INTRODUCCION

La Acupuntura y la Moxibustión son métodos terapéuticos tradicionales en China y han desempeñado una gran función en el desarrollo del trabajo médico de los países asiáticos durante los últimos 2000 años.

En nuestro país ha despertado un interés creciente tanto en los profesionales como en la población en general. Es además aceptado por la OMS para el tratamiento de una gran cantidad de afecciones (1,2)

La Analgesia Acupuntural fue creada en la República Popular China alrededor de 1950 contando con más de 50 años de experiencia en la aplicación de esta técnica para el manejo anestésico del paciente quirúrgico. Esta difiere por completo de la anestesia tradicional mediante gases o medicamentos narcotizantes que inducen el sueño y provocan la inactividad motora; en el caso de la Acupuntura el paciente conserva en todo instante claridad mental y por lo tanto sus funciones fisiológicas, no presentan alteraciones de ningún tipo, si el paciente lo prefiere y no hay contraindicaciones puede ingerir alimentos una vez concluido el acto quirúrgico anestésico, no existiendo morbilidad postanestésica o depresión residual; los pacientes intervenidos quirúrgicamente por éste método rara vez presentan complicaciones postoperatorias de tipo infecciosas, el sangramiento transoperatorio es mínimo, la cicatrización de las incisiones es rápida y las funciones del organismo se restablecen satisfactoriamente (3 - 5). Tiene como característica más sobresaliente el potente efecto analgésico que produce, el cual constituye la base de la analgesia quirúrgica acupuntural, por lo que se realizó una revisión de las principales teorías que desde el punto de vista de la medicina occidental tratan de darle explicación (6)

Desdichadamente la Analgesia Acupuntural presenta algunos inconvenientes (5).

1. Inciertos efectos analgésicos en cada pacientes
2. Insuficiente analgesia para la incisión de la piel
3. Inadecuada relajación muscular
4. Dentro de los mecanismos fisiológicos que explica la acción de la Acupuntura se destaca la liberación de endorfina así como la secreción de neurotrasmisores como péptidos opioides, serotonina, acetil colina y noradrenalina, quienes producen una modulación de la aferencia dolorosa (3, 4, 7). Produce respuestas reflejas mediadas por centros superiores de control central y por los sistemas endocrino e inmunológico. En las últimas décadas han adquirido importancia los estudios destinados a conocer los mecanismos de neuromodulación de la nocicepción y los niveles centrales de acción de la acupuntura. Empleando métodos neurofisiológicos, neurofarmacológicos, neuroquímicos y neuroimagenológicos, equipos de investigadores citados coinciden en que la estimulación acupuntural activa fibras aferentes de nervios periféricos generando impulsos nerviosos que ascienden hacia el cerebro vía el fascículo ventrolateral de la médula espinal. Concluyen que la neuromodulación comprende: eventos periféricos; mecanismos espinales, "puerta de entrada"; mecanismos supraespinales, a través de vías inhibidoras descendentes, mecanismo inhibitorio nociceptivo difuso, sistema nervioso autónomo, eje hipotálamo-hipófiso-adrenal y mecanismos corticales. Participan ciertos núcleos cerebrales, sustancia gris periacueductal, núcleos del rafe y áreas del sistema límbico, moduladores peptídicos, neurotransmisores como serotonina, noradrenalina, acetilcolina y hormonas (8). Sin dudas la Analgesia Acupuntural es un método más que tiene el anestesiólogo, muy efectivo en un grupo numeroso de pacientes, fundamentalmente en aquellos de alto riesgo y en la cirugía ambulatoria. Nuestro objetivo fundamental es Validar la seguridad, eficacia y calidad de la Analgesia Acupuntural en la Cirugía Reconstructiva de Mama comparándola con la anestesia general endotraqueal.

TECNOLOGÍA Y MÉTODOS A UTILIZAR EN LA INVESTIGACIÓN

Se realizó un ensayo clínico controlado fase III prospectivo, longitudinal y aleatorizado simple en el servicio de Cirugía Reconstructiva y Quemados del Hospital Universitario “Abel Santamaría Cuadrado” de Pinar del Río, durante el período comprendido de enero de 2002 a Julio de 2005. La muestra escogida fue de 100 pacientes con condición física ASA I y II divididos en dos grupos de 50 pacientes cada uno, la selección de la muestra se realizó al azar en la consulta preoperatoria que se efectuó todos los lunes de cada semana, donde se confeccionó el protocolo de anestesia y se recogió el consentimiento de cada paciente, fueron anotadas en una lista de números sucesivos donde los números impares correspondían a las pacientes del Grupo I y los números pares a las del Grupo II.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
 
Las pacientes tratadas fueron aquellas que presentaban hipertrofia y ptosis mamaria.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Se incluyeron en este estudio todas las pacientes mayores de 15 años y hasta 55 años, sin distinción de raza, clasificación ASA I y II y de forma voluntaria.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

1. Sepsis o lesiones dermatológicas en los sitios de inserción de las agujas.
2. Hipertensión arterial o asma bronquial descompensada.
3. Trastornos hematológicos.
4. Estado de excitación psíquica y trastornos psiquiátricos conocidos.
5. Pacientes que no aceptaron el método a utilizar.

APLICACIÓN DEL MÉTODO

Grupo I: A todas las pacientes se le canalizó vena periférica con trocar plástico con mandril metálico fue acoplado a una venoclisis de ClNa 0,9% a una velocidad de goteo para mantener vena, no se premedicaron. Seguidamente se colocaron las agujas de acupuntura en los siguientes puntos:

· Kuk Chon (C1): Ubicado en el centro de la región axilar, en el lado interno de la arteria axilar.
· Jab Kok (Ig 4): Se encuentra entre el primero y segundo metacarpianos, en su borde radial.
· Dang Zumg (VC 17): Se encuentra en la línea media del esternón, entre los pezones a nivel del cuarto espacio intercostal.
· Bek Joi (VG 20): Se encuentra a 7 cum por encima de la línea posterior de los cabellos en el centro de una línea que une el ápex de las orejas.
· Una aguja larga que se dirigen desde 1 centímetro por encima de la axila hacia el tercio medio del esternón por la parte superior de la mama y otra por la parte inferior colocándolas bilateralmente.

Las agujas se estimularon eléctricamente con el electro estimulador de fabricación China a una intensidad soportable por el paciente y alta frecuencia, el tiempo de inducción de la analgesia fue de 10 a 20 minutos.

En el sitio de incisión de la herida quirúrgica se infiltró la piel con lidocaina al 0,5% calculada a razón de 4 mg/kg de peso.

Grupo II: Se canalizó vena periférica con trocar plástico con mandril metálico se acoplo a una venoclisis de Cloruro de Sodio de 0.9% fueron premedicadas con diacepán a 0.15 mg/ kg. La inducción de la anestesia se realizó con lidocaina a 1 mg/Kg, fentanil a 5 mg/Kg, thiopental a 7 mg/kg de de peso, succinil colina 1 mg/Kg. de peso y el mantenimiento de la anestesia con 02, N20 a una fracción inspirada de oxigeno al 35 % y relajante muscular Pavulón a 0.06 mg/kg. El tubo endotraqueal utilizado fue el necesario para cada paciente, se ventilaron con el servoventilador 900 D con un volumen ventilatorio de 7 ml/ kg de peso.

REACCIONES ADVERSAS

Grupo I:

· Lipotimia: Tratamiento: Estimular el punto In Zung (Vg 26).
· Anemia por sangramiento: Transfusión de glóbulos rojos.

Grupo II:
 
· Hipotensión: Se tratará en dependencia de la causa que la provoque.
· Bradicardia: Se tratará con Atropina.
· Broncoespamo: Se tratará con Aminofilina.
· Anemia por sangramiento: Transfusión de glóbulos rojos.
· Hipertensión Arterial: Se revisará ventilación y superficialidad anestésica

EVALUACIÓN DE LA EFICACIA

1- Comportamiento hemodinámico dado por la tensión arterial sistólica, diastólica y la frecuencia cardiaca antes, durante y después de finalizar el acto quirúrgico anestésico considerando:

· Hipertensión Arterial: cuando aumenta de 20 - 30 mm. Hg. por encima de los valores iniciales tanto para la tensión arterial sistólica como diastólica
· Hipotensión Arterial: cuando disminuye de 20 - 30 mm. Hg. de los valores iniciales
tanto para la tensión arterial sistólica como diastólica.
· Taquicardia: cuando la FC se encuentra por encima de 100 latidos / minutos.
· Bradicardia: cuando la FC se encuentra por debajo de 60 latidos / minutos.

2-Calidad de la Analgesia, la evaluamos según escala descriptiva simple en ambos grupos de estudio, tanto en el pre como en el postoperatorio y se representa de la siguiente forma:

0 sin dolor
1 dolor ligero
2 dolor moderado
3 dolor severo

· Transoperatoria, solo se tuvo en cuenta en el grupo I, considerando:

Excelente: Cuando la paciente no presentó ningún tipo de dolor se valoró en 0
Según escala descriptiva simple y no fue necesario administrar ningún tipo de medicamento endovenoso.
Buena: En aquellos casos que las pacientes presentaron dolor ligero, se
complemento con la administración por vía endovenosa de Diacepan 5 mg más Fentanil 0.5 ml para concluir el acto quirúrgico anestésico.
Regular: Cuando la paciente presentó dolor moderado, valorado en 2 y se
complemento la anestesia con Diacepán y Fentanil ev, 02 más N20 con mascara.
Malo: Cuando el dolor fue severo valorándose 3 y se realizó anestesia general endrotraqueal para terminar el acto quirúrgico.

· Postoperatoria se evaluó en ambos grupos de la siguiente forma:

Bueno: Cuando no fue necesario administrar ningún analgésico
Regular: Cuando el dolor se alivió con Dipirona
Malo: Cuando el dolor fue severo y necesitó la administración de morfínicos.
Todos los pacientes fueron evaluados cada 1 hora después de finalizada la intervención quirúrgica hasta pasadas 5 horas

OTROS PARÁMETROS A EVALUAR

a) Edad
b) Condición física según clasificación ASA
c) Tensión Arterial
d) Frecuencia Cardíaca
e) Estadía postoperatoria
f) Líquidos administrados durante el transoperatorio
g) Complicaciones transoperatorias y postoperatorias
h) Hemoglobina y hematocrito preoperatorio y 24 horas después de la intervención quirúrgica.

CONSIDERACIONES BIOÉTICAS

Previo a la intervención quirúrgica se realizó la consulta de anestesia preoperatoria donde se le explicó minuciosamente al paciente y familiares el método que se utilizó, dándole a conocer todas las ventajas, la recuperación rápida, la incorporación a su actividad habitual en breve tiempo, también se le informa sobre las complicaciones y desventajas que ofrece el método y después de que cada paciente estuvo de acuerdo en ser incluida en el estudio firmaron en el protocolo de anestesia como constancia de su conformidad. Los resultados solo serán expuestos en eventos científicos o publicados en revistas biomédicas de reconocido prestigio.

PROCESAMIENTO ESTADISTICO

La información recogida de la muestra fue resumida en tablas de contingencia y gráficos, los cuales fueron procesados mediante el sistema de cálculo estadístico MICROSTAT en una Computadora con procesador Pentium. Para el análisis y discusión de los resultados se empleó el método de Chi cuadrado.

CONTROL SEMÁNTICO

· Clasificación ASA (Asociación Americana de Anestesiología)
· ASA I. Paciente sin ninguna Patología Clínica Asociada
· ASA II. Paciente con patología Clínica asociada compensadas (Hipertensión Arterial, Asma Bronquial, etc).

En la tabla 2 se aprecia el comportamiento hemodinámico transoperatorio, encontrando diferencias entre ambos grupos, en el grupo I el 4 % presentó hipertensión y el 10 % taquicardia coincidiendo con aquellas pacientes que la calidad de la analgesia fue mala y se tuvo que convertir y realizar una anestesia general, regular donde fue necesario complementar la analgesia con otros analgésicos por vía sistémica, las 3 pacientes que presentaron hipotensión y bradicardia estuvieron relacionadas con lipotimia, fueron tratadas aplicando un punto de acupuntura VG26, teniendo buena respuesta al tratamiento y no fue necesario suspender la intervención quirúrgica, en el grupo II la hipertensión estuvo presente en el 22 % de las pacientes y la taquicardia en el 18 %, el 28 % de los casos presentaron hipotensión existiendo diferencias significativas en ambos grupos cuando se realizaron los cálculos estadísticos encontramos:

Chi-cuadrado = 24.2 P = 7.25E-05 (P<0.05).

TABLA 2. COMPORTAMIENTO HEMODINAMICO TRANSOPERATORIO. HOSPITAL UNIVERSITARIO “ABEL SANTAMARIA CUADRADO”
2002 – 2005

Comportamiento Hemodinámica	Grupo I		Grupo II
	No	%	No	%
Hipertensión Arterial	2	4	11	22
Hipotensión Arterial	3	6	14	28
Bradicardia	3	6	5	10
Taquicardia	5	10	9	18
Estable Hemodinámicamente	40	80	17	34

Chi- cuadrado = 24,2 GL=4 P= 7.25E- 05 (P < 0.05)

Fuente: Historias Clínicas de Anestesiología y Reanimación.

La tabla 3 relacionada con las complicaciones postoperatorias demuestra las escasas complicaciones presentadas en el grupo donde fue utilizada la analgesia acupuntural, solo 1 paciente presentó hematoma, 1 dehiscencia de sutura y necrosis del pezón y otra paciente presentó un absceso en una de las mamas operadas que fue necesario incindir y llevó tratamiento con antibiótico, no se presentó así en el grupo II donde las complicaciones fueron más frecuentes fundamentalmente hematomas en el 14 % de las pacientes y anemia en un 18 %, 3 pacientes presentaron dehiscencia de sutura por sepsis de la herida y 4 pacientes presentaron absceso, existiendo significación estadísticas entre ambos grupos de estudio, chi cuadrado = 20.513 P = 1.000E-03 (P<0.05).

TABLA 3. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO “ABEL SANTAMARIA CUADRADO”
2002 – 2005

Complicaciones	Grupo I		Grupo II
	No	%	No	%
Hematomas	1	2	7	14
Dehiscencia  de sutura Por Sepsis	1	2	4	8
Necrosis del Pezón	1	2	0	0
Absceso	1	2	3	6
Anemias	0	0	9	18
Sin  Complicaciones	47	94	31	62

Chi- cuadrado = 20.513 GL = 5 P =1.000E-03 (P < 0.05)

Fuente: Historias Clínicas de Anestesiología y Reanimación

Si analizamos la tabla 4 relacionada con el hematocrito pre y postoperatorio, confirma lo planteado por varios autores sobre la disminución del sangramiento cuando es utilizada la acupuntura, apreciamos en el grupo II que a 9 pacientes fue necesario transfundir con glóbulos por presentar anemia no así en el grupo I que ninguna de las pacientes fue necesario transfundir, existe significación estadística al comparar los resultados del hematocrito postoperatorio de ambos grupos Chi cuadrado = 9.909, P = 7.052E-03, (P< 0.05).

TABLA 4. HEMATOCRITO PREOPERATORIO Y POSTOPERATORIO. HOSPITAL UNIVERSITARIO “ABEL SANTAMARIA CUADRADO”

Hematocrito	Grupo I				Grupo II
	Pre operatorio		Post operatorio		Pre operatorio		Post operatorio
	No	%	No	%	No	%	No	%
38 – 42	50	100	42	84	50	100	34	68
35 – 37	0	0	8	16	0	0	7	14

Como se observa en la tabla 5 relacionada con los costos se encontró un incremento en el grupo II de $5078.2 con respecto al grupo I dado este fundamentalmente por los gastos de medicamentos como antibióticos que de rutina se utilizan como profilaxis de la sepsis, no fueron administrados en el grupo I profilácticamente y fue necesario utilizarlo en el postoperatorio de una sola paciente pues la mayoría de las pacientes que recibieron analgesia acupuntural no presentaron sepsis, otros gastos a destacar fue el de la transfusión de glóbulos en las 9 pacientes que presentaron anemia y la estadía hospitalaria que incrementó los costos en este grupo, nuestros resultados demuestran evidentemente una disminución de los costos cuando es utilizada la analgesia acupuntural.

TABLA 5: COSTOS EN AMBOS GRUPOS DE ESTUDIO. HOSPITAL UNIVERSITARIO “ABEL SANTAMARIA CUADRADO”
2002 – 2005

Costos	Grupo I	Grupo II
Directos	$7100	$7100
Indirectos	$1420	$1420
Medicamentos	$921.45	$4932.13
Laboratorio	0	$15.57
Estadía Hospitalaria	$45.42	$1062.95
Trasfusiones	0	$135
Total	$9486.47	$15179.18

Fuente: Historias Clínicas de Anestesiología y Reanimación.

DISCUSION

Lograr un adecuado control del dolor durante el trans y postoperatorio quirúrgico evitando que se produzcan las reacciones fisiológicas a la lesión tisular y las reacciones autonómicas psicológicas y conductuales que resultan de una respuesta molesta sensorial y emocional indeseada, además una movilización precoz y una rápida recuperación del paciente, está en manos del anestesiólogo.

La analgesia acupuntural se ha incorporado en el arsenal terapéutico del anestesiólogo, demostrándose su utilidad en diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas, algunos autores revisados cómo Suárez encontró en su estudio de analgesia acupuntural en fracturas de caderas un 70 % de buena calidad analgésica (4, 5), En nuestro estudio de analgesia acupuntural en cirugía reconstructiva de mama se logran resultados similares al de los autores revisados en cuanto a la analgesia trans y postoperatoria demostrándose una vez más la eficacia de la analgesia acupuntural. Gubitosi Moya expone en su artículo que la acupuntura es eficaz en el tratamiento del dolor, contribuye a su alivio y al del componente emocional que lo acompaña (8).
Por otra parte diferentes investigadores plantean que la acupuntura activa la expresión de los genes de los precursores de los péptidos opioides endógenos: beta endorfinas, encefálinas y dinorfinas y recomiendan seleccionar adecuadamente los parámetros de electroacupuntura y complementarla con el uso de fármacos si fuera necesario. (8 - 11). Los resultados obtenidos en la calidad de la analgesia postoperatoria en nuestro estudio demuestra una vez más las bondades de la analgesia acupuntural de producir analgesia residual, corroborada ya por otros autores (3, 4,12 - 15). Cabana Salazar y colaboradores plantean que, la acupuntura es una técnica milenaria de amplia utilización en la práctica médica diaria y tiene como característica más sobresaliente el potente efecto analgésico que produce el cual constituye la base de la analgesia quirúrgica acupuntural (16).

Estudiosos de la neurofisiología del dolor han demostrado que la acción analgésica que se produce cuando el estimulo acupuntural activa el sistema inhibitorio del tallo encefálico aumenta la liberación de opioides endogenos, noradrenalina y serotonina, una de las teorías que trata de explicar su mecanismo de acción es la neuroendocrina y experimentalmente se ha demostrado inhibición de la analgesia acupuntural utilizando naloxone como antagonista puro de opioides (17, 18-22).

En el tálamo la electroacupuntura inhibe el núcleo parafascicular lo que hace posible el cierre del paso de la nocisepción (21). En correspondencia con las teorías endorfinicas la electroacupuntura causa un aumento de la regulación de receptores opioides en la corteza límbica y el tálamo induciendo efectos ansiolíticos, antidepresivos y homeostasis fisiológica (9, 22). En nuestro estudio logramos un 82 % de analgesia satisfactoria, el método fue tolerado por las pacientes lo que demuestra la estabilidad emocional y el sangramiento en todos los casos estudiados fue mínimo demostrándose el efecto homeostático de la acupuntura coincidiendo nuestros resultados por lo planteado por diferentes autores (4,5,7,12). Otro aspecto importante en dicha técnica es la estabilidad hemodinámica que proporciona, coincidiendo nuestros resultados con los de los autores revisados (4, 13, 16), considerándose además por algunos autores que la acupuntura y la moxibustión pueden ser eficaces hasta un 70 % en el tratamiento de la hipertensión arterial (17).

En cuanto a las complicaciones durante el trans y el postoperatorio, diferentes autores coinciden en plantear que la acupuntura permite una operación más segura, con menos probabilidad de complicaciones, y una recuperación postoperatoria más rápida (4, 13, 14, 17), con nuestro estudio corroboramos dichos planteamientos.

Existen evidencias que la acupuntura mejora las defensas naturales del cuerpo, se ha mostrado en estudios que altera la actividad del sistema inmune, estimulando la producción de inmunoglobulinas (producto químico que ayudan a eliminar las bacterias) (17, 22). Es evidente en nuestro estudio la no utilización de antibióticos en el grupo de estudio donde fue utilizada la analgesia acupuntural demostrándose una vez más sus beneficios en la cirugía.

CONCLUSIONES

La calidad de la analgesia transoperatoria fue excelente y buena en el mayor número de pacientes del grupo I, al igual que la calidad de la analgesia postoperatoria. Las complicaciones acaecidas fueron más frecuentes en el grupo donde no se realizó la analgesia acupuntural, lo que incremento los costos en este grupo. La Analgesia Acupuntural es una técnica sencilla de realizar, útil, eficaz y poco costosa.

RECOMENDACIONES

· Incrementar la utilización de la analgesia acupuntural.
· Incluir la acupuntura cómo otra técnica más en el arsenal terapéutico del Anestesiólogo

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