Se realizó un estudio descriptivo, transversal acerca del comportamiento de la morbilidad de todos los recién nacidos muy bajo peso al nacer (menos de 1500 gramos), que ingresaron en el Servicio de Neonatología del Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” en el período comprendido de enero del 2007 a diciembre del 2008. El universo comprendió 6452 nacidos vivos de los cuales 40 recién nacidos tuvieron peso inferior a 1500 gramos para un 0,6 de índice, el objetivo fundamental fue identificar el comportamiento de la morbilidad en este grupo de pacientes, predominando los neonatos con peso entre 1000 – 1499 gramos, las madres con edades óptimas para el embarazo (20 – 34 años). Predominó el sexo masculino, la edad gestacional por debajo de las 37 semanas y los AEG (acorde para su edad gestacional). La morbilidad al ingreso estuvo dominada por la sepsis. Los resultados representados en tablas estadísticas, haciéndose las conclusiones y recomendaciones pertinentes.
Caracterización del recién nacido con peso inferior a 1500 gramos. Hospital Juan Bruno Zayas Alfonso, 2007–2008.
Dra. Isabel Domínguez Olivella. Especialista 1er. grado en Neonatología. Máster en Atención Integral al Niño. Instructora.
Dr. Carlos Veleda Fernández. Especialista de Segundo Grado en Neonatología. Master en Atención Integral al Niño.
Dr. Manuel Corrales Campos. Especialista 1er. grado en Ginecoobstetricia. Master en Maternidad Grave.
Resumen
Se realizó un estudio descriptivo, transversal acerca del comportamiento de la morbilidad de todos los recién nacidos muy bajo peso al nacer (menos de 1500 gramos), que ingresaron en el Servicio de Neonatología del Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” en el período comprendido de enero del 2007 a diciembre del 2008. El universo comprendió 6452 nacidos vivos de los cuales 40 recién nacidos tuvieron peso inferior a 1500 gramos para un 0,6 de índice, el objetivo fundamental fue identificar el comportamiento de la morbilidad en este grupo de pacientes, predominando los neonatos con peso entre 1000 – 1499 gramos, las madres con edades óptimas para el embarazo (20 – 34 años). Predominó el sexo masculino, la edad gestacional por debajo de las 37 semanas y los AEG (acorde para su edad gestacional). La morbilidad al ingreso estuvo dominada por la sepsis. Los resultados representados en tablas estadísticas, haciéndose las conclusiones y recomendaciones pertinentes.
Introducción:
La mortalidad infantil constituye, sin lugar a dudas, uno de los parámetros más importantes para la evaluación del desarrollo de los indicadores de salud de cualquier país o región.
Cuando se habla de mortalidad infantil en sentido general y muy específicamente lo concerniente al período neonatal, es obligado hacer referencia al bajo peso al nacer (BPN) pues su gran relación con la mortalidad lo ha convertido en una preocupación mundial (1).
A partir del 1º de enero de 1959, con el triunfo de la Revolución Cubana, se produce un cambio importante en la calidad de la atención médica, al introducirse los avances científico técnicos y establecerse planes con el propósito de reducir los índices de mortalidad infantil. Para lograr estos objetivos fue necesario un trabajo consecuente durante el período neonatal, etapa muy difícil, pues son varios los factores prenatales (maternos, fetales o ambientales), perinatales o postnatales que se interrelacionan.
El riesgo de mortalidad neonatal aumenta de manera proporcional con la edad gestacional y peso decrecientes.
Los neonatos de muy bajo peso al nacer son los que pesan menos de 1500 gramos, y casi todos ellos son prematuros (2).
No siempre el recién nacido bajo peso fue considerado como en la actualidad. En 1919 se despierta el interés hacia ellos y se clasifica según su peso, llamando prematuro al niño menor de 2500 gramos (3).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1961 (4) sugirió que los neonatos caracterizados solo por su peso al nacer inferior a 2500 gramos se les llamara simplemente recién nacidos bajo peso, en vez de prematuros.
No es hasta después de muchos trabajos de autores internacionales donde se destacaron Lubchenco (5) y Usher (6) en 1969, los cuales crearon una curva de crecimiento fetal por percentiles que en 1970 en Londres durante el II Congreso de Medicina Perinatal se decide que el bajo peso al nacer (BPN) debía ser relacionado con la edad gestacional y que los nacidos antes de las 37 semanas de gestación se llamarían prematuros.
Mundialmente alrededor del 16% de los nacidos vivos o sea alrededor de 20 millones de niños nacen con bajo peso al nacer (BPN) (menos de 2500 g), uno de cada 6 niños nacen con peso insuficiente.
Se calcula que en el mundo nacen alrededor de 20 millones de niños con peso inferior a 2500 gramos, lo que representa un 10 – 20% de los recién nacidos vivos, de los cuales un 40 ó 70% son prematuros. Aunque hay variaciones según los países y desarrollo de la Neonatología, alrededor de un 30 a 60% de las muertes neonatales ocurren los niños de menos de 1500 g y entre el 60 a 80% de todas las admisiones en las unidades de cuidados intensivos neonatológicas están condicionadas por problemas derivados de la prematurez (7).
Los recién nacidos muy bajo peso (- 1500 g) constituyen alrededor del 2% del total de recién nacidos vivos, y son la población neonatal más vulnerable, con elevadas tasas de morbimortalidad.
Los neonatos con peso excesivamente bajo peso al nacer constituyen un pequeño porcentaje de los nacimientos, a pesar de ello es necesario tener en cuenta los factores epidemiológicos que están asociado a estos recién nacidos como: edad materna, edad gestacional, tipo de nacimiento.
Durante mucho tiempo existió el criterio de que el prematuro no podía sobrevivir, se descuidaba su asistencia y prácticamente se le abandonaba a su suerte a pesar del testimonio que algunos de ellos habían llegado a alcanzar la celebridad (Newton, Voltaire, Víctor Hugo). A partir de 1935 comienza la etapa actual desde que Hess demostró de forma objetiva que con cuidados adecuados se podía conseguir la recuperación de un buen número de de prematuros, incluso sin dejar secuelas (8).
Considerando el impacto que esto tiene en la morbilidad y mortalidad de la infancia, este debe ser reconocido como un problema de Salud Pública de primera magnitud, en el cual se debe invertir recursos para prevención primaria y secundaria así como en centros capacitados para su tratamiento.
Se comprende la preocupación que para obstetras y neonatólogos representa la posibilidad de un niño con estas características.
Los neonatólogos y perinatólogos, verdaderos luchadores en aras de la salud perinatal han llegado a una encrucijada crítica, y es que tomando en consideración los factores de riesgo, el obstetra debe llegar a un diagnóstico certero del estado de salud fetal y orientar al neonatólogo sobre que clase de niño va a recibir, así como las posibles complicaciones que en su evolución puedan presentarse.
Por todos es conocida la importancia que reviste precisar la edad gestacional y la madurez fetal. La valoración prenatal se inicia desde el primer interrogatorio que se le realiza a la madre, fecha de la última menstruación y examen bimanual, así como otros signos que aparecen posteriormente: movimientos fetales, foco fetal y altura uterina que pueden predecir la edad gestacional con una precisión de entre dos y cuatro semanas de embarazo completamente normales (9).
El recién nacido muy bajo peso, es un ser biológica y funcionalmente de constitución débil, lo que no le permite soportar los insultos a que puede estar sometido.
Los niños con bajo peso al nacer son un grupo heterogéneo que comprende tanto a aquellos de término con peso bajo para la edad gestacional, sinónimo de desnutridos intraútero, con retardo del crecimiento intrauterino o pequeños para la edad gestacional (PEG), así como a los prematuros ya sean PEG, o tengan peso adecuado para la edad gestacional (AEG), además de los productos de embarazos múltiples que presentan hasta un 46% asociación con bajo peso, pero que han desarrollado todo su potencial de crecimiento para su condición de producto múltiple (10).
Entre los múltiples factores asociados al bajo peso al nacer (BPN) se han señalado las características antropométricas, nutricionales, socioculturales y demográficas de la madre; los antecedentes obstétricos y condiciones patológicas que afectan la funcionalidad y suficiencia placentaria, así como las alteraciones propiamente fetales. Las repercusiones del bajo peso al nacer (BPN) no se confinan solo al período neonatal inmediato o al mediano plazo, ya que el retardo en el crecimiento y desarrollo puede continuar hasta la edad adulta, e incluso manifestarse en su descendencia.
El bajo peso al nacer (BPN) es un grupo que comprende tanto aquellos de término con peso bajo para su edad gestacional, aquellos con retardo en el crecimiento intrauterino, a los prematuros, como a los productos de los embarazos múltiples.
Cada uno de ellos tiene diferente etiología, evolución ulterior, secuelas, morbilidad y mortalidad.
Cuba desde el triunfo revolucionario en el 1959, viene desarrollando diferentes programas y actividades de salud entre las que se encuentra el Programa Materno Infantil (PAMI) teniendo como uno de sus objetivos fundamentales la reducción del bajo peso al nacer. En 1983 se crean los médicos de familia, que por sus posibilidades de acción sobre la comunidad permite un conocimiento mejor de los factores de riesgo para su reducción.
Este indicador de bajo peso al nacer ha sido más elevado en las provincias orientales, siendo probablemente debido a sus características socioeconómicas y culturales, las cuales influyen negativamente en dicho indicador.
Los múltiples factores de riesgo relacionados con el bajo peso al nacer constituyen una preocupación importante de los programas de atención materno-infantil y en general de la salud pública. Entre las intervenciones dirigidas a la comunidad se ha de recalcar el brindar educación para la salud y la nutrición, mejorar la eficiencia de los servicios médicos, el control a la gestante haciendo énfasis en las adolescentes, tratar adecuadamente las infecciones vaginales garantizar un índice de masa corporal mayor de 18.5, tratar adecuadamente a las hipertensas y disminuir factores sociales como el consumo de drogas y alcohol.
Las acciones de salud eficaces como un adecuado control prenatal, la suplementación fundamental con hierro y ácido fólico y la vigilancia del estado nutricional durante la gestación podrían garantizar el aumento adecuado de peso y mejorar las posibilidades de lograr un adecuado peso al nacer (11).
Las acciones orientadas a evitar la amenaza de parto pretérmino y la ruptura prematura de membranas a través del diagnóstico precoz y tratamiento de la bacteriuria asintomática y el tratamiento oral de las vaginosis bacteriana serán de impacto en la población si se tiene en cuenta la alta prevalencia de estos problemas en las gestantes.
En Cuba para organizar, planificar, orientar y dirigir el trabajo de salud en la lucha contra el bajo peso al nacer (BPN), se elabora en 1988 el “Programa de Reducción del Bajo Peso al Nacer”, que en 1993 fue perfeccionado y responde al concepto fundamental de complementar y enriquecer el objetivo específico referido a la mortalidad del recién nacido con peso inferior a 2500 gramos contemplado en el Programa de Atención Materno Infantil.
EL nacimiento de un niño bajo peso sobre todo con un peso inferior a 1500 gr., es un problema en cualquier unidad de neonatología, por las complicaciones que presentan y su difícil manejo. Estos niños tienen una alta morbilidad y una mayor predisposición a secuelas neurológicas, si se les compara con los de mayor peso (12).
Aunque se han logrado avances los resultados esperados no son totalmente buenos, a pesar de la existencia del Programa, pues el bajo peso al nacer sigue siendo un problema de salud en nuestra provincia, y se han registrado índices elevados en los últimos años (13, 14).
Los bebitos que nacen con bajo peso tienen habitualmente múltiples problemas posteriores, tanto en el período perinatal como en la niñez, y aún en la edad adulta. Entre estos problemas se encuentran la pobre adaptación al medio ambiente, así como diferentes impedimentos físicos y mentales que se hacen evidentes al llegar a la edad escolar.
La prevención del parto prematuro es fundamental a fin de obtener una disminución de sus tasas.
Cuando de todas formas se produce el parto pretérmino u obtenemos un bajo peso al nacer nos enfrentamos a diversos problemas, los que obviamente se incrementan en gravedad y frecuencia a menor edad gestacional o peso. Ellos son:
Depresión cardiorrespiratoria.
Cardiovasculares: Inmadurez en el control vasomotor del ductus, hipertensión pulmonar, inmadurez de vasos retinales frente exposición al oxígeno.
Respiratorias: Síndrome de distress respiratorio (EMH, taquipnea transitoria, neumonías), apnea del prematuro (se presenta en un 30% de los menores de 1500 g y en un 80% de los menores de 1000 g).
Termorregulador: El prematuro es más lábil ya que su superficie corporal es mayor. Hay mayor pérdida de calor por unidad de peso.
Infecciones: Son más propensos a realizar cuadros sépticos, de hecho el parto, sobretodo en menores de 1500 g puede ser la expresión de una infección perinatal. En forma posterior también desarrollan mayor número de infecciones intrahospitalarias, siendo los gérmenes más frecuentes el estafilococo, klebsiella, entre otros.
Sistema nervioso central (SNC): La inmadurez anatómica y funcional de los vasos cerebrales trae como consecuencia el desarrollo intracraneal, siendo una complicación grave que aumenta su riesgo a medida que el peso del RN es menor.
Metabólicos: Hipoglicemia, hipocalcemia, entre otras.
Digestivas: Siendo temible la enterocolitis necrotizante, asociada a la inmadurez anatómica, funcional e inmunológica del intestino.
Hematológicas: Son más frecuentes los trastornos de la coagulación y la anemia.
En estos últimos años la provincia muestra ligero incremento en este indicador (15), así como nuestro centro donde siempre se ha manifestado por encima de la media nacional.
Esta problemática de salud ha tenido influencias negativas en los resultados perinatales en nuestro hospital al evaluar este indicador constatamos que anualmente se producen 250 bajo pesos y un índice de 7.5 como promedio y el 50.9% de la morbilidad neonatal obedece a esta categoría, motivados por esta situación nos dimos a la tarea de estudiar el comportamiento de este indicador y actuar sobre factores de riesgos bien establecidos que pueden ser modificados y así mejorar la salud en nuestra provincia sin olvidar que son múltiples los factores a modificar y que en el mundo uno de cada 6 niños nace con peso insuficiente.
Objetivo:
Identificar el comportamiento de la morbilidad en el recién nacido muy bajo peso al nacer, desde enero 2007 hasta diciembre 2008 en el Hospital General “Juan Bruno Zayas Alfonso”, de Santiago de Cuba.
Diseño metodológico:
Aspectos bioéticos:
El trabajo científico consiste, fundamentalmente, en formular problemas y tratar de resolverlos; para ello los individuos, en este caso los profesionales de la salud, deben tener una actitud científica, es decir, la actitud del hombre que vive en constante cuestionamiento de la realidad que lo rodea. La investigación científica es el desarrollo de un proceso cognoscitivo de una mente científica.
La Bioética se ocupa del estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas y la atención de la salud, así como del examen de esta conducta a la luz de valores y principios morales, la cual abarca a la ética médica pero no se limita a ella dado que es un concepto más amplio. Comprende los problemas relacionados con los valores que surgen en todas las profesiones de la salud y en las afines, además se aplica a las investigaciones biomédicas y sobre el comportamiento, independientemente de que influyan o no en la terapéutica.
Los principios propuestos por la Bioética son: No maleficencia, Beneficencia, Respeto por la autonomía del paciente y Justicia. El enfoque ético de nuestra ciencia y la fundamentación humanista de nuestra sociedad conducen al cumplimiento ineludible de estos preceptos bioéticos en la investigación con seres humanos y muy en particular en la investigación con los grupos especiales de la población.
El carácter social y humano de las investigaciones exige un comportamiento que guarde celosamente los principios éticos de la investigación científica y de la salud pública social, la condición de investigador compromete con una serie de deberes y derechos que deben ser ejecutados, lo cual lo hará acreedor de su consideración entre los hombres consagrados a la gestión del cuidado de sus semejantes.
En la realización de nuestro trabajo nos basamos en la revisión de documentos como la historia clínica del recién nacido, siendo los datos recogidos por el propio investigador; por lo que, el no recurrir a la entrevista nos permitió, además de los principios antes expuestos, conservar la privacidad y la integridad moral de nuestros pacientes.
El investigador está obligado a sensibilizarse cada vez más con los problemas humanos, es por ello que se cumplieron los aspectos éticos.
Material y método
Características generales y Universo de la investigación
Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal donde se analizaron los pacientes nacidos con peso inferior a 1500 gramos en el Hospital General “Juan Bruno Zayas Alfonso” de Santiago de Cuba, en el período comprendido de enero del 2007 a diciembre del 2008.
Se incluyeron todos los recién nacidos en nuestro centro con peso inferior a 1500 gramos en el período comprendido de enero del 2007 a diciembre del 2008.
Metódica
Para cumplimentar el objetivo propuesto en este estudio, se procedió a analizar las siguientes variables:
1.- Edad materna: Es una variable cuantitativa, continua a escala ordinal a través de los siguientes grupos de edades:
- 20-35 años.
-Más de 35.
2.- Edad Gestacional al Parto: La cual se dividió dicotómicamente tomando en cuenta las semanas cumplidas a partir de la fecha de la última menstruación (F.U.M.), y cuando no coincidió con la clínica del RN, esta se evaluó por el método propuesto por Parking en 1976, utilizado en los servicios de Neonatología de nuestras maternidades en
:
- < 37 semanas.
- 37 semanas y más.
3.- Tipo de Parto: Este se clasificó en:
- Eutócico: Aquel que transcurrió de acuerdo a los principios mecánicos, dinámicos y clínicos.
-Distócico: Aquel que no cumplió con las reglas normales ya fijadas.
4.- Peso al nacer: Este se expresó en gramos teniendo en cuenta la doble pesada (en el servicio de neonatología), considerándose como:
- < 1000 gramos (extremadamente bajo peso)
- 1000 gramos a 1499 gramos (muy bajo peso)
4.- Sexo: Según los géneros biológicos:
- Masculino.
- Femenino.
5.- Apgar al nacer: Evaluándose su puntuación como:
- 0 a 6 puntos: Apgar bajo (recién nacido deprimido).
- 7 a 10 puntos: Apgar normal (Buenas condiciones al nacer).
6.- Evaluación nutricional del recién nacido al nacer:
Evaluamos nutricionalmente a los recién nacidos según las tablas cubanas del Dr. Enzo Dueñas, definiéndose como:
- Pequeño para su edad gestacional (PEG) los de peso inferior al 10mo. percentil.
- Acorde a su edad gestacional (AEG) los de peso comprendido entre el 10mo. y 97 percentil.
6.- Área de salud: Lugar de procedencia de la madre.
7.- Morbilidad: Patologías que desarrollaron durante su permanencia en el servicio de neonatología hasta su egreso.
Técnicas y Procedimientos:
Recolección de la información:
Se realizó la recopilación de los datos por el autor, mediante la revisión de las historias clínicas de todos los neonatos con peso inferior a 1500 gramos, siendo los mismos vaciados en una planilla que se confeccionó para este fin.
Se realizó además una detallada revisión bibliográfica sobre el tema objeto de estudio, y de acuerdo con los objetivos trazados para el mismo. La bibliografía revisada procedió del Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas, biblioteca de nuestro hospital, así como de las facultades de medicina de Santiago de Cuba. Además fue consultada toda la información recibida a través de correo electrónico, Infomed e Internet.
Procesamiento y Análisis
Para efectuar el mismo, se utilizó el Microsoft Office Excel en una computadora Pentium, empleando el programa Windows XP.
Para el análisis de la información se utilizó como medida de resumen para variables cualitativas el cálculo del porcentaje y las tasas.
Discusión
Se realizó una descripción detallada de los resultados expuestos en cada cuadro estadístico, que permitió resaltar los principales aspectos de interés, los que fueron comentados en dependencia de lo publicado en la bibliografía nacional y extranjera disponible, lo cual nos permitió llegar a conclusiones y emitir recomendaciones.
Discusión y resultados de la investigación.
La Organización Mundial de la Salud plantea que uno de cada 6 niños nace con bajo peso y se reporta un índice de 17% al nivel mundial.
En el año 2001 Cuba presentó un índice de 5,9%, cifra que nos ubica entre los 5 grupos de países con indicadores más bajos del mundo.
Al analizar el comportamiento de la incidencia del bajo peso del Hospital General Dr. “Juan Bruno Zayas” en los 2 años estudiados, vemos (tabla 1) que la cantidad de nacidos vivos para este período es de 6452 niños, de los cuales 466 son de peso inferior a 2500 gramos para un índice de 7,2 manteniéndose por encima de la media nacional y provincial (5,1 y 6,2 respectivamente).
Tabla 1 – Indicadores Generales de la Investigación. Hospital “Juan Bruno Zayas” 2007 – 2008.
Del total de nacidos vivos en estos años estudiados (2007 – 2008) el índice de muy bajo peso al nacer se mantuvo entre 0,5 a 0,7 respectivamente con un promedio de 0,6, muy por debajo de lo reportado por literatura internacional donde encontramos que los neonatos menores de 1500 g representan aproximadamente entre 0,9% al 2,6% del total de nacimientos(4), al igual que otros autores como Babson (18) que señala que el 1% de los nacidos vivos pesa menos de 1500 gramos, Sosa Bens (53) con una incidencia de 0,9%, no así el estudio de Castro Domenech (54) donde tuvo un índice inferior al de nuestro trabajo.
En las áreas de atención de nuestro hospital este indicador ha tenido oscilaciones ascendentes, pues consideramos, al igual que muchos autores(7),que pueden ser modificados, y otros, controlados con una adecuada atención integral por parte del binomio Médico-Enfermera de la Familia apoyándose en el grupo básico de trabajo.
Tabla 2 - Distribución de pacientes según área de salud.
Al analizar las áreas de salud que remitieron gestantes a nuestro centro se constató que las que aportaron más recién nacidos con insuficiencia ponderal fueron los procedentes del municipio Songo – La Maya con el 32,5% (tabla 2), problemática muy común en las zonas menos urbanizadas y cuya solución podría descansar en la labor preventiva del nivel primario, seguida por otras área que no pertenecen a nuestro hospital con el 20% debido a que en su mayoría son madres que presentan patologías crónicas que afectan el crecimiento y maduración de estos neonatos, así como patologías graves propias del embarazo que necesitan intensivismo.
Podemos aceptar como una consecuencia lógica la existencia también de diferentes perfiles epidemiológicos.
Las familias aristócratas o ricas de una sociedad no se enferman ni mueren de lo mismo que los obreros, los campesinos o los marginados de la misma sociedad; los riesgos de enfermar o morir son diferentes para cada grupo o clase social, como lo manifiesta Capote (1981): "Existirá un determinado nivel de salud para las clases dominantes y otro para las clases dominadas".
La prematurez y el bajo peso al nacer han sido considerados por una gran cantidad de autores como indicadores fidedignos de la situación económica y social de los pueblos, con todas las repercusiones a la salud que esto implica, con riesgos que se manifiestan en formas diversas principalmente en el crecimiento y el desarrollo infantil.
Tabla 3 - Distribución de pacientes según edad materna.
En la tabla 3 analizamos la edad materna donde coincidimos con varios autores como Cheda (40), Díaz Tabares (42), Castro Domenech (41) donde la edad materna que predomina es la comprendida entre 20 a 34 años, con un 80%, que corresponde a la mayor fertilidad (edad óptima), no como otros autores donde han demostrado que la adolescencia siguen siendo un factor de riesgo más propensas a tener recién nacidos de muy bajo peso (14, 39, 41).
La edad de la madre no representó un factor importante en el peso de los recién nacidos ya que el mayor número de nacimientos ocurrió en las edades más fértiles de la vida.
El embarazo en la adolescencia es un factor que incrementa los riesgos de la salud en la madre y el niño; pues no se ha concretado la necesaria maduración biopsicosocial.
A la adolescencia se asocian otros factores sociales que repercuten en el bajo peso al nacer, como el embarazo no deseado, la madre soltera, el bajo nivel educacional, y el momento de la gestación en que se realiza la captación (31).
La ejecución de programas de riesgo reproductivo para la prevención de embarazos en adolescentes y los que permitan prolongar el tiempo entre embarazos y planificar la gestación en mujeres con antecedentes obstétricos pobres, han sido de gran ayuda.
La educación, la oferta y el uso de métodos de planificación familiar en estos grupos de riesgo es una importante estrategia que ha venido desarrollando la salud pública.
La prevención del bajo peso al nacer es una prioridad de la salud pública al nivel mundial y constituye un poderoso instrumento para la reducción de la mortalidad infantil, por eso nuestro Sistema Nacional de Salud debe centrar su atención en las mujeres con alto riesgo, así como en los factores prenatales relacionados con su incidencia.
Tabla 4 - Distribución de pacientes según tipo de parto.
Observamos en la tabla 4 como predomina el parto distócico con 33 para un 82,5%, pudiendo esto deberse a una patología o condición materna que haya llevado a que estos bebitos, coincidiendo con autores que señalan que los neonatos muy bajo peso sobreviven mejor con la cesárea, ya que se les aseguran mejores condiciones al nacer (8, 16).
El método óptimo de parto de un feto prematuro en presentación de vértice, todavía es tema de controversia, actualmente no hay evidencias claras de que la cesárea de rutina mejore el pronóstico para estos niños.
En vista de los mayores riesgos que se asocian a la cesáreas, existe un enfoque actual de permitir el parto transpelviano en estos fetos aunque por la vulnerabilidad que tienen estos recién nacidos tienen a la hipoxia intraparto y traumatismos del parto, debe hacerse un monitoreo estricto intraparto y así diagnosticar rápidamente los problemas en caso de un parto disfuncional.
Debido a la fragilidad de estos niños se ha extendido internacionalmente la utilización liberal de la operación cesárea.
Esta actitud es extremadamente controversial puesto que los datos bibliográficos y de seguimiento no son concluyentes: el diagnóstico de salud durante el trabajo de parto es incierto, las implicancias de un trabajo de parto prolongado no son claras y los obstetras no son capaces de saber, cuando todavía están en el útero, cuáles de esos niños sobrevivirán y cuáles morirán poco después de haber nacido.
Esta que pareciera ser solamente una dificultad técnica (efectuar una operación cesárea en úteros pequeños requiere de habilidad quirúrgica a los efectos de no dañar a la madre y al feto en la extracción) suele convertirse en un tema dilemático para los obstetras.
En nuestro trabajo predominaron los pretérminos (< 37 semanas) con el 97,5%, (tabla 5) lo cual nos indica que la prematuridad es un importante factor de riesgo, siendo un determinante en la madurez orgánica general de los recién nacidos.
Tabla 5 - Distribución de pacientes según edad gestacional.
Los recién nacidos pretérmino ingresados en las unidades de cuidados intensivos neonatales continúan siendo un reto en relación a la supervivencia la incidencia de las enfermedades asociadas constituye a su vez un problema grave que afecta el pronóstico por lo que debe constituir la diana de los esfuerzos que el médico y la enfermera de la familia deben desarrollar en su prevención.
Actualmente se estima que el 7- 8% de todos los RN vivos nacen de forma prematura (<37 semanas) y que el 1.2% nacen con un peso inferior a 1500 g (14, 34).
Es necesario, identificar desde el período preconcepcional aquellas mujeres con afectación de su estado nutricional y evaluarlas por un personal calificado, con el objetivo de llegar a la gestación en las mejores condiciones, evitando de esta forma la prematuridad que aporta la mayoría de los recién nacidos con peso inferior a 1500 gramos.
En la profilaxis preconcepcional de la prematuridad adquieren especial relieve la educación sexual, la disminución del aborto voluntario, la lucha contra el tabaquismo y el tratamiento de las infecciones cervicovaginales.
Este y el resto de los factores de riesgo de parto antes de las 37 semanas debe ser identificado desde las primeras consultas prenatales y la gestante ingresada en el domicilio o en el hogar materno hasta su modificación.
Hay que tener presente los signos de alarma del parto pretérmino. Se debe instruir a las gestantes en el conocimiento del patrón contráctil normal y entrenarlas en la auto detección de sus alteraciones.
El parto pretérmino se ha relacionado con la edad muy joven de la madre, la sucesión rápida de los embarazos y con distintas enfermedades crónicas o asociadas a la gestación.
Se encontraron en estudios realizados como factores de riesgo durante la gestación: el pobre control prenatal (definido como menos de 3 controles durante la gestación), el hábito de fumar y la presencia de entidades como la amenaza de parto prematuro, la ruptura prematura de membranas, los embarazos múltiples, la presencia de preeclampsia, de infección urinaria y de hemorragias en el tercer trimestre, coincidiendo con nuestro trabajo donde la mayoría son recién nacidos antes de las 37 semanas.
Tabla 6 - Distribución de pacientes según Apgar al nacer.
Mostrando los resultados de las condiciones inmediatas al nacimiento y pronóstico medidas según el puntaje del Apgar en la tabla 6 predomina el puntaje normal coincidiendo con algunos autores (51, 52), dado el riesgo que tienen los recién nacidos bajo peso y en particular los de muy bajo peso a presentar hipoxia intraparto, lo cual demuestra el trabajo conjunto de los obstetras y el neonatólogos, no así otros trabajos donde predomina el Apgar bajo fundamentalmente menor de tres (23, 54).
Desde la década de los 60 ya se hablaba de la mortalidad elevada en niños muy bajo peso al nacer con puntaje de Apgar menor de 3, pero con el desarrollo y atención especializada y en desarrollo de la atención al neonato fundamentalmente el bajo peso al nacer, aumentando la relación y comunicación obstetras – neonatólogos, es decir trabajo perinatológico intensivo fundamentalmente a las embarazadas con riesgo de RNBP este indicador se ha invertido y así lo demuestran diversos estudios revisados(8, 36, 38), así como también los resultados encontrados en nuestro trabajo.
Lo reflejado en nuestro trabajo es expresión del seguimiento oportuno y adecuado de las pacientes con riesgo elevado de parto pretérmino y además del desarrollo y avance tecnológico de la perinatología en nuestro país en las últimas décadas.
En la tabla 7 se enuncia la distribución de los recién nacidos con muy bajo peso al nacer según sexo, donde se observa franco predominio del sexo masculino 57,5%. En cuanto a esto podemos decir que muchos autores de los revisados señalan predominio indistintamente de uno u otro sexo (9), así como otros concuerdan con lo encontrado en nuestro trabajo (14).
Tabla 7 - Distribución de pacientes según sexo.
Aunque encontramos estudios(16, 42) donde se plantea que el bajo peso predomina en el sexo femenino ya que el feto masculino alcanza mayores dimensiones y peso con respecto a la hembra, así como Thompson que considera se debe a particularidades del patrón endocrino sexual propio del varón y Ounted sostiene que está vinculado a la disparidad antigénica materno – fetal que determina el cromosoma en el masculino.
Tabla 8 - Distribución de pacientes según peso al nacer.
En nuestro trabajo predominaron los bebitos con peso comprendido en su mayoría en el rubro de peso entre 1000 y 1499 g, como se demuestra en la tabla 8 representando el 85% ya que aún no se ha logrado una supervivencia mayor en los menores de 1000 g, coincidiendo con varios autores (18, 47, 49).
Es innegable la influencia que ejerce el peso al nacer en las futuras generaciones, por lo que debe constituir la diana de los esfuerzos que el médico y la enfermera de la familia deben desarrollar en su prevención.
El peso al nacer es una de las variables reconocidas entre las de mayor importancia, por su asociación al mayor riesgo de morbimortalidad en cualquier período sobre todo el perinatal (15).
El peso al nacer es uno de los factores principales que determinan la probabilidad que tiene un neonato de sobrevivir (8). Recientemente se seleccionó la incidencia de bajo peso al nacer como uno de los indicadores empleados para monitorear las metas de salud establecidas en la cumbre mundial a favor de la infancia y se determinó reducir a 10% o menos la incidencia de bajo peso al nacer (10).
La supervivencia en los menores de 1 000 g ha aumentado, pero se requiere de un manejo especializado para evitar las múltiples secuelas que pueden sobrevenir, en especial las neurológicas (19).
En Cuba, el cuidado intensivo neonatal ha logrado importantes avances en desarrollo tecnológicos y en la especialización del equipo de salud a niveles que le permiten ofrecer un manejo del neonato crítico con estándares cercanos o iguales a países desarrollados (28).
La disminución en la mortalidad neonatal observada en Cuba durante la década del 90, la cual es atribuible a una mejor sobrevida del menor de 1.500 gramos sustentaría esta aseveración (45).
En este escenario, adquiere relevancia el implementar medidas dirigidas a mejorar la calidad de atención médica por sobre inversión de desarrollo en tecnología. Esto último basado en la experiencia de países desarrollados, donde en los últimos 10 años no se han producido avances tecnológicos que impacten la sobrevida del recién nacido de muy bajo peso al nacer.
Por otro lado, las unidades de recién nacidos de estos países evidencian una gran variabilidad en los indicadores de morbilidad y mortalidad que estarían determinadas por diferencias en las prácticas clínicas y la calidad de atención (53).
Muy pocos nacen tan pequeños, sólo el 1,5%. El cuidado prenatal es un factor clave en la prevención de nacimientos prematuros y bebés con muy bajo peso al nacer.
En las consultas prenatales, se controla la salud tanto de la madre como del feto. Frente a esta situación se diseñaron estrategias encaminadas al estado nutricional de la mujer embarazada, basados en un nuevo enfoque en el funcionamiento de los hogares maternos y en el apoyo de la comunidad (21, 3).
Tabla 9 - Distribución de pacientes según evaluación nutricional.
Al evaluar el estado nutricional a través de la tabla 9, basados en la curva cubana del Dr. Enzo Dueñas observamos que predomina el AEG (acorde para su edad gestacional) con un 55%, no coincidiendo con muchos autores (32, 41) donde se relaciona el estado nutricional materno o patologías maternas u obstétricas que llevan a un crecimiento intrauterino retardado.
Los recién nacidos clasificados como bajo peso, puede que hayan nacido antes del término, que a pesar de hacerlo dentro o después de él no alcancen el peso adecuado para su edad gestacional, de manera que los hay pretérminos, a término con desnutrición intrauterina, o post término y desnutridos (55).
El crecimiento intrauterino retardado se ha relacionado con la desnutrición materna, los factores ambientales y sociales y con los distintos factores socioeconómicos, así como los que son acorde a su edad gestacional puede deberse a que la interrupción de su embarazo fue por otras patologías maternas no siendo la fundamental la desnutrición materna.
Una suplementación dietética calórico-proteica balanceada disminuye la incidencia de recién nacidos pequeños para la edad gestacional.
Estos efectos son importantes, aunque son difíciles de explicar, porque resulta en solamente un pequeño aumento en el peso de nacimiento medio, a menos que el contenido energético del suplemento sea muy alto (alrededor 1000 cal por día).
La necesidad de mejorar la sobrevida y al mismo tiempo disminuir la morbilidad del recién nacido de muy bajo peso al nacer (RNMBPN, menor de 1.500 g) se plantea como uno de los desafíos de la neonatología.
Entre ellos, en los de menos de 1 500 g y en especial los extremadamente bajo peso con menos de 1000 g, la incidencia de las enfermedades asociadas constituye a su vez un problema grave que afecta el pronóstico.
Y que la incidencia y la gravedad de la enfermedad disminuyen cuanto mayor es el peso(9).
Tabla 10 - Distribución de pacientes según morbilidad.
En comparación con los niños de peso normal, los recién nacidos de bajo peso son más proclives a los problemas médicos, demostrándose en nuestro trabajo donde se refleja en la tabla 10 que el 40% de los RN muy BP predominó la sepsis, ya que estos bebitos son inmunológicamente más deprimidos, además que algunos también cursan durante la vida fetal con una hipoxia crónica que lo lleva a la desnutrición y a la colonización de gérmenes a nivel del tracto gastrointestinal llevando a la enterocolitis, además de antecedentes de madres portadoras de infecciones cervicovaginales responsables de la prematuridad, más proclives a los problemas médicos y las complicaciones del desarrollo.
Cuando observamos las complicaciones en estos niños, vemos que son extremadamente vulnerables a las infecciones que, se plantea, son unas de las complicaciones principales.
Algunos autores, como Mc Court y Fleisher (20,22) justifican la elevada incidencia de sepsis en estos niños tan pequeños e inmaduros, condicionadas por la infección perinatal, la inmadurez del sistema inmunitario, la disminución de las defensas naturales, la prolongada hospitalización, las complicaciones iatrogénicas relacionadas con la terapia intensiva y los estados prolongados, dada la enfermedad de base.
El recién nacido tiende a desarrollar infecciones pulmonares por sus características anatómicas y alteraciones en la inmunidad. Los agentes microbianos más frecuentes tanto para sepsis como neumonía son:
- Estafilococo epidermidis
- Estafilococo aureus
- Klebsiella
- Otros gram negativos.
El riesgo de infecciones en los recién nacidos muy prematuros es alto.
Las medidas de prevención y tratamiento están orientadas a diagnosticar y tratar las infecciones intraútero, y una vez el RN ha nacido evitar las nosocomiales insistiendo en que el personal que los atiende observe de forma rigurosa las normas de asepsia, evitar la contaminación del aire y la procedente de otras personas. Sin embargo no hay que limitar el contacto con los padres, lo que puede resultar nocivo para el desarrollo del niño.
El riesgo de infecciones no justifica la administración sistemática de antibióticos ni de inmunoglobulinas como tratamiento preventivo.
La necesidad del uso de la Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM) se presentó en un 25% de los casos ya que el niño prematuro y de bajo peso tiene más posibilidades de padecer problemas respiratorios, a estos niños les falta un compuesto químico natural llamado surfactante que impide que se cierren los pequeños sacos de aire de los pulmones, la sangre no recibe suficiente oxígeno o no puede desprenderse de suficiente dióxido de carbono.
El uso de equipos especiales en las unidades de cuidados intensivos neonatológicos y de surfactante ayuda a mantener con vida a niños prematuros que, de otro modo, no sobrevivirían.
Los niños con problemas respiratorios pueden necesitar oxígeno adicional y asistencia mecánica para mantener expandidos sus pulmones.
La ventilación mecánica es un procedimiento invasivo de soporte de vida con efectos en el sistema cardiopulmonar. Su objetivo es optimizar el intercambio gaseoso y el estado clínico.
Sin embargo, el empleo de esta terapia puede producir complicaciones, las cuales dependen de varios factores, dentro de las cuales se encuentran: prematuridad, bajo peso al nacer, infecciones, tiempo de estancia en el ventilador los cuales afectan tanto la morbilidad como la mortalidad en este grupo de paciente.
Algunos niños necesitan la asistencia temporaria de un respirador artificial debido a una hipoxia intrauterina o postnatal, o por la inmadurez de su centro respiratorio ya sea por su prematuridad o por ser extremadamente bajo peso con disminución de su panículo adiposo y tejido celular subcutáneo.
Otra causa de la morbilidad que encontramos en nuestro estudio, son los trastornos metabólicos como la hipoglicemia (17,5%) fundamentalmente por la escasa o nula reserva que presentan ya sea por la prematurez o el crecimiento intrauterino retardado.
Los Recién Nacidos (RN) con Muy Bajo Peso al Nacer (MBPN) tienen dificultad para mantener niveles de glucosa normal, debido al cese súbito de aporte de glucosa de la madre, el estrés y los depósitos de glucógeno insuficientes.
Las manifestaciones clínicas de hipoglicemia en estos bebitos que estudiamos no se presentan ni son diferentes a los normopeso (convulsiones, temblor, letargia, pobre alimentación, etc.) lo que obliga a realizar controles rutinarios de glicemia central para hacer el diagnóstico e instaurar manejo oportuno.
Todo esto seguido de la apnea en un 12,5%, la EMH en un 10%, hipocalcemia 7%, hemorragia intraventricular, hiperbilirrubinemia y taquipnea transitoria en un 5% cada una.
Si tenemos en cuenta las características especiales de estos pequeños seres, cuantos factores determinan que puedan sobrevivir o no, las condiciones del parto, el tratamiento inmediato, la profilaxis de la asfixia, del enfriamiento, los trastornos metabólicos, la respiración adecuada, la profilaxis de las infecciones y, si somos capaces de brindarles al conocer de la eminencia de un parto en un niño extremadamente inmaduro los cuidados dirigidos a evitar estos trastornos, entonces podemos decir que estamos actuando bien.
Y si aun somos capaces de brindarles en el servicio de neonatología los cuidados gentiles que este niño demanda, entonces podemos decir que seguimos actuando bien.
Si además logramos mejorar su calidad de vida, pues entonces podemos decir que aún seguimos actuando bien.
La necesidad de mejorar la sobrevida y al mismo tiempo disminuir la morbilidad del recién nacido de muy bajo peso al nacer, (menor de 1500 g) se plantea como uno de los desafíos de la neonatología en Cuba.
En las últimas décadas muchos han sido los esfuerzos para disminuir la mortalidad de los Recién Nacidos (RN) con Muy Bajo Peso al Nacer (MBPN)
< 1500 gramos y con Extremadamente Bajo Peso al Nacer (EBPN) < lOOOg incrementándose la supervivencia gracias a los avances tecnológicos primordialmente los Cuidados Intensivos Neonatales (50, 51).
En la década del 70 se producen dos hechos que fueron determinantes en el futuro de la neonatología. Uno fue la introducción de la presión positiva continua en la vía aérea (PPC) para el tratamiento de la dificultad respiratoria por Gregory en 1971(25) y la incorporación de esta tecnología a la ventilación mecánica en 1973 por Cumarasamy (26).
El otro hecho fue la administración de corticoides para inducir la maduración pulmonar a las madres con amenaza de parto prematuro en 1972 (3,4). El grupo de peso entre 1.000 y 1.500 gramos tuvo los mayores cambios positivos.
A este grupo de 1500 gramos o menos se le denominó muy bajo peso al nacer (VLBW: very low birth weight, en la literatura anglosajona).
La década del 80 comienza con la administración del surfactante artificial por Fujivara (3) la mortalidad baja a más del 50% especialmente en los menores de 1.500 gramos y más aún en los menores de 1.000 gramos. Aquí surge la terminología de extremo bajo peso al nacer para los menores de 1.000 gramos (ELBW en la literatura anglosajona). En este período se introdujeron dos tecnologías para la evaluación de la función respiratoria: la pO2 y pCO2 cutánea (2, 3) y luego el oxímetro de pulso (3).
También en la década del 80 se comienza la administración de esteroides para el destete del respirador cuando este procedimiento era muy difícil realizarlo por los altos requerimientos de FiO2 (15). Este fármaco se usa en la actualidad aunque es discutido por los efectos a largo plazo que puede producir en el niño (9).
El conocimiento en nuestro medio de la mortalidad y la morbilidad en este grupo de niños de extremo bajo peso (<1.000 gramos) es importante para el manejo obstétrico, para la información a los padres del pronóstico así como mejorar y adecuar los recursos que se tienen o deben incorporarse para el mejor manejo del neonato y la planificación del cuidado luego del alta.
Tabla 11 - Distribución de pacientes según estado al alta.
Coincidiendo nuestro trabajo ya que encontramos (tabla 11) en este período de estudio una supervivencia de un 85%.
El cuidado intensivo neonatal ha logrado importantes avances en desarrollo tecnológicos y en la especialización del equipo de salud a niveles que le permiten ofrecer un manejo del neonato crítico con estándares cercanos o iguales a países desarrollados (49).
La sobrevida de estos recién nacidos depende en gran medida de factores tales como la patología que provoca el nacimiento prematuro, el lugar de nacimiento, la infraestructura y el grado de entrenamiento de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).
El tratamiento de estos microprematuros es muy controversial. Como a estos niños se les suele ver como extremadamente inmaduros y lábiles, la mayoría de las acciones se dirigen a agredirlos lo menos posible, en un intento de facilitar que la biología supere los escollos de haber nacido de 15 a 20 semanas antes del momento óptimo de nacimiento de nuestra especie.
Los órganos son inmaduros, sus cuerpos son frágiles y fáciles de traumatizar, son propensos a enfriarse, tienen inmadurez respiratoria y alteraciones en la circulación, son propensos a las hemorragias cerebrales y a padecer alteraciones en el crecimiento, como así también a la migración y a la mielinización cerebral, a los trastornos metabólicos e infecciones, por citar tan sólo algunos de sus problemas.
Una vez nacidos, los neonatólogos deben juzgar rápidamente las capacidades de sobrevida de estos niños para moderar el grado de intensivismo terapéutico.
El manejo de los microprematuros ha ido cambiando en el tiempo fundamentalmente debido a los avances propios de la perinatología y la neonatología en particular, así como por los alentadores pronósticos en la sobrevida de estos niños.
Conclusiones:
Se logró identificar el comportamiento de la morbilidad en este grupo de pacientes, predominando los neonatos con peso entre 1000 – 1499 gramos, las madres con edades para el embarazo 20 – 34 años aportaron mayor cantidad de casos. Predominó ligeramente el sexo masculino, la edad gestacional por debajo de las 37 semanas y provenientes de partos distócicos, con Apgar en su mayoría bajo. La morbilidad al ingreso estuvo dominada por las sepsis. Más de las tres cuartas partes egresaron vivo de la institución de salud.
Recomendaciones:
• Insistir en la prevención al nivel de la atención primaria de todas aquellas gestantes con probabilidad de tener un recién nacido con peso inferior a 1500 gramos.
• Erradicar los factores de riesgos tanto maternos, como fetales que influyen desfavorablemente en la salud de estos recién nacidos.
• Continuar el estudio de los recién nacidos bajo peso, que posibilite la identificación de los factores de riesgo actuante en las áreas que drenan al hospital y posteriormente con los estudios de intervención.
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