Debido a que la enseñanza - aprendizaje de la cirugía de estrabismo es de difícil acceso para los médicos oftalmólogos en formación, y a que existen aspectos éticos que limitan la experimentación de nuevas técnicas en nuestros pacientes humanos; nos propusimos en el servicio de oftalmología del INSN realizar módulos experimentales de cirugía de estrabismo para poder realizar y desarrollar nuevas técnicas quirúrgicas.
Cirugía experimental de estrabismo en el INSN-2001.
Experimental surgery for strabismus INSN-2001.
Dra. Flor Gálvez Quiroz (1). MJ oftalmología INSN.
Dr. Carlos Carrión Ojeda (2). Fellow Servicio de Oftalmología INSN
Dra. Mónica Briones Lazo (3). Fellow Servicio de Oftalmología INSN
Dra. Tania Valderrama Atauyupanqui (4). Residente Oftalmología.
Resumen:
Debido a que la enseñanza - aprendizaje de la cirugía de estrabismo es de difícil acceso para los médicos oftalmólogos en formación, y a que existen aspectos éticos que limitan la experimentación de nuevas técnicas en nuestros pacientes humanos; nos propusimos en el servicio de oftalmología del INSN realizar módulos experimentales de cirugía de estrabismo para poder realizar y desarrollar nuevas técnicas quirúrgicas.
Para esto contamos con el apoyo de la Unidad de Cirugía Experimental del INSN. Se desarrollaron 6 módulos de investigación quirúrgica de estrabismo. Se escogieron cabezas de cerdos y perros porque son especímenes que tienen semejanza en los músculos oculares y en el tamaño del globo ocular con el del humano. Además son especímenes de fácil acceso en nuestro medio. Participaron 8 médicos en formación oftalmológica para la evaluación del método y ellos realizaron los módulos, as habilidades quirúrgicas fueron evaluadas por métodos indirectos. Se diseñó una prueba para la Evaluación de conocimientos y prácticas de la cirugía de estrabismo, después de terminar el segundo modulo, quinto modulo y octavo modulo, nosotros concluimos que la cirugía experimental de estrabismo en ojos de perros y cerdos eran muy útiles en el entrenamiento de los futuros oftalmólogos.
Se encontró que del grupo al inicio respondían con éxito el 55% de la evaluación, en fase intermedia el 75% de la evaluación y al termino del desarrollo de los módulos respondían con éxito el 95% de la evaluación tomada (el éxito está relacionado con la práctica de cirugía experimental, chi cuadrado=10.48 para una significancia p=0.05)
Por lo que se concluyo que el programa de enseñanza por módulos en el instituto era de gran beneficio y se indico su realización permanente.
Abstract:
Because the acces to learning of strabismus surgery is difficult, specially for the Ophthalmologyst in training and becouse ethic aspects limit our possibilities of trying new surgycal technics, we started, experimental modules of strabismus in the Instituto de Salud del Niño of Peru. Six modules for experimental surgery were developed. Dogs and pigs were used because they share similarities in extra-ocular muscles and anothers anatomical findings with humans. Eight ophthalmology residents were enroled, they developed the modules, surgery abilities were evaluated by indirec methods. A test was designed to evaluate knowledge and practice in strabismus surgery study after developed the second, fifth and eighth modules, we concluded that the experimental surgery of strabismus in dogs and pigs were very important in the trayning of new opthalmologist.
We found for the initial period the group answered successfuly 55% of the evaluation, for the intermediate phase the 75% of the evaluation and for the final development of the modules answered successfuly 95% of the evaluation (success is relationed with practice in experimental surgery ,chisquaretest =10.48 for a significance p=0.05)
This experience is going to persist in the Institude for the medical trayning.
Introducción:
La cirugía experimental es una forma de enseñar, perfeccionar, así como practicar técnicas quirúrgicas innovadores en la modalidad in vitro o in vivo. En el INSN se ha introducido un programa de cirugía experimental in vitro (ojos de cerdo) e in Vivo (ojos de canes) para la enseñanza de estrabismo a residentes, fellows y médicos del servicio de Oftalmología Pediátrica.
Fue necesario el hacer un estudio comparativo entre los músculos de las especies en estudio así como algunas características anatómicas importantes en el abordaje de la cirugía de estrabismo
Anatomía comparada
Presentamos a la anatomía comparada entre humano, cerdo y perro, para hacer cirugía experimental en ojos.
Membrana nictitante:
Músculos extraoculares:
Presentamos la similitud entre los músculos extraoculares.
Para realizar la investigación planteamos la realización de módulos experimentales de trabajo, de acuerdo a las similitudes vistas entre los diferentes músculos de humano, cerdo y perro.
Materiales y métodos
Materiales:
Las instalaciones de la Unidad de Cirugía Experimental de ISN han sido utilizadas para realizar las prácticas. La institución ha dado financiamiento para este proyecto garantizando su pleno funcionamiento por el periodo de 8 semanas, tiempo que se puede prolongar según solicitudes, en forma indefinida.
Se utiliza cabezas de cerdo para hacer prácticas programadas in vitro de las diferentes técnicas quirúrgicas de estrabismo, se han diseñado 6 módulos de trabajo: retroceso y resección de músculos rectos, cirugía de oblicuo dorsal, cirugía de recto ventral, debilitamiento de oblicuo ventral, cirugía de anisotropías y cirugía con suturas ajustables.
Para técnica in vivo se anestesian perros y se realiza en el mismo ojo la cirugía balanceada de músculos antagonistas de modo que el resultado post-quirúrgico sea la ortotropía.
Métodos:
Se plantea estudio experimental y se diseñan módulos experimentales de trabajo para ser desarrollados, los resultados quirúrgicos así como el aprendizaje quirúrgico y el grado de motivación fueron evaluados entre los participantes.
Se tomo prueba después del desarrollo del segundo, quinto y octavo modulo, a los 8 participantes del servicio, con temas relacionados a pasos de las cirugías y preguntas motivadoras la prueba se muestra en el anexo 01 cada pregunta tiene un peso de 0.5 puntos, se valoro el porcentaje de éxito (respuestas buenas/total de preguntas) al inicio, intermedio y al finalizar 8 cirugías(8 semanas). Los participantes que iniciaron fueron 8, la fase intermedia la hicieron 4 y 4 hicieron la fase final. Los que concluyeron el periodo de entrenamiento, siendo requisito hacer la fase anterior para pasar a la siguiente.
El modulo de cirugía de músculo oblicuos dorsales y oblicuos ventrales fueron desarrollados en dos sesiones para cada participante, por la importancia que esta tiene en la cirugía de estrabismo.
Módulos de experimentación
Modulo 1:
Retrocesos de músculos rectos
a.- Incisión conjuntival vía limbar, puntos de reparo
b.- Disección por divulsión de los músculos rectos horizontales
c.- Sutura doble con vicryl 6.0 del músculo mas sutura transfixiante en extremo proximal
d.- Desinserción del músculo con tijeras de wescott
e.- Medida con compás de castro viejo del retroceso planificado en milímetros
f.- Reinserción del músculo manteniendo intacta la superficie de contacto
g.- Reposición del flap conjuntival con puntos de reparo de seda 7.0
Módulo 2
Cirugía del oblicuo dorsal (oblicuo superior humano)
Debilitamiento del oblicuo dorsal
Se debilita por medio de una Tenectomía, tenotomía o retroceso.
Tenotomía del Oblicuo Dorsal.
La incisión para la exposición del tendón oblicuo dorsal por dentro del recto dorsal comienza en la cara interna de la inserción del músculo recto dorsal y se extiende a través de la conjuntiva, cápsula de Tenon anterior y membrana intermuscular a 8 mm internamente y es concéntrica con el limbo.
Cuando se expone la esclerótica desnuda, se colocan ganchos musculares de tamaño mediano por detrás de la inserción del recto superior y el recto interno y un tercer gancho muscular se coloca por debajo del borde libre de la incisión para retraer la membrana intermuscular, cápsula de Tenon anterior y conjuntiva. Estos tres ganchos musculares se sostienen con una leve tensión para producir una incisión con la forma de un triángulo equilátero. El cirujano observa la cara inferior de la cápsula de Tenon anterior. Puede verse una banda blanquecina, éste es el tendón del oblicuo mayor dentro de su vaina. En este punto el ancho del tendón oblicuo mayor es de aproximadamente 3 mm.
Con un gancho de Stevens se coge el tendón oblicuo mayor con un mínimo de cápsula de Tendón anterior y membrana intermuscular asociadas.
La punta del gancho de Stevens se libera con tijera de modo que se proyecte limpiamente por detrás de la cara posterior del tendón oblicuo dorsal.
Se coloca un segundo gancho por debajo del tendón oblicuo dorsal. La cara anterior de la fascia asociada se diseca del tendón en todo el eje longitudinal de éste. Se coloca un tercer gancho de Stevens por debajo del tendón pero queda superficial en relación a la fascia asociada.
Otro gancho de Stevens coge sólo el tendón y se retiran los dos ganchos por debajo del tendón y fascia combinada. Se usa tijera para cortar el tendón.
Antes de cortar el tendón oblicuo mayor, el cirujano debe decidir el grado de debilitamiento pretendido. Una tenotomía efectuada más cerca de la tróclea produce mayor debilitamiento. La graduación de un procedimiento de debilitamiento del oblicuo mayor se hace de esta forma en lugar de variar la extensión de una tenectomía. El grado real de debilitamiento en una tenectomía del oblicuo mayor está dictado por la proximidad del extremo nasal de la tenectomía con la tróclea más que por el tamaño del segmento de tendón removido. Por ende, una tenotomía es suficiente.
Con la tenotomía terminada, el tendón se retrae.
Tenotomía del oblicuo mayor luego de un abordaje temporal:
El tendón del recto superior se coge con un gran gancho muscular. Un segundo gancho muscular eleva el músculo recto superior aproximadamente de 5-a mm por detrás de su inserción y un tercer gancho muscular entre la conjuntiva y cápsula de Tenon anterior externamente y hacia atrás. Se busca cuidadosamente la inserción del tendón oblicuo superior. Leves manipulaciones del globo ocular pueden revelar las fibras de inserción del tendón oblicuo superior que se fusionan con la esclerótica aproximadamente en ángulo recto en el borde externo del recto superior.
Las fibras anteriores de la inserción del oblicuo superior se cogen con un gancho muscular de Stevens. Esta maniobra de por lo menos parte del tendón del oblicuo superior permite tironear el tendón temporalmente mientras el recto superior se tironea nasalmente, exponiendo la porción proximal más delgada del tendón oblicuo superior que puede engancharse con un pequeño gancho.
Se retira el primer gancho una vez que un segundo gancho se ha colocado por detrás de la porción delgada del tendón oblicuo superior.
Luego se usa un pequeño gancho muscular para enganchar el tendón oblicuo superior llevarlo temporalmente.
El tendón del oblicuo superior puede llevarse temporalmente de modo que se exponen hasta 20 a 24 mm desde su inserción. Ahora realizar la tenotomía.
El principio de obtener mayor efecto con tenotomías más cerca de la tróclea y menor efecto con tenotomías más lejos de la tróclea también es válido usando la exposición del oblicuo superior con un abordaje temporal.
Retroceso del oblicuo superior:
El tendón oblicuo superior se localiza y engancha en su inserción temporal al borde externo del recto superior.
Se coloca una sutura de doble armada a través del tendón oblicuo superior a 4 mm de su inserción y se hace un nudo de cirujano Luego el tendón se corta entre la sutura y la inserción.
Se deja el tendón se retraiga por debajo del recto superior en una distancia de 8 a 20 mm y la sutura se anuda en la inserción del tendón.
Módulo nº 3
Técnica de resección de recto ventral (recto inferior humano)
En el ojo de perro el músculo recto esta en similar posición que en el humano, es factible hacer resecciones entre 2.5 a 5 mm.
a.- Fijar el ojo con hilo seda 6/0, dos puntos preliminares a horas 3 y 9.
b.- Peritomía base fórnix a 0.5 mm de cornea de aspecto trapezoidal.
c.- Se usan 2 ganchos musculares para exponer el músculo y tendón resecados.
d.- Se mide con compás de estrabismo la distancia a la que va ser reinsertado el músculo
e.- Se colocan puntos de doble asa en los bordes del músculo. Estos puntos deben ligar los vasos ciliares.
f.- El músculo se clampa exactamente por delante de la línea de sutura.
g.- El tendón y el músculo a resecar se cortan con tijera.
h.- Los dos puntos se usan para reinsertar el tendón en la inserción original y se hace un tercer punto central, para prevenir una brecha en el centro.
Módulo 4
Debilitamiento del oblicuo ventral - miectomía del oblicuo ventral (oblicuo menor humano)
En el ojo de perro el músculo símil del oblicuo inferior es el oblicuo ventral que corre debajo del músculo recto inferior.
a.- La incisión para la exposición del oblicuo ventral debe tener 8mm de largo se ubica a 9mm del limbo, debe estar delante del panículo adiposo inferior, el ojo se estabiliza en elevación y ligera aducción con una pinza de Castroviejo, se usan dos pinzas de dientes para elevar la conjuntiva la cápsula de tendón y la membrana intermuscular y se hace una incisión con tijera entre las pinzas, exponiendo la esclerótica desnuda, esta incisión con tijera luego se agranda a 8mm..
b.- Con una tijera Wescott, se hace divulsión roma separando los filamentos entre la esclera desnuda y la superficie del músculo oblicuo ventral.
c.- Bajo visión directa el cirujano usa un gran gancho muscular para coger el oblicuo inferior, detrás de las inserciones de los músculos recto externo e inferior. Se usa un tercer gancho muscular o una pinza, para elevar el borde posterior de la conjuntiva y cápsula de Tendón posterior, lo que nos permite el borde más anterior del oblicuo ventral.
d.- El borde más anterior del oblicuo ventral, se coge con un gancho de Stevens, enganchar solo el músculo evitando fenestrar la membrana intermuscular lo que podría prolapsar la grasa retroorbitaria.
e.- Con una tijera se corta sobre la punta del gancho de Stevens exponiéndolo, luego este gancho es reemplazado por dos ganchos más grandes, las capas faciales asociados con el músculo, se disecan del músculo exponiendo 5 a 8 mm del músculo oblicuo ventral.
f.- Los ganchos que están por debajo de los músculos recto inferior y externo se retiran después de haberse colocado los ganchos grandes debajo del oblicuo ventral
g.- Los dos ganchos debajo del oblicuo son rotados lejos de la superficie escleral y queda a la vista la cara inferior del oblicuo ventral.
h.- Se usan dos hemostatos separados 7mm, para clampar la masa del músculo oblicuo ventral.
i.- Con tijera o bisturí se corta un segmento de 5 a 8mm, de la masa del músculo oblicuo ventral entre los hemostatos.
j. - Una vez retirados los hemostatos se deja que el músculo oblicuo se retraiga, la incisión conjuntival ce cierra con puntos separados.
Módulo nº 5
Cirugía de las anisotropías
Se practica desplazamiento de los músculos rectos horizontales con resección para patrones en A y en V.
a.- Suponemos un ojo izquierdo con XT y patrón en V. El recto interno izquierdo resecado se desvía en una medida igual a la mitad del ancho del músculo hacia abajo y el recto externo izquierdo retrocedido se debía en igual proporción hacia arriba.
b.- Suponemos un ojo derecho con Exotropía en A; el recto interno resecado se desvía en una medida igual a la mitad del ancho del músculo hacia arriba y el recto externo retrocedido se desvía en igual proporción hacia abajo.
Módulo nº 6
Sutura ajustable:
a.- Se practica incisión conjuntival, por abordaje desde el limbo esclerocorneal se realiza una incisión base limbo, para el abordaje del recto lateral.
Se aísla el músculo lateral con un gancho de músculo y se remueve el tendón anterior delante del músculo; el músculo se asegura por el tendón con un Vicryl 6/0 (suturas polares) con dos agujas.
b.- Se corta el músculo con tijeras de tenotomía al ras del globo ocular.
Se reasegura el músculo; para esto con dos pinzas se identifica y levanta el sitio de inserción. Las agujas espatuladas provenientes de las suturas polares son pasadas perpendicularmente por la parte central del espesor escleral, en el sitio de inserción.
c.- Luego de esto las suturas son jaladas, se coloca una traba atando alrededor de estas un trozo separado de Vicryl 6/0, con este hilo se hacen tres nudos cuadrados alrededor de los hilos provenientes de las suturas polares, con esto se consigue un nudo corredizo.
d.- Hecho el nudo corredizo este es llevado hasta el sitio de inserción.
Se puede corregir resecciones hipercorregidas, haciendo procedimiento de ajuste llevando el nudo corredizo hacia atrás y tirando de los hilos polares hasta hacer la corrección deseada.
e.- Al obtener al corrección deseada, se atan los nudos polares, al sitio de inserción y se cortan los cabos que quedan.
Resultados:
Se hizo análisis de tabla simple Chi cuadrado=10.48, significancia p=0.05 y 2 grados de libertad. Encontrándose correlación entre éxito y fase, por lo que concluimos que la fase de aprendizaje del grupo está relacionado con el resultado exitoso.
Discusión:
Se observo que se cumplieron los objetivos trazados en el protocolo presentado a la Institución, la mayor parte de los participantes al final del desarrollo de los módulos comprendida la técnica quirúrgica realizada, el por qué y el cómo debía realizar el procedimiento quirúrgico, tal como demuestran los resultados obtenidos en las evaluaciones.
También se nota el progreso del grupo en sus diferentes fases.
Sabemos la importancia de implementar programas de cirugía experimental cirugía experimental docente en las diferentes especialidades quirúrgicas, entre estas la oftalmología.
Nuestra metodología experimental de enseñanza e investigación en la cirugía de estrabismo a demostrado ser motivador y altamente efectivo en la capacitación de los médicos oftalmólogos en formación (95% de éxito en el grupo en fase final), así como abre las puertas a desarrollar técnica nuevas que aun están en investigación y que por motivos éticos aun no puedan ser empleados en pacientes de nuestro medio, ya sea por la falta de práctica del cirujano (fase inicial de la curva de aprendizaje) o por aun estar en etapa experimental.
Conclusiones:
1.- La cirugía experimental en el INS ha demostrado ser importante en el entrenamiento de los residentes, fellows y médicos del servicio, conllevando seguridad al afrontar cirugías en niños.
2.- El porcentaje de éxito se incrementa al máximo al término de entrenamiento en cirugía experimental y la motivación es máxima en los participantes después de la fase intermedia.
3.- Se recomienda un programa permanente de cirugía experimental para apoyar el aprendizaje de resientes, fellows y la investigación de nuevas técnicas en los médicos asistentes del ISN.
4.- La Unidad de Cirugía Experimental del ISN puede brindar entrenamiento en cirugía de estrabismo a médicos oftalmólogos de otros hospitales.
Agradecimientos:
Trabajo ganador del premio “AKORN” de oftalmología en Perú año 2001.
Anexo 01
Test de cirugía experimental de estrabismo - isn - 2001
Identifíquese como Residente Fellow Fecha:
Ponga: la tercera letra de sus nombres y apellidos
Marque con un aspa las respuestas que considere correctas:
1.- La Tenectomía parcial la realizo en las:
Fibras posteriores del oblicuo dorsal.
Fibras anteriores del oblicuo dorsal
Oblicuo ventral
2.- El músculo Oblicuo más grueso que ha visto es:
El oblicuo dorsal
El Oblicuo ventral
Ambos son delgados
3.- En el Faden operation los puntos los coloco:
Delante del ecuador del ojo
Detrás del ecuador del ojo
En el ecuador del ojo
4.- Cuando hizo el retroceso máximo de RM.
Lo acompañó de retroceso en bloque de conjuntiva
Lo hizo a 5mm detrás de la inserción muscular
Lo hizo a 11 mm del limbo
5.- Cuando hizo incisión “Cull de sac:”
La realizó a 10 mm del limbo
Incidió por planos y puso frente a frente las pinzas
Las dos anteriores son correctas
6.- En el espécimen experimental realizo: retroceso de RM 7mm AO nuestro posible diagnóstico es:
Síndrome de Ciencia
Exotropía
Esotropía acomodativa
7.- En el ojo del espécimen se realizo: retroceso RL 5mm AO + Debilitamiento total de OI – AO el posible diagnóstico es:
Exotropía
Esotropia
Exotropía + incomitancia
8.- Respecto a la cirugía experimental de estrabismo:
Considera que ha aprendido a distinguir los músculos y la demás estructuras del sistema motor ocular.
Si a todo
No a todo
Solo parcialmente
9.- Respecto a la utilidad de la cirugía experimental en el aprendizaje :
Fue muy útil
No fue útil
Parcialmente útil
10.- Respecto a la práctica de cirugía experimental en el ISN, considera que:
No debe hacerse
Está bien realizarlo
Debe implementarse como parte obligatoria de la rotación de estrabismo
Referencias bibliográficas.
1. Anatomía de animales domésticos S. Sibsonn – Grossan Ed. Salvat 1996.
2. Atlas de Cirugía Ocular - Highlights of Ophtalmolology Vol III, Benjamin F. Boyd 1999.
3. An Atlas Of Ophtalmic Surgery - Conrad Berens Ed. Limpcott Company 1962.
4. Pediatric Ophtalmology and Strabismus - American Academy of Ophtalmology 1996.
5. Oftalmologia Clinica Jack J. Kanski Tercera Edicion . Mosby 1996.
6. Estrabismo Julio Prieto D. y Carlos Souza D. Terecera edicion Ed. Roca.
7. Iniciacion a la Estrobologia Dra. Mercedez Zamora Edit. Merck Sharp España 1988.
8. Pavan Langston, Oftalmología General Tercera edición Ed. Salvat 1993.
9. D. Spalton Atlas de oftalmología clínica Ed. Mosby Seg Ed. 1995.
10. Ophthalmology Secrets F. Vander J. Gault Ed. Hanley & Belfus 1998 Philadelphia USA.