Se realiza un estudio observacional de corte transversal con el objetivo de caracterizar el comportamiento de la mortalidad en el cardiocentro del Hospital Hermanos Ameijeiras durante el período del 1 de enero al 31 de diciembre del 2008 para analizar el comportamiento de la mortalidad. La información se obtuvo de la base de datos de fallecidos del servicio de Terapia Intensiva del Cardiocentro del Hospital Hermanos Ameijeiras. La muestra quedó constituida por 83 fallecidos. Los resultados fueron agrupados en tablas y expresados en porcentaje para su mejor comprensión. De los fallecidos en el Cardiocentro la mitad estuvieron relacionados con la actividad quirúrgica, teniendo la sepsis un papel importante como cauda directa de muerte.
Comportamiento de la mortalidad en el cardiocentro del Hospital Hermanos Ameijeiras. Estudio de un año.
MSc. Dr. Alipio Liván Gil Sosa. Especialista en Medicina Interna y Medicina Intensiva y Emergencias. Máster en Urgencias Médicas.
MSc. Dr. Francisco José Pérez Santos. Especialista en Medicina Familiar y Medicina Interna. Máster en Urgencias Médicas.
Dr. Abdel Felipe Pérez Navarro. Especialista en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto.
Dr. Wilfredo Armesto Coll. Especialista en Medicina Familiar y Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto.
Dr. Julio Alberto Gómez Sardiñas. Especialista en Medicina Familiar y Cardiología. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto.
M. Sc. Dra. Sinay García Nidetz. Especialista en Medicina Familiar y Nefrología. Máster en Urgencias Médicas.
Dr. Carlos Alonso Marrero. Especialista en Medicina Familiar y Medicina Intensiva y Emergencias.
Resumen.
Se realiza un estudio observacional de corte transversal con el objetivo de caracterizar el comportamiento de la mortalidad en el cardiocentro del Hospital Hermanos Ameijeiras durante el período del 1 de enero al 31 de diciembre del 2008 para analizar el comportamiento de la mortalidad. La información se obtuvo de la base de datos de fallecidos del servicio de Terapia Intensiva del Cardiocentro del Hospital Hermanos Ameijeiras. La muestra quedó constituida por 83 fallecidos. Los resultados fueron agrupados en tablas y expresados en porciento para su mejor comprensión. De los fallecidos en el Cardiocentro la mitad estuvieron relacionados con la actividad quirúrgica, teniendo la sepsis un papel importante como cauda directa de muerte.
El porcentaje de necropsias en esta subdirección fue alto y fundamentalmente en el servicio de terapia. La clínico-patológica fue excelente.
Los indicadores estadísticos de calidad estuvieron acordes con lo establecido para este tipo de servicio, con fluctuaciones en algunos meses del año. Los pacientes operados de bypass aorto-coronario o combinados tuvieron las tasas de mortalidad más elevadas y coincidieron con los puntajes de riesgo prequirúrgico elevados o muy elevados mostrando en este tipo de pacientes una mayor capacidad predictiva dicho score. Las principales causas directas e intermedias de muerte fueron el Shock con sus diferentes variantes y la Falla Múltiple de Órganos; la principal causa básica la ateroesclerosis coronaria y la principal causa contribuyente la sepsis y el IMAP.
Palabras clave: cirugía cardiovascular, euroSCORE, mortalidad, bypass aorto-coronario.
Abstract.
The mortality after cardiac surgery continues to be actually an important problem. An observational study was done in cardiac unit at Hermanos Ameijeiras Hospital using the mortality data in our unit,them processing it and showing the results. A total of 83 patients died during 2008 in our cardiac unit. Half of the total died direct related to cardiac surgery, septic complications have an relevant role as direct cause of death.The relationship between clinical approach and pathological result was adequate and the higher mortality was noted in complex cases, the patients that underwent to coronary aortic bypass with correlate with high or very high Euro SCORE levels.the main direct causes of death were Shock, the multiorgan failure syndrome, the coronary atherosclerosis was the main basic cause of death. The septic complications and perioperative myocardial infarction were the important contributing cause of death.
Introducción.
En la primera mitad del pasado siglo, todos los cardiópatas congénitos, reumáticos e isquémicos estaban condenados a una lamentable muerte prematura. Con el surgimiento de la Cirugía Cardiovascular y el uso de la circulación extracorpórea en los años 60, la panorámica para estos enfermos cambió y en poco más de 50 años se han obtenido verdaderos logros (1).
La muerte es un evento muy significativo. Por si sola divide al gran universo de las personas en dos grupos bien definidos. La mortalidad es uno de los indicadores más importantes para evaluar procedimientos, técnicas, políticas de salud y calidad de todas las acciones que cualquier sistema de salud ejerce sobre la población de enfermos de cualquier índole (2). Pero cuando la muerte es tradicionalmente un hecho inevitable para ciertos procesos patológicos y el hombre en su incesante búsqueda logra arrebatarle un número creciente de casos a la muerte, entonces el enfoque con que analizamos la mortalidad cambia (3-6).
En nuestra experiencia, los casos operados que fallecen obedecen a un grupo de factores entre los que se encuentra el estado evolutivo de la cardiopatía: las dimensiones cardíacas, fundamentalmente los ventrículos y la aurícula izquierda, la disminución progresiva de la fracción de eyección, la clase funcional avanzada (NYHA), el tiempo quirúrgico que comprende el tiempo sometido a la circulación extracorpórea, así como el tiempo de parada cardiaca y por último los imponderables que comprenden hallazgos quirúrgicos, eventos adversos peri-operatorios, complicaciones a corto, mediano y largo plazo (7-10).
La necropsia es un instrumento insuperable para definir las causas directas e indirectas de las muertes pero además nos permite validar la afectación que prácticamente en todos los órganos se producen tanto por las cardiopatías como la cirugía, la circulación extracorpórea y las complicaciones mortales (11-13).
Nos propusimos analizar con el presente trabajo el comportamiento de la mortalidad en el Cardiocentro del Hospital Hermanos Ameijeiras durante un año, haciendo hincapié en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCICCV).
Objetivos.
Objetivo general.
Caracterizar el comportamiento de la mortalidad en el cardiocentro del Hospital Hermanos Ameijeiras durante un año.
Objetivos específicos.
• Determinar el comportamiento de algunos indicadores de calidad en los diferentes servicios del cardiocentro.
• Caracterizar la muestra según indicadores estadísticos en los diferentes meses del año en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCICCV).
• Relacionar el tipo de cirugía con las tasas de mortalidad específica y el puntaje pronóstico preoperatorio.
• Identificar las causas directas, intermedias, básicas y contribuyentes de muerte anatomopatológicas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCICCV).
Material y método.
Se realizó un estudio observacional descriptivo y retrospectivo en el Cardiocentro del Hospital Hermanos Ameijeiras durante el período del 1 de enero al 31 de diciembre del 2008 para analizar el comportamiento de la mortalidad.
La muestra quedó constituida por 83 fallecidos.
Operacionalización de las variables.
Indicadores de calidad:
Fallecido relacionado con actividad quirúrgica. Se catalogó así cuando el fallecimiento tuvo lugar antes de los 30 días de operado de una patología cardiovascular propiamente dicha.
Sepsis CDM. Cuando la sepsis estuvo presente de forma tal que fue la causante de la muerte de una forma directa.
Número de necropsias realizadas
Negativa familiar (NF): fallecido sin necropsia, por no constar con el consentimiento de la familia.
Pieza fresca: Cuando el resultado macroscópico de la necropsia fue discutido con los médicos de asistencia, en la morgue.
Correlación clínico patológica: Cuando coincidió el diagnóstico clínico con el diagnóstico anatomopatológico, ya sea parcial o totalmente.
Para dar salida al primer objetivo se determinó la prevalencia de los indicadores de calidad en los diferentes servicios del cardiocentro.
Indicadores estadísticos:
ING: Ingresos
IO: índice ocupacional
EST: estadía
MB: Mortalidad bruta. Contempla todos los fallecidos en el servicio.
MN: Mortalidad neta. Contempla todos los fallecidos en el servicio con más de 48 horas de evolución.
Para dar salida al segundo objetivo se determinaron los índices distributivos de mayor importancia estadística según los 12 meses del año 2008.
Tipo de cirugía:
Valvulares: Paciente que se le realizó sustitución de válvula cardiaca nativas o protésicas por prótesis mecánica o biológica.
Coronario: Paciente que se le realizó cirugía de by pass aorto-coronario con técnica de corazón latiendo o no.
Combinada: Combinación de las dos técnicas anteriores.
Congénitos: Paciente que se le realizó corrección de defectos cardiacos congénitos.
Trasplante: Paciente que se la realizó trasplante cardiaco.
Otros: Donde se incluyen cirugías de la aorta, exéresis de tumores cardiacos, entre otras.
4) Puntaje pronóstico preoperatorio:
5) Servicios del cardiocentro:
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
CCV: cirugía cardiovascular
Cardiología.
Para cumplimentar el tercer objetivo se relacionó la variable 3 con la 4, 5, 6.
6) Causa directa de muerte: Causa responsable directa de la muerte en la cadena de acontecimientos que produce el fallecimiento.
7) Causa intermedia de muerte: Intermedia entre la causa básica y la directa, puede haber más de una.
8) Causa básica de muerte: Es la causa como lo dice la palabra básica por donde comienza la cadena.
9) Causa contribuyente de muerte: Que contribuye o participa en el proceso de la muerte, pero no es determinante.
Para darle cumplimiento al cuarto objetivo se determinó el porcentaje de aparición de las variables 7, 8, 9, 10.
La información se obtuvo de la base de datos de fallecidos del servicio de Terapia Intensiva del Cardiocentro del Hospital Hermanos Ameijeiras.
Para el procesamiento estadístico de la información se empleó una PC Pentium IV, con ambiente de Windows XP, se creó una base de datos en Microsoft Excel. Los resultados fueron agrupados en tablas y expresados en porciento para su mejor comprensión.
Resultados y discusión.
La tabla 1 expone el comportamiento de la mortalidad en el Cardiocentro del Hospital Hermanos Ameijeiras según los diferentes servicios que lo conforman durante el año 2008. Del total de fallecidos del período (83), el 68.6% ocurrió en la unidad de cuidados intensivos de cirugía cardiovascular, el 24,09% en la unidad de cardiología y el 7,22% en cirugía cardiovascular.
Tabla 1. Mortalidad general del Cardiocentro.
Como vemos la mayor parte de los pacientes fallecen en salas de atención al grave (92,7%) tal y como se estipula en el reglamento hospitalario de forma tal que todos los pacientes graves reciban la atención especializada que se brinda en esos servicios.
De los fallecidos el 50,6% o sea la mitad estuvieron relacionado con la actividad quirúrgica. La sepsis estuvo involucrada como causa directa de muerte en el 34,9% de los pacientes fallecidos, lo cual es alto. El porciento de necropsias realizadas de forma general en todo el cardiocentro fue alto, del 74.69%, a expensas del 85,9% en la UCI-CCV específicamente. El análisis y discusión de los fallecidos en pieza fresca fue alto en los servicios de Unidad de Cuidados Intensivos (UCICCV) y Cirugía Cardiovascular (CCV) no así en cardiología que fue nulo, lo cual se debe incrementar. La correlación clínico-patológica fue del 100% de forma parcial o total en todos los servicios cuando se realizó la necropsia, no encontrándose ninguna discrepancia diagnóstica que comprometiera la vida del paciente.
La tabla 2 muestra algunos índices distribuidos según los diferentes meses del año en la UCI-CCV. Para un total de ingresos de 528 pacientes en el año 2008 el índice ocupacional se situó en el 59,8%, casi el 60% acorde para un servicio como este, con una estadía de 4,1 días. La tasa de mortalidad bruta (MB) fue de 10,7 con picos en los meses de enero (15), mayo (16,6), junio (17,9) y diciembre (14,7). La tasa de mortalidad neta fue de 8,7 con pico en los meses de enero (15), mayo (11,9) y diciembre (14,7).
Tabla 2. Indicadores estadísticos de la UCI-CCV según meses del año.
Tabla 3. Mortalidad según el tipo de cirugía.
La mortalidad según el tipo de cirugía se muestra en la tabla 3. Del total de fallecidos relacionados con la actividad quirúrgica (42), el 59,2% lo constituyeron operados de cirugía de bypass aorto-coronario, el 23,8% valvulares y el 11,9% combinados. En relación al lugar de fallecimiento el 85,7% ocurrió en la UCI-CCV y el 14,2% en Cirugía Cardiovascular (CCV).
La mortalidad en cirugía coronaria aislada y electiva fue 2% en España durante el 2007. Las tasas de mortalidad reportadas en España para reemplazo valvular aórtico son de 5,4% y un 7,5% para el grupo mitral aislado. En la cirugía sobre dos válvulas (mitro-aórticas) la media es del 8%. Se acepta en la cirugía combinada de revascularización y sustitución valvular aórtica una mortalidad entre 5 a 7% según los reportes consultados. La vasta mayoría de los pacientes en los países desarrollados con enfermedad valvular sufren de estenosis aórtica o regurgitación mitral degenerativa. Debido a la edad de la población ambas entidades se incrementan rápidamente, a pesar de esto y de un mayor número de co-morbilidades al momento de la intervención, la mortalidad se mantiene constantemente baja, por ejemplo en Alemania es de 3,5%. En la actualidad se realizan aproximadamente 3000 trasplantes anualmente con una supervivencia después de 1, 3, 5 y 10 años de 86%, 79%, 72% y 51% respectivamente (14,15).
Tabla 4. Mortalidad y Euroscore relacionado con la actividad quirúrgica.
La mayor parte de los autores coinciden en plantear que el Euroscore es un sistema aditivo sencillo que proporciona al facultativo una herramienta de fácil manejo para estimar el riesgo de muerte, y donde el porciento de muerte esperada y observada muestra una adecuada correlación (16). La tabla 4 muestra la relación entre el Euroscore y los fallecidos y tipo de operación realizada. La capacidad predictiva de muerte del Euroscore fue mayor en la cirugía de bypass aorto-coronario y combinada que en la cirugía de reemplazo valvular. De los pacientes fallecidos el 50% tenía un alto riesgo quirúrgico y el 21,4% muy alto riesgo, o sea, en 7 de cada 10 fallecidos se había establecido previamente un alto o muy alto riesgo de morir mientras que 28,4% tenía un riesgo bajo o moderado.
Al comparar los resultados con otros estudios estos nunca van a ser iguales pues se sabe que además de diferencias en los grupos poblacionales objetos de estudio, existen diferencias en la efectividad del tratamiento médico-quirúrgico y/o en la calidad de la asistencia médica (17). Se reporta que los algoritmos del Euroscore tanto aditivo como logístico tienden a sobreestimar la mortalidad (18).
En relación a la cirugía de bypass no existe diferencia entre si se realiza a corazón latiendo o no. El Euroscore, a pesar de ser un score de riesgo que fue diseñado sobre la base de pacientes que fueron sometidos a cirugía cardiaca con el uso de la CEC, puede ser usado para predecir el riesgo de muerte en los pacientes que van a ser revascularizados sin el uso de la circulación extracorpórea (19, 20).
En la tabla 5 se evidencia que la causa directa de muerte más frecuente fue el shock con 22 casos (44,8%), de los 49 que fallecieron en la UCI y a los cuales se les realizó necropsia, con todas sus variantes pero fundamentalmente el cardiogénico. La segunda causa fue el fracaso multiorgánico (FMO) (40,8%). Es prudente señalar que aunque aparece un solo caso de shock séptico hay otro número de casos relacionados con la sepsis en estadio avanzado que fallecieron en fracaso multiorgánico (FMO) de forma tal que como habíamos reflejado en la tabla 1, en 27 pacientes (47,3%) la sepsis estuvo involucrada como causa directa de muerte. El síndrome de bajo gasto cardiaco (SBGC) es una de las complicaciones más graves en el postoperatorio de una cirugía cardiaca. Se asocia con elevada morbimortalidad, aumento en el consumo de recursos y prolongada estancia en área de cuidados críticos.
La incidencia del cuadro varía entre el 3 y el 20% en diferentes estudios, lo que guarda relación con diversos factores como la edad de la población considerada, el grado de disfunción ventricular preoperatorio o el tipo de intervención efectuada (21).
Tabla 5. Causas directas de muerte anatomopatológicas en la UCI.
N=49
Las causas intermedias de muerte anatomopatológicas en la UCI se reflejan en la tabla 6, la disfunción multiorgánica (DMO) con 20 casos (40,8%) como antesala del fracaso multiorgánico (FMO) fue la más frecuente, seguida del shock (mixto) (34,6%) y el IMAP (10,2%).
Las complicaciones gastrointestinales en cirugía cardiaca son escasas, entre 0.4-2.9% según la literatura; sin embargo, su diagnóstico es de vital importancia porque se asocia con elevados índices de mortalidad que varían entre 13.9-63% según las diferentes series (22). En nuestro estudio no fue infrecuente esta complicación siempre asociada al contexto del fracaso multiorgánico (FMO).
Tabla 6. Causas intermedias de muerte anatomopatológicas en la UCI.
N=49
Tabla 7. Causas básicas de muerte anatomopatológicas en la UCI.
N=49
Como causas básicas de muerte la aterosclerosis coronaria apareció en el 61,2% seguida de la actividad reumática del corazón lo cual justifica que la mayoría de los fallecidos estén relacionados con cirugía de bypass aorto-coronario y valvulares tal como se refleja en la tabla 3. Hoy en día la ateroesclerosis juega un papel en al menos 2 tercios de todos los eventos adversos después de una cirugía de revascularización y la enfermedad cerebrovascular postoperatoria es la segunda causa más común de mortalidad acorde a las series revisadas.
En la tabla 8 se evidencia la sepsis como causa contribuyente de muerte, destacándose la bronconeumonía bacteriana con 17 casos y la mediastinitis y la pericarditis fibrinopurulenta con 6 casos cada una. La incidencia de infarto peri-operatorio fue alta con 12 casos al igual que la hemorragia gastrointestinal. Es bueno destacar la baja incidencia de tromboembolismo pulmonar (TEP) apareciendo solo en dos casos como causa contribuyente de muerte y en uno como causa intermedia de muerte hecho que contrasta con lo reportado por la literatura (23,24). La forma hemorrágica de la enfermedad cerebrovascular fue la forma de presentación más frecuente en el contexto de la cardiocirugía. La bibliografía plantea que las complicaciones cerebrales peri operatorias pueden contribuir hasta con el 20% de las muertes. Los trastornos cognitivos se asocian con un incremento de los costos médicos y decrecimiento de la calidad de vida. Entre las causas se puede plantear que los pacientes con enfermedad cardiaca tienen factores comórbidos que inducen mayores secuelas postoperatorias comparadas con otras poblaciones. Los cambios en las técnicas quirúrgicas incluido el uso de cirugía a corazón latiendo no ha disminuido la incidencia de daño cerebral en la cirugía cardiaca (25-30).
Tabla 8. Causas contribuyente de muerte anatomopatológicas en la UCI.
N=49
Conclusiones.
De los fallecidos en el Cardiocentro la mitad estuvieron relacionados con la actividad quirúrgica, teniendo la sepsis un papel importante como cauda directa de muerte. El porciento de necropsias en esta subdirección fue alto y fundamentalmente en el servicio de Unidad de Cuidados Intensivos (UCICCV). La CCP fue excelente.
En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCICCV) los indicadores estadísticos de calidad estuvieron acordes con lo establecido para este tipo de servicio, con fluctuaciones en algunos meses del año.
Los pacientes operados de bypass aorto-coronario o combinados tuvieron las tasas de mortalidad más elevadas y coincidieron con los puntajes de riesgo prequirúrgico elevados o muy elevados mostrando en este tipo de pacientes una mayor capacidad predictiva dicho score.
Las principales causas directas e intermedias de muerte fueron el Shock con sus diferentes variantes y la Falla Múltiple de Órganos; la principal causa básica la ateroesclerosis coronaria y la principal causa contribuyente la sepsis y el IMAP.
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