Estudio de pacientes operados por cordectomía medial cervical en el Hospital Carlos Juan Finlay.

Yaquelin Angarica Bell. Estudiante de 5š año de la carrera de Medicina, Facultad Finlay Albarrán. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. República de Cuba. Alumno ayudante de la especialidad de neurocirugía.

Janet de las Casas Solaún. Estudiante de 5š año de la carrera de Medicina, Facultad Finlay Albarrán. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. República de Cuba.

Gustavo Rangel Carredano. Estudiante de 5š año de la carrera de Medicina, Facultad Finlay Albarrán. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. República de Cuba. Alumno ayudante de la especialidad Anestesiología.

Abran Martínez Hernández. Estudiante de 5š año de la carrera de Medicina, Facultad Finlay Albarrán. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. República de Cuba. Alumno ayudante de la especialidad Pediatría.

Resumen

La cordectomía cervical constituye una alternativa de la técnica quirúrgica usada para el tratamiento de la mielopatía cervical espondilótica multisegmentaria y traumas raquimedulares cervicales. Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte longitudinal prospectivo, en pacientes ingresados en la sala de neurocirugía del Hospital Universitario J. Finlay, del municipio Marianao en Ciudad de La Habana durante un período de tiempo comprendido entre octubre del 2008 y junio del 2009 con el objetivo general de demostrar que la Corpectomía Medial Cervical (CMC) es una técnica descompresiva eficiente para el tratamiento de patologías que ocupan la porción anterior y media de la columna cervical espinal.

El universo de nuestro estudio coincidió con la muestra (N=n) y estuvo representado por 14 pacientes de ambos sexos.

La cordectomía medial cervical facilita la efectividad del abordaje así como la mejoría neurológica y rehabilitación temprana de los pacientes. El uso combinado con la fijación por medio de láminas y tornillos, disminuye considerablemente las complicaciones relacionadas con el injerto.

Las complicaciones más frecuentes se presentaron en el sitio de la extracción del injerto, principalmente, el dolor a nivel de la cresta ilíaca derecha.

Palabras claves: cordectomía media cervical, discectomía doble, injerto intersomático.

Abstract

The cervical medial corpectomía constitutes an alternative of the surgical technique used for the treatment of the mielopatía cervical espondilótica multisegmentaria and the traumatisms. We were carried out a descriptive observational study of prospective longitudinal court, in patients entered in the room of neurosurgery of the Educational Hospital Carlos J. Finlay, of the municipality Marianao in City of Havana during a period of time understood between October of the 2008 and June of the 2009 with the general objective of demonstrating that the Cervical Medial Corpectomía (CMC) is a technical efficient descompresiva for the treatment of pathologies that occupy the anterior and half portion of the spinal cervical column. The universe of our study coincided with the sample (N=n) and it was represented by 14 patients of both sexes.

The most frequent complications were presented in the place of the extraction of the implant, mainly, the pain at level of the crest right ilíaca.

The cervical medial corpectomía facilitates the effectiveness of the boarding as well as the neurological improvement and the patients' early rehabilitation. The use combined with the fixation by means of sheets and screws, diminishes the complications related with the implant considerably.

Key words: cervical half corpectomía, double discectomía, implant intersomático.

Introducción

Varias han sido las técnicas y las aplicaciones que se han dado desde su origen a las corpectomías desde que fueron mencionadas como alternativa por Hirsch (1) apropósito de las discectomías simples sin fusión en las hernias discales cervicales en 1960; mencionada luego en los trabajos de George (2), las corpectomías son descritas para un nivel como centrales y oblicuas cuando se trata de más de un nivel como en caso de mielopatías cervicales de origen espondilótico. La misma aplicación, pero con diferentes técnicas, variantes de la técnica de George y utilización de material de osteosíntesis para lograr una fusión adecuada se describen en varios trabajos previos y posteriores (2), así como los principios de la patogenia de la enfermedad para la que se ideó esta posibilidad quirúrgica, la mielopatía cervical espondiloartrósica.

Posteriormente la cordectomía con o sin fusión comienza a ser desarrollada por un gran número de cirujanos (3), constituyendo una técnica quirúrgica usada para el tratamiento de un grupo de patologías cervicales tales como: degenerativas, tumorales, osificación del ligamento vertebral común posterior, enfermedades infecciosas, postraumáticas y otros procesos que se relacionan con la columna cervical (4,5).

Técnica quirúrgica

Se aplica anestesia general orotraqueal y profilaxis con cefazolina a todos los pacientes. Se realiza un abordaje en la región cervical anteromedial derecha aproximadamente, 2 cm en correspondencia con el nivel vertebral afectado .Se hace incisión del músculo platisma adyacente de forma longitudinal, y paralela al esternocleidomastoideo, posteriormente con pinza Mister se comienza a decolar el plano laxo situado entre la arteria carótida común lateralmente y la tráquea y esófago medialmente. Una vez que en profundidad se alcanza la musculatura prevertebral, se comienza con la disección y separación de ambos músculos largos del cuello, hacemos una incisión de 1.5-2 cm del ligamento vertebral común anterior, procediendo a la discectomía con pinzas de biopsia y curetas por encima y debajo del cuerpo vertebral al cual se le realizará la cordectomía. Con ayuda de instrumental de Kerrison, gubias y drill neumático se procede a la realización de un orificio de 15-25 mm en el cuerpo vertebral hasta identificar los procesos uncinados. La descompresión es considerada según visualización directa del cirujano del latido medular.

Se realiza incisión siguiendo proyección de la cresta ilíaca anterosuperior derecha de 3 cm.

Seguidamente, con ayuda de distracción manual del cuello, se procede a la colocación del injerto y realizamos control fluoroscópico. Después se realiza la instrumentación con lámina de 3 espacios y tornillos, hacemos un último control fluoroscópico para comprobar el estado de la lámina y los tornillos. Finalmente se realiza el cierre por planos de la herida quirúrgica previa hemostasia.

La minerva cervical se coloca después de retirado el tubo endotraqueal, aún dormido el paciente y antes de su traslado a la sala de recuperaciones.

El paciente se moviliza al día siguiente de la cirugía, pudiendo ser egresado, previo control imagenológico a partir de este día.

En nuestro medio, por las características de la lámina y tornillos empleadas, no se realiza Tomografía Computarizada ni Resonancia Magnética.

A nuestro centro llegan anualmente pacientes con Mielopatía Espodilótica Cervical (2007- 50 y 2008-43) donde la mayoría son atendidos con grados avanzados de la enfermedad y en los cuales algunos procederes tradicionales como la discectomía simple no resuelven totalmente la patología, por lo que en nuestro centro se ha comenzado a utilizar la cordectomía como tratamiento eficaz para este tipo de enfermedad. Por ser el Hospital Militar Carlos J. Finlay un centro especializado en neurotrauma donde en el 2007 y 2008 se dieron 8 y 5 casos respectivamente con traumatismos cervicales (fractura cervical y lusofractura) en los que la cordectomía se utilizó como tratamiento de esa entidad, para la descompresión medular y estabilización cervical, hemos realizado un trabajo investigativo sobre los pacientes operados con esta técnica quirúrgica en nuestro centro.

Este estudio investiga nuestra experiencia en la realización de la cordectomía cervical anteromedial en los últimos dos años, desde el inicio de su uso en nuestra institución, especialmente en las patologías más usadas, sus complicaciones y nuestros resultados.

Objetivo General:

Demostrar que la Corpectomía Medial Cervical (CMC) es una técnica descompresiva eficiente para el tratamiento de patologías que ocupan la porción anterior y media de la columna cervical espinal en pacientes del Hospital Militar Docente Carlos J. Finlay, del Municipio Marianao entre octubre del 2008 y junio del 2009.

Objetivos específicos

• Comparar el grado de afección, compromiso mielopático y grado de dolor en el preoperatorio con el postoperatorio.

• Aplicar la escala de Nurick a pacientes con Mielopatía Espondilótica Cervical en el preoperatorio y postoperatorio de la sala de Neurocirugía del Hospital Militar Carlos J. Finlay.

• Identificar las complicaciones que se presentaron en los pacientes de nuestro estudio.

Diseño Metodológico

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte longitudinal prospectivo , en pacientes ingresados en la sala de neurocirugía del Hospital Militar Docente Carlos J. Finlay, del Municipio Marianao en Ciudad de La Habana durante el período de tiempo comprendido entre octubre del 2008 y junio del 2009 .

El universo de nuestro estudio coincidió con la muestra (N=n), representado por 14 pacientes de ambos sexos los cuales aceptaron voluntariamente formar parte de este estudio.

Se realizó la recolección primaria de la información utilizando las técnicas de observación y el interrogatorio directo .La obtención de los datos se realizó por consulta y durante el ingreso, a través de la observación y entrevista directa con los pacientes (fuente primaria). El cirujano, en cada uno de los casos, fue responsable de detallar los diferentes cuadros clínicos así como los estudios imagenológicos realizados, la evolución y las complicaciones. Otro procedimiento utilizado para recolectar la información según la frecuencia fue a través de la Historia Clínica mediante el método estadístico descriptivo. Los datos fueron presentados en tablas simples y complejas luego de lo cual se procesaron en el programa Microsoft Word en el que se utilizaron cálculos porcentuales.

A todos los casos se aplicó escalas de grados para el dolor, déficit motor o radicular y mielopatía pre y posquirúrgico (7) (Tabla Nš 1). En el caso específico de pacientes con Mielopatía Espondilótica Cervical (MEC) se le aplicó la escala de graduación de Nurick (8) (Tabla Nš 2). A todos los pacientes se siguió por consulta externa y se les realizaron exámenes neurológicos e imagenológicos (Rx). También se les colocó órtesis externa (Minerva cervical) por un período de 3 meses y posteriormente se les realizó tratamiento fisioterapéutico y rehabilitador.

Nuestra investigación fue realizada de acuerdo con los principios éticos básicos en seres humanos, pues cada uno de los pacientes involucrados en el estudio aceptaron voluntariamente formar parte de él, luego de recibir una explicación detalla por neurocirujanos altamente calificados y conocedores del tema, haciendo especial énfasis en los beneficios y riesgos de la operación.

Operacionalización de las variables 

Discusión de los resultados

En adición a los procederes encargados de la descompresión medular por diversas patologías, la Corpectomía Medial Cervical (CMC) puede ser un abordaje usado para el tratamiento de un gran número de patologías donde se incluyen: Traumatismo raquimedular cervical, Mielopatía Espondilótica Cervical (MEC), tumores del axis vertebral, Infecciones y osificación del ligamento vertebral común posterior (9, 10,11).

En todos los casos se logró mejoría en la gradación del déficit motor y radicular así como del daño medular excepto en dos pacientes que fallecieron, los cuales presentaban un déficit motor, radicular y mielopatía grado I (tetrapléjico), lo cual pudiera establecer controversia en el uso de esta técnica a pacientes con estas características (10). En los casos con Mielopatía Espondilótica Cervical (MEC), existieron 6 pacientes, todos ellos operados en estados de gradación basados en el dolor, déficit motor o radicular y mielopatía con cierto grado de compromiso como se mostró en los resultados, antes de la cirugía, logrando en todos ellos mejoría en dicha escala de gradación después del tratamiento quirúrgico (Tabla Nš 3).

Teniendo en cuenta la Escala de Nurick para esta patología, obtuvimos también buenos resultados dados por la obtención de grado 0 en 5 pacientes y sólo un caso se llevó a grado I (Tabla Nš 5) .Esto demuestra la efectividad del proceder ya que en caso de no alcanzar el grado mínimo se puede lograr la estabilización del cuadro, siempre y cuando predomine la compresión medular anterior, se aplicó a pacientes con grados II-III y en los cuales el número de cuerpos vertebrales afectados no sea mayor a dos según otras bibliografías. (12,13,14).

El reporte de complicaciones en los pacientes que se les realiza este proceder, tiene un rango de 11-27%. (15, 16, 17, 18, 19, 20, 21,23). No correspondiendo con nuestro trabajo donde hubo 8 complicaciones. En nuestra serie, existieron dos fallecidos que llegaron a nuestro centro con un deterioro neurológico importante, complicados con cuadros respiratorios sépticos en sala de terapia intensiva, cuyo éxitus ocurrió en la primera semana del ingreso. El resto de las complicaciones estuvieron relacionadas con el sitio de extracción del injerto (5 pacientes) predominando el dolor a nivel de la cadera derecha (Tabla Nš 6) que duró aproximadamente 21 días y que cedió con el uso de analgésicos y antiinflamatorios habituales. Whitecloud reporta un 20% de complicaciones relacionadas con el sitio de extracción del injerto (22).

La sepsis de la herida quirúrgica así como la aparición de granuloma se presentó en un paciente respectivamente, en el sitio de la extracción del injerto (Tabla Nš 5). La incidencia reportada en la literatura revisada se encuentra entre un 2-5% (23)... coincidiendo con nuestro estudio. Sólo se reportó un caso con disfagia transitoria que resolvió en la primera semana (Tabla Nš 5). No existieron complicaciones en relación con el sitio de aplicación del injerto, ni con los elementos de fijación (láminas y tornillos), aunque cabe destacar que el sistema de láminas y tornillos empleados por nuestro equipo quirúrgico, al no ser de titanio dificulta la evolución imagenológica de los pacientes (Tomografía Computarizada y Resonancia Magnética), limitando así dicho control a la realización de RX sp de columna cervical (Nš 1 y 2), sin dejar de mencionar lo caro que resultan en el mercado la obtención de estos sistemas.

Conclusiones

 La cordectomía medial cervical, constituye una adecuada técnica descompresiva para el tratamiento de patologías que ocupan la porción anterior y media de la columna espinal cervical.

 En nuestro estudio se pudo observar la disminución del grado de afección, compromiso mielopático y dolor que presentaron los pacientes en el postoperatorio comparados con los referidos en el preoperatorio.

 Los pacientes con Mielopatía Espondilótica Cervical tuvieron mejoría en el postoperatorio evidenciadas en los resultados de la sala de neurocirugía.

 Las complicaciones principales encontradas en los pacientes estuvieron relacionadas con el sitio de extracción del injerto.

Anexo Nš 1: Escala usada para medir la sintomatología pre y postoperatoria en pacientes operados en la sala de neurocirugía del Hospital Militar Carlos J. Finlay entre octubre del 2008 y junio del 2009.