Tétanos

Dra. Laura Vázquez Pis. Especialista primer grado en Pediatría
Dr. Jorge Luís Capote Padrón. Especialista primer grado en Terapia Intensiva
Dra. Elida Cardoso. Especialista segundo grado en Pediatría
Dra. Amalia Quezada Cedeño. Especialista primer grado en Pediatría

Hospital Pediátrico Paquito Gonzáles Cueto, Cienfuegos

Definición

Es una enfermedad causada por la toxina de la bacteria Clostridium tetani que afecta al sistema nerviosa central que algunas veces provoca la muerte, caracterizada por una parálisis espástica aguda por la tetanoespasmina, la neurotoxina sintetizada por Clostridium tetani. Proceso neurológico, caracterizado por espasmos y aumento del tono muscular que se deben a la tetanoespasmina, una potente toxina proteica, elaborada por Clostridium tetani.

El microorganismo es un anaerobio Gran + móvil, que forma una espora oval incolora y situado en un extremo, dándole una forma similar a una raqueta de tenis o a un palillo de tambor, se encuentran en ,suelo medio inorgánico, en heces de animales y a veces en las heces del hombre . Las esporas pueden vivir durante años en algunos medios y son resistentes a algunos desinfectantes y a 20 minutos de ebullición.

Causas, incidencia y factores de riesgo

Las esporas de la bacteria Clostridium tetani se encuentran en el suelo polvo y aparato digestivo de distintos animales y están distribuidas en todo el mundo. Es un anaeróbico obligatorio móvil y formador de esporas forma esporas terminales lo que le confiere un aspecto de palo de tambor visto al microscopio estas esporas resisten la ebullición pero no el autoclave mientras que las células vegetativas se destruyen con antibióticos, calor y desinfectantes convencionales, no es un microorganismo invasor de tejidos sino que causa la enfermedad mediante los efectos de una toxina unida conocida como toxina tetánica es la segunda sustancia mas venenosa conocida superada únicamente en potencia por la toxina botulínica se calcula que la dosis letal es de 10mg/ kg. La bacteria puede permanecer latente en forma de espora en los suelos y puede permanecer infecciosa por más de 40 años.

El tétanos causa aproximadamente 5 muertes por año en los Estados Unidos e internacionalmente los informes muestran hasta un millón de casos anuales, la mayoría en los países en desarrollo. Las infecciones por tétanos en los recién nacidos representan alrededor de la mitad de las muertes relacionadas con tétanos en estos países.

La mayoría de los casos de tétanos no neonatales se asocian con traumatismos, generalmente heridas penetrantes causadas por objetos sucios como una un trozo de cristal, o una inyección no estéril aunque en algunos casos raros no se recoge el antecedente traumático el tétano secundario a la inyección de drogas ilegales está aumentando de frecuencia otra posibilidad menos frecuentes son las mordeduras de animales, los abscesos incluidos los dentales la punciones de orejas, ulceras cutáneas crónicas, quemaduras fracturas compuestas, las congelaciones, la gangrena, la cirugía intestinal loa sacrificios rituales y la circuncisión en la mujer , uso de materia de sutura contaminado o la inyección intramuscular de medicamentos como la quinina para el tratamiento del paludismo.

Epidemiología

El tétanos está presente en todo el mundo, endémico en varios países. La forma más frecuente que es el tétano generalizado, se caracteriza por aumento del tono muscular y espasmos generalizados. Comienza de 3 a 14 días con promedio de 7 días.

Lo primero es un aumento del tono muscular en los músculos maceteros (Trismo o cierre de la mandíbula) que es característico. Luego disfagia, rigidez en los músculos del cuello, hombros y espalda Luego en abdomen y músculos proximales de los miembros; las manos y los pies estén debidamente respetados.
La concentración sostenida de los músculos faciales produce la risa sardónica y la de los músculos dorsales, una espalda arqueada. (opistótono) algunos enfermos presentan espasmos musculares paroxísticos cualquier mínimo estimulo visual o táctil podría ocasionar un espasmo tetánico.

El espasmo de los músculos laríngeos y respiratorios puede conducir a una obstrucción de la vía respiratoria y a la asfixia. Como la toxina tetánica no afecta a los nervios sensitivos ni la función cortical, el paciente se mantiene consciente, padeciendo un dolor extremo.

La disuria y la retención de orina, aparecen como consecuencia del espasmo del esfínter vesical, también puede presentarse una defecación forzada. La fiebre de hasta 40 º C también es frecuente, también es frecuente como consecuencia del metabolismo energético de los músculos espositos.

Por el aumento de la catecolamina puede haber taquicardia, arritmia, HTA lábil, diaforesis y vasoconstricción cutánea. La parálisis tetánica suele ser más grave durante la primera semana después de su instauración, se estabiliza durante la segunda y mejora gradualmente hasta la cuarta semana.
El tétanos neonatal es la forma infantil de tétano generalizado y suele presentarse entre los 3 y 12 días después del nacimiento en forma de dificultad progresiva para comer (chupar y tragar) acompañada de hambre y llanto. La enfermedad se caracteriza por parálisis o disminución de los movimientos, rigidez con el tacto y espasmos con o sin opistótonos el muñón umbilical puede presentar restos de suciedad, sangre o suero coagulado, pero también puede parecer relativamente normal.

El tétano localizado se manifiesta en forma de espasmos dolorosos de los músculos adyacentes a la herida, y puede preceder al tétano generalizado. El tétano cefálico es una forma rara de tétano generalizado, donde hay retracción párpados, desviación de la mirada, trismo, sonrisa sardónica y parálisis espástica de la lengua y musculatura faríngea.

La forma más frecuente que es el neonatal es el responsable de 500.000 muertes de recién nacidos al año en todo el mundo en las cuales las madres no estaban inmunizadas. En mujeres que pueden darse por contaminación de la herida post-parto, post-aborto o post- quirúrgico. La mayoría de los casos no neonatales de tétanos, se asocian con traumatismo., Generalmente causado por un objeto sucio, como una astilla, vidrios o inyecciones no estériles que han aumentado el tétano secundario al uso de drogas ilegales.

Otras posibilidades menos frecuentes son: mordeduras de animales, abscesos, quemaduras, ulceras cutáneas crónicas, fracturas compuestas, etc.

Patogenia

La toxina liberada en la herida se fija a las terminaciones de la neurona motora periférica penetran en el axón y es trasladada a la zona neural del Sistema Nervioso Central, por un transporte intraneuronal retrogrado.

La toxina migra a través de la sinapsis a las terminales pre-sinápticas en los que la bloquea La liberación de los neurotransmisores inhibidores de glicina y GABA. Disminuir la inhibición, la frecuencia de descarga de reposo de la neurona motora aumenta, produciendo rigidez. Con la disminución de la actividad de reflejo, que limita la diseminación polisináptica de los impulsos, en vez de inhibirse recluta los agonistas y antagonistas produciendo los espasmos. La perdida de la inhibición puede afectar a las neuronas pre-ganglionares simpáticas del asta lateral de la Medula Espinal y produciendo hiperactividad simpática con aumento de catecolaminas.

En el tétano localizado solo se afectan los nervios que inervan a los Probablemente, la contaminación de las heridas con los esporos es un hecho frecuente. Sin embargo, la germinación y la producción de toxina sola ocurren en las heridas con un bajo potencial de oxido-reducción, como las que contienen tejidos desvitalizados, cuerpo extraños o infección activa. Clostridium tetani, por si mismo no provoca inflamación, y la puerta de entrada tiene aspecto benigno, si no hay infección por otros gérmenes.

El tétano generalizado se produce cuando la toxina liberada en la herida penetra en el torrente circulatorio y se extiende a otros terminales nerviosos, la barrera Hematoencefálica bloquea la penetración directa al Sistema Nervioso Central.

Anatomía patológica

No es un microorganismo invasor y sus células vegetativas productoras de toxinas permanecen en el lugar de la herida contaminada el cual puede o no presentar cambio inflamatorios locales y una flora infecciosa mixta

La infección comienza cuando las esporas penetran en el organismo a través de lesiones o heridas. Las esporas germinan y liberan bacterias activas que proliferan y producen una neurotoxina conocida como tetanoespasmina, la cual se encarga de bloquear selectivamente la transmisión inhibitoria nerviosa de la médula espinal a los músculos, permitiendo que los éstos entren en espasmo severo. Las contracciones espasmódicas pueden ser tan fuertes que pueden llegar a causar desgarros musculares o fracturas vertebrales por compresión.

En general, la enfermedad se inicia con espasmos leves en los músculos de la mandíbula (trismos), cuello y cara. La rigidez progresa rápidamente hacia el tórax, espalda y musculatura abdominal y, en ocasiones, llega a comprometer los músculos de la laringe (lo que posteriormente afecta la respiración).

Las convulsiones de los músculos (tetania) causan la contracción súbita, fuerte y dolorosa de los diversos grupos musculares que pueden desgarrarse durante estos episodios o provocar fracturas. La muerte ocurre en 1 de cada 3 personas que no reciben tratamiento; en neonatos, la tasa de mortalidad es aún mayor, alcanzando a 2 de cada 3 niños.

El período de incubación es de 5 días a 15 semanas, con un promedio de 7 días. En los Estados Unidos ocurren cerca de cien casos de tétanos anualmente, todos en personas que no han sido vacunadas o en los que la última vacuna ya no es efectiva. En los países en vías de desarrollo, es frecuente encontrar el tétanos como causa frecuente de muerte en neonatos por infección del cordón umbilical.

Periodo de incubación: 2 –14 días aunque puede prolongarse por vario meses después de la contaminación dando lugar a una rigidez de los músculos de la mandíbula y de otros músculos, convulsiones e incluso a la incapacidad para respirar

Síntomas

La forma más frecuente que es el tétano generalizado, se caracteriza por aumento del tono muscular y espasmos generalizados. Comienza de 3 a 14 días con promedio de 7 días.

Lo primero es un aumento del tono muscular en los músculos maceteros (Trismo o cierre de la mandíbula) que es característico. Luego disfagia, rigidez en los músculos del cuello, hombros y espalda Luego en abdomen y músculos proximales de los miembros; las manos y los pies estén debidamente respetados.

La concentración sostenida de los músculos faciales produce la risa sardónica y la de los músculos dorsales, una espalda arqueada. (opistótono) algunos enfermos presentan espasmos musculares paroxísticos cualquier mínimo estimulo visual o táctil podría ocasionar un espasmo tetánico.

El espasmo de los músculos laríngeos y respiratorios puede conducir a una obstrucción de la vía respiratoria y a la asfixia. Como la toxina tetánica no afecta a los nervios sensitivos ni la función cortical, el paciente se mantiene consciente, padeciendo un dolor extremo.

La disuria y la retención de orina, aparecen como consecuencia del espasmo del esfínter vesical, también puede presentarse una defecación forzada. La fiebre de hasta 40 º C también es frecuente, también es frecuente como consecuencia del metabolismo energético de los músculos espositos.

Por el aumento de la catecolamina puede haber taquicardia, arritmia, hipertensión arterial (HTA) lábil, diaforesis y vasoconstricción cutánea. La parálisis tetánica suele ser más grave durante la primera semana después de su instauración, se estabiliza durante la segunda y mejora gradualmente hasta la cuarta semana.

El tétanos neonatal es la forma infantil de tétano generalizado y suele presentarse entre los 3 y 12 días después del nacimiento en forma de dificultad progresiva para comer (chupar y tragar) acompañada de hambre y llanto. La enfermedad se caracteriza por parálisis o disminución de los movimientos, rigidez con el tacto y espasmos con o sin opistótonos el muñón umbilical puede presentar restos de suciedad, sangre o suero coagulado, pero también puede parecer relativamente normal.

El tétano localizado se manifiesta en forma de espasmos dolorosos de los músculos adyacentes a la herida, y puede preceder al tétano generalizado.

El tétano cefálico es una forma rara de tétano generalizado, donde hay retracción párpados, desviación de la mirada, trismo, sonrisa sardónica y parálisis espástica de la lengua y musculatura faríngea.

En resumen:

• Espasmos y contractura del músculo mandibular ("trismos")
• Espasmos y rigidez de varios grupos musculares:
 músculos del cuello
 músculos torácicos
 músculos abdominales
 músculos de la espalda, que conlleva en ocasiones a una posición arqueada del tronco (opistótonos)
• Convulsiones tetánicas (contracciones violentas, fuertes y dolorosas)
• Irritabilidad
• Fiebre
• Sonrisa sardónica del tétanos espasmo de los músculos faciales y bucales
• Postura arqueada (opistótonos) por parálisis de los músculos abdominales lumbares de la cadera y de los muslos
• Obstrucción de las vías respiratorias y la asfixia por parálisis de los músculos laringes y respiratorios
• Dado que en el paciente nos afecta la fusión cortical ni los nervios sensitivos el paciente s mantiene consciente, padeciendo un dolor extremo y esperando la siguiente convulsión caracterizadas por contracciones musculares intensas y repentinas que consisten en el cierre de los puños flexión y aducción de los brazos e hiperextensión de las piernas que pueden durar de unos segundos a minutos con periodos de reposo que a medida que avanza la enfermedad se hacen más mantenidos cualquier estimulo visual táctil o sonoro puede desencadenara el espasmo
• Disuria y retención urinaria
• Fiebre hasta 40 como consecuencia del metabolismo energético de los músculos espásticos
• Taquicardia, arritmias hipertensión lábil, diaforesis, vasoconstricción cutánea

Existen otros síntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad, como:

• Sudación excesiva
• Dificultad para deglutir
• Espasmos de la mano o pie
• Salivación excesiva
• Micción y/o defecación incontrolable

El tétanos neonatal es la forma infantil del tétanos generalizado y suele presentarse entre el 3-10 día depuse del nacimiento en forma de dificultad para comer chupar tragar, acompañada de hambre y llanto la enfermedad se caracteriza por parálisis o disminución de los movimientos rigidez con el tacto y espasmo con o sin opistótonos el muñón umbilical puede tener retos de suciedad sangre o suero coagulado o parecer relativamente normal.

El tétanos localizado se manifiesta por espasmos dolorosos de los músculos adyacentes a la herida o puede preceder al tétanos generalizado el tétanos cefálico es una rara formas de tétanos localizado que afecta a la musculatura bulbar y aparece como consecuencia de heridas o cuerpos extraños en la cabeza, los orificios nasales o la cara u asociado a otitis media.

Se caracteriza por una retracción de los párpados, desviación de la mirada, trismos, sonrisa sardónica y parálisis espástica de la lengua y la musculatura faríngea.

Diagnostico diferencial

El cuadro del tétanos es uno de los más espectaculares conocido en la medicina de modo que él diagnostico se puede hacer por los síntomas.

• Abscesos parafaríngeos, retrofaríngeos o dentales producen trismo.
• Rabia: tanto la rabia como el tétanos pueden presentarse tras la mordedura de un animal, y la rabia puede acompañarse de trismo y convulsiones sin embargo a diferencia del tétanos, en la rabia hay hidrofobia disfagia importante y predominio en las convulsiones crónicas y pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo (LCR).
• Intoxicación por estricnina. Puede acompañarse de espasmos muscular tónico y actividad convulsiva generalizada, pero rara vez produce trismo y a diferencia del tétano suele haber relajación generalizada entre los espasmos.
• Hipocalcemia: produce tétano caracterizado por espasmos corporales y laríngeos, pero no existe trismo.
• Otros casos como convulsiones epilépticas, retirada de narcóticos y otras reacciones farmacológicas.
• Meningitis bacteriana.

La prueba de laboratorio habituales suelen ser normales puede presentarse leucocitosis en sangre periférica como consecuencia de la infección bacteriana a la herida o al estrés por el espasmo tetánico mantenido el líquido cefalorraquídeo (LCR) es normal aunque las contracciones musculares intensas pueden aumentar su presión no existe un patrón electroencefalográfico ni electromiográfico característico n no es siempre visible en la tinción de Gram. de una muestra tomada de la herida solo se aisla en un tercio de los casos.

Diagnóstico

El diagnóstico de tétanos se hace sobre la base de la historia y los hallazgos físicos característicos de la enfermedad. Los estudios diagnósticos generalmente son de poco valor, ya que en las dos terceras partes de los casos, el cultivo del sitio de la herida puede encontrarse negativo. Sin embargo, un cultivo positivo confirma la presencia de la enfermedad.

Clínica:

La instauración característica corresponde a un lactante (o su madre o ambos) no vacunado que ha sufrido un Traumatismo o ha nacido durante las dos semanas anteriores y que acude con trismo y rigidez muscular y sin afectación sensitiva.

Laboratorio:

Suele ser normal, puede haber leucocitosis en sangre periférica como consecuencia de la infección bacteriana de la herida o del estrés causados por el espasmo tetánico mantenido. El líquido cefalorraquídeo (LCR) es normal, aunque las contracciones musculares intensas pueden aumentar su presión. Las cifras de enzima musculares pueden ser altas.

El Clostridium tetani no es siempre visible en la tinción de Gram de una muestra tomada de la herida.

Paraclínica:

No hay patrón de Electroencefalograma ni electromiográfico característico, sin embargo, pueden registrar descargas continuas de unidades motoras y acortamiento o ausencia del intervalo silente que normalmente se observa después de un potencial de acción.

Puede haber cambios en el Electrocardiograma pero inespecífico.

Exámenes que se pueden realizar algunas veces son:

• Cultivo del sitio de la herida (puede ser negativo incluso si el tétanos está presente)
• Prueba de anticuerpos para el tétanos

Se pueden usar otros exámenes para descartar meningitis, rabia, envenenamiento por estricnina y otras enfermedades con síntomas similares.


CONSIDERACIONES GENERALES EN CUANTO AL TRATAMIENTO

• Se debe controlar y contrarrestar la tetania con antitoxinas (inmunoglobulina para tétanos).
• Se debe administrar penicilina para destruir los C. tetani. Se pueden utilizar otros antibióticos como clindamicina, eritromicina o metronidazol en pacientes alérgicos a la penicilina.
• Se deben eliminar y destruir las fuentes de la toxina a través de una exploración quirúrgica y limpieza de la herida (desbridamiento).
• Se deben tratar los síntomas. Los espasmos musculares se pueden tratar con relajantes musculares, como el diazepam.
• Se recomienda igualmente reposar en cama en un ambiente no estimulante (luz tenue, sin ruido y temperatura estable).
• Es posible que se necesite administrar sedantes para mantener a la persona afectada en calma.
• Si ya fue vacunado se le administra una dosis de recuerdo de la vacuna a continuación el organismo fabrica rápidamente anticuerpos necesarios para la protección
• Si no ha recibido la vacuna previamente se le administra inmunoglobulinas para la protección, pero solo para unas semanas.

El uso de asistencia respiratoria con oxígeno, intubación endotraqueal y ventilación mecánica puede también ser necesario.

Medidas generales.

Los objetivos del tratamiento son:

• Eliminar el foco de origen y la toxina.
• Neutralizar la toxina no fijada.
• Impedir los espasmos musculares.

Utilizar medidas de sostén especialmente la respiración. Los enfermos deben ser ingresados a una habitación de UCI donde se mantengan en observación monitorización cardiopulmonar, reduciendo al mínimo los estímulos. Hay que proteger la permeabilidad de las vías respiratorias.

Las heridas deben revisarse, limpiarse y desbridarse por completo.

Antibióticos:

La penicilina sigue siendo el antibiótico de elección, debido a su eficaz acción clostricida y a su capacidad de difusión.

La dosis son de 100.000 Uds. /Kg. /día, dividida y administrada, cada 4 – 6 horas por 10-14 días. Su finalidad es también erradicar las bacterias activas. En alérgicos se puede usar clindamicina, eritromicina, o metronidazol. Debe darse tratamiento específico para la infección activa debido a otros microorganismos.

Antitoxina:

La antitoxina que se administra para neutralizar a la toxina circulante y aun a la no fijada a la herida, disminuye la mortalidad. Aunque no tiene efecto sobre la toxina ya fijada al sistema nervioso.

Se considera innecesaria la infiltración de la herida.

Es recomendable suministrar la antitoxina antes de manipular la herida. No se necesitan nuevas dosis porque la herida es larga (30 días). Se puede usar ATT o antitoxina tetánica de caballo que tiene una vida más corta. más frecuente, disminuye la hipersensibilidad y la enfermedad del suero.

Dosis de 50.000 a 100.000 Uds., administrándose la medicina por vía intravenosa y la otra por intramuscular.

Control de espasmos musculares

Estos son dolorosos y pueden amenazar la ventilación al producir laringoespasmos o contracción permanente de los músculos respiratorios. Se usa el diacepan (agonista) del GABA. Dosis inicial de 0.1 –0.2 mg/Kg. IV cada 3-6 horas por 2-6 semanas, el Loracepan (acción más prolongada) y el mirasolam (vida media corta) son otras opciones.

Mantenimiento de la ventilación:

La ventilación endotraqueal puede no ser necesaria pero se debe llevar a cabo para evitar la aspiración de las secreciones entre las cuales este presente el laringoespasmo.

Es necesario tener a mano un equipo de traqueotomía para los pacientes no entubados. Sin embargo, la intubación endotraqueal y la aspiración de secreciones desencadenan fácilmente convulsiones y espasmos tetánicos reflejos, por lo que se debe tener en cuenta en aquellos casos graves no controlados.

Disfunción autonómica.

No tiene tratamiento definido se puede usar beta bloqueador labetalol, esmolol, clonidina.

Vacuna

Se debe iniciar la inmunización activa, porque la pequeña cantidad de toxina que produce la enfermedad no provocada inmunidad.

Medidas complementarias

Hidratación para combatir la perdida hídrica insensibles, y la restante que puede ser elevadas. Atención a las necesidades nutritivas incrementadas. Fisioterapia para evitar las contracciones. Heparina para prevenir embolias pulmonares. Se debe vigilar las funciones intelectual, vesical y renal.

Hay que evitar hemorragias digestivas y las ulceras de decúbito

Después del traumatismo.

Las medidas profilácticas consisten en inducir una inmunidad activa frente a la toxina tetánica y proporciona Anticuerpos antitoxina de forma pasiva. En pacientes con antecedentes de inmunización incompleta, heridas contaminadas con saliva, tierra, heces, Fracturas compuestas, se deben administrar 250 Uds. de inmunoglobulina tetánica (TIG) por vía intramuscular y aumentar a 500 Uds. en heridas con alta tendencia a la contaminación. (No debridadas, con más de 24 horas de evolución, etc.). Si no hay inmunoglobulina tetánica (TIG), se puede usar inmunoglobulina endovenosa, si no se usan 3000 – 5000 Uds. de toxina antitetánica (TAT) equina o bobina por vía intramuscular.

Susceptibilidad y Resistencia:

La susceptibilidad es general. La inmunidad activa se induce por el toxoide y persiste por lo menos 10 años después de la inmunización completa; la inyección de inmunoglobulina tetánica (TIG) o de antitoxina tetánica (equina) confiere inmunidad pasiva transitoria. Los niños nacidos de madres con inmunización activa requieren inmunidad pasiva que los protege del tétanos neonatal. El restablecimiento después de la enfermedad puede no producir inmunidad y pueden presentarse segundos ataques. Después del restablecimiento conviene la inmunización primaria.

Expectativas.

La tasa de mortalidad es alta para niños y personas de edad avanzada. Las heridas en sitios como la cabeza o la cara ofrecen mayor peligro que las que ocurren en el resto del cuerpo. Si la persona sobrevive la fase aguda de la enfermedad, la recuperación por lo general es completa. Los episodios de hipoxia (carencia de oxígeno) no corregidos, ocasionados por el espasmo muscular, conducen al daño cerebral irreversible.

Complicaciones

• Aspiración de secreciones con neumonía.
• Desnutrición.
• Neumonitis.
• Neumotórax, enfisema mediastínico como complicaciones de la intubación endotraqueal y ventilación mecánica.
• Laceraciones en boca o lengua, hematomas intramusculares o rabdomiolisis con mioglobinuria e insuficiencia renal.
• Fractura de huesos largos (columna.)
• Otros, trombosis venosa, embolias pulmonares, ulcera gástrica con o sin hemorragia, íleo paralítico y ulceras de decúbito.
• Apnea iatrogénica por uso excesivo de relajante muscular.
• Arritmias cardiacas, presión arterial inestable y labilidad de la temperatura por alteraciones en el control del sistema nervioso central (SNA)
• Obstrucción de la vía aérea
• Laceración de la boca y la lengua
• Hematomas intramusculares o rabdomiolisis con mioglobinuria y insuficiencia renal
• Fractura de los huesos largos
• Trombosis venosas
• Íleo paralítico
• Embolia pulmonar
• Ulceras de decúbito
• Ulceras gástricas con o sin hemorragias
• Arritmias cardiacas como la asistolia
• Presión arterial inestable
• Labilidad de la temperatura por alteraciones del sistema nervioso autónomo
• Paro respiratorio
• Insuficiencia cardiaca
• Fracturas
• Daño cerebral debido a la falta de oxígeno durante los espasmos

Situaciones que requieren asistencia médica

Se debe buscar asistencia médica si la persona sufre una herida abierta, particularmente si la lesión ha tenido lugar al aire libre o si la herida ha entrado en contacto de alguna manera con el suelo y la persona no ha recibido refuerzo (vacuna) para el tétanos en los últimos cinco años o no está segura acerca del estado de sus vacunas.

También se recomienda la asistencia médica para quienes nunca han sido vacunados contra el tétanos en edad adulta o en la infancia y en niños que no han recibido la vacuna o cuyo estado de inmunización contra el tétanos (vacuna) es dudoso.

Prevención

El tétanos es completamente previsible con una vacuna contra el tétanos activa, la cual brinda protección por 10 años esta es vital antes de que ocurra la lesión o una dosis de recuerdo cada 10 años o en el momento en que ocurra una lesión mayor.

La vacuna en los Estados Unidos comienza a aplicarse en la infancia, con series de inyecciones de DTPa una vacuna "3 en 1" que protege contra difteria, tos ferina y tétanos administrada entre los meses 2, 4, 6 con una dosis de recuerdo a los 4 y 6 años de edad y en intervalos de 10 años a partir de entonces. La vacuna Td se utiliza como refuerzo para mantener la vacunación en adolescentes y adultos.

Los adolescentes mayores y los adultos que sufran lesiones, especialmente de carácter cortante o punzante, deben recibir revacunación si su última vacunación fue 10 o más años antes de la lesión. El riesgo de desarrollar tétanos se reduce si se tienen cuidados como limpiar todas las lesiones y heridas, y retirar los tejidos muertos o que han sufrido daños severos (desbridamiento). Si la persona ha sufrido una lesión externa o de alguna manera que posibilite el contacto con el suelo, se debe consultar con el médico con relación a la posibilidad de que se presente tétanos es importante dejar abierta la lesión para que el aire pueda alcanzarla.

Muchas personas creen que las lesiones causadas por clavos oxidados son las más peligrosas. Esto es cierto sólo si el clavo está sucio y oxidado, como generalmente sucede. En este caso, es la suciedad y no el óxido la que ofrece el riesgo de desarrollo de tétanos.

Pronóstico

La recuperación se produce tras la regeneración de la sinapsis en la medula espinal con la siguiente restauración de la relajación muscular sin embargo dado que un episodio de tétanos no induce la síntesis de anticuerpos neutralizantes de toxina es necesaria la vacunación con toxoide tetánico de forma preventiva para completar la serie primaria de inmunización.

La mortalidad es mayor entra los más jóvenes y los ancianos el pronóstico favorable se asocia con un periodo de incubación prolongado a la ausencia de fiebre y la enfermedad de tipo localizada entre la secuelas la hipoxia cerebral especialmente en loa lactantes, se encuentra la parálisis cerebral, la disminución de la capacidad mental y los trastornos de la conducta la mayor parte de las muerte ocurre entre la primera semana de enfermedad estas se encuentran entre 5% y el 35% para el tétanos generalizado y para el neonatal ampliado – 10% de los casos que reciben tratamiento en cuidados intensivos hasta 75% cuando esto no sucede. El tétanos cefálico tiene un pronostica sombrío como consecuencia de la dificultad para respirar y comer.

El factor más importante que afecta al resultado es la calidad de los cuidados de apoyo.

La mortalidad es mayor entre los jóvenes y ancianos. El paciente favorable se asocia a un periodo de incubación prolongado, a la ausencia de fiebre o al tétano localizado. El paciente más desfavorable se asocia a los casos en que transcurre una semana o menos desde que se produce la herida y la aparición del trismo y tres días o menos entre este y la aparición de los espasmos tetánicos generalizados.

Entre las secuelas, de la hipoxia cerebral, especialmente en lactante, están: parálisis cerebral, disminución de la capacidad mental y trastornos de conducta.

El tétano cefálico tiene pacientes sombríos, como consecuencia de la dificultad para respirar y comer.

Profilaxis.

Vacunación

Vacunación activa precoz durante la lactancia con una vacuna combinada de difteria, toxoide tetánico y toxoide antitosferina. (DTP) a los 2, 4 y 6 años. la primera dosis de refuerzo es al primer año después de la última dosis (16-18 meses) y en intervalos de 10 años, a partir de entonces durante la edad adulta.

En embarazadas, inmunización el 5º y 8º mes previene el tétano neonatal y proporciona Anticuerpos transplacentario suficientes para proteger al recién nacido durante al menos 4 meses.

Para personas mayores de 7 años no inmunizadas se hace vacunación con tres dosis de toxoide (tétanos- difteria) por vía intramuscular, la segunda de 4 a 6 semanas después y la tercera 6 –12 meses después de la segunda.

La herida debe someterse a limpieza y desbridamiento Quirúrgico inmediato, para eliminar cuerpos extraños y cualquier tejido necrótico en el que se puedan desarrollar condiciones anaerobias. Además de toxoides tetánicos para estimular la inmunidad activa en lugar de punción distinta a la antitoxina, a cualquier persona que presente cualquier herida y desconoce su estado de inmunización o está incompleta, o hayan pasado 10 años o más desde la última vacunación. Si la herida es muy grave y hayan pasado 5 años o más requiere vacunación.

Nota: Aunque el toxoide tetánico líquido produce una respuesta inmunitaria más rápida que los toxoides absorbidos o precipitados, él titulo de Anticuerpos proporcionado por estos últimos es más duradera.

Complicaciones del DTP

• Reacción local: dolor, aumento de volumen y calor local.
• Síntomas generales: fiebre, irritabilidad, astenia, anorexia. Se recomienda acetaminofen 10 mg/ Kg cada 4 horas.
• Menos frecuente: encefalopatía con alteraciones de conciencia.
• Crisis convulsiva.
• Crisis de llanto incontrolable.
• Si la vacuna se pone subcutánea se forma un nódulo que se indura.

Contraindicaciones del DTP:

1. Niños con procesos febriles agudos.
2. Procesos infecciosos crónicos que produzcan compromiso inmunitario.
3. Convalecencias de enfermedades y / o cirugías.
4. Niños con tendencia a convulsiones. No se contraindica en parasitosis diarrea o Niños que reciben tratamiento de con radiación estoroide o antimetabólica.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Demicheli V, Barale A, Ribete A. Vaccines for women to prevent neonatal tetanus. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD002959. Review. PMID: 16235306 [PubMed - in process]
2-Rosenblatt HM, Song LY, Nachman SA, Stanley KE, Krogstad PA, Johnson GM, Wiznia AA; Pediatric Aids Clínicas Trials Group 377 Study Team.Tetanus immunity after diphtheria, tetanus toxoids, and acellular pertussis vaccination in children with clinically stable HIV infection.J Allergy Clin Immunol. 2005 Sep;116(3):698-703. PMID: 16159645 [PubMed - indexed for MEDLINE]
3-Caglar K, Karakus R, Aybay C.Determination of tetanus antibodies by a double-antigen enzyme-linked immunosorbent assay in individuals of various age groups.Eur Jlin Microbiol Infect Dis. 2005 Aug;24(8):523-8. PMID: 16096777 [PubMed - indexed for MEDLINE]
4-Matouskova I, Matlerova S, Janoutova G, Janout V. Persistence of antibodies against tetanus upen revaccination.Cent Eur J Public Health. 2005 Jun;13(2):99-102. PMID: 15969459 [PubMed - indexed for MEDLINE]
5-Odone-Filho V, Almeida MT, Bakhit S, Maluf PT Jr, Peron PP, Aquino MZ, Cristofani LM. Ulcerated rhabdomyosarcoma as portal of entry for tetanus in a previously nonimmunized child.J Pediatr Hematol Oncol. 2005 Apr;27(4):227-8. PMID: 15838397 [PubMed - indexed for MEDLINE]
6-Plans-Rubio P.Critical prevalence of antibodies minimizing vaccination costs for hepatitis A, hepatitis B, varicella, measles and tetanus in adults and adolescents in Catalonia, Spain.Vaccine. 2004 Sep 28;22(29-30):4002-13. PMID: 15364450 [PubMed - indexed for MEDLINE]
7-Coplu N, Esen B, Gozalan A, Miyamura K, Yoshida I, Kurtoglu D, Dogan NO, Afacan G, Unal A, Ishida S, Takahashi M. Tetanus antibody assay combining in-house ELISA and particle agglutination test and its serosurvey application in a province in Turkey.Jpn J Infect Dis. 2004 Jun;57(3):97-102. PMID: 15218217 [PubMed - indexed for MEDLINE]
8-Mendrinou E, Kouzelis A, Georgakopoulos P, Dodou V, Regli A. Immunity to tetanus of a rural population in a Greek county.New Microbiol. 2004 Apr;27(2):187-9. PMID: 15164631 [PubMed - indexed for MEDLINE]
9-Kurtoglu D, Gozalan A, Coplu N, Miyamura K, Morita M, Esen B, Akin L. Community-based seroepidemiology of tetanus in three selected provinces in Turkey.Jpn J Infect Dis. 2004 Feb;57(1):10-6. PMID: 14985630 [PubMed - indexed for MEDLINE]
12-Cavuslu S, Oncul O, Altunay H, Ozsoy MF, Kocak N. Seroprevalence of tetanus antibody in Turkish population and effectiveness of single-dose tetanus toxoid.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003 Jul;22(7):431-3. Epub 2003 Jun 26. PMID: 12884073 [PubMed - indexed for MEDLINE]
13-Kurashvili VA, Dgebuadze ISh. [Epidemiological and immunological monitoring of tetanus in Georgia (Republic)]Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol. 2003 Jan-Feb;(1):70-2. Russian. PMID: 12630359 [PubMed - indexed for MEDLINE]
14-Habib AG.Tetanus complicating snakebite in northern Nigeria: clinical presentation and public health implications.Acta Trop. 2003 Jan;85(1):87-91. PMID: 12505187 [PubMed - indexed for MEDLINE]
15-Redwan el-RM, Al-Awady MK.Prevalence of tetanus immunity in the Egyptian population.Hum Antibodies. 2002;11(1-2):55-9. PMID: 12237476 [PubMed - indexed for MEDLINE]
16-Bogomol'skii MR, Iakushenkova AP, Ozhano S, Setkhi S.
[Otogenic tetanus in children] Vestn Otorinolaringol. 2002;(3):53-4. Russian. No abstract available. PMID: 12227034 [PubMed - indexed for MEDLINE]
17-Greco JB, Sacramento E, Tavares-Neto J.
Chronic ulcers and myasis as ports of entry for Clostridium tetani.Braz J Infect Dis. 2001 Dec;5(6):319-23. Epub 2003 Feb 21. PMID: 11980594 [PubMed - indexed for MEDLINE]
18-Fel'dblium IV, Vorob'eva NN, Nikolaeva AM, Borisova VN, Mel'nikov VA, Budanov MV, Iakovleva IA, Kaz'ianin AV, Pushkareva EV, Griaznov VN, Griaznova DV, Shalunova NV, Perelygina OV, Ozeretskovskii NA, Bektimirov TA.[Reactions to and immunogenic properties of the combined vaccine Bubo-M for immunization of children against diphtheria, tetanus and viral hepatitis B] Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol. 2001 Nov-Dec;(6):50-2. Russian. PMID: 11881496 [PubMed - indexed for MEDLINE]
19-Durbaca S.Antitetanus and antidiphtheria immunity in newborns. Roum Arch Microbiol Immunol. 1999 Jul-Dec;58(3-4):267-72. PMID: 11845464 [PubMed - indexed for MEDLINE]