La anorexia nerviosa es una enfermedad psicosomática caracterizada por una alteración de la imagen corporal y un trastorno de la conducta alimentaria.

El rasgo clínico principal es la negativa a alimentarse de forma apropiada por un temor irracional ante la posibilidad de ganar peso; estos datos específicos permiten diferenciarla de otras enfermedades que cursan con restricción de la ingestión asociadas o no a descenso ponderal.

Actualmente, en orden de frecuencia, es la tercera enfermedad crónica más común entre los adolescentes. Si bien esta alteración neuroendocrinológica ha sido reconocida hace más de dos siglos en los países occidentales, se ha producido un incremento progresivo de la incidencia de los trastornos de la ingestión alimentaria debido, fundamentalmente, a factores socioculturales.

En Europa, la prevalencia de la anorexia nerviosa ha ido aumentando progresivamente en los últimos años hasta alcanzar las cifras publicadas por otros países desarrollados, y oscila alrededor del 1%, con una incidencia de 5-10 casos nuevos por 100.000 habitantes y año.

Los primeros criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa fueron propuestos por Feighner en 1972. En 1980, la Asociación Americana de Psiquiatría elaboró los criterios DSM-III, que han permitido comparar los estudios realizados en esta patología, aunque no se tuviera demasiado en cuenta la existencia de formas parciales o subclínicas.
En el año 1994 se han actualizado los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa en el catálogo DSM-IV.

La expresión clínica varía con la edad de comienzo, la duración y la forma o variante clínica.

La anorexia nerviosa en los adolescentes presenta un cortejo plurisintomático que abarca prácticamente todos los sistemas.
En muchas ocasiones, esta sintomatología difusa provoca el primer contacto médico, y enmascara el verdadero problema que es el trastorno del comportamiento alimentario subyacente.

La mayoría de los investigadores han descrito la existencia de concentraciones plasmáticas elevadas de la hormona del crecimiento que se normalizan tras terapia nutricional adecuada, un fenómeno similar al que se observa en las situaciones de malnutrición.

En nuestra experiencia, en lo que a la secreción de esta hormona se refiere, hemos observado la existencia de dos grupos de pacientes claramente definidos; por una parte, aquellas en las que existe una normohipersecreción de hormona del crecimiento y, por otra, aquellas en las que existe una hiposecreción de la hormona (valores inferiores a 3 ng/ml/24 h).

Estas alteraciones en la secreción espontánea de la hormona de crecimiento son moduladas por modificaciones en la amplitud de los picos secretorios y no por la frecuencia de los mismos.

Luego de la recuperación de peso ( 6-8% del peso inicial al diagnóstico), la secreción de esta hormona tiende a normalizarse.
Junto a ello, las concentraciones de los factores de crecimiento semejantes a la insulina (IGF-I) se encuentran significativamente disminuidos en el momento del diagnóstico en estas pacientes, como manifestación del estado de malnutrición y no se incrementan significativamente a pesar de que la recuperación ponderal sea superior al 10% del peso en el momento del diagnóstico, al menos durante un período de seguimiento de un año.

Las concentraciones de las proteínas transportadoras de los factores de crecimiento similares a la insulina número 1 (IGFBP-1) y 2 (IGFBP-2) se encuentran significativamente elevadas en el momento del diagnóstico, y se correlacionan inversamente ambos parámetros con las concentraciones de insulina.
Estas proteínas, no dependientes de la hormona de crecimiento , después de la recuperación de peso, persisten elevadas cuando se comparan con los controles.
Las concentraciones basales de la IGFBP-3, principal proteína transportadora de los IGF, se encuentran significativamente disminuidas en el momento del diagnóstico, y no se modifican tras la recuperación de peso.

Las concentraciones plasmáticas de la proteína transportadora de la GH de alta afinidad y baja capacidad (GHBP) se encuentran muy disminuidas en el momento del diagnóstico, lo que refleja posiblemente una disminución en el número de receptores de Hormona de Crecimiento y la existencia de un cuadro de resistencia parcial.
Otra posible explicación a este hallazgo sería la existencia en estas pacientes de una alteración en la rotura proteolítica del receptor que genera la GHBP.

Tras la recuperación ponderal, las concentraciones de GHBP se normalizan.
En el momento del diagnóstico, pese a la disminución de las concentraciones séricas de IGF-I, la fracción libre de esta proteína y, por tanto, la forma biológicamente activa se encuentran dentro de la normalidad.
Ello podría ser debido a la disminución concomitante de las concentraciones de la IGFBP-3.
La recuperación ponderal determina un incremento significativo de las concentraciones de IGF-I libre, sin modificaciones en las de IGF-I total9.

Los pacientes con anorexia nerviosa presentan un hipogonadismo hipogonadotropo, de origen hipotalámico, y la amenorrea es una de las constantes y uno de los criterios necesarios para el diagnóstico del cuadro clínico.

Distintos factores pueden encontrarse implicados: la disfunción hipotalámica, la pérdida de peso, las alteraciones de los esteroides sexuales y de los neurotransmisores, el ejercicio físico y la melatonina, entre otros.

Las mujeres con anorexia nerviosa tienen concentraciones basales disminuidas de la hormona luteinizante (LH) y de la hormona foliculoestimulante (FSH), así como concentraciones bajas de estradiol, lo que indica una alteración de la función hipotálamo-hipófiso-ovárica16.

La recuperación del peso se acompaña, en general, de un incremento de las concentraciones de ambas gonadotropinas.

En estudios de la secreción espontánea de hormona luteinizante durante 24 horas en pacientes con anorexia nerviosa se ha observado una disminución de la frecuencia y de la amplitud de los pulsos de dicha actividad secretoria. Tras la recuperación de peso de estas pacientes, se produce un incremento de la secreción de gonadotropinas; por tanto, la malnutrición podría ser uno de los factores implicados en la alteración de esa actividad secretoria.

Se han descrito alteraciones en el sistema de los neurotransmisores, fundamentalmente del sistema dopaminérgico, como de los opioides endógenos en las pacientes afectadas de anorexia nerviosa, ambos péptidos involucrados en la regulación de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH).

Aún permanece sin clarificar si la alteración de los neurotransmisores es un trastorno primario o secundario a la malnutrición.
Existe una asociación clara entre concentraciones de melatonina y función gonadal en los seres humanos, y se observan concentraciones nocturnas elevadas de melatonina en las mujeres con amenorrea hipotalámica.

En diferentes estudios , se observan concentraciones nocturnas elevadas de 6-sulfatoximelatonina (principal metabolito excretado por la orina) tanto al diagnóstico de la enfermedad como tras la recuperación de peso, y las pacientes están en las dos situaciones en amenorrea.

Esto podría ser debido a una insuficiente ganancia ponderal o a la necesidad de un período más largo de recuperación de peso. La disfunción tiroidea en las pacientes con anorexia nerviosa tiene dos formas de presentación: una, en la que las concentraciones de triyodotironina (T3) están disminuidas, las de tetrayodotironina (T4) normales o bajas y las de T3r aumentadas, y otra, con bajas concentraciones de T3 y T4.

Las concentraciones extremadamente descendidas de T3 en estas pacientes se deben a la existencia de una desyodación periférica alterada que transforma preferentemente la T4 en T3r. La formación periférica de T3 está relacionada con el peso corporal, y disminuye aquélla después de la pérdida ponderal.

Las concentraciones de tirotropina (TSH) son generalmente normales, pero algunos estudios demuestran un retraso en la respuesta de la TSH al estímulo de TRH en un porcentaje pequeño de pacientes, hecho que podría reflejar un defecto hipotalámico. Las alteraciones tiroideas, en general, se normalizan tras la recuperación de peso.

Las concentraciones plasmáticas de cortisol pueden encontrarse elevadas y el ritmo circadiano del cortisol estar conservado. Las alteraciones del eje de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH)-adrenal incluyen varios trastornos: elevación significativa al inicio de la enfermedad de las concentraciones medias de cortisol durante 24 h comparadas con las obtenidas en la fase de recuperación.

Dicha hipercortisolemia se suprime incompletamente tras dexametasona, lo que representa una respuesta similar a la observada en pacientes con depresión y enfermedad de Cushing.

La vida media plasmática del cortisol está prolongada y las concentraciones de cortisol libre en orina son aproximadamente tres veces superiores a las observadas en los controles.
Las concentraciones de ACTH se encuentran dentro de los límites de la normalidad, pero la respuesta de ACTH al CRF es inferior respecto al grupo control. La hipercortisolemia que presentan estas pacientes podría reflejar un defecto hipotalámico o incluso superior, que daría lugar a la hipersecreción de CRF.

La osteoporosis es una complicación relevante de la anorexia nerviosa, y aproximadamente en un 50% de las mujeres jóvenes la densidad mineral ósea (DMO) se encuentra inferior a dos desviaciones estándar, siendo el grado de osteopenia a veces tan grave que facilita la aparición de múltiples fracturas.

Las causas de la pérdida de masa ósea son desconocidas, pero algunos factores, como la deficiencia de estrógenos, el exceso de glucocorticoides, la malnutrición y la baja ingestión de calcio, contribuyen a la presencia de osteoporosis aunque no se ha encontrado correlación entre la ingestión de calcio de estas pacientes y la DMO27.

Las concentraciones de parathormona (PTH), osteocalcina y calcitonina se hallan generalmente dentro de los límites de la normalidad.
El grado de osteopenia dependerá de la edad de comienzo de la amenorrea y de su duración.

Las pacientes con amenorrea primaria tienen una osteopenia más grave que las que presentan una amenorrea secundaria. Si la osteopenia es reversible o no, aún se ignora.

Investigaciones demuestran una disminución de la DMO en las mujeres adolescentes con anorexia nerviosa y amenorrea prolongada, que tras un período de tratamiento con estrógenos y progestágenos mínimo de un año continúan con osteopenia persistente.
Por el contrario, aquellas pacientes que recuperaron la regla espontáneamente durante el estudio incrementan en casi un 20% su masa ósea.

El porqué los estrógenos y los gestágenos en los distintos estudios no incrementan la masa ósea en las adolescentes con anorexia nerviosa y amenorrea se desconoce en el momento actual; una posibilidad es que la dosis de estrógenos eficaz en el tratamiento de las mujeres menopáusicas sea inadecuada en la población joven; otra, que las pacientes no cumplan el tratamiento especificado y, por último, lo que parece más probable, que la terapia con estrógenos no sea suficiente para corregir los múltiples factores implicados en la DMO.

Por tanto, además del déficit de estrógenos, las variables nutricionales y hormonales están implicadas en la patogenia de la pérdida de masa ósea.

Las concentraciones de la IGFBP-4, que tiene un importante papel en la regulación del metabolismo de las células óseas, se encuentran significativamente disminuidas en estas pacientes respecto al grupo control, tanto al diagnóstico de la enfermedad como tras la recuperación de peso.

En conclusión, existen evidencias de la disfunción hipotalámica en las pacientes con anorexia nerviosa, con las consiguientes alteraciones que incluyen el eje de la GH, de las gonadotropinas, del tiroides, de las suprarrenales y del metabolismo fosfocálcico, entre otras.
En general, dichas alteraciones se normalizan tras la recuperación de peso. Por este motivo, puede pensarse que los trastornos endocrinológicos, expresión de una disfunción hipotalámica, son epifenómenos derivados de los cambios patológicos que se producen en la dieta, el peso, la actividad física y el estrés.

Hoy día existe una gran preocupación por el incremento que se está observando en la incidencia de anorexia nerviosa en varones y niñas prepúberes.
Desde hace dos décadas ha ido aumentando el número de pacientes varones con anorexia nerviosa, pero siempre en una proporción muy inferior al de las mujeres, aunque la sintomatología, la gravedad y el pronóstico de la enfermedad en aquéllos son iguales a los presentados por las mujeres con la misma enfermedad.

En niñas prepúberes, el desarrollo de esta enfermedad en una época de la vida en que el crecimiento no ha finalizado y la masa ósea es relativamente precaria podría determinar no sólo un retraso puberal, sino la imposibilidad de alcanzar una masa ósea y, lo que es más importante, una talla final normal.

Aunque se desconocen los mecanismos fisiopatológicos que puedan estar implicados en este período, sin duda la malnutrición es uno de ellos.