Trastornos de la Conducta Alimentaria

Los trastornos de la conducta alimentaria en general, constituyen un tema bastante divulgado, más o menos profundamente, en los medios de comunicación y las revistas científicas dedican, también, algunas páginas a este trastorno. Los media, especialmente la televisión, juegan un papel significativo en lo social y cultural que puede afectar la prevalencia e incidencia de los trastornos de la alimentación como la bulimia y la anorexia nerviosa (9). El sexo masculino y la clase social media son factores que parecen estar asociados con una desfavorable evolución en los trastornos de la conducta alimentaria (10). La edad de inicio tiene sus controversias, para algunos investigadores no hay diferencia entre los géneros, otros afirman que los hombres desarrollan trastornos de la conducta alimentaria más tardíamente que las mujeres, entre 18 y 26 años (17-20). Algunos grupos de hombres presentan más posibilidades de presentar un trastorno de la conducta alimentaria; se destacan aquellas cuyas profesiones están más ligadas a una preocupación exagerada de la imagen corporal o del peso como modelos, gimnastas, jockeys, corredores, fisiculturistas, nadadores (21).

Los pacientes con trastornos alimentarios poseen mayor incidencia de trastornos afectivos que la población general, con una mayor prevalencia de depresión mayor, tanto en la anorexia nerviosa como en la bulimia nerviosa. La mayoría de los estudios en este tópico se ha focalizado en la concomitancia entre las patologías alimentarias y la depresión unipolar y el trastorno bipolar, en particular, bipolar II, más habitual en pacientes bulímicas que presentan un tipo crónico y severo de problema alimentario (34).

La incidencia de una alteración afectiva entre anorécticas oscila entre 52% y 98%, siendo la depresión el trastorno más común; en las pacientes bulímicas estas cifras fluctúan entre 52% y 83% y para depresión mayor entre 38% y 63%. La ocurrencia de trastorno afectivo bipolar II entre las anorécticas se ha encontrado desde 9,7%, en un seguimiento a 10 años, hasta 56% en pacientes hospitalizadas con desórdenes alimentarios severamente enfermas. Por otra parte, se ha identificado un elevado rango de trastornos depresivos en familiares de pacientes con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. El trastorno bipolar suele hallarse en familiares de pacientes con anorexia purgativa y bulimia (35-37).

Existe un número de factores de riesgos asociados con los trastornos de la alimentación en general, estos incluyen:

1. Nueve de diez afectados son de sexo femenino (con un rango estimado de 2 a 7 millones de mujeres comparados con unos 100 mil a 1 millón de hombres, en Estados Unidos)
2. En el 90 % de los casos, la edad de inicio se sitúa entre 15-30 años de edad
3. La mayoría de los individuos con anorexia son de raza caucásica, con educación colegial, mujeres de una clase social media o alta
4. La mayor parte de los individuos provienen de familias intactas y completas
5. El factor de dieta parece ser el precursor para el desarrollo de la enfermedad
6. La mayoría posee una distorsionada imagen corporal
7. Depresión es frecuentemente observada
8. Los desordenes de personalidad son comunes con características pasivo-agresiva, borderline o histriónicas observadas
9. Influencia de factores socioculturales conduciendo esta conducta con el énfasis en la delgadez en las mujeres y la muscularidad y delgadez en los hombres
10. Es común en el sexo masculino la asexualidad y la homosexualidad
11. El alcohol y otras drogas de abuso son prevalentes

En adición a la conducta anoréxica de no permitir el mantenimiento de un peso mínimo normal corporal. El DSM-IV: Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Psíquicos, reporta, un temor a ganar peso, y una distorsión de la percepción de la figura corporal.
En cuanto a la comorbilidad, en el sexo masculino frecuentemente estos trastornos están asociados a otros trastornos psiquiátricos, como depresión, abuso de alcohol y drogas (22).

Anorexia Nerviosa

La palabra anorexia (del vocablo griego anorektous) se ha conocido desde siempre como sinónimo de falta de apetito, aunque posteriormente se ha demostrado que en la enfermedad conocida como anorexia nerviosa no existe dicha carestía, sino que es una negación a comer con el único objetivo de no engordar. Por tanto, se trata de un trastorno socio-psico-biológico de creciente trascendencia sanitaria, cuyo estudio reviste un indudable valor formativo.

Se considera que del 5 al 10 % del número total de pacientes con anorexia nerviosa son pertenecientes al sexo masculino. Estos desordenes alimentarios no son diagnosticados en el hombre debido a que se asume que es un desorden femenino. Una característica clínica utilizada para el diagnóstico de anorexia en mujeres es la amenorrea pero no existe un criterio análogo para el hombre, pero el disturbio endocrino encontrado es una declinación general en los niveles de producción de testosterona lo cual resulta en la disminución del deseo sexual (7), este es un sesgo de genero que se presenta en el DSM-IV, tal clasificación requiere para el diagnóstico de anorexia, tres meses de amenorrea en mujeres, sin que haya un requerimiento análogo en hombres, el CID-10 aminora este problema al requerir, un trastorno endocrino generalizado que envuelva el eje hipotálamo-hipofiso-gonadal, manifestado en amenorrea en el sexo femenino y en el hombre como perdida de interés o de potencia sexual (26-33). Existe una importante prevalencia e incidencia en los países industrializados, desarrollados y accidentalizados, en una franca progresión que ha sido etiquetada por algunos investigadores como epidémica, a esto se suma la aparición en países del tercer mundo, como el nuestro, de esta patología en mujeres y más recientemente en el sexo masculino. En relación a las complicaciones médicas los pacientes masculinos sufre más rápidamente de problemas circulatorios relacionados a la deshidratación, además de presentar mayor perdida ósea comparados con el genero femenino ( 24-25).

Epidemiología

La inexistencia de estudio epidemiológicamente correctos, no permiten hacer una comparación adecuada, sin embargo a pesar de esto las mediciones indican que en España por ejemplo, la incidencia de anorexia nerviosa ha pasado de 0,37 por año y 100 mil habitantes, en la década de los sesenta y 0,64 en la década de los setenta a una proporción de 6,3 en los ochenta (1). El incremento de la anorexia nerviosa de los años 80, parece confirmado en Europa Occidental, Norteamérica, Japón y Rusia (2).

La Asociación Americana de Psiquiatría, señala que la Prevalencia de la anorexia nerviosa en la población femenina adolescente y juvenil se sitúa entre el 0,5 y el 1% y la de la bulimia entre el 1 y el 3% (3). En otra muestra europea en muestras entre 21 y 21 años se ha obtenido prevalencia del 0,3% en anorexia nerviosa, del 0,8% en bulimia y del 3,1% en los trastornos del comportamiento alimentario no especificados, para un promedio de 4% de trastornos de la conducta alimentaria en esta población estudiada (4-5). Las investigaciones revelan que las tasas de mortalidad son del orden del 20% y las causas son insuficiencia cardiaca y suicidio (6).

Richard Morton en los años 1600, específicamente en 1694, publicó el primer caso en Londres, Inglaterra de “consunción nerviosa”, paradójicamente un caso de sexo masculino, pero no fue hasta el siglo XIX que la anorexia nerviosa fue reconocida como un desorden especifico. Las descripciones que parten del año 1373, son hechas por Toro, quien, con el nombre de «anorexia santa», relaciona la enfermedad con las vocaciones religiosas de las jóvenes de la época, véase el caso de Santa Catalina de Siena, descrito por Bell y corroborado por Bynum, quien relaciona la abstinencia alimentaria con la Eucaristía. Durante los siglos sucesivos se conocen muchos más casos de muchachas y varones que presentan los rasgos de la enfermedad, descritos por Vandereycken y van Deth. Siguiendo a Silverman, otros médicos europeos, concretamente británicos, hacen eco de la enfermedad, pudiendo señalar a Robert Whytt y Robert Willam, a los que Vandereycken, y van Deth, añaden los franceses Pinel, Marcé, hasta que en 1873, William Gull, acuñó el término «anorexia nerviosa», al diagnosticar a una paciente en el error de pérdida de apetito, describiéndola como un estado mental morboso creado por trastornos mentales y hereditarios, en resumen, un estado anímico patológico (16).

Clínica

La anorexia nerviosa, es definida como un desorden de la alimentación caracterizado por una negación del individuo de mantener un peso normal, este tema es un enigma que continua como un reto a la comunidad mental y médica. Los pacientes con anorexia nerviosa generalmente exhiben extrema hipofagia y excesiva actividad física. La perdida de peso es vista como un extraordinario esfuerzo de autodisciplina, donde la ganancia de peso es percibida como una debilidad de este autocontrol. Se considera que la anorexia nerviosa es una patología tanto en el orden biológico como psicopatológico.

Los individuos que desarrollan una dieta excesiva que les depriva de importantes nutrientes como hierro y calcio lo cual puede afectarles con problemas de salud, así como el crecimiento y desarrollo físico y mental, añadiendo problemas como depresión, confusión, histeria, psicosis y eventualmente muerte por desnutrición. Estos pacientes ingieren solamente una limitada cantidad de alimentos resultando en una inadecuado ingreso de calorías. Presentando depresión, conflictos interpersonales, intrapersonales y familiares, disforia, obsesividad y perfeccionismo, distorsión de la imagen corporal, conductas evitativas, alteración del sueño, baja autoestima, en la clínica: fatiga, problemas cardiacos, como bradicardia, hipotensión, constipación, fecalota, diarrea, disfagia, disminución de la motilidad gástrica, enlentecimiento del vaciado digestivo, incremento de las enzimas hepáticas, hipercarotinemia, leucopenia, trastornos electrolíticos, alteraciones tiroideas, hipoglucemia , alteraciones de la temperatura corporal, constipación y pueden presentar un fino pelo corporal o lanugo. Un componente que puede conducir a un diagnóstico inapropiado y confusión de acuerdo a la anorexia nerviosa es la noción de aversión a la comida o una fobia a los alimentos. La aversión a las comidas puede resultar de un problema médico y es poco probable que sea parte de la anorexia nerviosa, si consideramos un desorden médico puede ser incompatible con la nutrición, la ingesta puede causar dolor abdominal, vómitos y diarreas, el individuo no ingiere comidas, especialmente sólidas, por temor a sus consecuencias.

En relación a la sexualidad, el contacto con el sexo opuesto es raro y la vida fantástica generalmente es muy limitada; la frecuencia de conducta homosexual es del orden de 25 -58%, el cual es mas alto que en la población anoréxica femenina (11). La función sexual y la testosterona declinan gradualmente en paralelo con el estado de desnutrición.

Caso Clínico

Presentamos un paciente masculino de 15 años de edad que ingresa en la Clínica Conductual Reno, por alteraciones en el patrón alimentario, caquexia, tristeza, alteración del patrón del sueño, disminución de la autoestima, retardo psicomotor, complejo de Caín, en los aspectos sociodemográficos y antropométricos, estudiante, soltero, de religión católica, peso 91 libras, 41,27 kg, altura 5 pies 3 pulgadas, 160 cm , índice de masa corporal 16,02 kg/m2. Según la historia de enfermedad actual el paciente refiere que desde hace unos 4-6 meses se niega a ingerir alimentos porque tiene miedo de ahogarse, aparentemente después de un episodio traumático. Antecedentes primo materno con diabetes mellitus, primo paterno con anorexia nerviosa.

Signos vitales: tensión arterial 90/60 mm Hg, frecuencia respiratoria 22/m, pulso 86/m. temperatura corporal 36,7 grados Celsius. Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC/86, P-R 134 ms, P 68 ms, Eje QRS +100, QRS 82 ms, QTc 379 ms. Laboratorio: Hematocrito 48%, hemoglobina 15,8 g/dl, recuento blancos 7,800 ul, recuento rojos 5,30 ul. MCV 90,6 fl, MCH 29,6 pg, MCHC 32,7 g/dl, neutrofilos 35%, eosinofilos 16%, monocitos 3%, linfocitos 46%, plaquetas 215,000 ul, morfología normal, glucemia 106 mg%, urea 6 mg/dl, fosfatasa alcalina 230 U/L, LDH 187 U/L, CPK 71 U/L, STGO (AST) 20 U/L, STGP (ALT) 22 U/L, bilirrubina total 0,6 mg/dl, triglicéridos 230 mg%, calcio 8,9 mg%. Fósforo 4,8 mg%, ácido úrico 3,8 mg%, sodio 134 mEq/l, potasio 3,5 mEq/l, cloro 104 mEq/l, proteínas totales 8,2 G/dl, albúmina 5,1 G/dl, globulinas 3,1G/dl.

Discusión

El paciente fue diagnosticado como anorexia nerviosa c/ hipertrigliceridemia, y fue medicado con Depakote® (valproato sódico) 25 mg/día, Effexor ® (venlafaxina) 75mg/día, Zyprexa ® (Olanzapina) 5mg/día. El índice de masa corporal esta dentro del esquema infraponderal menor de 18 kg/m2. Este es uno de los primeros casos de anorexia nerviosa reportados en nuestro país, en pacientes de sexo masculino.

Bulimia Nerviosa

Mientras que la anorexia nerviosa es un trastorno alimenticio descrito desde hace muchos años en la literatura científica, la bulimia nerviosa no había sido definida como cuadro clínico hasta hace poco por Russell en 1979. Actualmente, tanto la anorexia nerviosa como la bulimia nerviosa están firmemente introducidas como entidades clínicas y documentadas por los sistemas básicos de clasificación clínico diagnóstica actuales, DSM-IV (15), e ICD-10, Clasificación Internacional de Enfermedades.

El término bulimia deriva del griego bulimy, que significa hambre voraz (deriva de los conceptos buey y hambre en griego y de las palabras latinas kinos orexia o hambre canina); se asociaba a un estado de ánimo anormal que provocaba un deseo exagerado de alimento y frecuentemente podía asociarse con vómitos e intenso movimientos abdominales. En los siglos XVIII y XIX la bulimia fue escrita como una curiosidad médica.

El individuo es consciente que su alimentación compulsiva es anormal, teme no ser capaz de detener voluntariamente el acto de comer y experimenta un ánimo deprimido. A continuación le sobrevienen sentimientos de menosprecio hacia si mismo (egodistónico), lo que normalmente, a diferencia de lo que pasa en la anorexia que oculta sus síntomas, los lleva a consultar. Otras características de la BN son: la alimentación furtiva, fluctuaciones de peso mayor de 5 Kg, consumo de alimentos hipercalóricos y de fácil digestión durante los episodios de alimentación compulsiva y la interrupción de vínculos sociales.

El modelo cognitivo-conductual, propuesto originalmente por Russell ha sido de gran utilidad para comprender los mecanismos gatillantes y sostenedores de la bulimia nerviosa y que permite estructurar la intervención terapéutica:

a) la insatisfacción con el propio cuerpo generalmente acompañada de baja autoestima y en algunos casos de trastornos de personalidad (rasgos obsesivos tales como perfeccionismo rigidez) lleva a un sistema de creencias organizado que redunda en práctica de dietas estrictas y en pérdida de peso
b) la pérdida de peso y un peso sostenidamente bajo lo normal, producen respuestas fisiológicas que se reflejan en incremento del hambre, mayor preocupación por la comida y episodios de hiperingesta para “recuperar” un peso saludable (mecanismo de homeostasis energética).
c) las distorsiones cognitivas (pensamiento polarizado, perfeccionismo, autoexigencia, sobrevaloración de la imagen corporal, rigidez cognitiva) y/o emocionales (distimia, disforia) determinan si se desata la alimentación compulsiva o si esta puede ser evitada. Por ejemplo, una pequeña trasgresión a la dieta lleva a la conclusión de entregarse al impulso de comer ya que se ha fracasado en el afán perfeccionista de cumplir con la dieta o de un perfecto autocontrol sobre la ingesta; y la angustia puede interferir en los procesos de autocontrol cognitivo necesarios para sostener la dieta ante un hambre intensa
d) la creencia de que el vómito puede ayudar a controlar el peso perpetúa el desorden, disminuyendo, al menos por un momento, la ansiedad asociada a la idea de que comer es peligroso porque hace engordar.

El manejo de la Bulimia Nerviosa es complejo, requiere de equipos multidisciplinarios y de una estrategia terapéutica bifocal orientada por un lado a estabilizar los aspectos médicos- nutricionales y por otro a los factores psiquiátricos –psicológicos subyacentes. Los principales objetivos de tratamiento son: regularizar los hábitos alimentarios, eliminar las conductas purgativas, modificar las creencias, sentimientos y conductas disfuncionales respecto de la alimentación y de su autoimagen.

Caso Clínico

Presentamos un paciente masculino de 30 años de edad que ingresa en la Clínica Conductual Reno por presentar ideas suicidas, desinterés, disminución de la autoestima, ansiedad, temores, insomnio, tristeza, pánico, ansiedad, conducta purgativa, callosidades en el dorso de las manos: signo de Russell, hipertrofia parótida y trastornos dentarios. En los aspectos sociodemográficos y antropométricos, graduado de administrador de empresas con honores, estado social divorciado, religión católica, pero 181 libras, 82,10 kg, talla 5 pies 4 pulgadas, 1,63 cm, índice de masa corporal 30,86 kg/m2. Signos vitales: frecuencia cardiaca 86/m, tensión arterial 130/80 mmHg.

Antecedentes: asma bronquial en la niñez, cuadro de gastritis erosiva 8 meses atrás, diarreas, nauseas de un año de evolución, alergia a aspirinas y acetaminofen, antecedentes familiares: madre hipertensión arterial, esquizofrenia y rasgos hipocondríacos. Según la historia de la enfermedad actual, paciente ingresa al centro de salud, por presentar ideas suicidas, durante su hospitalización se conoce de su cuadro de vómitos autoinducidos hasta de 5-8 días, que viene presentando desde los 19 años, episodios de ingesta de gran cantidad de alimentos de todo tipo y vómitos repetitivos; hace 8 meses presentó cuadro de gastritis erosiva, realizándose el diagnóstico por endoscopia digestiva.

Laboratorio: Hematocrito 43,9 %, hemoglobina 15 g/dl, recuento blancos 7,300, recuento rojos 4,97, MCV 88,3 tl, MCH 30,2 pg, MCHC 34,1 g/dl, neutrofilos 43,4 %, linfocitos 45,1 %, monolitos 7,1 % eosinofilos 4,2 %, basofilos 0,2 %, plaquetas 216,000 ul, morfología normal, glucemia 83 mg%, colesterol 246 mg%, triglicéridos 208 mg%, HIV negativo, Urea 12 mg%, creatinina 0,9 mg%, ácido úrico 7,0 mg%, STGO (AST) 28 U/L, SPGP (ALT) 38 U/L, bilirrubina total 0,6 mg/dl, fosfatasa alcalina 65 U/L, sodio 140 mEq/l, potasio 4,4 mEq/l, cloro 100 mEq/l, proteínas totales 8,1 G/dl, albúmina 4,7 G/dl, globulina 3,4 G/dl, A/G ratio 2,4 G/dl, sífilis test (RPR) no reactivo, T3 uptake 31,5 %, T4 total 6,5 ug/dl, T7 FTL 2,20 ulU/ml, Tsh 2,87 ulU/ml, ácido valproico 70 ug/ml (50-100 ug/ml)

Discusión

El paciente fue diagnosticado con depresión mayor y bulimia nerviosa, e hipercolesterolemia y fue medicado con Depakote® (valproato sódico) 500mg /día, Seroquel ® (fumarato quetiapina) 100mg/día, Effexor ® (venlafaxina) 150 mg/día. La hipertrofia parotídea registrada es una condición común en pacientes con bulimia (13). Este es uno de los primeros casos que se reportan en el país de bulimia nerviosa en hombres, que se inicio a la edad de 19 años y nunca había sido diagnosticado hasta su llegada al Centro Reno, esto a pesar de haber presentado gastritis erosiva que se presenta en estos pacientes por su conducta purgativa, además de dilatación masiva gástrica aguda que se reportan (8).

La actitud perfeccionista del paciente se reflejó en sus estudios, graduado de una carrera universitaria con máximos honores y su éxito empresarial. Cabe destacar que es mayor el índice o tentativa de suicidios en hombres en los trastornos de la conducta alimentaria (23), además de comorbilidad con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; en nuestro caso tenemos un paciente con ideas y tentativa de suicidio. Zyprexa ® (olanzapina), es un medicamento que se esta insertando en el arsenal terapéutico de la anorexia nerviosa, según estudios a una dosis de 5 mg/día los pacientes reportan una disminución de la ansiedad en relación a las comidas, mejora el sueño, y disminuye la rumiación (12); este efecto pudimos observarlo en nuestro paciente, pero recordar que la sedación matutina es el mas frecuente efecto adverso reportado en el tratamiento, pero es prácticamente inexistente la literatura médica especifica para farmacoterapia para adolescentes con anorexia. En estudios en ratas, la Olanzapina reduce la hiperactividad observada en los modelos anoréxicos, la hipotermia inducida por la desnutrición y la activación del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (14). Este es uno de los primeros casos reportados en nuestro país, de bulimia nerviosa en hombres.

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