Crisis Hipertensiva en pacientes con Enfermedad Cardiovascular Hipertensiva. Policlínico “Hermanos Martínez Tamayo”. Baracoa. 2006-2008.

Dr. Luis Felipe Hernández Hernández. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Msc. Urgencias Médicas.
Dra. Ana Lisset Berto Pileta. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Msc. Urgencias Médicas.
Dr. Leandro Guzmán Domínguez. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Msc. Urgencias Médicas.
Dra. María Isabel Duran Cala. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Msc. Atención Integral a la Mujer.

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo y transversal para determinar el comportamiento de las crisis Hipertensiva en 43 pacientes con Enfermedad Cardiovascular Hipertensiva asistidos en el policlínico “Hermanos Martínez Tamayo” Baracoa, desde Enero 2005 a Diciembre del 2008. Fueron caracterizados según edad, sexo, factores de riesgo y tipo de crisis hipertensiva. Se definió repercusión somática, tiempo de evolución de la enfermedad, grado de adherencia terapéutica, complicaciones, tipo y grado de control de la enfermedad. Se aplicó el porciento como medida de resumen. Predominaron las mujeres por encima de 65 años, con urgencias hipertensiva, sedentarismo, hábito de fumar, alcoholismo y los pacientes con lesión somática, la cual se establece independientemente del grado de adherencia terapéutica.

Hubo predominio del tratamiento farmacológico, deficiente grado de control de la enfermedad y las complicaciones. Realizar estudios que evalúen calidad de la atención e intervención comunitaria para modificar estilo de vida constituyó las principales recomendaciones.

Introducción

La medicina moderna enfrenta desafíos cada vez más ambiciosos con el objetivo de ofrecer y garantizar los medios apropiados para el cuidado de la salud en la población en general, como consecuencia de los progresos y avances científicos y tecnológicos que han acaecido en el transcurrir del tiempo.

La enfermedad cardiovascular Hipertensiva, cuya expresión típica es la hipertensión arterial, es uno de los grandes retos donde, a pesar de los conocimientos adquiridos en los últimos diez años, el avance en el cuidado de la salud, en los diferentes aspectos relacionados a esta compleja enfermedad, ha sido más lento y frustrante, es decir no se ha correspondido con el logrado por las investigaciones clínica y básica.

Diversas encuestas en países extranjeros han mostrado que sólo uno de cada cuatro pacientes tratados logra el objetivo de cifras tensionales por debajo de 140/90 mmHg. Podemos asumir que sólo este 25% será quién tenga una mayor probabilidad de beneficiarse del régimen terapéutico. En el 75% restante, el chance del beneficio por el tratamiento se reduce al no haber un control efectivo sobre las cifras tensionales. Más aún, una reciente publicación de los datos del estudio EUROASPIRE II (European Action on Secondary Prevention by Intervention), mostró que la mitad de los 3 379 pacientes con enfermedad coronaria aún tenía cifras tensionales por encima de 140/90 mmHg. (3)

Aparentemente, en el ámbito médico mundial, tanto en la prevención primaria como en la secundaria, la cobertura terapéutica de los pacientes hipertensos es deficiente.

La Organización Panamericana de la Salud estimó que en el transcurso de los próximos 10 años, habrá 20.7 millones de muertes por enfermedad cardiovascular, de las que unas 2.4 millones serán atribuibles a la hipertensión arterial, en la región de las Américas. Se calcula que la prevalencia de hipertensión en los países latinoamericanos y del Caribe fluctúa entre 8% y 30%.

La hipertensión arterial alcanza una prevalencia comprendida entre un 20 y un 50% de la población adulta, afecta a más de 50 millones de personas en Estados Unidos, mil millones de sujetos en todo el mundo, y se le atribuyen aproximadamente 7,1 millones de muertes al año. Su prevalencia e incidencia están aumentando en todo el mundo, constituyendo un importante problema de salud en los países occidentales.

Las Crisis Hipertensiva constituyen una situación clínica que puede poner en riesgo la vida del sujeto hipertenso, su incidencia parece que ha aumentado en los últimos años. Son más frecuentes en ancianos y en varones, con una relación 2:1. Más del 50% de las crisis hipertensiva son atribuidas al abandono terapéutico en la semana previa. (3)

El I (Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, evaluation and treatment of High Blood Pressure) 4 enfatiza la importancia de la hipertensión sistólica aislada, definida como presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a 140 mmHg y presión arterial diastólica (PAD) menor a 90 mmHg, a partir de los 60 años. Afirma que existe una mayor asociación entre hipertensión sistólica y aparición de daño en órgano diana en los ancianos en relación con la diastólica. (4)

Estudios observacionales han manifestado que existe una relación de causalidad entre hipertensión sistólica y aparición de enfermedades vasculares, así el estudio de Framingham 15 y el análisis de los datos de 20 años de vigilancia de sujetos que participaron en éste mostraron que la incidencia de coronariopatía tenía una relación estrecha con la hipertensión sistólica, que era el dato de mejor previsión de infarto cerebral aterotrombótico y que tenía mejor correlación con el desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva e hipertrofia ventricular izquierda que la diastólica.

Las enfermedades cardiovasculares son causa importante de morbi-mortalidad y en Chile por solo citar un ejemplo, son la principal causa de muerte.

Novick y González(5) en un estudio donde se analizó la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes que hospitalizados por un evento agudo (enfermedad coronaria, crisis o emergencia hipertensiva, accidente vascular cerebral y/o enfermedades vascular periférica), encontraron que el promedio de edad de su serie fue 69.6 años, sin diferencia en ambos sexos, con una alta prevalencia para los factores de riesgos coronarios donde el 97.8% de los hombres era mayor de 45 años, y el 86.5% de las mujeres era post-menopáusica sin tratamiento de reemplazo hormonal. El 62.2% de los hombres fumaba, así como el 35.4% de las mujeres. Hipertensión arterial (HTA) previamente conocida se encontró en el 72% de los pacientes (78% de las mujeres, y 67% de los hombres), sólo el 41.6% de ellos seguía las indicaciones de su médico, el 34.9% de los pacientes presentaba dislipidemia, ninguno estaba recibiendo medicamentos hipolipemiantes. El 74.4% de los pacientes se reconoció sedentario, y el 24.1% era obeso (índice de masa corporal - IMC>30 kg/m2). Sólo un 48.2% relata haber sido instruido respecto a los riesgos potenciales. Al 21.7% de los pacientes se les había indicado ejercicio físico periódico.

La prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular hipertensiva es uno de los grandes retos en la práctica clínica diaria. Aunque se han logrado avances importantes en los últimos veinte años en el tratamiento de los pacientes hipertensos, todavía queda un largo trecho por caminar y muchos enigmas por resolver. Entre los obstáculos más difíciles a vencer resaltan la falta de percepción del problema por parte de la población y el inadecuado control de las cifras tensionales.

Tan sólo en EE.UU., las diferencias obtenidas en los datos de dos encuestas del National Health and Nutrition Examinations Survey mostraron una realidad dramática. La comparación que se realizó entre los resultados de la encuesta NHANES II (1976-1980) y los de la fase 2 de la NHANES III (1991-1994), reveló, en primer lugar, que las cifras tensionales en los hipertensos tratados eran apenas 9 y 5 mmHg (sistólica y diastólica, respectivamente) más baja que en los no tratados. En segundo lugar, que mientras el porcentaje de los estadounidenses con conocimiento de ser hipertensos ascendía de 51 a 68,4% y el porcentaje de pacientes tratados se incrementaba del 31 al 53,6%, apenas hubo un modesto incremento en la variación del porcentaje de pacientes tratados con cifras tensionales por debajo de 140/90 mmHg (del 10 al 27,4%, en contraposición al 31,2% esperado) (6-8). En el contexto de una población de 50 millones de estadounidenses con hipertensión arterial (HA), la pequeña proporción del 27,4% de los pacientes hipertensos realmente controlados significa que la mayor parte de los hipertensos no tiene la cobertura terapéutica adecuada y que los riesgos de incidencia de eventos vasculares son mayores. Datos provenientes de los países europeos refieren que sólo en uno de cada cinco hipertensos bajo control y tratamiento, las cifras tensionales se encuentran por debajo de 140/90 mmHg. (8-10)

Esta entidad tiene una elevada repercusión sobre la esperanza y calidad de vida, porque muchas veces no se diagnostica oportunamente y cursa asintomática hasta que aparece una o varias complicaciones. Su control requiere la modificación de los factores de riesgo conocidos, conjuntamente con una rigurosa adherencia al tratamiento farmacológico, de ahí la importancia de lograr una adecuada adherencia terapéutica en los hipertensos. Los fallos al seguir las prescripciones médicas exacerban los problemas de salud y la progresión de las enfermedades, e imposibilitan estimar los efectos y el valor de un determinado tratamiento. Esto imposibilita que se realice un buen diagnóstico, y provoca un aumento innecesario del costo de la atención sanitaria para el paciente y para el sistema de salud. (9-12)

Los trabajos realizados en los últimos años, tanto en el ámbito nacional como internacional, muestran que cerca del 50% de los pacientes hipertensos son incapaces de cumplir un régimen higiénico-sanitario, y de llevar correctamente el tratamiento con fármacos, especialmente cuando este se extiende por más de 1 año. (13,14)

Investigaciones recientes muestran que los antihipertensivos son el grupo farmacológico más consumido por la población, y a su vez, uno de los más afectados en lo que adhesión al tratamiento farmacológico se refiere. Dentro de los motivos de abandono del tratamiento, la aparición de reacciones adversas con el uso de los antihipertensivos es una causa reportada por la literatura. Este comportamiento está dado por el amplio patrón de reacciones adversas descrito para los grupos farmacológicos usados con este fin. (15-18)

Estudios realizados en el continente americano mostraron que de las 16.693 personas estudiadas, el 27,8% tenía una presión arterial diastólica por encima de 90 mmHg. En el contexto geográfico, los estados orientales mostraron una mayor prevalencia (35,8%), mientras que lo opuesto ocurrió en los estados andinos (21,7%) (19). Estos resultados fueron compatibles con los obtenidos en otra campaña similar en años anteriores y que se discute más adelante.

Paramio y Marín (20) en un estudio realizado en el estado Táchira, encontraron un gran número de pacientes que desconocía su enfermedad, lo cual constituyó nuevo diagnóstico, en ellos fue significativo el predominó la hipertensión arterial sisto-diastólica, en los que los hábitos higieno-dietéticos fueron deficientes, con alta incidencia de factores de riesgo y donde la cardiopatía isquémica (23.81%), resultó significativa. Ello demuestra el pobre control de la enfermedad, en donde la incidencia oculta constituye riesgo adicional para estos pacientes.

Dada la amplia prevalencia de la enfermedad cardiovascular hipertensiva, los riesgos que ella implica y los beneficios y seguridad del tratamiento, la comunidad médica debe entender que la única forma de reducir sus complicaciones es mediante una doble vía que incluye el control estricto de las cifras tensionales con el objetivo de alcanzar los valores dentro del rango normal y el control o erradicación de los demás factores de riesgo modificables. Tan sólo la intervención enérgica y radical puede traer los beneficios esperados en el manejo del paciente hipertenso.

Como consecuencia, es responsabilidad de las sociedades científicas que agrupan a las distintas especialidades mejorar la formación de sus integrantes en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad cardiovascular hipertensiva.

La hipertensión arterial, considerada como una enfermedad en sí misma, constituye, además, el factor de riesgo más importante en el origen de las dolencias del corazón, las cerebrovasculares y la insuficiencia renal. Alrededor de un 30% de la población cubana mayor de 14 años es hipertensa conocida, y se estima que después de los 50 años casi el 50% puede padecerla.

En Cuba las crisis hipertensiva constituyen un motivo de consulta frecuente en los Servicios de Urgencias hospitalarios y de Atención Primaria, con una clara tendencia al aumento de su incidencia en los últimos años. En algunas ocasiones, pueden llegar a constituir una auténtica emergencia médica. Aproximadamente un 1-2% de los pacientes hipertensos desarrollarán una crisis hipertensiva en algún momento de su vida. (21)

La morbilidad por crisis hipertensiva según datos estadísticos, ha ido en aumento en los últimos años en el policlínico Universitario “Hermanos Martínez Tamayo”. Es habitual asistir allí pacientes con dolor precordial y sobre todo por ansiedad, que presenten cifras tensionales altas. Confundiéndose en ocasiones la subida tensional (hipertensión por angustia o ansiedad) con repercusión cardiaca, angina, infarto, insuficiencia cardiaca y arritmias, (emergencia o crisis hipertensiva).

La incidencia de emergencias hipertensiva ha ido reduciéndose en el policlínico universitario “Hermanos Martínez Tamayo” ya que en años anteriores debido al funcionamiento del Sistema Integrado de Urgencias médicas, estos pacientes eran trasladados hasta la unidad, se compensaban y luego remitidos, lográndose una mayor estadía en el sistema, unido a la idiosincrasia de las personas que prefieren ser asistidos en el hospital.

Por el contrario, las urgencias hipertensiva continúan siendo frecuentes, y en el Cuerpo de Guardia la hipertensión arterial constituye aproximadamente entre el 15 y el 20% de todas las consultas (observaciones no publicadas extraídas de los reportes del Departamento de estadística). Llamando la atención que estos pacientes son tratados como tal, se observan en su mayoría ya sea en el cuerpo de guardia o en la sala de observación y al revisar las microhistorias y hoja del cargo del profesional que presta el servicio solo aparecen cifras tensionales elevadas e incluso la descompensación clínica que avala el diagnostico de la crisis pero no se informa como tal.

Cabe entonces preguntarse:

¿Cómo se comporta la crisis hipertensiva en pacientes previamente hipertensos con daño cardiovascular asistidos en el sistema de urgencia del policlínico en cuestión?

La respuesta a esta pregunta y la necesidad de mejorar la calidad de la atención de los pacientes con esta enfermedad, quienes constituyen un motivo de consulta frecuente en el centro de atención, constituyeron la razón fundamental para la realización de este estudio.

El aporte teórico de la investigación consiste en abordar con profundidad científica aspectos concernientes a la enfermedad cardiovascular hipertensiva y cómo hacerlo cada día mejor, brindando conocimiento básicos y elementales a los profesionales encargados de prestar este servicio, con los cuales le permitirán afrontar con la debida competencia y desempeño cualquier situación que en tal sentido se les pueda presentar.

Su aporte práctico se considera al caracterizar el comportamiento de la crisis hipertensiva en pacientes hipertensos con diagnostico de Enfermedad Cardiovascular Hipertensiva asistidos en el servicio de urgencia del policlínico Universitario Hermanos Martínez Tamayo, municipio Baracoa, abordando los aspectos esenciales de estos eventos, ello llevará a la búsqueda y consecución de medidas para su mejor manejo y control.

Objetivos

General:

Determinar cómo se comporta la crisis hipertensiva en pacientes previamente hipertensos con diagnostico de Enfermedad Cardiovascular Hipertensiva asistido en el servicio de urgencia del policlínico universitario “Hermanos Martínez Tamayo” del municipio Baracoa, en el período de Enero 2005 a Diciembre del 2008.

Específicos:

1. Caracterizar a los pacientes según edad, sexo y factores de riesgo asociados y relacionándolo con el tipo de crisis hipertensiva.

2. Definir la repercusión somática existente según el tiempo de evolución de la enfermedad y el grado de adherencia terapéutica de cada paciente.

3. Identificar la presencia de complicaciones en la muestra procesada relacionándola con el tipo y el grado de control de la enfermedad.


Marco Teórico

Las múltiples facetas en la enfermedad cardiovascular hipertensiva.

La apreciación indebida de la fisiopatología de la hipertensión ha condicionado la expectativa irreal de que la sola disminución de la tensión arterial (TA) puede revertir el riesgo cardiovascular. Hoy en día se conoce que las cifras tensionales elevadas no son más que una parte del espectro de la enfermedad cardiopulmonar hipertensiva, que en un contexto más racional implica alteraciones metabólicas y hemodinámicas donde participan otros factores de reconocida importancia que modifican el riesgo cardiovascular, tales como son: el incremento en la agregación plaquetaria, vulnerabilidad a las arritmias, hiperlipidemia/dislipidemia y resistencia a la insulina. (22)

Muchas de estas anormalidades, independientemente de la elevación de la tensión arterial, además de no ser detectadas por el médico conducen al aumento del riesgo cardíaco, lo cual explica que la morbilidad y mortalidad en los pacientes hipertensos tratados se mantengan muy por encima de la tasa de enfermedades cardiovasculares observada en la población en general, donde el punto crucial es la concomitancia de otros factores de riesgo. En un estudio de seguimiento de 20 años de un numeroso grupo de pacientes tratados (5 337 hombres y 3 353 mujeres), más del 30% de los participantes poseía más de un factor de riesgo (tabaquismo, colesterol elevado, HDL bajas u obesidad), lo cual representó que el riesgo relativo de eventos fuera 6 veces mayor entre los hombres y 8 veces mayor entre las mujeres al ser comparados con los sujetos de menor riesgo, a pesar de que la tensión arterial bajo tratamiento se mantuvo en valores promedio de 140/87 mmHg. Más aún, la incidencia de infarto de miocardio (IM) y accidente cerebrovascular (ACV) se incrementó desde el primer al segundo período de 5 años, sin aumento en los siguientes 10 años. En contraste, la incidencia de insuficiencia cardíaca aumentó dramáticamente después de los 10 años de seguimiento (23,24).

La comorbilidad también estuvo presente en una publicación del estudio de Framingham, donde lo más resaltante fue que la alta prevalencia de factores de riesgo coexistentes era más notoria en aquellos pacientes con tensión arterial normal-alta, de acuerdo a la clasificación del Sixth Joint National Committee (2), distribuidos de la siguiente forma: grupo de riesgo A (sin factores de riesgo): 2,4%; grupo de riesgo B (un factor de riesgo, excepto diabetes): 59,3% y grupo de riesgo C (diabetes o enfermedad cardiovascular manifiesta): 38,2% (8).

Más recientemente, sobre los datos de la encuesta de salud NHANES I provenientes de 12 629 participantes hipertensos, Ogden y col. (25,) mostraron que apenas el 9% de los mismos pertenecían al grupo A, el 71,7% al grupo de riesgo B y el 19,2% al grupo de riesgo C.

En una de las encuestas nacionales realizadas en el país en 1993, sobre un total de 14 519 adultos evaluados, 5 067 (34,9%) resultaron con tensión arterial diastólica (TAD) igual o mayor a 90 mmHg. Una elevada proporción de ellos (76,7%) poseía otro factor de riesgo asociado: obesidad en un 32,7%; tabaquismo en un 18,6%; cifras de colesterol elevadas, conocidas por un 17,1% y diagnóstico de diabetes tipo 2 en un 8,3% (26).

Si a lo anterior se añade: a) que puede existir otro factor de riesgo no considerado en los estudios citados, como es la hipertrofia ventricular izquierda confirmada por electrocardiografía o ecocardiografía), con una prevalencia cercana al 30% en la población de hipertensos, b) que la hipertrofia del ventrículo izquierdo es un factor independiente de riesgo cardiovascular que condiciona una mayor frecuencia de eventos coronarios y c) que está íntimamente relacionada a los valores de tensión arterial sistólica y presión de pulso, es evidente la imperiosa necesidad de un mejor control de la Tensión arterial con la finalidad de reducir la probabilidad de ocurrencia de eventos y mejorar el pronóstico del paciente hipertenso.

Lo anteriormente expuesto fue confirmado por Cuspidi y col. (25,26) en una muestra de 141 hipertensos, recién descubiertos, a quienes adicionalmente a la rutina clínica se les había practicado ecocardiografía y ultrasonografía carotidea. El riesgo fue estratificado de acuerdo a los criterios de la WHO-ISH (26) y cuando se tomaron en cuenta los resultados de los estudios ultrasonográficos, cerca del 45% de los pacientes, originalmente, clasificados en la categoría de riesgo moderado pasaron a la categoría de riesgo alto, al mostrar algún daño en órgano blanco en los estudios especializados.

Otro aspecto de capital importancia para los intereses de la cardiología preventiva y de la salud pública en general, es que cualquier incremento en las cifras de tensión arterial está asociado con un aumento en el riesgo relativo de la mortalidad por enfermedad coronaria, independientemente de los niveles de tensión arterial individuales (12).

Esta asociación positiva y la gran proporción de sujetos con cifras tensionales por encima del nivel óptimo (que no es objeto de evaluación clínica, en la mayoría de los casos) indican la magnitud considerable del riesgo de la enfermedad cardiovascular hipertensiva dentro de este segmento de la población (27). En el meta análisis, de 9 estudios observacionales prospectivos con un total de 420 000 sujetos, realizado por MacMahon y col. (28), los resultados mostraron la asociación continua positiva y aparentemente independiente de la tensión arterial diastólica con la incidencia de accidente cerebrovascular (ACV*) y enfermedad coronaria aguda, sin que existiera evidencia alguna de un valor umbral por debajo del cual no hubiera asociación entre la tensión arterial diastólica (TAD) y el accidente cerebrovascular (ACV*) o la enfermedad coronaria aguda. Realmente, la menor incidencia de estos eventos se observó en aquellos individuos con tensión arterial diastólica (TAD) inicial igual o menor a 69 mmHg y cuya lectura usual, posterior promedió 73 mmHg. En resumen, mientras más baja sea la tensión arterial diastólica (TAD) menor será el riesgo de eventos vasculares.

En consecuencia, una estrategia poblacional, dirigida a reducir la TA dentro de la población en general, teóricamente, conduciría a una mayor declinación absoluta en el número de casos con enfermedad coronaria aguda que una estrategia dirigida exclusivamente a los grupos de alto riesgo. Inequívocamente ha quedado demostrado que modestas reducciones en la TA pueden ser alcanzadas con modificaciones del estilo de vida. Al mismo tiempo, tales cambios también ejercen un impacto positivo sobre otros factores de riesgo de la enfermedad coronaria aguda (29), lo cual ha sido demostrado en distintos estudios de intervención poblacional así como en diversos estudios clínicos controlados.

Factores de riesgo.

Habitualmente se aceptan los factores de riesgo cardiovasculares identificados en países anglosajones o nórdicos como universales. No todos los sujetos reaccionan igual ante un agente productor de enfermedad, siendo esto aplicable a las poblaciones. Por lo tanto las enfermedades cardiovasculares pueden ser diferentes de un país a otro, debido a la distinta prevalencia de los factores de estrategias de acción, objetivo primordial de la epidemiología, ya que la mayoría de los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular son modificables con educación en salud mediante cambios en el estilo de vida.

En países latinoamericanos se realizó un estudio epidemiológico en un centro urbano con adultos jóvenes. Se encontró que la prevalencia de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular fue la siguiente: hipertensión arterial 30.5%, diabetes 6.2%, obesidad 61.3%, tabaquismo 31.4%, alcohol 22.4%, colesterol 44%, triglicéridos 16.8%. (30,31)

Herencia e Hipertensión Arterial

La presión arterial de los familiares de primer grado se correlaciona de forma significativa; la prevalencia de hipertensión es superior entre los familiares de hipertensos, fenómeno denominado "agrupación familiar de la hipertensión". Esta agrupación familiar se ha observado con los hijos naturales, pero no con los adoptados. En gemelos homocigotos existe una mayor correlación entre la presión arterial sistólica y diastólica que en gemelos dicigotos. La herencia depende de varios genes todavía no identificados, cuya expresión resulta modificada por factores ambientales.

Factores ambientales

Se ha sugerido múltiples veces que el estrés es un factor importante de la hipertensión. También se han implicado el tamaño de la familia, el hacinamiento, la ocupación, factores dietéticos, etc. Algunos estudios sobre poblaciones rurales han demostrado cifras de presión elevadas, incluso superiores a las de poblaciones urbanas genéticamente similares. La exposición durante mucho tiempo a ambientes psicosociales adversos puede ser importante y originar hipertensión permanente, con independencia del área rural o urbana. Los estudios en poblaciones emigrantes apoyan esta hipótesis, aunque los cambios no son sólo socioeconómicos, sino también dietéticos, psicofísicos, etc. La prevalencia de hipertensión es mayor cuanto más bajo es el nivel socioeconómico y educativo. Los factores de personalidad son importantes y entre ellos se han citado la tendencia a la ansiedad y la depresión, los conflictos de autoridad, el perfeccionismo, la suspicacia y la agresividad. (32)

Obesidad, Dislipoproteinemias e Hipertensión Arterial.

La mayoría de los estudios epidemiológicos señalan la relación existente entre sobrepeso y presión arterial, tanto sistólica como diastólica. Esta relación es más intensa en individuos jóvenes y adultos de mediana edad, y más en mujeres que en varones, pero se observa también en niños y en todas las culturas. Se ha observado que una pérdida de peso de 9,5 kg (sin restricción sódica) puede determinar una reducción de presión de unos 20 mm Hg en pacientes con hipertensión ligera. El que la presión arterial sea más elevada en obesos puede obedecer, en parte, a mediciones erróneas debidas a la desproporción entre el tamaño del manguito y del brazo. La obesidad cursa, además, con un aumento del riesgo de complicación cardiovascular incluso en ausencia de hipertensión. Alrededor del 25% de los hipertensos menores de 60 años presentan resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia y descenso del colesterol ligado a las lipoproteínas de elevada densidad, lo que se conoce como síndrome metabólico X. (33,34)

Existe una alta relación entre el colesterol sérico y la incidencia de cardiopatía coronaria tanto en los estudios epidemiológicos como en los estudios experimentales que demuestran la posibilidad de provocar aterosclerosis en algunas especies animales al aumentar el contenido en grasa saturada de la dieta. La relación es directa entre el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) e inversa con el colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (HDL). Esta correlación está presente tanto en poblaciones de alta como las de baja incidencia. No existen poblaciones humanas donde la arteriosclerosis sea un problema masivo de salud donde los niveles medios de colesterol sérico de la población no sean también elevados. Sin embargo, poblaciones como la francesa presentan niveles de colesterol relativamente elevados pero una baja incidencia de cardiopatía isquémica (paradoja francesa). Hasta el momento actual se considera, pues, que el colesterol es una causa necesaria pero no suficiente para la arteriosclerosis.

Por otro lado, existe una buena correlación entre la ingesta de ácidos grasos saturados en la dieta y la concentración de colesterol sérico y la incidencia y mortalidad coronarios. La reducción de la proporción de grasas saturadas de la dieta aparece, pues, aconsejable en los individuos con cifras de colesterol superiores a 200 mg/dL.

Algunas enfermedades que cursan con una alteración de los lípidos se acompañan de una incidencia elevada de aterosclerosis, como sucede en la hipercolesterolemia familiar o, en menor grado, en el mixedema. (35)

Los tres factores de riesgo clásicos contribuyen de forma independiente y sinérgica al riesgo de presentar enfermedad coronaria; el aumento moderado de dos o tres de estos factores supone un riesgo similar al de una hipercolesterolemia o una hipertensión arterial grave. En la práctica clínica diaria son más frecuentes los aumentos moderados, y debe actuarse sobre todos ellos si se desea prevenir las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis. El objetivo debe ser pues la disminución del riesgo global cardiovascular, y no la reducción aislada de cifras. (36)

Tabaquismo

Múltiples estudios epidemiológicos longitudinales han demostrado claramente que el consumo de cigarrillos aumenta el riesgo de cáncer de bronco-pulmonar, enfermedad vascular periférica, infarto de miocardio y muerte súbita. Dicho riesgo guarda relación con el número de cigarrillos, la duración del hábito y el tipo de tabaco, siendo inferior en los fumadores de pipa o cigarros. Cuando se abandona el hábito de fumar, el riesgo de muerte coronaria decrece en un 50% al cabo de 2 años y se aproxima al de los no fumadores al cabo de 10 años. El efecto beneficioso del abandono del tabaco se ha observado tanto en población sana como en enfermos coronarios. El tabaco aumenta el riesgo coronario mediante la producción de dos efectos principales: aterogénicos (lesión endotelial, disminución del colesterol HDL, activación plaquetaria y liberación de ácidos grasos libres) y trombogénicos (activación plaquetaria, aumento del fibrinógeno, liberación de tromboxano y disminución de la producción de prostaciclina). Además, el tabaco contribuye a la isquemia del miocardio al desequilibrar la disponibilidad de oxígeno, mediante la activación simpaticoadrenal, la vasoconstricción y la producción de carboxihemoglobina debida al monóxido de carbono. El tabaco interactúa de forma fuertemente multiplicativa con otros factores de riesgo como la hipertensión arterial, la diabetes y el colesterol sérico. En particular, en la mujer premenopáusica consumidora de anticonceptivos orales, el consumo de cigarrillos aumenta considerablemente el riesgo de infarto. (37)

Tratamiento.

La hipertensión debe contemplarse como un factor de riesgo vascular y tratarse junto con los demás factores de riesgo: obesidad, hiperglucemia, tabaco, hiperlipemias, etc. A corto plazo, el beneficio del tratamiento será mayor en los pacientes de más de 60 años. Cualquier tratamiento es correcto si se comprueba su eficacia continuada con mínimos o nulos efectos secundarios. El objetivo es alcanzar y mantener una presión sistólica por debajo de 140 mm Hg y una diastólica inferior a 90 mm Hg, aunque si el paciente es diabético o tiene insuficiencia renal se deberán alcanzar cifras inferiores a 130/85 mm Hg, del mismo modo si se presenta una proteinuria superior a 1 g/día, incluso más bajas (125/75 mm Hg). (38,39) existen medidas que siempre hay que tenerla en cuenta, entre ellas se incluyen las siguientes:

1. Restricción moderada de sal en la dieta (menos de 6 g/día o 100 mmol de sodio/24 horas). La restricción estricta de sodio difícilmente será mantenida largo tiempo por el paciente, por lo que únicamente es recomendable a largo plazo la restricción moderada. Sin embargo, la hipertensión de muchos pacientes, sobre todo jóvenes, no es sensible a los cambios en la ingesta de sal. En cualquier caso, la dieta hiposódica potencia la acción de todos los fármacos antihipertensivos.

2. Reducción del peso si el índice de masa corporal (peso [kg]/talla2 [cm]) es superior a 27, y/o el perímetro abdominal supera 98 cm en hombres u 85 cm en mujeres.

3. Limitar la ingesta de alcohol a 30 mL de etanol puro al día en el hombre (300 mL de vino) y a 15 mL en la mujer o en individuos muy delgados.

4. Efectuar ejercicio físico regular (30-45 min de marcha) al menos 4-5 días por semana. La inactividad es un factor de riesgo cardiovascular. El ejercicio ha de ser isotónico pues el isométrico puede producir aumentos de presión.

5. Evitar, en lo posible, el estrés emocional y ambiental; las técnicas de relajación no han demostrado su eficacia a largo plazo.

6. Mantener una adecuada ingesta de potasio (90 mmol/día), calcio y magnesio. Reducir la ingesta de colesterol y de grasas saturadas de la dieta.

7. Dejar de fumar y tratar los demás factores de riesgo asociados (diabetes, dislipemias, etc.). El tabaquismo multiplica el riesgo cardiovascular, puede desencadenar una fase maligna de la hipertensión, y acelera la arteriosclerosis.

Tratamiento farmacológico.

La adherencia terapéutica

La adherencia terapéutica se considera el concepto más adecuado, dentro de los propuestos hasta el momento, para describir la respuesta positiva del paciente a la prescripción realizada por el facultativo, dado el sentido psicológico que este entraña.

Se define como "una conducta compleja que consta de una combinación de aspectos propiamente comportamentales, unidos a otros relacionales y volitivos que conducen a la participación y comprensión del tratamiento por parte del paciente y del plan para su cumplimiento, de manera conjunta con el profesional de la salud, y la consiguiente respuesta modulada por una búsqueda activa y consciente de recursos para lograr el resultado esperado". (40)

El concepto de adherencia hace referencia a una gran diversidad de conductas, las que transitan desde formar parte en un programa de tratamiento y continuar con él, hasta desarrollar conductas de salud, evitar conductas de riesgo, y acudir a las citas con los profesionales de salud. (41)

La adherencia y sus problemas pueden ocurrir por ausencia, exceso o defecto en el seguimiento de la recomendación. Pueden suceder en cualquier momento –antes, al inicio, durante o al finalizar la recomendación incluso la persona puede adherirse a ciertos aspectos de la prescripción, pero no a todos; o en algunos momentos o circunstancias, pero no en otros.

Este no es un fenómeno unitario, sino múltiple y complejo por los numerosos factores implicados como determinantes de la conducta de cumplimiento, entre los que se incluyen los aspectos psicosociales del paciente. Dentro de ellos se reconocen las creencias del paciente asociadas a la percepción de amenaza a la salud ocasionadas por una enfermedad, la estimación del riesgo a enfermarse, la representación mental acerca de su enfermedad, sus expectativas, la motivación por su salud, los conocimientos acerca de la enfermedad, los afrontamientos y el apoyo social, entre otros. (42)

Autores dedicados al estudio de los afrontamientos en enfermedades crónicas, apuntan que los factores que intervienen en la eficacia de los afrontamientos son: la diversidad y flexibilidad de las estrategias de cada sujeto, el nivel cultural e intelectual en general, las características personales (resistencia personal, autoestima), las características propias de la enfermedad, así como su valoración social y el apoyo social. La adherencia al tratamiento puede considerarse una forma de afrontamiento a la enfermedad, en tanto el paciente active recursos personológicos en función de minimizar los efectos del padecimiento.

Otro factor a tener en cuenta es el apoyo social, que puede favorecer la salud creando un ambiente que mejore el bienestar y la autoestima de la persona, y contribuir a amortiguar los efectos negativos de acontecimientos estresantes (enfermedad) que se producen en la vida del sujeto. Saber que se tiene acceso a personas competentes y que ofrecerán ayuda en el momento preciso, deviene elemento facilitador importante de la salud humana. Este apoyo puede contribuir a incrementar la ejecución de las prescripciones terapéuticas, pues anima al paciente a mantener el régimen médico y ejecutar acciones para volver a la vida normal, y ayuda a proporcionarle un contraste entre la buena salud de los otros y la suya, que contribuya a motivarlo para poner en práctica la recomendación. (43)

Las primeras experiencias que documentaron el efecto protector del tratamiento antihipertensivo datan de la década de los cincuenta y fueron realizadas en pacientes con HA maligna, caracterizada por cifras tensionales elevadas (generalmente en grado severo) asociadas al deterioro progresivo de la salud, con rápida progresión a la insuficiencia renal y acompañadas de hemorragias retinianas en el fondo de ojo (19). Esta condición era bastante frecuente en aquellos tiempos y estaba asociada a una elevada tasa de complicaciones y muerte a corto plazo.

Aunque ninguna de esas experiencias pudo haber tenido un diseño metodológico científico riguroso –poco o nada conocido en aquellos años- se demostró, fuera de toda duda, que la reducción de la TA por medios farmacológicos resultaba altamente beneficioso porque retardaba las complicaciones cardiovasculares y renales con disminución en la tasa de mortalidad de origen vascular (20).

La demostración impecable del beneficio del tratamiento antihipertensivo se hizo formalmente en la década de los sesenta, en un estudio de varios años de seguimiento con una metodología de ensayo controlado, doble ciego (21, 22). En el subgrupo de pacientes (n=147) con nivel inicial de tensión arterial diastólica (TAD) igual o mayor a 115 mmHg, el estudio fue terminado al cabo de 20 meses. Durante este lapso, 27 pacientes del grupo control presentaron diversos eventos vasculares en comparación a sólo un paciente en el grupo de tratamiento activo (21).

El otro subgrupo, constituido por 380 pacientes con tensión arterial diastólica (TAD) entre 90 y 114 mmHg fue seguido por 3,3 años. Al cabo de este período, las complicaciones vasculares se desarrollaron en 56 pacientes del grupo control (con 19 muertes) en comparación a 22 del grupo de tratamiento (con tan sólo 8 muertes) (22). Con estos estudios publicados por la Administración de Veteranos de EE.UU. se evidenció el beneficio sorprendente del tratamiento antihipertensivo en un amplio espectro de pacientes.

A partir de los años 70, varios ensayos clínicos con diseño controlado, doble-ciego o abierto, han confirmado esas conclusiones en un mayor número de pacientes. Hoy en día, ya aceptado definitivamente el beneficio del tratamiento, se llevan a cabo un sinnúmero de estudios comparativos o bien para determinar un efecto particular o distinto de una droga sobre otra o para estudiar las modificaciones en los parámetros de morbimortalidad en respuesta al tratamiento, en un período de varios años de seguimiento.

OBJETIVOS DE LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS

La meta principal en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) es la de alcanzar la máxima reducción en el riesgo total de morbilidad y mortalidad cardiovascular para lo cual se requiere:

a) Del tratamiento integral de todos los factores de riesgo modificables e identificados en un paciente en particular.

b) De la estratificación de riesgo en las categorías de alto, intermedio o bajo, de acuerdo a las probabilidades de eventos vasculares futuros (23).

En vista de que la relación entre riesgo cardiovascular y tensión arterial es continua, sin un umbral inferior, la meta del tratamiento antihipertensivo debe ser restaurar las cifras tensionales a los niveles definidos como “normal” u “óptimo” (2,12,23).

Variabilidad de la tensión arterial en el paciente hipertenso

A través de diversos estudios (24-26) se ha demostrado que el daño a órganos blanco en el hipertenso, está íntimamente relacionado a los niveles de tensión arterial y a su variabilidad durante las 24 horas. Los pacientes hipertensos con mayor variabilidad son los que presentan DOB más severo. Otros estudios recientes han corroborado estas observaciones, como se señala a continuación:

Mayor frecuencia de isquemia o IM, especialmente en las primeras horas de la mañana (25).

1. Mayor DOB a mayor frecuencia de picos tensionales en la TA diurna, en respuesta al estrés o al ejercicio (24, 26).

2. Relación inversa y significativa entre el descenso nocturno de la TA y los marcadores de DOB: masa ventricular izquierda (MVI) (27) y ataques de isquemia cerebrovascular transitoria (28).

Frattola y col. (29) mostraron, en un seguimiento de siete años, el valor predictivo de la variabilidad de la TA a niveles comparables de TA promedio, por monitoreo intra-arterial. Los pacientes con mayor grado de variabilidad en la evaluación inicial se caracterizaron, en las visitas de seguimiento, por mayor severidad de DOB.

El control de la TA, en 24 horas, es un factor importante para optimizar el tratamiento antihipertensivo, ya que destaca la importancia de determinar la capacidad de las drogas para promover una reducción homogénea de la tensión arterial durante todo el día. La relación valle – pico (30,31) es una medida que permite estimar esos valores. En la medida que los valores de esa relación se acerquen a la unidad, más homogénea será la efectividad de la droga tanto a las 24 horas de haber sido administrada (valle) como en el momento de su máxima acción, a las pocas horas de su ingesta (pico) (32).

Beneficios del tratamiento antihipertensivo

El tratamiento antihipertensivo integral reduce claramente el riesgo de enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardíaca y, en menor grado, el riesgo de los eventos coronarios, como fue puesto en evidencia en el metaanálisis de Collins y col. quienes evaluaron 14 estudios aleatorios con fármacos antihipertensivos –principalmente, diuréticos y betabloqueadores– en 37 000 pacientes tratados durante un promedio de 5 años (33,44). Basados en el metaanálisis de estudios prospectivos observacionales (15), se demostró que una diferencia en 5–6 mmHg en la tensión arterial diastólica estaba asociada con disminuciones de 35 a 40% en accidentes cerebro vascular y de 20 a 25% en eventos por enfermedad arterial coronaria. Los datos derivados del metaanálisis de Collins y col. mostraron que:

1. Los beneficios del tratamiento por lo general, no aparecieron antes de los dos a tres años de iniciados los estudios.

2. La reducción en el riesgo de accidentes cerebro vascular con el tratamiento fue del orden del 42% ± 6 (IC: 95%; 33-50%), cifras que son similares a las encontradas en el metaanálisis de los estudios observacionales.

3. La reducción en el riesgo de enfermedad arterial coronaria, con el tratamiento, fue menor a la observada en el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV): 14% ± 5 (IC: 95%; 4-22%) y también menor a la obtenida en el metaanálisis de los estudios observacionales. La reducción en la mortalidad vascular (por accidentes cerebro vascular o enfermedad arterial coronaria) fue del 21% ± 6 y de magnitud similar a la mortalidad total.

4. Aunque desde el punto de vista del riesgo de cada paciente, en aquéllos con hipertensión arterial leve o moderada, el riesgo fue menor en los sujetos con hipertensión arterial severa o maligna. En términos de salud pública los primeros pueden ser más importantes, en virtud de su mayor frecuencia y por ser responsables de una mayor proporción de muertes y eventos vasculares.

5. Los resultados de otro meta análisis recientemente publicado (34), mostraron: a) hallazgos similares en cuanto a los beneficios de los inhibidores de las enzimas conversoras de angiotensina y antagonistas de calcio, en los estudios controlados con placebo y b) que mientras más enérgico e intensivo era el control de la TA mayor era la reducción del riesgo cardiovascular.

En cuanto al mayor beneficio sobre los eventos cerebrovasculares, esta diferencia pudiera explicarse porque el árbol cerebrovascular es más sensible a los cambios agudos de TA mientras que en la circulación coronaria, dada la vulnerabilidad de la placa, diversos factores (frecuencia cardíaca, estrés de roce, hiperlipidemia/dislipidemia, etc.) pueden eclosionar en la fractura de la placa junto a la trombosis asociada. Es necesario, en consecuencia, esperar por las conclusiones de los estudios prospectivos en desarrollo, donde se está empleando tecnología de avanzada para estudiar el comportamiento de las lesiones coronarias bajo un régimen de tratamiento distinto a los empleados primigeniamente.

En cuanto al daño en órgano blanco, especialmente con relación a la repercusión vascular, las modificaciones inducidas por los fármacos antihipertensivos sobre las arterias pueden influenciar positivamente la carga ejercida sobre el corazón y en consecuencia, sobre la hipertrofia del ventrículo izquierdo. Muchas drogas tienen poco o ningún efecto directo sobre la rigidez arterial, pero algunas, como los antagonistas de calcio o inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) son capaces de modificar la remodelación vascular y favorecer la distensibilidad, por relajación del músculo liso vascular y por efecto sobre la biodisponibilidad de óxido nítrico (35,36). Los cambios estructurales vasculares en arterias distales son reversibles con el tratamiento a largo plazo, especialmente cuando la hipertensión es reciente, pero no todas las drogas logran este efecto beneficioso. En los humanos, diversos estudios han demostrado reducción significativa de la resistencia vascular mínima en vasos del antebrazo con el empleo de antagonistas de calcio, algunos IECA, Labetalol y Pindolol (37,38).

Al igual que en otras situaciones clínicas, el beneficio del tratamiento es mayor en aquellos grupos de pacientes con riesgo cardiovascular y cifras tensionales más elevadas. Este beneficio, expresado como el número de pacientes necesarios a tratar para prevenir una muerte por cualquier causa, asociado a la reducción de 12 mmHg en la TAS por un período de 10 años y de acuerdo a las diversas categorías del JNC VI se resume a continuación (9).

Repercusión somática. Complicaciones

Una de las complicaciones más comunes de la Hipertensión Arterial Sistémica es la crisis hipertensa caracterizada por una elevación sintomática de presión sanguínea (BP) con o sin repercusión de órganos blancos, lo cual puede conducir al riesgo inmediato o potencial para la vida. La crisis hipertensa puede manifestarse como la urgencia o emergencia hipertensa.

En la emergencia hay deterioro rápido de órganos del blanco y el riesgo inmediato para la vida, una situación que no ocurre en la urgencia hipertensiva. Por otra parte, las situaciones en las cuales el paciente presenta elevada presión sanguínea debido a un acontecimiento emocionalmente cobrado, doloroso o incómodo, sin prueba de lesión de órganos del blanco o el riesgo inmediato para la vida, caracterizan la crisis pseudohipertensiva, una condición que no requiere el uso de medicación antihipertensiva de emergencia. A pesar de este hecho, en la práctica se ha hecho general la medicación antihipertensiva ante de situaciones en la que se creyó para presentar un riesgo de elevación abrupta de la tensión arterial, sin distinción de los síntomas. (45)

Diferentes autores brasileños reportan alta incidencia de urgencias y emergencias hipertensiva, siendo en su serie las complicaciones más frecuentes, en ella se muestra que el 12,54%) presentaron crisis hipertensiva, de los cuales 29 (74,4%) tuvieron urgencia hipertensiva y 10(25,6%) emergencia hipertensiva; 21 (53,8%) eran del sexo femenino; 18(46,1%) tenían más de 60 años de edad; 15 (38,5%) presentaban sobrepeso; 7 (17,9%) se quejaban de cefalea; 27 (69,2%) sin alimentación especial; y 19(48,8%) eran sedentarios. (45)

Complicaciones renales

El riñón puede ser la causa de la hipertensión arterial aunque también sufre sus consecuencias, Insuficiencia renal. Los cambios vasculares propios de la hipertensión (hiperplasia y nefrosclerosis hialina) condicionan un aumento de la resistencia vascular renal, con disminución del flujo plasmático renal y posteriormente, debido a la autorregulación renal, del filtrado glomerular (nefroangiosclerosis hipertensiva). (7,23)

Los riñones suelen estar algo disminuidos de tamaño. En el paciente joven y con hipertensión de no muy larga duración, la insuficiencia renal es rara. Sin embargo, la nefroangiosclerosis es la causa de inicio de diálisis del 15-23% de los pacientes en EE. UU. y es, después de la diabetes, la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica terminal. Con un buen control de la presión arterial se preserva la función renal en la mayoría de los pacientes, pero no en todos ellos. Por el contrario, en la hipertensión acelerada o maligna la gravedad de las lesiones renales y la intensidad de la hipertensión causan frecuentemente insuficiencia renal. La proteinuria puede ser intensa, aunque pocas veces supera los 5 g/día, y el sedimento urinario muestra microhematuria y/o macrohematuria, con cilindros hialinos y granulares. Por lo común, los riñones no están disminuidos de tamaño. (46)

Complicaciones del sistema nervioso central (SNC)

Son las siguientes:

1. Encefalopatía hipertensiva. Se produce como consecuencia de una elevación de la presión arterial por encima del límite superior de autorregulación, el cual puede situarse en una presión arterial media de 150-200 mm Hg en un paciente con hipertensión de larga evolución, y en niveles inferiores en los normotensos previos. (7,12,23)

2. Infarto cerebral. La reducción de la presión arterial por debajo del límite inferior de la autorregulación cerebral, que en el hipertenso puede estar en 60 mm Hg o más de presión arterial media, es capaz de provocar una disminución del flujo sanguíneo cerebral e isquemia o infarto consiguiente.

3. Aneurismas de Charcot-Bouchard. Se localizan sobre todo en las pequeñas arterias perforantes de los núcleos basales, el tálamo y la cápsula interna (el lugar más común de hemorragia cerebral). Las dilataciones aneurismáticas se deben a una degeneración hialina de la pared. Estas lesiones no guardan relación alguna con las placas de ateroma y constituyen la base anatomopatológica de la hemorragia cerebral. Su presencia y frecuencia están directamente relacionadas con la presión arterial. Ello puede evidenciarse también en normotensos a medida que aumenta la edad.

4. Infartos lacunares. Son pequeñas lesiones (inferiores a 4 mm de diámetro) localizadas en los ganglios basales, la protuberancia y la rama posterior de la cápsula interna; su presencia es rara en la corteza cerebral y la médula. Están causados por oclusiones trombóticas de arterias de pequeño tamaño y habitualmente se asocian a hipertensión. La sintomatología clínica es la de una isquemia vascular cerebral, que puede ser transitoria, pero en ocasiones el estado lacunar se encuentra en hipertensos con parálisis seudobulbar y demencia. (12,23)

5. Otras lesiones. También se forman aneurismas en vasos extracerebrales en los que se comprueba la ausencia de desarrollo de la media. Constituyen el origen de la hemorragia subaracnoidea y se hallan con una frecuencia elevada en la poliquistosis renal, la coartación aórtica y la hipertensión. La trombosis cerebral ocurre como consecuencia de las placas de ateroma de los vasos cerebrales. Del mismo modo, la embolización cerebral se debe a trombos murales de una placa de ateroma o a émbolos de colesterol de una placa ulcerada originados en vasos extracraneales.

Complicaciones cardíacas

La hipertensión arterial duplica el riesgo de coronariopatía isquémica (incluyendo infarto agudo y muerte súbita) y triplica el riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva. El riesgo cardiovascular del hipertenso refleja la sobrecarga vascular, más relacionada con la presión arterial sistólica en el joven y mediana edad, y con la presión del pulso en el viejo. (43-46) Las secuelas cardíacas de la hipertensión son:

1. Disfunción diastólica que aparece con o sin signos de hipertrofia ventricular izquierda, suele ser asintomática y requiere estudios ecocardiográficos para su diagnóstico.

2. Hipertrofia del ventrículo izquierdo. El corazón, sometido a una sobrecarga de trabajo por el aumento de la presión arterial, se hipertrofia. En la hipertensión, el trabajo del corazón es superior debido a que el gasto cardíaco se mantiene a pesar del aumento de las resistencias periféricas y de la presión arterial sistémica. No obstante, en adultos normotensos, la masa ventricular izquierda está directamente relacionada con el riesgo de desarrollar hipertensión, sugiriendo que los mismos factores patogénicos de ésta pueden inducir hipertrofia ventricular. En la génesis de la hipertrofia se hallan también implicados factores no hemodinámicos (factores de crecimiento, angiotensina II, catecolaminas, insulina, ingesta de sal, etc.). Su incidencia en hipertensos varía según el método usado para su diagnóstico. El ECG tiene más baja sensibilidad, y el ecocardiograma sobrestima la masa ventricular izquierda comparado con la resonancia magnética. La prevalencia estimada de hipertrofia ventricular por ecocardiografía oscila entre el 50-60% de los hipertensos.

3. Fracaso del ventrículo izquierdo. Se debe al aumento de las resistencias periféricas hasta el punto de que no puede mantener el gasto cardíaco, a pesar del aumento de la contracción ventricular como consecuencia de la elongación de las fibras musculares. A menudo se añaden fenómenos isquémicos del miocardio que contribuyen al fallo ventricular. La insuficiencia cardíaca congestiva puede ocurrir sin evidencia previa o concomitante de insuficiencia ventricular izquierda.

4. Isquemia miocárdica. Ocurre por la desproporción entre la oferta y la demanda de oxígeno del miocardio. La angina de pecho es frecuente en el paciente hipertenso, debido a la coexistencia de una ateromatosis acelerada y unos requerimientos de oxígeno aumentados como consecuencia de una masa miocárdica hipertrofiada. No es raro que sea silente en pacientes hipertensos, ni que aparezca dolor anginoso con coronarias normales. La mayoría de las muertes debidas a la hipertensión son, en la actualidad, por infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca congestiva.

Otras complicaciones

La incidencia de aneurismas de la aorta abdominal aumenta probablemente como consecuencia del incremento en la longevidad de la población. Está en relación con una presión sistólica muy elevada (mayor de 195 mm Hg) y con la ateromatosis en otros territorios. El 80% de los pacientes con disección aórtica son hipertensos. Acostumbra a ser de la aorta descendente (distal o tipo B). No es infrecuente que pacientes hipertensos presenten claudicación intermitente, sobre todo cuando coexisten otros factores predisponentes de arteriosclerosis, o lesiones estenosantes en las carótidas.

Pronóstico

A medida que las cifras de presión son más elevadas se observa un aumento de la mortalidad. El pronóstico de la hipertensión es tanto peor cuantos más factores de riesgo asociados existan. Cuanto más joven sea el paciente en el momento de detectarse la hipertensión, mayor será la reducción de la esperanza de vida, si no se instaura tratamiento. Los individuos de raza negra en ambientes urbanos tienen no sólo una mayor prevalencia de hipertensión que los de raza blanca, sino también una mortalidad 4 veces superior. A todas las edades y en ambas razas, las mujeres tienen una mayor y mejor esperanza de vida que los varones. La arteriosclerosis se acelera en presencia de hipertensión. Hay una serie de factores de riesgo independientes asociados al desarrollo de arteriosclerosis, entre los que destacan las alteraciones lipídicas, el hábito de fumar y la intolerancia a la glucosa, que pueden modificar el pronóstico de la hipertensión en relación con la edad, el sexo y la raza.

Estos factores cambian la evolución de la hipertensión por su efecto sinérgico sobre la coronariopatía isquémica. Las lipoproteínas de baja o muy baja densidad son más importantes que la cifra total de colesterol o triglicéridos. Por el contrario, el aumento de las lipoproteínas de elevada densidad ejerce cierto efecto protector sobre la coronariopatía isquémica.

No existe la menor duda sobre la correlación positiva existente entre la obesidad y la presión arterial. El aumento de peso se asocia a una mayor incidencia de hipertensión en individuos previamente normotensos, y viceversa. Sin embargo, no existen datos concluyentes sobre si la obesidad desempeña un efecto adverso en la mortalidad del hipertenso. La existencia de repercusión y/o complicaciones de la hipertensión en el corazón, el fondo de ojo, el riñón y el sistema nervioso central (SNC), ya sean actuales o previas, o en los antecedentes familiares, indica también un pronóstico adverso. (39,41,42)

La coexistencia de otras enfermedades, por otra parte asociadas con frecuencia a hipertensión, puede agravar el riesgo. Las dos principales son la gota y la diabetes. La hipertensión es más frecuente en los pacientes con gota y puede ser reflejo de la nefropatía úrica. La hiperuricemia se encuentra en el 25-50% de los hipertensos no tratados y ello puede ser un signo temprano y secundario de nefrosclerosis.

La hiperuricemia puede agravarse por el tratamiento diurético. La diabetes se acompaña a menudo de hipertensión, aunque también puede asociarse a hipotensión ortostática. Esta mayor incidencia aumenta con la edad y con la duración de la diabetes, tanto en niños como en adultos, y es mayor en las mujeres, sobre todo de más de 60 años. La hipertensión que se asocia a la diabetes puede ser de tres tipos:

a) esencial, que suele asociarse a la diabetes de origen tardío; b) de predominio sistólico secundaria a la arteriosclerosis de grandes vasos, y c) "diabética", que es una forma de hipertensión renal que acompaña al síndrome clínico de la nefropatía diabética y se observa con mayor frecuencia en los jóvenes con diabetes insulino-dependiente. (38, 39,43)

Diseño Metodológico

Caracterización de la Investigación.

Se realizó un estudio descriptivo y transversal con el objetivo de determinar el comportamiento de las crisis Hipertensiva en pacientes previamente hipertensos con diagnostico de Enfermedad Cardiovascular Hipertensiva asistidos en el servicio de urgencia del policlínico universitario “Hermanos Martínez Tamayo” del municipio Baracoa, en el período de Enero 2005 a Diciembre del 2008.

Universo y Muestra.

El universo estudio estuvo integrado por los 186 pacientes con diagnóstico de crisis hipertensiva diagnosticados durante el período que duró la investigación. De este total se seleccionaron los pacientes con enfermedad cardiovascular hipertensiva, definida por los criterios siguientes:

Radiológico: signos de crecimiento cardíaco definido por aumento del índice cardiotorácico.

Electrocardiográfico: signos de hipertrofia ventricular izquierda definida por índice de Sokolov mayor de 35 mm, signos de sobrecarga sistólica del VI, onda R mayor de 15 mm en V5 y V6.

Ecocardiográfico: caracterizado por engrosamiento del tabique y la pared ventricular, hipertrofia ventrículo izquierdo, patrón de relajación diastólica.

Quedando la muestra finalmente constituida por los 43 pacientes que además cumplían con los siguientes criterios.

Criterios de inclusión:

1. Consentimiento del paciente para participar en el estudio. (Anexo #1)

2. Contar con la microhistoria de observación y la historia clínica individual que reflejara adecuadamente los datos de la investigación.

3. Permanecer en el área durante todo el periodo de estudio lo que le permitiría al autor de la investigación completar el seguimiento de cada paciente.

Criterios de salida:

1. Gestantes con trastornos hipertensivos (preeclampsia /eclampsia)

2. Fallecer en cualquier momento de la investigación.

Operacionalización de variables:

Para darle salida al objetivo Nº 1 se caracterizaron a los pacientes según edad, sexo y factores de riesgo asociados en relación con el tipo de crisis hipertensiva, para ello:

Edad: Expresada en años cumplidos y se establecieron los siguientes grupos de edades:

≤ 24 años. 25 – 34 años. 35 – 44 años. 45 – 54 años

55 – 64 años . ≥ 65 años.

Sexo: Expresado según el sexo genético de pertenencia:

Se clasifico en masculino y femenino.

Para los factores de riesgo Se tomaron en cuenta todos aquellos factores de riesgo relacionados con la Hipertensión Arterial: Hábito de fumar, hipercolesterolemia, sedentarismo, estrés, obesidad y alcoholismo.

 Tabaquismo: Se consideró a los pacientes que fumaban de forma regular, más de un cigarrillo al día, como mínimo durante un año, o a los ex fumadores de menos de cinco años de evolución.

 Sedentarismo: Fueron considerados así, los que refirieron no realizar ninguna tipo de ejercicio isotónico (caminar, trotar, montar bicicleta o practicar natación), de 30 a 45 minutos, al menos tres veces a la semana.

 Hipercolesterolemia e Hiperlipidemia: Se tomaron los intervalos de referencias, según valores utilizados en los laboratorios clínicos que se realizaron los estudios, considerándose lo siguiente: Colesterol sanguíneo hasta 6,5 mmol/l y triglicéridos sanguíneos hasta 1,5 mmol/l.

 Obesidad según los criterios del acápite anterior (índice de masa corporal - IMC mayor de 30)

 Estrés, expresión clínica de inadaptabilidad psicológica ante situaciones que demanden sobrecarga psíquica, física o intelectual, caracterizada por nerviosismo, ansiedad y perfiles psicológicos alterados.

 Alcoholismo, Abuso habitual y compulsivo de bebidas alcohólicas. Enfermedad ocasionada por tal abuso, que puede ser aguda, como la embriaguez, o crónica. Esta última produce trastornos graves y suele transmitir por herencia otras enfermedades, especialmente del sistema nervioso.

Para definir el tipo de crisis hipertensiva, se definieron dos categorías:

• Urgencia Hipertensiva: situación clínica que se caracteriza por ascenso de la tensión arterial con sintomatología variable, que se acompaña de peligro de afectación de funciones vitales y que su solución puede hacerse en termino de horas o días. Su medicación es fundamentalmente por vía oral.

• Emergencia Hipertensiva: situación clínica que se caracteriza por ascenso severo de la tensión arterial que se acompaña de compromiso de funciones vitales la que requiere de solución inmediata, su medicación implica tratamiento por vía endovenosa.

Se obtuvo el objetivo Nº 2 cuando se definió la repercusión somática existente en los pacientes lo que se relacionó con el tiempo de evolución de la enfermedad y el grado de adherencia terapéutica de cada paciente, para ello:

Para estudiar la repercusión somática de la enfermedad se establecieron las siguientes categorías:

 Sin repercusión somática: cuando no se encontraron evidencias clínicas, ni por exámenes complementarios, de lesión orgánica en otros órganos diana.

 Con repercusión somática: cuando se encontraron evidencias clínicas y/o de laboratorio de lesión en otros órganos diana: Retinopatía hipertensiva, Nefropatía hipertensiva y enfermedad cerebrovascular.

Para definir el tiempo de evolución de la enfermedad se establecieron tres categorías, a saber:

Menos 5 años. De 5 – 9 años. Más de 10 años.

La adherencia terapéutica Se definió como "una conducta compleja que consta de una combinación de aspectos propiamente comportamentales, unidos a otros relacionales y volitivos que conducen a la participación y comprensión del tratamiento por parte del paciente y del plan para su cumplimiento, de manera conjunta con el profesional de la salud, y la consiguiente respuesta modulada por una búsqueda activa y consciente de recursos para lograr el resultado esperado". (40)

Para su obtención se establecieron tres categorías:

Adherencia total: Cuando se demostró total identificación del paciente con su enfermedad que les permitió participación, comprensión y cumplimiento del plan terapéutico.

Adherencia parcial: Cuando la identificación del paciente con su enfermedad estuvo afectada desconocimiento, conducta inadecuada en su seguimiento, que no les permitió comprensión adecuada y cumplimiento correcto del plan terapéutico.

No Adherencia: Cuando no existió identificación alguna del paciente con su enfermedad que se tradujo de incumplimiento del plan terapéutico.

Para obtener el Objetivo Nº 3, se identificó la presencia de complicaciones en la muestra procesada relacionándola con el tipo y el grado de control de la enfermedad, para ello: la presencia de complicaciones se expresó a través de dos categorías:

 Sin complicaciones: cuando no se demostró ninguna de ellas.

 Con complicaciones: cuando se demostró la presencia de alguna de las siguientes: Trombosis Cerebral, hemorragia cerebral, Insuficiencia renal, Angina de pecho, infarto agudo de miocardio (IMA) e insuficiencia cardiaca.

Para definir el tipo de control de la enfermedad se definieron dos categorías:

 No farmacológico: cuando solo se utilizaron medidas higiénico-dietéticas para el control de la enfermedad.

 Farmacológico: cuando se utilizaron los medicamentos para el control de la enfermedad.
Mientras que para el grado de control de la enfermedad se utilizaron las siguientes:

 Controlado: cuando existen evidencias de compensación de la tensión arterial en los últimos seis meses y seguimiento médico adecuado.

 No controlado: cuando no existían tales evidencias.

Consideraciones éticas:

Para la puesta en práctica de esta investigación se tuvieron en cuenta los principios de la Bioética Médica: respecto a las personas, beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. A todos se les brindó una explicación detallada sobre la investigación, sus fines y los beneficios que con el estudio se tendrían. Se les informó sobre el derecho que tenían de participar o no en la investigación y se recogió por escrito el consentimiento informado en caso de aceptar. Se les aseguró la confidencialidad de los datos, cuya custodia sería responsabilidad de la autora, quien utilizaría los resultados, conjuntamente con el tutor y asesora, únicamente con fines científicos.

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

Técnica de Recolección del Dato Primario

Para la recolección del dato primario se coordino con el departamento de estadística del policlínico de donde se obtuvieron los datos necesarios así como se revisaron las historias clínicas individuales de los pacientes que fueron remitidos e ingresados en el hospital o en su domicilio, a quienes se les pidió el consentimiento para ser encuestados y examinados, el que fue plasmado en un documento creado con este fin. Estos datos fueron finalmente vaciados en una planilla creada a tal efecto. (Anexo 2).

Técnica de Procesamiento y Síntesis de la Información.

El procesamiento de la información se realizó a través del método microcomputalizado utilizado la base de datos que se creó para ello, previo trabajo de mesa con el tutor y bajo la supervisión de la asesora. Se aplicó el porciento como medida de resumen. Finalmente los resultados fueron representados en tablas de contingencia estadísticas simple y de doble entrada; quedando listos para su análisis y discusión.

Técnica de Análisis y Discusión de la Información.

Para la discusión de los resultados se procedió a una revisión minuciosa de la literatura consultada, la que se obtuvo de la revisión bibliográfica que se realizó en Internet, se consultaron la bibliotecas virtuales y Páginas Web de los sitios de Urgencia, Emergencia y cuidados intensivos nacionales y extranjeros, de los cuales se revisaron los trabajos y resultados más sobresalientes en relación con el tema tratado, con los que se hicieron las comparaciones oportunas, que permitieron arribar a conclusiones y proponer las recomendaciones pertinentes.

Resultados. Análisis y Discusión.

La distribución de los pacientes con enfermedad cardiovascular hipertensiva según la edad y el sexo se realizo en la tabla No 1.

Tabla Nº 1: Pacientes según edad y sexo. Policlínico Hermanos Martínez Tamayo 2005-2008 

El comportamiento de los factores de riesgo con el tipo de crisis hipertensiva se analizó en la tabla Nº 4.

Tabla Nº 4: Comportamiento de los factores de riesgo y el tipo de crisis. Policlínico Hermanos Martínez Tamayo 2005-2008. 

La hipertensión Arterial juega un doble papel en la práctica clínica, pues se comporta tanto como una enfermedad como un importante factor de riesgo ocasionando severos daños en los pacientes afectados, muchas veces se relaciona con factores de riesgo como son: la edad, sexo, la diabetes mellitus, obesidad, hipercolesterolemia, el hábito de fumar y el alcoholismo, dentro de otros; su interacción general los mecanismos fisiopatológicos necesarios que llevan inexorablemente al desarrollo de severas complicaciones para el paciente, muchas de ellas factores de riesgo y sexo: (55,56)

Como se puede observar esta serie se caracteriza por una alta incidencia de los factores de riesgo, lo que resulta significativo, nótese que el sedentarismo resultó el factor de riesgo más frecuente, seguido por el hábito de fumar, el alcoholismo.

En relación con el sexo se puede concluir que comparativamente es el sexo masculino el que presenta mayor afectación por los factores de riesgo estudiados, sobre todo por el hábito de fumar.

Martínez Despaigne (57), concluye que la presencia de la Hipertensión Arterial en su serie se caracterizó por predominio del sexo femenino, alta incidencia después de los 50 años, mayoría de la hipertensión arterial (HTA) moderada con antecedente patológicos personales positivos de hipertensión y alta asociación con los factores de riesgo; siendo los principales el alcoholismo, la dieta rica en sal, la obesidad y la hipercolesterolemia, resultados muy similares a los encontrados en esta serie. Estos resultados pueden estar explicados por el descontrol terapéutico del paciente hipertenso, atención médica deficiente y mala adherencia terapéutica de los pacientes.

La etiología de las crisis hipertensivas son multifactoriales; se plantea que una de ellas es el abandono del tratamiento antihipertensivo; otras causas está relacionadas con descontrol de los factores de riesgo, o con la edad y el sexo, y otras relacionadas con medicamentos como son los antiinflamatorios no esteroideos y el desconocimiento de la enfermedad por parte de los pacientes, pudiendo ser esta una agravante mayor, pues el enfermo puede desarrollar una crisis hipertensiva sin conocer que es hipertenso. (61-63)

Al evaluar el comportamiento de los factores de riesgo en relación el tipo de crisis Hipertensiva, como se puede observar en el total de pacientes estudiados predominaron las urgencias hipertensiva sobre las emergencias hipertensiva, resultado significativo para esta serie.

A juzgar por estos resultados cabe suponer que el descontrol de estos factores de riesgo pudiera estar relacionado con la alta incidencia de las crisis hipertensivas, hipótesis que resulta apoyada por lo reportado por varios autores revisados, en ellos los factores de riesgo que más incidieron fueron la edad, el tabaquismo, la obesidad y las cardiopatías asociadas tanto en la urgencia como en la emergencia Hipertensiva.

En varios de estos estudios se analizaron los factores de riesgo asociados a las emergencias hipertensiva; 99% de los pacientes estudiados son hipertensos diagnosticados; un solo paciente de 15 años no conocía ser hipertensa; el tabaquismo ocupó 70% de los casos estudiados; el alcohol, 19% para el sexo masculino; las cardiopatías, 36% para ambos sexos; la obesidad, 21% en ambos sexos; el estrés, 14%, y la diabetes mellitas, 13%; de acuerdo con múltiples investigaciones realizadas, se reafirma la estrecha vinculación que tiene la hipertensión arterial a la diabetes, cardiopatía, obesidad y hábitos tóxicos para que la misma repercutan en eventos agudos e influyendo en la morbimortalidad e la población adulta. (64-66)

La hipertensión arterial como factor de riesgo se asocia frecuentemente a múltiples entidades, esto condiciona que muchas veces la lesión en órganos dianas se adelante y sobrevienen complicaciones mortales. (67,68)

Al evaluar la repercusión somática en relación con el tiempo de evolución se puede observar que es notable el incremento progresivo de la lesión somática según aumenta el tiempo de evolución de la enfermedad, de tal manera que los pacientes que tenían más de 10 años de evolución de ser hipertenso, mostraron el mayor índice de lesión somática, seguidos por los de cinco a nueve años y finalmente se ubicaron los de menos de cinco años.

En relación con el tiempo de evolución la retinopatía Hipertensiva, a diferencia del resto, mostraron un comportamiento similar en los tres subgrupos, ello apoya la hipótesis de que el daño microvascular de la hipertensión es progresivo desde el inicio de la enfermedad, establecido en ocasiones desde antes de su diagnóstico.

Estos resultados se corresponden con los encontrados por otros autores, en los que se plantea que la hipertensión arterial duplica el riesgo de coronariopatía isquémica (incluyendo infarto agudo y muerte súbita) y triplica el riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva.

El riesgo cardiovascular del hipertenso refleja la sobrecarga vascular, más relacionada con la presión arterial sistólica en el joven y mediana edad, y con la presión del pulso en el viejo. Para otros el pronóstico de la hipertensión es tanto peor cuantos más factores de riesgo asociados existan, cuanto más joven sea el paciente en el momento de detectarse la hipertensión, mayor será la reducción de la esperanza de vida, si no se instaura el tratamiento oportuno. (69-71)

La adherencia terapéutica se considera el concepto más adecuado, dentro de los propuestos hasta el momento, para describir la respuesta positiva del paciente a la prescripción realizada por el facultativo, dado el sentido psicológico que este entraña. La adherencia y sus problemas pueden ocurrir por ausencia, exceso o defecto en el seguimiento de la recomendación. Pueden suceder en cualquier momento antes, al inicio, durante o al finalizar la recomendación incluso la persona puede adherirse a ciertos aspectos de la prescripción, pero no a todos; o en algunos momentos o circunstancias, pero no en otros. (40, 72,73)

De estos resultados se concluye que a pesar de que el paciente hipertenso muestre una adecuada adherencia terapéutica la lesión somática del paciente está presente, a juicio del autor debido a que el control de estos fenómenos depende múltiples factores y no solo del cumplimiento del tratamiento farmacológico.

Para la mayoría de los autores revisados el conocimiento de que a pesar de tomar cualquier medicamento su enfermedad no desaparecerá favorece el proceso de adherencia, puesto que subjetivamente está preparado para convivir con una enfermedad crónica y adaptarse al tratamiento mientras viva. Los pacientes que conocen que la dieta y los ejercicios son importantes para su salud, están en mejores condiciones de mantener compensada o controlada su enfermedad. Los efectos beneficiosos que la práctica regular de ejercicios físicos, por ejemplo, representa para la salud física, mental y social de la población, y se comprobó la asociación que existía entre esta y el incremento de la salud positiva. (74-76)

En sentido general predominaron las complicaciones en el grupo de pacientes que llevaba control farmacológico.

Estos resultados se corresponden con los encontrados por Martínez Despaigne (57) en la que predominaron los pacientes con complicaciones en ambos grupos estudiados, mostrando relación directa con la ausencia de tratamiento regular, predominando en ellos la insuficiencia cardiaca, la cardiopatía isquémica y las emergencias Hipertensiva.

Para la mayoría de los autores revisados al analizar las consecuencias de la hipertensión, no solo se requiere ver cuántas son las cifras actuales, sino cómo se han mantenido en décadas anteriores. En estas series las edades más tempranas de la edad adulta, y las más tardías de la vida se presentaron con una menor incidencia de casos, en tanto en las edades intermedias se encontró el mayor número de pacientes hipertensos. Entre los más jóvenes se encontraba el menor número de hipertensos, y entre los ancianos se encontraba la mayor cantidad de hipertensos severos y con crisis hipertensiva. En ellas hubo un 41,3% que acudió al cuerpo de guardia a chequear la TA por control inadecuado, lo cual indica que estos tienen un mal seguimiento de su enfermedad, y un mal uso de esta institución de salud pues en el cuerpo de guardia no se logra compensar la TA, sino que se empeora. (77-79)

Una vez logrado que el paciente se sensibilice con el tratamiento y la importancia de este, entonces es necesario que mantenga una actitud consecuente ante su problema, de modo que la asistencia médica conduzca a la compensación o la curación. Se ha mencionado en el programa nacional para el control de esta enfermedad sobre el enfoque epidemiológico de esta para realizar intervenciones y obtener mejores resultados en su control y sus consecuencias; entonces cabe preguntarse qué rol juega el cuerpo de guardia en la atención a estos pacientes y en el control de la hipertensión.

Como se puede observar el número de pacientes estudiados que predominó correspondió a los no controlados, resultando significativo para esta serie; no se encontró diferencia significativa en el comportamiento de las complicaciones específicas en el relación con el grado de control, a criterio del autor este comportamiento pudiera estar relacionado con el tamaño y tipo de muestra procesada, así como a la variabilidad clínica de esta enfermedad.

Estos resultados se corresponden con los encontrados por los autores revisados, Desafortunadamente los problemas relativos al tratamiento médico, coadyuva al descontrol de los pacientes hipertensos en un 29,4% de los pacientes estudiados, que unido a aquellas causas relativas a la atención médica, podrán constituir otras líneas de intervención del sistema de salud. Ellos encontraron que el tiempo de evolución de la hipertensión arterial (HTA) que predominó fueron los menores de 10 años representado por 64.29%. El tratamiento que predomina en los pacientes hipertensos son los diuréticos tiazídicos representados por 71.43% de pacientes que consumen este tipo de medicamentos, seguido de los inhibidores de la enzima de angiotensina representado por 47.62%; es de señalar que muchos tienen tratamiento con más de un fármaco. (80-82)

Se debe insistir en la discusión sobre la enfermedad cardiovascular hipertensiva y no solo la hipertensión arterial (HTA), y reflejar las principales causas en la APS que influyen en la aparición de complicaciones, descontrol de los pacientes, porque pacientes con afectación de órgano diana tienen indicado tratamiento farmacológico. Debemos revisar el programa de hipertensión arterial (HTA) y el texto de MGI clasificación y Manejo.

Conclusiones

Predominaron las mujeres con urgencia hipertensiva, de más de 65 años, sedentarias, que presenta repercusión somática; con incremento progresivo de ella según aumenta el tiempo de evolución de la enfermedad y se establece independientemente del grado de adherencia terapéutica.

En la serie resulto significativo la presencia de pacientes con tratamiento farmacológico, con deficiente grado de control de la enfermedad y la presencia de complicaciones; sin embargo no se encontró diferencia significativa entre el comportamiento de las complicaciones estudiadas y el grado de control de la enfermedad.

Recomendaciones

Realizar estudios que evalúen la calidad de la atención de estos pacientes y de intervención comunitaria que logren modificar el estilo de vida del paciente hipertenso.

Referencias bibliográficas

1. Ogden LG, He J, Lydick E, Whelton PK. Long-term absolute benefit of lowering blood pressure in hypertensive patients according to the JNC VI risk stratification. Hypertension 2000; 35:539-43.
2. Smith Jr SC, Greenland P, Grundy SM. Prevention Conference V. Beyond Secondary Prevention: identifying the high-risk patient for Primary Prevention. Executive Summary. Circulation 2000;101:111-16.
3. Galdames I., Katia; Fernández R., Mauricio: Evaluación y tratamiento
4. Melo, Renan Oliveira Vaz de; Martin, José Fernando Vilela; Toledo, Juan Carlos Yugar; Braile, Domingo Marcolino.: Acute aortic dissection associated with hypertensive emergency. Rev. bras. cir. cardiovasc;23(4):586-588, out.-dez. 2008.
5. Novik A V; González M C. Prevalencia de factores de riesgo en pacientes hospitalizados por enfermedades vasculares agudas en el hospital Gustavo Fricke. Bol. Hosp. Viña del Mar; 2005;61(3/4):98-105.
6. Souza, Alex Sandro Rolland; Amorim, Melania Maria Ramos; Costa, Aurélio Antônio Ribeiro: Evidence-based anti-hypertensive treatment in pregnancy. Femina;36(10):635-645, out. 2008.
7. Galvão Oliveira, M; Beisl Noblat, A C; Noblat, L; Passos, L C. Analysis of the prescription of captopril to hospitalized patients. Arq. bras. cardiol; 2008;91(6):415-17.
8. Castilho Poloni G J; da Silveira Roland D M; Bernardi Cesarino C; Characterization of hypertensive crises among patients in a university outpatient department hypertensive group. Rev. enferm. UERJ; 2008;16(1):46-50.
9. Soares Ftosa-Filho G; Delascio Lopes R; Nilson Tavares; Penna Guimarães H: Hypertensive emergencies: [review]. Rev. bras. ter. intensiva; 2008;20(3):305-12.
10. Monteiro Júnior, Francisco das Chagas; Anunciação, Fernando Antônio Costa; Salgado Filho, Natalino; Silva, Genise Mayara Alves da; Prevalence of true hypertensive crises and appropriateness of the medical management in patients with high blood pressure seen in a general emergency room. Arq. bras. cardiol; 2008;90(4):269-73.
11. Corsi, Paulo C; Hirosawa, Renata; Duarte, Daniella; Azevedo, Paula S; Minicucci, Marcos F: Clinical profile and predictors of mortality in patients with hypertensive emergency. Rev. Soc. Bras. Clín. Méd;5(4):114-118, jul.-ago. 2007.
12. Cury-Junior, Abrão José; Cendon-Filha, Sonia Perez; Pereira, Luiz Alberto Amador; The effects of the air pollution on the frequency of services on hypertensive patients at the emergency unit in the city of São Paulo. Rev. Soc. Bras. Clín. Méd;5(4):105-113, jul.-ago. 2007.
13. Martín Alfonso L, Sairo Agramonte M, Bayarre Vea HD. Frecuencia de cumplimiento del tratamiento médico en pacientes hipertensos. Rev Cubana Med Gen Integr. 2003;19 (2): 58-61.
14. Sánchez CN. Adherencia terapéutica en hipertensión arterial sistémica. Rev Mex Enf Cardiol. 2006;14(3):98-101.
15. García Milián A, Alonso Carbonell L, Rodríguez Ganen O. Consumo de medicamentos en la población cubana mayor de 15 años, año 2005. Boletín de fármacos. 2008;11(2). Disponible en: http://www.boletin farmacos.org /042008/ Prescripción,_ Farmacia_y_ Utilización_investigaciones.asp.
16. Rego Hernández JJ, Leyva de la Torre C, Pérez Sánchez M. Pesquisaje activo de sospechas de reacciones adversas a medicamentos en el Hospital "Dr. Salvador Allende". Primer semestre 2006. Rev Cubana Farm. 2007;41(3). Disponible en: http://scielo.sl d.cu /scielo. php?script =sci_arttext&pid=S0034
17. Colectivo de autores. Formulario Nacional de Medicamentos. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006.p.272-83. Disponible en: http://www. consumer.es/ web/es/salud/ 2006/09/19/1 55701.php?print=true
18. Acosta J, Colán J, Gómez-Mancebo JR, Isea JE, Marques J, Arocha I y col. en representación de la Campaña Antihipertensiva de la Sociedad Venezolana de Cardiología, años 1994-95. Prevalencia de la hipertensión arterial diastólica en una toma única en la población general de Venezuela, según áreas geográficas. XXIX Congreso Venezolano de Cardiología, Macuto, 2002.
19. Arocha JI. La enfermedad cardiovascular hipertensiva. Editorial Ex Libris, Caracas 2002.
20. Paramio Rodríguez A; Marín Hernández D: Prevalencia de la hipertensión arterial Sistólica aislada y factores de riesgo asociados en dos barrios del muinicipio independencia. Estado Táchira. Rev haban cienc méd. 2007; 6(2): 56-61.
21. Rivero Fernández, F; Rivero Fernández, T; Guerra González, A; Basulto Barroso, M:. Disección aórtica y emergencia hipertensiva: reporte de un caso. Arch. méd. Camaguey; 2006; 10(5), sept.-oct.
22. Correia Sobrinho, S: Occurrence rate and clinical predictors of hypertensive pseudocrisis in emergency room care. Arq. bras. cardiol; 2007; 88(5):579-84.
23. Ribbeck G; Muñoz C; Gutiérrez S. Partial mole, eclampsia and HELLP syndrome: a clinical case. Rev. chil. ultrason; 2006; 9(2):62-66.
24. Martin, J; Loureiro, A; Cipullo, J P. Hypertensive crisis: clinical-therapeutic updating. Arq. ciênc. saúde; 2004;11(4) s.p.
25. Ogden LG, He J, Lydick E, Whelton PK. Long-term absolute benefit of lowering blood pressure in hypertensive patients according to the JNC VI risk stratification. Hypertension 2000; 35:539-43.
26. Arocha JI, Colán J, López Gómez LE, Acosta J: Hipertensión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular detectados en una encuesta nacional. VIII Congreso Venezolano de Medicina Interna, Puerto Ordaz, 2003.
27. Van den Hoogen PCW, Feskens EJM, Nagelkerke NJD, Menotti A, Nissinen A, Kromhout D. The relation between blood pressure and mortality due to coronary heart disease among men in different part of the world. N Engl J Med 2000;342:1-8.
28. MacMahon S. Blood pressure and the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2000;342:50-52.
29. Arocha JI. Lípidos, placa e hipolipemiantes. Editorial Ex Libris, Caracas 2000.
30. Forjaz, C. et. al. Assessment of the cardiovascular risk and physical activity of individuals exercising at a public park in the city of Sao Paulo. Arq Bras Cardiol, Brazil 2002;79(1): 43-50.
31. Gus, I. et. al. Prevalencia dos fatores de risco da doenca arterial coronariana no estado do Rio Grande do Sul. Arq Bras Cardiol, Brazil 2002; 78(5): 478-83.
32. Abadal, L, et. al. Factores de riesgo y morbimortalidad coronaria en una cohorte laboral mediterránea seguida durante 28 años. Estudio MANRESA. Departamento de Cardiología, Hospital de Sant Pau Barcelona. Rev Esp Cardiol, 2001,54(10):1146-54.
33. Dyer, A. R.; et. al..Associations fo weight change and weight variability with cardiovascular an all-cause mortality in the Chicago western electric company study. Am J Epi, USA 2000;. 152 (4): 324-333.
34. Fletcher, G.; et. al. Obesity: Impact on cardiovascular disease. NEJM, England March 2000; 342(10):746-747.
35. Lozano JV, Redón J, Cea-Calvo L, Fernández-Pérez C, Navarro J, Bonet A et al. Hipertrofia ventricular izquierda en la población hipertensa española. Estudio ERIC-HTA. Rev Esp Cardiol. 2006;59 (02):136-42.
36. Álvarez Aliaga A; Rodríguez Blanco L H; Quesada Vázquez A J; López Costa C: Factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular aguda hipertensiva. Rev cubana med. 2006; 45, 4:45-56.
37. Vilela Martin, J F; Higashiama, É; Garcia, E; Rizzatti Luizon, M; Cipullo, J P. Perfil de crise hipertensiva: prevalência e apresentação clínica Hypertensive crisis profile: prevalence and clinical presentation. Arq. bras. cardiol; 2004;83(2):125-36.
38. Bae Park J. Integrand H.D.Schffrin E.L Reduction of resistance artery stiffness by treatment with the AT receptor antagonist losartan in essential hipertensión. JRAAS.2000.1(40): 45.
39. Gottdiener J,Clinical of single drug therapy for the cardiac effects of hipertensión.Am J Hypertens Sup 2000,12:12-18.
40. La Rosa Matos Y; Libertad Martín A; Bayarre Vea H: Adherencia terapéutica y factores psicosociales en pacientes hipertensos. Rev Cuban Med Gen.2007; 23 (1): 43-49.
41. Martín Alfonso L. Acerca del concepto de adherencia terapéutica. Rev Cubana Salud Pública. 2004; 30(4).
42. Martín Alfonso L. Aplicaciones de la psicología en el proceso salud enfermedad. Rev Cubana Salud Pública. 2003; 29(3):275-81.
43. Calvo González A. Estilos de vida y factores de riesgo asociados la cardiopatía isquémica. Rev Cubana Med Gen Integr. 2004; 20(3).
44. Vera M; Muchart J. Aneurisma de arteria renal diagnosticado a raíz de una emergencia hipertensiva reparado mediante colocación de Stent. Nefrologia; 2004;24(6):600-1.
45. Soares Ftosa-Filho G; Delascio Lopes R; Nilson Tavares; Penna Guimarães H: Hypertensive emergencies: [review]. Rev. bras. ter. intensiva; 2008;20(3):305-12.
46. La salud en las América. Publicación Científica No.587 Washinton. DC. Organización Panamericana de la Salud 2002 VII. Pp: 211- 294.
47. Justo Roll I; Díaz Ballester A; Balcindes Acosta S: Hipertensión arterial en el cuerpo de guardia de un policlínico principal de urgencia. Rev Cubana Med Gen Integr. 2001; 17(6): 56-63.
48. OBrien E, Coat A, Owens P, Petrie J, Padfield PL, Litler WA, Swiet M, Mee F. Use and interpretation of ambulatory blood pressure monitoring: recomendations of the British Hypertension Society. BMJ 2000;320:1128-34.
49. Albert Cabrera MJ. Prevalencia de la Hipertensión Arterial y Alteraciones del PesoCorporal,CMF//13, 2005-2006,04/13-2007. En: Albert Cabrera MJ. Prevalencia de la Hipertensión Arterial y Alteraciones del PesoCorporal,CMF//13, 2005-2006,04/13-2007.
50. Ramos Calero E. Enfermería Comunitaria Métodos y Técnicas Madrid, Sl Enfermería, ed DAE; Sl. Enfermería S.21, Chile: 2002.
51. Álvarez Sintes. Medicina General Integral Volumen I, Salud y Medicina. 2001. Ramos Calero E. Enfermería Comunitaria Métodos y Técnicas Madrid, Sl Enfermería, ed DAE; Sl. Enfermería S.21, Chile: 2002.
52. Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory blood pressure: current evidence and clinical implications. Hypertension 2000;35:844-51.
53. Sellen Crombet J. Hipertensión Arterial, Diagnóstico, Tratamiento y Control. Editorial Félix Varela; 2002. Cap1: 11-12.
54. Joint National Committe on Prevention, Detection, Elevation and Treatment of high Blood Pressure. The Seventh Report of the National Committe on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNCVII). Arch Intern Med. 2002;157: 2413-46.
55. Flores Podadera H; Beguería Santos R; Olivera Leal I: comportamiento de la mortalidad por enfermedad cerebrovascular en pacientes hipertensos. Rev haban cienc méd.2008; 7 (2): 63-7.
56. Blood Pressure and Stroke: An Overview of Published Reviews. Carlene M.M. Lawes, Derrick A. Bennett, Valery L. Feigin and Anthony Rodgers. Stroke. 2004;35:1024-1033.
57. Martinez Despaigne B: Hipertensión Arterial y factores de riesgo asociados. ASIC Viento Colao. Maturin. Monagas. TTE.2007.

58. Cairu Li, Gunnar Engström, Bo Hedblad, Göran Berglund and Lars Janzon. Blood Pressure Control and Risk of Stroke: A Population-Based Prospective Cohort Study. Stroke. 2005;36:725-730.
59. Daniel Woo, Mary Haverbusch, Padmini Sekar, Brett Kissela, Jane Khoury, Alexander Schneider et al. Effect of Untreated Hypertension on Hemorrhagic Stroke. 2004;35:1703-08.
60. Med ULA. Manual de Normas y Procedimientos para el Paciente Hipertenso Revista de Facultad de Medicina. Universidad de los Andes. 2004;10. (14). Mérida, Venezuela.
61. Cribeiro Monserrate L M; Rivero Martínez N; Estévez Álvarez N: Morbimortalidad en urgencias y emergencias hipertensivas. Rev haban cienc méd. 2009; 8(2): 45-9.
62. León Rodríguez, C. Y Col. Atención primaria servicios de urgencias sanitarios guías clínicas. Cantabria, España, 2005;5(18): 35-9
63. Hipertensión arterial en México. Guías y recomendaciones para su detección, control y tratamiento. Archivos de Cardiología de México; 2004;74(2): 52-6.
64. Cúrbelo Videra W. La Hipertensión arterial un reto para el Hombre de estos tiempos. Hospital Universitario Guillermo Domínguez López, Puerto Padre, Las Tunas. 2004.
65. Segura Julián. Criterios de Derivación de Pacientes a una Unidad de Hipertensión Arterial. Unidad De Hipertensión Arterial. Hospital 12 De Octubre. Madrid: 2003.
66. Oliner de La Puente Rd, González Paradela M, Alfaro Alonso Mc, Crespo Sabaris G, Rodríguez Fernández J, Pérez García M. Guías Clínicas, Asociación Gallega de Medicina Familiar y Comunitaria. 2004;4(34).
67. Kaplan NM. Hypertension in de Population at Large.In Clinical Hipertensión Ed. Normal N.Kaplan,Seventh edition,Williams and Wilkins,Baltimore,2000.
68. World Helth Organization internacional Society of Hipertensión guidelines for the Management of Hipertensión.2001,17:51-183.
69. Roman, A.; Cuevas, G. et. al. Morbimortalidad de la hipertensión esencial en un seguimiento a 25 años. Dpto. de Medicina Campus Centro. H. San Borja-Arriarán, Escuela de Salubridad. Facultad de Medicina U. De Chile, 2000.
70. Rodríguez Artalejo, F. Y Banegas J. R. ¿Era necesario demostrar también en España que la Hipercolesterolemia y el tabaco con factores de riesgo cardiovascular? Depto. de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad autónoma de Madrid. Revista Española de Cardiología, Madrid 2,001, 54(10): 1141-1142.
71. Morabia, A. Worldwid surveillance of risk factors to promote global health. AmJPH, USA 2000, Jan; 90(1):227-229.
72. Martín Alfonso L. Acerca del concepto de adherencia terapéutica. Rev Cubana Salud Pública. 2004;30(4).sp
73. Núñez de Villavicencio C. Psicología y Salud. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2001.sp
74. Martín Alfonso L. Aplicaciones de la psicología en el proceso salud enfermedad. Rev Cubana Salud Pública. 2003;29(3):275-81.
75. Calvo González A. Estilos de vida y factores de riesgo asociados la cardiopatía isquémica. Rev Cubana Med Gen Integr. 2004;20(3).
76. Louro Bernal I. La familia en la determinación de la salud. Rev Cubana Salud Pública. 2003;29(1):48-51.
77. Pickering TG, James GD, Boddie C, Harsfield GA, Blank S, Laragh JH. How common is is white coat hypertension? JAMA; 2003;278:1065-72.
78. Owens P, Atkins N, OBrien E. The diagnosis of white coat hypertension by ambulatory blood pressure measurement. Hypertension 1999;34:267-72.
79. Verdecchia P, Schillaci G, Guerrieri M, Gattezchi C, Benemio G, Boldrini F. Circadian blood pressure changes and left ventricular hypertrophy in essential hypertension. Circulation 2004;81:528-36.
80. Tsou TP; Yen ZS; Fang CC; Chen SC; Chen WJ. Hypertensive encephalopathy. J Emerg Med; 2004;27(1):85-6,
81. Pizon A F; Wolfson A B: Postpartum focal neurologic deficits: posterior leukoencephalopathy syndrome. J Emerg Med; 2005; 29(2):163-6.
82. Feldstein C: Management of hypertensive crises. Am J Ther; 2007; 14(2):135-9.