndrome in adults to children and adolescents.

Key words: Obesity, metabolic syndrome criteria diagnosis.

Introducción

La obesidad es una enfermedad inflamatoria crónica que ejerce efectos sobre el sistema cardiovascular. Cuando se presenta desde la niñez condiciona el desarrollo precoz de alteraciones metabólicas (1,2). Los adolescentes con un alto índice de masa corporal (IMC), muestran un riesgo 40% mayor, de morir al llegar a la adultez (3).

El síndrome metabólico (SM), se trata de la aparición simultánea o secuencial, de varias patologías en un mismo individuo (4). Sus componentes principales son: alteración del metabolismo de la glucosa, dislipemia, hipertensión arterial (HTA) y obesidad abdominal. Se le han agregado, hiperuricemia, aumento del factor inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) y del fibrinógeno, hiperandrogenismo, ovarios poliquísticos, esteatosis hepática no alcohólica, marcadores proinflamatorios y de disfunción endotelial (5). Según la Asociación Americana del Corazón (AHA) y del Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) (6), es un conjunto de factores de riesgo metabólico asociado a enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA) y con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Los factores de riesgo metabólico son dislipidemia aterogénica, hipertensión arterial (HTA) e hiperglicemia, asociados a estados protrombóticos y proinflamatorios (7).

En niños y adolescentes, el síndrome metabólico (SM) está asociado a la resistencia a la insulina (RI) y al factor racial (8-10). De acuerdo al estudio The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), la prevalencia del síndrome metabólico (SM) en niños y adolescentes obesos quintuplica a la de los eutróficos (32,1% vs 6,4%), la de los blancos triplica a la de los negros (7,1 vs 2,6%) y la de los insulinorresistentes duplica a la de los insulinosensibles (50% vs 25%) (11). El síndrome metabólico (SM) aumentó en la última década en la población general (de 6,4% a 10%) y en obesos (28,7% a 32,1%) (10). En Venezuela, un estudio en escolares del Estado Falcón, encontró una prevalencia de 3,7% de síndrome metabólico (SM) y que la totalidad de la población estudiada presento al menos un factor de riesgo para el mismo. Un 13,7% evidencio presión arterial elevada, 11,2% obesidad abdominal, 11,3% sobrepeso y obesidad corporal, 3,7% estrías cutáneas, 1,2% acantosis nigricans, 3,7% hipertrigliceridemia, 13,7% hdl–c bajo, 6,2% alteraciones de la glicemia en ayunas. (12). Mientras que otro estudio en adolescentes, halló criterios de síndrome metabólico (SM), inclusive en un 37% de adolescentes delgados (índice de masa corporal (IMC): 21,5 kg/m2), (13). En cuanto a los antecedentes familiares, Ascanio y col, encontraron en una población de escolares y adolescentes en el Estado Cojedes, que el 50% tenían antecedentes de obesidad, 50% sobrepeso y 35% Diabetes Mellitus (14).

Etiopatogenia

El síndrome metabólico (SM) tiene un origen multifactorial, aunque los principales factores implicados son la obesidad y la resistencia a la insulina (RI) (15). Esta última se consideró en un principio, el principal factor de riesgo, sin embargo la evidencia de que el 25% de la población general es resistente a la insulina y no cumple el resto de criterios de riesgo, determina que ésta no deba ser el único punto de partida (16-19). Se conocen además factores genéticos asociados a resistencia a la insulina (RI), que pueden agravar el riesgo metabólico, en sujetos obesos con esta predisposición (20). Estudios genéticos demostraron un locus de susceptibilidad en el cromosoma 1q21-q25, involucrado en la patogénesis de las alteraciones metabólicas que forman el síndrome metabólico (SM) (21).

Respecto del origen fetal del síndrome metabólico (SM), el peso al nacer se relacionó con una mayor prevalencia en la adultez. Se considera que el retardo de crecimiento intrauterino, es consecuencia de un estado genéticamente determinado de resistencia a la insulina (RI). Esta hipótesis señala que la subnutrición provoca una programación in útero, que explica en gran parte la obesidad, el síndrome metabólico (SM), y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), en un adulto que nació con bajo peso para la edad gestacional, pero que luego fue expuesto a una abundancia alimentaria (22). Esto fue discutido por estudios que revelaron que es el crecimiento postnatal acelerado, más que el peso al nacer, el que tiene un efecto desfavorable a largo plazo (23).

Otros factores relacionados con el desarrollo del síndrome metabólico (SM) son: alteraciones hormonales, la edad (pubertad, envejecimiento) y un estado proinflamatorio (24).

Condiciones asociadas al Síndrome Metabólico: Además de la obesidad y sus modificaciones metabólicas, se asocian al síndrome metabólico (SM), dos entidades patológicas, como son:

La esteatosis hepática no alcohólica: Es una entidad que se inicia por depósitos de grasa en el hígado, a lo cual puede agregarse una respuesta inflamatoria. Se asocia estrechamente con obesidad, dislipidemias e hiperinsulinemia. La obesidad es el factor más frecuentemente asociado y en adultos, hace más susceptible al hígado a cirrosis e incluso a enfermedad hepática terminal, lo cual dependerá de la duración de la obesidad, la presencia de diabetes e hiperlipidemias. La resistencia a la insulina (RI) podría actuar inicialmente permitiendo el acumulo de ácidos grasos en los hepatocitos, para luego actuar un estrés oxidativo que lleva a necrosis, inflamación y fibrosis. Pero es un trastorno de origen multifactorial, donde se involucran mecanismos genéticos, bioquímicos, inflamatorios, endocrinos y ambientales (25). El diagnostico se sospecha por enzimas hepáticas alteradas, en un paciente obeso. La ecografía abdominal sugiere su presencia (hígado hiperecogénico), pero el diagnóstico final es por biopsia (26).

Síndrome de ovarios poliquísticos: Afecta a un grupo de mujeres en edad reproductiva y causa esterilidad e infertilidad. La resistencia a la insulina (RI) está presente en su fisiopatología y se caracteriza por anovulación crónica e hiperandrogenismo. La hiperinsulinemia induce mayor producción de testosterona por el ovario, disminuye las concentraciones de la globulina transportadora de hormonas sexuales y altera la liberación cíclica de las gonadotropinas hipofisiaria. Su presencia genera más riesgo de DM2 y enfermedad cardiovascular (27).

Criterios diagnósticos del Síndrome Metabólico

- En 1998, la Organización Mundial de la Salud (OMS): Introdujo como criterios diagnósticos para el síndrome metabólico (SM), la presencia de 1 de varios marcadores de resistencia a la insulina (RI), más 2 factores de riesgo adicionales. La resistencia a la insulina (RI) es difícil de medir clínicamente, por ello aceptaron pruebas indirectas como alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) y de glicemia en ayunas o DM2 (28), (Tabla 1). El aspecto central de esta definición, es la descripción biológica y fisiológica de la resistencia a la insulina (RI).

- En el año 2001, el Programa de Educación Nacional del Colesterol (NCEP) y el Panel III de tratamiento del adulto (ATP III): Introducen criterios clínicos para definir al síndrome metabólico (SM), que no requerían la demostración de resistencia a la insulina (RI). El objetivo era identificar individuos con mayor riesgo para enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA), y así introducir modificaciones en el estilo de vida. Consideró por igual todos los parámetros de síndrome metabólico (SM), y basó el diagnostico en la coexistencia de combinaciones de tres parámetros: obesidad abdominal (CC): hombres 102 cm y mujeres 88 cm, triglicéridos: > 150 mg/ dL, HDL-c: hombres ≤ 40 mg/ dL y mujeres ≤ 50 mg/ dL, presión arterial: ≥ 130/ 85 mmHg y glicemia en ayuna: ≥ 110 mg/ dL (29).

- En el 2003, la Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE): Modificó los criterios del ATP III y enfatizó a la resistencia a la insulina (RI) como causa principal de los factores de riesgo metabólicos y fue denominado síndrome de resistencia a la insulina (RI). Los criterios más importantes eran alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG), hipertrigliceridemia, disminución de HDLc, hipertensión arterial (HTA) y obesidad. No se requería un número específico de factores para el diagnóstico, que quedaba a criterio del médico (30).

- En el año 2005, la Federación Internacional de Diabetes (IDF): Consideró para el diagnóstico, la presencia de obesidad abdominal junto con 2 factores de la lista del ATP III (31,32). Si el índice de masa corporal (IMC), es > de 30 se asume la presencia de obesidad abdominal y no es necesario medir el perímetro de cintura. En clínica se acepta la demostración de la alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG), pero en los estudios epidemiológicos de prevalencia del síndrome metabólico (SM), se debe utilizar únicamente la glicemia en ayuna y la presencia de una diabetes diagnosticada previamente para incluir este criterio. Las cifras de la glicemia a las 2 horas, se puede añadir como un hallazgo complementario (33), (Tabla 2).

- En el 2005, la AHA y el NHLBI: Mantienen los criterios del ATP III, pero reducen el umbral para alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) de 110 a 100 mg/dl, de acuerdo a la Asociación Americana de Diabetes. Los criterios comprenden 3 de los siguientes: circunferencia de cintura > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres, triglicéridos > 150 mg/dl, HDLc < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres, presión arterial sistólica > 130 mm Hg o diastólica > 85 mm Hg y glicemia > 100 mg/dl. Los factores predisponente a síndrome metabólico (SM) son: DM2 en parientes de primer grado antes de los 60 años, ovario poliquístico, hígado graso, proteína C reactiva > 3 mg/l, microalbuminuria, alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) y elevación de apo B (6).

La falta de consenso en la definición del síndrome metabólico (SM) se traslada a la población pediátrica, Cook y col. (10), fueron los primeros en adaptar estos criterios del adulto a los adolescentes, utilizando la definición del NCEP-ATPIII. La mayoría de autores adaptan esta definición (34). Pero hay otras propuestas para el diagnostico del síndrome metabólico (SM) en niños y adolescentes, como se observa en la tabla 3 (35).

- En el año 2007, la IDF: Planteó que en los niños de 6 a 9 años, no se puede diagnosticar síndrome metabólico (SM), aún cuando presenten obesidad abdominal. Se debe hacer prevención enfocada hacia la disminución de peso y seguimiento, si hay historia familiar de: obesidad, síndrome metabólico (SM), hipertensión arterial (HTA), dislipidemia o enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA) (32), (Tabla 4).

- En el año 2009, La Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría: (36) Basándose en el documento de la IDF (32), propone el siguiente consenso para el diagnostico del síndrome metabólico (SM) en niños y adolescentes en Venezuela:

- Niños y niñas < de 9 años: No realizar diagnóstico del síndrome metabólico (SM) aún cuando presenten obesidad abdominal. Se deben investigar otros factores, y seguimiento si hay una historia familiar de síndrome metabólico (SM), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), dislipidemia, enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA), hipertensión arterial (HTA) y/o obesidad.
- Entre 10-15 años: que se cumplan al menos tres de los siguientes criterios:
Obesidad de acuerdo al índice de masa corporal (IMC) ≥ percentil 97, Triglicéridos > percentil 90, HDL-colesterol <40mg/dl, Presión arterial diastólica o sistólica > percentil 90

Conclusiones

La obesidad es un factor de riesgo reconocido para enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA) en adultos, sin embargo, los pediatras prestan poca atención al riesgo de aterosclerosis, a esta edad (37-40). Informes acerca del incremento de la DM2 en niños obesos y la correlación entre los niveles de presión arterial y el perfil lipídico con la aterosclerosis coronaria y aórtica en autopsias realizadas en la infancia, cambiaron la percepción de que las complicaciones de la obesidad sólo se producen, si esta persiste en la vida adulta. Las secuelas de la obesidad en la infancia se están considerando cada vez más, por lo que su detección precoz es importante, para hacer los correctivos y prevenir las complicaciones en la adultez (1,2).

El síndrome metabólico (SM) asociado a la obesidad, revela un elevado riesgo cardiovascular, por ello cuando coexistan algunos de los factores, sin llegar a cumplirse el criterio del síndrome metabólico (SM), se debe considerar una señal de alerta para vigilancia del paciente (41).


Tabla 1

Criterios Propuestos por la OMS para el Diagnóstico del síndrome metabólico (SM)

Parámetros principales - Definición

Intolerancia a la glucosa o Diabetes Mellitus tipo 2 - Glicemia de ayuno ≥110 mg/ dL y/o 2 hrs. postcarga ≥140 mg/ dL

Resistencia a la insulina con tolerancia a la glucosa normal - Captación de glucosa por debajo del percentil 25 en clamp euglucémico-hiperinsulinémico

Otros parámetros

Presión arterial - ≥140/ 90 mmHg
Triglicéridos - ≥150 mg/ dL
HDL colesterol – Hombres < 35 mg/ dL - Mujeres < 39 mg/ dL
Obesidad abdominal –
Circunferencia abdominal: Hombres >102 cm y Mujeres >88 cm,
Índice cintura/cadera: Hombres >0.9 - Mujeres>0.85
ÍMC: >30 kg/ m2
Microalbuminuria - Excreción urinaria de albúmina ≥ 20 µg/ min

Tomado de World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. Geneve: WHO; 1999 (27)

Tabla 2. Definición mundial del síndrome metabólico propuesta por la IDF

1. Obesidad central (OC): definida por los valores del perímetro de cintura con especificidad respecto a los distintos grupos étnicos.
2. Más dos cualquiera de los factores siguientes:

Aumento de los triglicéridos: ≥ 1.7 mmol (150 mg/dl) o tratamiento especifico de esta alteración lipidica
Disminución de la HDL-c <1.03 mmol/L (40 mg/dl en hombres. <1.29 mmol/L (50 mg/dl en mujeres o estar en tratamiento para esta patología especifica
Aumento de la presión arterial: Sistólica ≥ a 130 mmHg o bien Diastólica ≥ 85 mmHg o bien en tratamiento para la hipertensión diagnosticada previamente

Incremento de la glicemia: Glicemia en ayuna ≥ 5.6 nmol/L (100 mg/dL) o bien diabetes mellitus tipo 2 (DM2) diagnosticada previamente.
Si la glicemia en ayuna es mayor de 5.6 mmol/L o > de 100 mg/dL, se recomienda realizar CTG, aunque no es necesaria para definir la presencia del síndrome metabólico (SM)

CTG. Curva de tolerancia glucosada
OC: Para la población centro y suramericana: Hombres > 90 cm y mujeres > 80 cm.
Tomado de Alberti KGM, Zimmet P, Shaw J, for the IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic síndrome a new worldwide definition. The Lancet 2005; 366:1059- 62 (32).

Tabla 3. Propuestas para el diagnóstico de síndrome metabólico (SM) en niños y adolescentes. 

Tabla 4. Definición del síndrome metabólico (SM) en niños y adolescentes por la IDF, 2007

Edad

6-<10 años

Percentil >90 No se puede realizar el diagnostico de síndrome metabólico (SM), pero se deben investigar otros factores si hay una historia familiar de síndrome metabólico (SM), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), dislipidemia, enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA), hipertensión arterial (HTA) y/o obesidad.

10-<16 años

Obesidad: Percentil> 90
Triglicéridos: <1.7 mmol/L
HDL-C: < 1.03 mmol/L
Tensión arterial: Sistólica > 130 mmHg
Glucosa: > 5.6 mmol/L

≥16 años Usar los criterios para el adulto:

Síndrome metabólico (SM): Obesidad central (definida como perímetro de cintura > 94 cm para varones europeos, > 80 cm para mujeres europeas. Existiendo otros puntos de cortes para otras etnias.
Más dos de entre los siguientes cuatro factores:

- Hipertrigliceridemia: > 1.7 mmol/L
- Disminución del HDL-C: < 1.03 mmol/L (< 40 mg/dl) en varones y < 1.29 mmol/L (< 50 mg/dl) en mujeres, o tratamiento especifico para esas anomalías lipídicas.
- Elevación de la presión sanguínea. Sistólica < de 130 o Diastólica > 85 mmHg, o tratamiento de hipertensión arterial (HTA)
- Glicemia basal alterada: Glicemia basal > 5.6 mmol/L., (> 100mg/dl), o diagnóstico previo de diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

Tomado de Suárez M.E (35). SOG: sobrecarga oral de glucosa

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