Abordaje de la incontinencia urinaria. Reeducación del suelo pélvico.
Igone Manciles Marín. (Fisioterapeuta, Hospital de Cruces, Servicio Vasco de Salud).
Aritz Monasterio Arana. (Fisioterapeuta, Hospital de Cruces, Servicio Vasco de Salud).
Jon Pagazaurtundua Isusi. (Fisioterapeuta, Hospital de Cruces, Servicio Vasco de Salud).
Resumen:
La Incontinencia Urinaria hoy en día, es un problema muy extendido y poco abordado en consulta. Por ello destacamos la labor de los fisioterapeutas especializados en enfocar las estrategias terapéuticas necesarias para controlar la incontinencia urinaria, mediante: información, reeducación manual, postural, biofeedback, electroterapia, ejercicios del suelo pélvico, hipopresivos.
Palabras clave: incontinencia urinaria, suelo pélvico
Summary:
The Urinary Incontinence nowadays, it is a problem very widespread and little approached in consultation. For it we emphasize the labor of the specialized physical therapists in focusing the strategies terapeúticas necessary to control the urinary incontinence, by means of: information, manual, postural reeducation, biofeedback, electrotherapy, exercises of the pelvic soil, hipopresivos
Key Words: Urinary incontinence, pelvic soil.
INTRODUCCION:
Los procesos evolutivos propios de la edad modifican los sistemas de sostén y de cierre, se produce una atrofia de las fibras musculares y un aumento de la tasa de colágeno; y esto hace que disminuya la fuerza de contracción de los músculos del suelo pélvico, así como el tono de los esfínteres tanto lisos como estriados.
El equilibrio vesico-esfinteriano también juega un papel importante para la continencia. Las fugas aparecen cuando las fuerzas de expulsión son superiores a las fuerzas de retención, que en el caso de la mujer, son más vulnerables por tener una uretra corta, un suelo pélvico sometido a traumatismos obstétricos y por las modificaciones hormonales que se dan en el embarazo, parto, menopausia etc.
Para que el aparato urinario funcione bien es esencial la integridad de la musculatura estriada y particularmente la de los esfínteres. La musculatura estriada interviene en la contracción voluntaria ante cualquier aumento brusco de la presión abdominal.
Existen muchos factores que contribuyen a que el suelo pélvico se debilite:
Embarazo.
Parto.
Menopausia.
Estreñimiento.
Procesos respiratorios crónicos que cursan con tos.
Obesidad.
Alteraciones de la estática.
Deportes de alto impacto.
Abdominales convencionales.
Algunas intervenciones quirúrgicas.
Algunos fármacos.
Algunos de los trastornos que pueden aparecer si existe debilidad de los músculos perineales son:
Incontinencia urinaria.
Prolapsos.
Incontinencia fecal.
Disfunciones sexuales.
RECUERDO ANATÓMICO
El suelo pélvico está formado por dos planos de músculos.
El plano profundo lo conforman los fascículos del elevador del ano:
Pubovaginal.
Puborectal.
Pubocoxígeo.
Iliocoxígeo.
Isquiocoxígeo.
Y en el plano superficial:
Esfínter externo de la uretra.
Transversos profundo y superficial.
Bulboesponjoso.
Isquiocavernoso.
NFCP: Núcleo fibroso central del periné. Es el punto de inserción de los músculos del suelo pélvico. Punto de referencia porque se puede objetivar la contracción de estos músculos de forma palpable.
Algunos estudios anatómicos recientes demuestran que el suelo perineal no está en forma de hamaca como hasta hace poco se creía (hasta el punto de que los dibujos, maquetas y demás elementos ilustrativos del periné aún hoy se presentan así) sino en forma de cúpula. Ahora se concibe como un diafragma pélvico simétrico al diafragma torácico. La coordinación de los dos diafragmas desempeña una función importante para el funcionamiento de la estática pelviperineal y constituye uno de los objetivos de la reeducación.
LA INCONTINENCIA URINARIA
La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina y constituye un problema higiénico de repercusión social.
Hasta ahora ha sido un problema muy extendido, pero poco abordado. Si se llegaba a consultar, las medidas ofrecidas eran principalmente paliativas (compresas absorbentes). Actualmente, gracias a la intervención del fisioterapeuta especializado en este campo, se pueden conducir a estas pacientes a la reeducación del suelo pélvico.
El hecho de aceptar la incontinencia o vivirlo como un verdadero drama varía según multitud de factores (cultura, país, grupos de edad, modos de vida, actividad etc.), pero lo que es evidente es que influye en la calidad de vida.
Aunque, como ya hemos dicho, la incontinencia afecta de forma más importante a la mujer, en el caso del hombre la incontinencia por prostatectomía es frecuente, por lo que la reeducación perineal se ha convertido en una práctica común con el objetivo de reentrenar el esfínter uretral.
La evolución de la especie humana hacia la bipedestación provocó algunas modificaciones en la columna vertebral que a su vez repercutieron en las estructuras abdominopélvicas. Se ha observado que la anteversión pélvica producida por una hiperlordosis (que puede verse aumentada por el embarazo, por el uso te tacones altos etc.), conduce a una disminución de la actividad de los elevadores del ano.
Es importante señalar que la parte baja de la cavidad abdominal actúa de amortiguador de presiones; si las paredes de esta cavidad son de buena calidad, el componente de fuerza irá hacia la zona resistente posterior, mientras que si las paredes están débiles toda la transmisión de fuerzas irá al periné anterior que es más frágil, poniendo en peligro la integridad del suelo pélvico.
Las incontinencias se pueden clasificar según la clínica:
IUU. Incontinencia Urinaria de Urgencia, cuya causa más frecuente es la inestabilidad vesical. Provocada por diferentes factores desencadenantes como el cambio postural, meter las manos en agua fría, ver u oír correr agua, estrés, emociones.
Se caracteriza por: Contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado.
Necesidad imperiosa con pérdidas que el paciente no puede inhibir.
Polaquiuria con micciones de un intervalo inferior a 2 horas.
Nicturia (más de tres micciones por noche).
IUE. Incontinencia Urinaria de Esfuerzo, por una contracción voluntaria insuficiente del esfínter estriado de la uretra y de los músculos perineales; se producen pérdidas de orina relacionadas con la actividad y los esfuerzos (tos, estornudos, saltos, pesos).
Incontinencia Mixta.
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS DE LA INCONTINENCIA URINARIA
Es imprescindible que el paciente esté bajo control médico (ginecológico, urológico) así como tener un estudio urodinámico si el caso lo requiere.
Historia Clínica
Nos dará una idea del tipo de incontinencia.
Algunas cuestiones importantes:
Antecedentes obstétricos: Nº de partos, episiotomía, epidural, desgarros, peso del bebé, parto instrumental.
Antecedentes urológicos.
Antecedentes quirúrgicos.
Antecedentes ginecológicos: Menopausia, tratamiento hormonal.
Antecedentes proctológicos: Hemorroides, estreñimiento, incontinencia gases.
Si se toma algún tipo de medicación con efecto alfa-bloqueantes: antihipertensivo, relajante muscular, antidepresivo, antihistamínico.
Cuántas veces orina a lo largo del día.
En qué momentos pierde orina.
Si padece estreñimiento.
Exploración:
Valoración diafragmática (por si hay hipertonía)
Valoración abdominal.
Simetría pubis
Angulo subpubiano: > 85º pelvis ginecoide. < 85º pelvis androide.
Eje biisquiático.
Genitales externos.
Distancia anovulvar.
Tonicidad NFCP.
Tacto vaginal.
Test de los elevadores/ aproximadores.
Estática pélvica (ver si hay prolapsos).
Valoración de aspiración diafragmática sobre la corrección del prolapso.
Test de incontinencia.
Examen neurológico: Sensibilidad.
Reflejos.
Tratamiento:
Información: Nociones básicas de la anatomía del suelo pélvico mediante esquemas y dibujos.
Desbloqueo del diafragma si procede. No tiene sentido hacer una reeducación perineal si una hipertonía diafragmática está aumentando la presión intraabdominal.
Reeducación manual. La reeducación manual en un principio es fundamental para evaluar la calidad de la contracción, la existencia de una inversión, tensiones, asimetrías, cicatrices, sinergias musculares.
Reeducación postural: Un relajamiento de la pared abdominal acentúa la lordosis lumbar y la anteversión de la pelvis; a causa de esto la resultante de fuerzas abdominales irá a periné anterior favoreciendo la incontinencia y los prolapsos. Es aconsejable trabajar con la paciente acostada y también de pie para integrar la posición corregida.
Valoración del coxis y manipulación si procede.
Biofeeback: Gracias a este sistema la paciente puede recibir información visual y auditiva de la evolución de su sesión Se usa para el aprendizaje de la contracción, de la relajación así como para la propiocepción.
Electroterapia: Se usan electrodos intracavitarios. En el caso de que esta práctica no se tolere se pueden colocar electrodos externos, de superficie.
Se utiliza una corriente Rectangular Bifásica Simétrica.
Para fibras tónicas, Tipo I: Frecuencia 20-30 Hz.
Anchura de pulso 200-400 Microsegundos.
Tiempo de trabajo superior a 5 segundos.
Tiempo de descanso igual o el doble del trabajo.
Para fibras fásicas, Tipo II b: Frecuencia 40-80Hz.
Anchura de pulso 100-250 Microsegundos.
Tiempo de trabajo inferior a 5 segundos.
Tiempo de descanso doble o triple del trabajo.
Intensidad de la corriente: la mayor intensidad tolerada es la que tiene más probabilidades de resultar eficaz.
Para la inestabilidad de la vejiga: Frecuencia 5-10 Hz.
Anchura de pulso 200-500 Microsegundos.
Dispositivos para tratar la incontinencia urinaria y gráficos del trabajo de fibras tónicas y fásicas con el Biofeedback.
Ejercicios del suelo pélvico: Los ejercicios del suelo pélvico fueron descritos por primera vez por Kegel en 1948. Antes de hacer los ejercicios es fundamental explicar qué pretendemos con ello y lo importante que es su colaboración.
3 etapas:
Fase de toma de conciencia. Se identifica la contracción del suelo pélvico con una autovaloración manual.
Fase de tonificación. Se realizan 2 tipos de contracciones musculares: Para fibras fásicas y para fibras lentas.
Fase de automatización ante el esfuerzo. Consiste en mantener la contracción ante situaciones comprometidas como el salto, la tos etc.
Hay que recalcar que el “stop pipi” (prueba en la que se interrumpe la micción de forma voluntaria) sólo debe hacerse para comprobar la capacidad de contracción de suelo pélvico, ya que el hábito de detener e iniciar el chorro puede predisponer a infecciones urinarias e inestabilidad del detrusor.
Hipopresivos.
Medidas higiénico dietéticas si hay estreñimiento.
Calendario miccional. Se hace en caso de I.U.U. (de urgencia) y se registra hora, volumen de líquido ingerido y volumen evacuado.
Bolas chinas o conos vaginales.
BIBLIOGRAFÍA
C. Grosshans, B Peter: Reeducation de l’incontinence. Encycl. Méd. Chir. (Elsevier 1997)
Minaire P., Sabote, Braize C., Capdedon C., Chevallard J.: Reeduction pelviperineale. (Elvesier, París France 1994)
Dominique Grosse, Jean Sengler: Reducacion del periné. Fisioterapia en las incontinencias urinarias. Masson.
Calais Germain B.: El periné femenino y el parto. La liebre de marzo 1998
Juan Rioja Toro: Tratado de rehabilitación pelviperineal. La casa del médico.
J. Salinas, M. Rapaiz: Tratado de reeducación en urogineproctología. 1997.