La afección se inicia de forma brusca con ascenso de la temperatura que al día siguiente puede alcanzar los 40 ° C, con o sin escalofríos, cefalea supraorbitaria intensa, dolor retroocular, que se exacerba con los movimientos oculares, quebrantamiento general, náuseas, vómitos, dolor abdominal (frecuente en DEN-4), anorexia y sensación de enfriamiento. Las mialgias se localizan fundamentalmente en espalda y región lumbar, con artralgias de grandes articulaciones (hombros, cadera y rodillas) y rigidez articular (marcha de presumido o de Dandy). Entre el 1er y 2do día aparece un rash eritematoso macular puntiforme en cara, tronco y extremidades, con eritema ocasional en la cara, cuello y tórax, de carácter fugaz, que al descamarse suele ser pruriginoso. (8)

Entre las 48 a 72 horas del comienzo de la enfermedad, la temperatura puede descender hasta casi normalizarse y desaparecen otros síntomas. Es característica la remisión que dura aproximadamente 48 horas y va seguida de la reaparición de la fiebre y otros síntomas, aunque menos intensos que en la fase inicial. Esta curva febril bifásica es característica pero no frecuente. (9)

En resumen, la fiebre de dengue es una enfermedad viral aguda caracterizada por: (Definición clínica de caso de fiebre por dengue)

1. Fiebre, frecuentemente repentina, de 2 o más días con:
2. Cefalea, frecuentemente descrita como retro-ocular.
3. Mialgias y artralgias que pueden ser muy severas (fiebre quebrantahuesos).
4. Náuseas o vómitos.
5. Puede estar presente una erupción cutánea en diferentes etapas de la enfermedad, cuyo aspecto puede ser variable: puede ser maculopapular, petequial o eritematoso. (rash fino troncular (6) )
6. Manifestaciones hemorrágicas, que se explicarán posteriormente con más detalles. (10)

Los pacientes también pueden informar de otros síntomas, tales como picazón y aberraciones en el sentido del gusto, particularmente un sabor metálico. Asimismo, hay informes de fuertes depresiones después de la fase aguda de la enfermedad. (10)

Al examen físico, se puede detectar enrojecimiento de las escleróticas, hipersensibilidad a la presión de los globos oculares, bradicardia y adenopatías cervicales posteriores, epitrocleares e inguinales no dolorosas, así como hipotensión arterial. (9)

Algunos casos (DEN- 2, 3) pueden desarrollar señales y síntomas encefalíticos o encefalopáticos, tales como:

· Nivel reducido de conciencia (incluido letargo, confusión y coma).
· Convulsiones.
· Rigidez en la nuca.
· Parálisis.

Además, pueden desarrollar subsiguientemente dengue hemorrágico típico. (10)
Hasta una tercera parte de los pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrágicas, que por lo general son leves. (10) Al final del 2° día o comienzos del 3er día puede aparecer:

1. Petequias
2. Epistaxis
3. Gingivorragia
4. Vómitos con estrías de sangre
5. Sangramiento por venipunturas
6. Hematuria
7. Prueba del torniquete positiva
8. Sangramiento vaginal (18)

Raramente estas son causas de hemorragias graves que lleven a la muerte. Es importante diferenciar los casos de dengue con hemorragia inusual del dengue hemorrágico. (6)

Otras manifestaciones inusuales son: hemorragia subaracnoidea focal, parálisis facial periférica, hematemesis, melena y hematuria que surgen después de 1 semana de desaparecida la fiebre, por lo que se considera un síndrome postinfeccioso. (8) Estos pacientes pueden presentar:

· Encefalopatía;
· Insuficiencia hepática o hepatitis fulminante, demostrado por un incremento de las transaminasas y la bilirrubina, y un tiempo prolongado de protrombina (PT y PTT);
· Cardiomiopatía—defectos de conducción, miocarditis; o
· Hemorragia gastrointestinal severa. (6)

La convalecencia es larga y queda una astenia que dura semanas. (8)

· Dengue hemorrágico:

También llamado dengue secundario o fiebre hemorrágica por dengue/síndrome de shock por dengue (FHD/SCD) es una enfermedad producida por 1 de los 4 serotipos del virus, siempre que exista el antecedente de una infección previa. (8)

Es una forma clínica del dengue que principalmente afecta a niños que viven en zonas endémicas, y evoluciona con trombocitopenia y hemoconcentración. (9)

Es una enfermedad endémica grave en el Sur y sudeste asiático, en las islas del Pacífico y en América del Sur. Alcanza su mayor incidencia durante las estaciones de lluvia. (9)

La FHD se caracteriza por permeabilidad vascular anormal, hipovolemia y anormalidades en el mecanismo de coagulación sanguínea. En pacientes graves la principal alteración fisiopatológica es el choque. (9)

La enfermedad se presenta en un amplio espectro, caracterizado por:

1. Fiebre
2. Manifestaciones hemorrágicas.
· Prueba del torniquete positiva. (Ver abajo técnica para su realización)
· Petequias o equimosis.
· Hemorragia gastrointestinal o algún otro sangramiento.
3. Trombocitopenia (< 100 000 x mm3).
4. Extravasación de plasma.
· Hemoconcentración (Hematocrito > 20 %).
· Derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia.
5. Hepatomegalia.
6. Shock. (6)