CONCEPTO

Enfermedad del corazón caracterizada por fallo funcional del mismo al estar total ó parcialmente obstruidas una o varias arterias coronarias.

Esquema de arterias coronarias

La enfermedad coronaria empieza cuando en estos pequeños vasos se desarrollan las llamadas placas de ateroma, que son un acumulo de colesterol, calcio y otras sustancias en las paredes de los vasos. Entonces se compromete en mayor o menor grado el flujo de oxígeno y nutrientes al propio corazón, con efectos que varían desde una angina de pecho o un Infarto de Miocardio, hasta una Insuficiencia cardíaca. (Tomado de http://www.cicladianet.com/. 2001)

El Prof. Dr. Valentín Fuster ha expuesto de manera científicamente demostrable la “Teoría de la Placa de Ateroma Vulnerable”.

ESTUDIOS DE PREVALENCIA

Científicos españoles analizan la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en nuestro país (Méd. Clín.).

La prevalencia de los principales factores de riesgo cardiovascular en la población española es elevada, según concluye un estudio publicado en "Medicina Clínica".

En la actualidad se acepta generalmente que la prevención de las enfermedades cardiovasculares se basa en la detección y el control de los principales factores de riesgo modificables: hipercolesterolemia, hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes y sobrepeso. La frecuencia de exposición a esos factores de riesgo no está bien establecida en España, pues no hay una fuente de datos estables, exhaustivos y fiables sobre su prevalencia.

En el trabajo publicado se recopilan y revisan 48 estudios transversales publicados al respecto, con medición objetiva de los factores en más de 130.000 personas. Después de combinar los resultados de esos estudios, los autores hacen una estimación para el conjunto de la población española.

Según los resultados, un 23% de la población presenta concentraciones de colesterol por encima de los 250 mg/dl; el 33% fuma (41% de los varones y 24% de las mujeres); el 34% presentan hipertensión arterial; el 20% es obeso, y la diabetes afecta al 8% de las mujeres y al 12% de los varones. El exceso de peso –índice de masa corporal superior a 25- es el factor de riesgo cardiovascular más frecuente en España, tanto en mujeres como en varones.

EL COLESTEROL es un compuesto químico.

El colesterol es un alcohol que pertenece al grupo de los esteroides: es un esterol.
Los esteroides son compuestos a los que generalmente se les clasifica como lípidos porque sólo entran en disolución en disolventes orgánicos como el alcohol, el éter; la acetona y el cloroformo. Esto significa que no se pueden disolver en agua ni, por lo tanto, en soluciones acuosas como la sangre. Como veremos posteriormente, esto es de trascendental importancia para comprender el transporte del colesterol en nuestro organismo. En realidad, la naturaleza química de los esteroides es del todo diferente a la de los demás lípidos. Los esteroides se pueden clasificar también como derivados de un hidrocarburo: el escualeno.

La molécula de colesterol está compuesta por átomos de carbono, hidrógeno y oxígeno dispuestos en cuatro anillos unidos entre sí y con una cadena lateral, como se observa en la figura 1. Este compuesto se presenta en la naturaleza en dos formas: como colesterol libre o como éster; producto de la combinación de la molécula de colesterol con diferentes ácidos grasos.

SÍNTESIS ENDÓGENA DEL COLESTEROL

El colesterol endógeno se produce principalmente en el hígado. Su fabricación se inicia en unos organelos celulares llamados mitocondrias y es el producto de varias reacciones químicas controladas por enzimas. Estas son proteínas muy especializadas que aceleran reacciones, las cuales serían de extrema lentitud si no intervinieran las enzimas. En la cadena de reacciones necesarias para producir colesterol interviene una enzima, la B-hidroximetilglutaril CoA reductasa o HMG-CoA reductasa que, con todo su nombre, es el paso limitante, la llave de dichas reacciones. La mencionamos porque la industria farmacéutica ha producido medicamentos que inactivan esta enzima, con lo cual se puede interrumpir la fabricación de colesterol dentro de las células.

En las personas que se alimentan a la manera occidental, aproximadamente dos terceras partes del colesterol total que poseen son producidas por el propio organismo.

El colesterol se relaciona químicamente con otros compuestos importantes para la vida

- La vitamina D3 (colecalciferol)

Aunque todas las sustancias relacionadas que se conocen con el nombre de vitamina D no son esteroides verdaderos, se parecen mucho en su estructura química a los esteroides, de los cuales derivan.

La vitamina D3 (colecalciferol), la forma normalmente encontrada en los mamíferos, surge de la irradiación ultravioleta del 7-dehidrocolesterol, producto intermedio en la cadena de reacciones de la síntesis del colesterol. El precursor normal del colecalciferol en el hombre es el 7-dehidrocolesterol, que se encuentra en la piel. Para que se forme colecalciferol se necesita la acción de la radiación solar sobre la piel.

Como la dieta humana normal (excepto en el caso de los aceites de hígado de pescado) no incluye prácticamente la vitamina D, el mecanismo descrito constituye la fuente primaria de esta vitamina.

El síndrome clínico provocado por la deficiencia de vitamina D se caracteriza por un reblandecimiento de los huesos, que es consecuencia de una calcificación inadecuada. La vitamina D ayuda a la absorción del calcio en el estómago y el intestino y contribuye a mantener niveles convenientes de este mineral en la sangre.

- Las sales biliares

Los derivados más abundantes del colesterol son los ácidos biliares. Cuando éstos se combinan con los compuestos glicina y taurina se forman las sales biliares, que constituyen el principal ingrediente activo de la bilis. Son poderosos agentes emulsificantes, es decir, ayudan a romper las grasas en pequeñísimas partículas en el intestino, favoreciendo así su digestión y absorción.

El cuerpo humano fabrica sales biliares en el hígado y de ahí pasan al ducto de la bilis y al intestino delgado, donde ejercen su acción emulsificante.

- Las hormonas esteroideas

En general, las hormonas son sustancias reguladoras segregadas por glándulas especiales, casi siempre en pequeñísimas cantidades y, a diferencia de las vitaminas, son fabricadas por el organismo.

Algunas hormonas son esteroides y en su mayoría se elaboran a partir del colesterol o de un derivado de éste, en tejidos especializados como los testículos, los ovarios y la corteza adrenal.

HORMONAS DE LA CORTEZA ADRENAL O SUPRARRENAL

Las hormonas de la corteza adrenal son de primordial importancia fisiológica; un animal no sobrevive durante mucho tiempo si se le extirpa la glándula adrenal.

A mediados del siglo XIX un médico inglés, Thomas Addison, describió una rara enfermedad que aquejaba a un paciente suyo. Éste presentaba la piel bronceada, debilidad muscular, sus riñones no funcionaban bien, retenía agua en los tejidos, sus niveles de glucosa y de sodio en sangre eran bajos, sentía apatía y había perdido bastante peso. Poco tiempo después murió y, al hacérsele la autopsia, se encontró que su corteza adrenal estaba completamente atrofiada. A este conjunto de síntomas se le llamó enfermedad de Addison, en honor a su descubridor; y aparece cuando es deficiente el funcionamiento de la glándula adrenal.

Un paciente con la enfermedad de Addison presenta dificultades para soportar la fatiga nerviosa o resistir infecciones, y el nivel de glucosa en su sangre puede bajar peligrosamente. Parece ser que el presidente de EUA, John F. Kennedy, padecía una forma atenuada de esta enfermedad. Debido a su padecimiento, periódicamente debía tomar dosis de cortisona, hormona esteroide producida por las glándulas adrenales, la cual su cuerpo no era capaz de fabricar. ¿Qué tiene que ver el colesterol con la enfermedad de Addison? Mucho; la materia prima para fabricar las hormonas esteroides suprarrenales es el colesterol.

Las hormonas esteroideas se clasifican en tres grupos: los glucocorticoides, los mineralocorticoides y las hormonas sexuales; todas son derivadas de la progesterona, que a su vez proviene del colesterol. La acción de la progesterona es fundamental en las primeras etapas del embarazo pues provoca el crecimiento del tejido uterino; también es la base de los anticonceptivos orales.

- Los glucocorticoides

Estas hormonas intervienen en la regulación del metabolismo de los azúcares y las proteínas; entre éstas se halla, precisamente, la cortisona o cortisol, que regula la utilización de los carbohidratos. Sus demás efectos biológicos incluyen la inhibición de la fabricación de proteínas en los músculos y otros tejidos, la estimulación de la rotura de las grasas en los ácidos grasos en el tejido adiposo y la conversión de proteínas en carbohidratos. El cortisol también es un agente antiinflamatorio importante.

- Los mineralocorticoides

Estas hormonas regulan la cantidad de sodio y otros minerales que deben contener los líquidos extracelulares; entre ellas están la corticosterona y la aldosterona.

- Las hormonas sexuales

Entre ellas se encuentran las masculinas o andrógenos (androsterona y testosterona) y las femeninas (estradiol, estrona y estriol)

a) Hormonas masculinas o andrógenos. Los andrógenos u hormonas sexuales masculinas son esenciales para el desarrollo de muchas características masculinas en el individuo en crecimiento. En el hombre adulto, la fabricación continua de estas hormonas es esencial para la maduración del esperma y el funcionamiento de las glándulas accesorias del tracto genital.

Además de su especial influencia sobre el tracto genital, los andrógenos tienen un efecto generalizado sobre el metabolismo. Estimulan la fabricación de proteínas y el crecimiento de los huesos, y favorecen la retención de nitrógeno.

Esta breve revisión sobre el papel biológico del colesterol nos permite afirmar que el colesterol es un compuesto químico indispensable para el buen funcionamiento de nuestro organismo.

MORBI-MORTALIDAD en I.A.M.

CAUSAS GENERALES DE MORTALIDAD TOTAL

Los únicos RN-SEC sobre poblaciones de CI existentes en España son de carácter local y desarrollado en el ámbito de la Comunidad de Cataluña: el Proyecto MONICA y el REGICOR.

De forma provisional se deduce de ambos, que tanto la morbilidad como la mortalidad por IAM son inferiores a las del resto de países desarrollados de nuestro entorno, que el grado de letalidad es similar y que existe un incremento de IAM a expensas de los eventos no fatales.

De los ESP de la CI en España, el de mayor seguimiento es el llevado a cabo en las comarcas de Gerona, sobre una cohorte de 763 pacientes con IAM durante 10 años, demostrando una supervivencia media a lo largo del periodo de un 55%.

Las enfermedades coronarias suponen la mayor carga económica del gasto sanitario español, alcanzando el 7 por ciento del total: Las patologías cardiovasculares alcanzan un coste en España de casi 7.000 millones de euros al año.

Las enfermedades cardiovasculares suponen un coste en España de casi 7.000 millones de euros al año, una cantidad que se eleva hasta los 181.000 millones en el conjunto de la Unión Europea de los 25, según las conclusiones de un estudio realizado por investigadores de la Universidad de Oxford publicado esta semana en el 'European Heart Journal'.

En el caso de España, del total de 7.000 millones de gasto anual estimado, unos 4.000 millones corresponden al gasto sanitario empleado en el tratamiento de la enfermedad, mientras que los 3.000 millones restantes "se reparten entre pérdidas de productividad debido a enfermedad o mortalidad prematura y cuidados prestados a enfermos cardiovasculares por familiares y amigos", según explicó uno de los responsables del estudio, el investigador Ramón Luengo-Fernández, del Departamento de Salud Pública de la Universidad de Oxford.

El único participante español en la investigación, realizada a partir de datos de 2003, señaló que, al mismo tiempo, los 4.000 millones que cuesta a la Sanidad española el tratamiento de estas patologías suponen un 7,1 por ciento de todo el gasto sanitario nacional, lo que pone de relieve que "las enfermedades coronarias representan la mayor carga económica en España y en la UE".

Según el estudio, tratar la enfermedad cardiovascular cuesta a cada ciudadano de la Unión Europea 230 euros de los costes de atención sanitaria, absorbe hasta un 12 por ciento de todo el gasto sanitario, supone 126 millones de días de ingreso hospitalario, 268,5 millones de días laborales perdidos y dificulta gravemente las actividades diarias de 4,4 millones de personas, uno de cada 100 ciudadanos europeos. Los dos millones de muertes causadas por la enfermedad cardiovascular en el año 2003 representaron 24.400 millones de euros del total de la factura y una pérdida de 2,18 millones de años laborales.

Según el español Ramón Luengo Fernández, coautor del estudio, el coste de la enfermedad cardiovascular en la Unión Europea es mayor que ninguna de las estimaciones publicadas sobre otras enfermedades y es probable que la estimación se quede corta. Luengo explica que el coste europeo de estas enfermedades referidos a 2003 asciende a 169.000 millones, si bien teniendo en cuenta las tendencias en los precios de los servicios médicos y la inflación salarial, se estima que los costes se elevaron hasta alrededor de los 181.000 millones para el año 2005.

Para Luengo, estudios internacionales tan extensos como este requieren una importante financiación y análisis de registros, pero este tipo de análisis debe ser realizado de forma regular en intervalos de entre cinco y ocho años para medir el impacto sobre las decisiones políticas o los desarrollos en la Sanidad. "Estudios como éste tienen, por dar un ejemplo concreto, el potencial de controlar las contribuciones realizadas para reducir la carga de la enfermedad cardiovascular a través de intervenciones reguladoras como la legislación para frenar el tabaquismo", concluye Luengo.

El investigador portugués José Leal, autor principal del estudio junto con Luengo Fernández, explica que la enfermedad cardiovascular, con la enfermedad cardiaca coronaria y la cerebro vascular, es el primer motivo de mortalidad y morbilidad en la Unión Europea. Leal señala que el objetivo de la investigación, el primero de este tipo, es ayudar a las autoridades a evaluar el impacto de sus políticas y fijar las prioridades en los gastos en investigación. La investigación también destaca, continúa Leal, la necesidad de información comparable y exacta sobre la prevalencia, mortalidad y recursos sanitarios en lo relativo a la enfermedad cardiovascular en todos los países europeos además de en la Unión Europea en global.

En el análisis se incluyeron estimaciones de atención sanitaria primaria, ambulatoria, de emergencia, de estancias hospitalarias, así como de gasto farmacéutico, junto con los costes de cuidados sin remunerar y pérdida de salarios debido a la enfermedad o la muerte prematura. El coste de los ingresos hospitalarios ascendía a 60.000 millones de euros (el 57 por ciento) de todos los costes sanitarios. La factura farmacéutica representaba el 27 por ciento de los gastos con 28.400 millones de euros en su haber y el 16 por ciento era absorbido por la atención primaria, ambulatoria y de emergencia. Alemania y Reino Unido, a la cabeza

Al observar el gasto detallado por tipos de enfermedad cardiovascular la enfermedad cardiaca coronaría y la enfermedad cerebro vascular suponían cerca de dos terceras partes de toda la mortalidad y el 47 por ciento de los costes. El estudio identificó variaciones considerables entre los países en la carga global de enfermedad cardiovascular y en el porcentaje que estas enfermedades suponían en el gasto sanitario de cada país. Por ejemplo, Alemania y Reino Unido daban lugar a la mitad de todos los costes por enfermedad cardiovascular. Sus gastos suponían hasta un 15 y un 17,1 por ciento respectivamente de los presupuestos sanitarios de cada país, siendo Reino Unido el país europeo que más recursos económicos sanitarios destina a estos trastornos.

Otros países que gastan más del 15 por ciento de su presupuesto sanitario en estos trastornos son Eslovaquia, Estonia, Lituania, República Checa y Polonia. En contraste, países como Malta e Irlanda tienen en la cobertura de estas enfermedades los presupuestos sanitarios más reducidos, un 2 y un 4,4 por ciento respectivamente.

El informe también mostró una diferencia en el gasto medio estimado por habitante en la Unión Europea, de 230 euros por cabeza, y el de Estados Unidos, de 715 euros, aproximadamente unos 485 euros más para el ciudadano estadounidense que para el europeo después de ajustarse las diferencias de precio entre ambas economías. Aunque existen pocos estudios que estimen el impacto económico de otras enfermedades en la Unión Europea, en lo relativo a la diabetes este gasto oscila entre los 32.000 y los 61.000 millones de euros.

Según estadísticas actualizadas, entre un 20 y un 30% los pacientes mueren antes de llegar al Hospital (Ámbito Extrahospitalario) y alrededor de un 3 % mueren a los 28 días de sufrir el Infarto Miocárdico. (Sobre todo por disrritmias cardiacas cuando queda afectado el sistema de conducción eléctrica del corazón):

Los vasos sanguíneos que llevan oxígeno y nutrientes (Glucosa) al propio músculo cardíaco (o miocardio) para que éste produzca energía a través de la Glucolisis Aeróbica; son pequeños vasos y forman una corona que rodea al corazón (de ahí el nombre de vasos "coronarios"). Cuando su luz se estrecha, por ejemplo por trombosis ateromatosa, hay un déficit de oxigeno y la glucosa produce la energía por medio de la Glucolisis Anaerobia, con la producción de cristales de piruvatos y lactatos, con la consiguiente ACIDOSIS METABÓLICA. (Acidosis láctica: proceso caracterizado por la acumulación de ácido láctico en la sangre, provocando la disminución del pH en el músculo y en el plasma. El proceso se produce fundamentalmente en la hipoxia tisular pero también se observa en ciertas intoxicaciones y enfermedades).



CIRCULACIÓN CORONARIA

ARTERIAS CORONARIAS

Las arterias coronarias se dividen en dos sistemas. 

- El sistema coronario arterial izquierdo suministra sangre en su mayor parte al lado izquierdo de su corazón. 
- El sistema coronario arterial derecho suministra sangre en su mayor parte al lado derecho de su corazón.

Las arterias más grandes de cada sistema son las más susceptibles de quedar afectadas por una enfermedad de las arterias coronarias 

- La arteria principal izquierda que sale directamente de la parte izquierda de la aorta. 
- La arteria descendente anterior proximal izquierda. 
- La arteria descendente anterior media izquierda. 
- La arteria descendente anterior distal. (Arteria Diagonal) 

(Estas 3 arterias son derivaciones de la Arteria Principal Izquierda) 
- La arteria Circunfleja izquierda. 
- La arteria Coronaria derecha 
- La arteria Circunfleja derecha. 
- La arteria coronaria derecha que sale directamente de la parte derecha de la aorta. 
- La arteria descendente posterior. 
- La arteria Coronaria Inferior.

Localizando la topografía de la lesión miocárdica en el electrocardiograma, podemos aproximarnos muy mucho,- con su mero análisis-, a la topografía aproximada de la oclusión u oclusiones arteriales, así como cuales son las arterias coronarias afectadas y el grado pronostico (en cuanto a mortalidad) del Infarto agudo de Miocardio.

Todo esto, independientemente de que, tras la valoración clínica y de Pruebas Complementarias, se utilicen técnicas de Diagnostico más sensibles y especificas; tales como Arteriografía coronaria, Gated-Spect, RMN helicoidal, Ventriculografía isotópica, etc.

Las Arterias coronarias nacen de la Arteria Aorta Ascendente y se llenan de sangre durante la Diástole Ventricular. (De ahí la gran importancia que tiene el llamado "fenómeno R sobre T" en el EKG.)

VENAS CORONARIAS

Con misma nominación que las Arterias. Al igual que otras venas de su cuerpo, las venas coronarias llevan sangre desoxigenada (azul) o sangre que ya ha sido "usada" por su cuerpo.

Del mismo modo que las arterias coronarias, las venas coronarias tienen su función justo en el corazón. Las venas coronarias recogen la sangre pobre en oxígeno procedente del miocardio no desde las cavidades del corazón, sino de la pared del mismo. Las venas coronarias vierten la sangre directamente en la aurícula derecha por medio del seno coronario. El seno coronario es un pequeño hueco en la aurícula derecha protegido por un pliegue de piel.

Arteriolas.
Venulas.
Capilares.

EL PROCESO DE LA ATEROSCLEROSIS

El colesterol es una sustancia vital por hacer parte estructural de las membranas celulares, de las sales biliares y de diversas enzimas y hormonas, incluyendo las hormonas sexuales. Sin embargo, en algunas personas, debido a alteraciones genéticas (Hipercolesterolemia familiar p. ejem.) asociadas a malos hábitos de vida, el colesterol no se puede usar de manera completa, lo cual ocasiona un exceso de esta sustancia en la sangre y su posterior oxidación que cambia las propiedades de la molécula y la vuelve extraña para nuestro organismo (Produciéndose una reacción anfígeno-anticuerpo y, per. ende, mecanismos de inflamación, normalmente de cronología crónica).

Este fenómeno de "cuerpo extraño" es detectado por el sistema de defensa y se dispara una respuesta inmunológica que incluye a los linfocitos, los cuales se transforman en macrófagos y fagocitan o devoran dichas moléculas y las retiran de la circulación incrustándolas en las paredes de las arterias, originando los ateromas o placas ateromatosas, que son promontorios que van ocluyendo el flujo de la sangre. Las mismas circunstancias que oxidan el colesterol producen trastornos en el funcionamiento del endotelio, un órgano muy fino y especializado que recubre por dentro todos nuestros vasos sanguíneos. El endotelio enfermo favorece el desarrollo de la placa y las complicaciones posteriores.(Rotura de la placa ateromatosa y producción de embolias que se encajan en vasos sanguíneos de menor calibre que ellas, obstruyéndolas totalmente e impidiendo el flujo de sangre distalmente a dicha obstrucción con la consiguiente anoxia -->infarto --> muerte tisular de tejidos dependientes del vaso sanguíneo obstruido).

A este proceso tan dinámico y progresivo se denomina aterosclerosis (hoy en día se acepta más el termino "Ateromatosis") y puede comprometer cualquier arteria (del corazón, cerebro, riñón, de las piernas u otros órganos) en forma aislada ó simultánea. Las placas están compuestas por un núcleo rico en colesterol, células y diversas sustancias inflamatorias, envueltas por una capa fibrosa que le confiere cierta estabilidad. En algunas placas predomina la porción del núcleo haciéndolas inestables o vulnerables.

La manifestación clínica dependerá del órgano afectado y del tamaño de la arteria; si es una arteria del corazón o coronaria, se producirá dolor fuerte en el pecho o angina inestable, infarto o muerte súbita; si es del cerebro, se traducirá en un accidente cerebro vascular o trombosis cerebral.

En todo el mundo las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa porcentual de muerte representando más del 30%.de todas las enfermedades. En la actualidad contamos con estudios muy efectivos para diagnosticar a tiempo este problema y diseñar las estrategias de tratamiento y cambios en el estilo de vida, que permitan reducir el riesgo de un evento cardiovascular fatal.