Insuficiencia Coronaria, sus consecuencias
Autor: Roberto A. Diaz Rios | Publicado:  8/11/2006 | Cardiologia | |
Insuficiencia Coronaria, sus consecuencias 8.

Prevención de las crisis de angina. Cuando las crisis ocurren de forma muy aislada o guardan una relación muy estrecha con ciertos esfuerzos –por ejemplo, la angina que ocurre por las mañanas con el primer esfuerzo del día (angina de primo esfuerzo) – pueden controlarse fácilmente con nitratos de acción prolongada. Los preparados más útiles son los de mononitrato de isosorbide por vía oral y la nitroglicerina percutánea. Por el contrario, el dinitrato de isosorbide tiene una biodisponibilidad variable debido a un efecto de primer paso hepático. El principal problema que presentan estos fármacos es el desarrollo de tolerancia, en especial a dosis altas y con administración continuada durante las 24 h del día (parches de nitroglicerina).

En los pacientes con angina de esfuerzo moderada o grave (capacidad funcional grados II a IV), los bloqueadores betadrenérgicos son los fármacos de elección. Su efecto antianginoso se debe a la reducción del consumo de oxígeno provocada por la bradicardia y la disminución de la contractilidad que determinan. Además, los bloqueadores beta aumentan el flujo coronario al alargar la diástole, al mismo tiempo que reducen la taquicardia provocada por el ejercicio y controlan la presión arterial en los pacientes hipertensos. Todos los bloqueadores beta son eficaces en el tratamiento de la angina de esfuerzo, y su elección depende fundamentalmente de la experiencia; en algunos pacientes con asma bronquial o claudicación intermitente se utilizan preferentemente los cardioselectivos, aunque a dosis altas las diferencias entre los distintos tipos de bloqueadores betadrenérgicos se atenúan. Pueden combinarse con los nitratos de acción prolongada o con los antagonistas del calcio, en especial el nifedipino, en las formas rebeldes al tratamiento. Los bloqueadores beta pueden elevar los niveles plasmáticos de triglicéridos y reducir las HDL.

Aproximadamente el 20% de los pacientes con angina no responden a los bloqueadores beta; además, existen múltiples contraindicaciones pulmonares (asma, enfermedad pulmonar crónica), cardíacas (insuficiencia cardíaca, bradicardia), circulatorias (claudicación) y neurológicas (depresión), entre otras. En estos casos los antagonistas del calcio son una buena alternativa, especialmente el verapamilo, que comparte con los bloqueadores beta los efectos bradicardizante e inotrópico negativo. Se ha observado una mejoría clínica, tanto con este fármaco como con el diltiazem y el nifedipino, que se traduce en mayor capacidad de esfuerzo y menor consumo de nitroglicerina. Un estudio reciente ha demostrado que el ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas (75 mg/día) en pacientes con angina estable reduce la incidencia de muerte e infarto de miocardio. Parece, pues, razonable aconsejar su administración en estos enfermos.

3. Angioplastia coronaria transluminal percutánea (véase Cateterismo terapéutico). En 1978 GRUNTZIG introdujo una nueva forma de tratamiento de la isquemia miocárdica consistente en dilatar la lesión aterosclerosa mediante un catéter con un balón en su extremo. Inicialmente se la consideró una alternativa al tratamiento quirúrgico y, por lo tanto, indicada sólo en los pacientes que no respondían al tratamiento farmacológico. Aunque en líneas generales este concepto continúa siendo válido, los buenos resultados que actualmente se obtienen han ampliado las indicaciones de la angioplastia coronaria. Está contraindicada en pacientes con lesiones difusas y distales o en las localizadas en el tronco común de la coronaria izquierda. En manos experimentadas, el porcentaje de éxitos sobrepasa el 90%, la mortalidad oscila entre el 0,2 y el 0,5%, y el 2,5% de los enfermos requieren revascularización quirúrgica de urgencia. La incidencia de infarto es del 1,5%. En el 30% de los casos se produce una reestenosis durante el primer año.
4. Tratamiento quirúrgico. En los pacientes en los que el tratamiento médico es ineficaz o en aquellos que consideran inaceptable la calidad de vida que éste les proporciona, la cirugía de revascularización mediante injerto venoso aortocoronario o con la arteria mamaria interna consigue a menudo eliminar las crisis anginosas. Así pues, la indicación fundamental de esta cirugía es la angina rebelde al tratamiento farmacológico. Además, se ha demostrado que la cirugía mejora la expectativa de vida en ciertos grupos de pacientes de alto riesgo, fundamentalmente aquellos con enfermedad del tronco común de la coronaria izquierda o afectación de los tres vasos coronarios y también los que presentan los signos clínicos y ergométricos de mal pronóstico antes mencionados. En la angina estable, la mortalidad operatoria oscila entre el 1 y el 3%, excepto para los enfermos con afectación del tronco común, en los que puede elevarse hasta el 10%; la máxima incidencia de infarto peroperatorio aceptable es del 10% y la oclusión de los injertos coronarios no debe sobrepasar el 20% durante el primer año.


Angina inestable

Algunos tipos de angina de pecho se consideran formas inestables de la enfermedad coronaria y su tratamiento difiere sensiblemente del de la angina crónica de esfuerzo. Bajo el término de angina inestable se incluyen los siguientes tipos:

a) angina inicial o de comienzo reciente (duración de los síntomas inferior a un mes)
b) angina de esfuerzo cuyas crisis dolorosas se hacen más frecuentes o de mayor duración, son rebeldes a la nitroglicerina o se presentan con esfuerzos cada vez de menor intensidad (angina progresiva)
c) angina de reposo. El término angina inestable ha desplazado a otras denominaciones, como insuficiencia coronaria aguda, síndrome preinfarto o síndrome intermedio, con las que se designaba hasta hace unos años a estas formas de angina. Indica una situación de evolución imprevisible, sin que ello implique necesariamente mal pronóstico.

Su prevalencia es difícil de establecer, ya que una de sus formas, la angina inicial, pasa con frecuencia inadvertida y no se diagnostica. No obstante, aproximadamente el 20-30%de los ingresos en una unidad coronaria están constituidospor angina inestable; una proporción similar de pacientes operados mediante injerto aortocoronario lo son por este diagnóstico. Desde el punto de vista de su fisiopatología, la angina inestable se interpreta como una fase evolutiva de la enfermedad coronaria. En este sentido, la coronariografía de dichos enfermos muestra con frecuencia lesiones de bordes irregulares e imágenes de trombos intracoronarios, lo que sugiere la existencia de placas ateromatosas complicadas (rotura de la íntima, hemorragias). En algunos pacientes se ha demostrado que el espasmo coronario constituye la causa de las crisis dolorosas; la angina vasospástica o de Prinzmetal constituye un tipo particular de angina y se trata más adelante.

Diagnóstico. Las características del dolor son similares a las de la angina estable y el diagnóstico se establece por los cambios en la frecuencia y en la duración de las crisis o en su falta de relación con el esfuerzo. Las crisis pueden presentarse varias veces al día o ser resistentes a la nitroglicerina, confiriendo un carácter de gravedad al cuadro. La exploración física puede ser normal en ausencia de dolor coronario, mientras que los hallazgos durante las crisis son similares a los descritos para la angina estable: tercero y cuarto ruidos, soplo sistólico de regurgitación mitral y alteraciones de la presión arterial, entre otros. Aunque un ECG normal no excluye el diagnóstico de angina inestable, la mayoría de los pacientes presentan alteraciones de la repolarización, en especial durante las crisis de dolor; en ellas es muy frecuente la depresión del segmento ST, el aplanamiento o la inversión de la onda T, la normalización de una onda T previamente negativa y, en ocasiones, la elevación del segmento ST. Como ya se ha mencionado, la combinación de dolor en reposo, supradesnivel del segmento ST durante las crisis y arritmias caracteriza la angina vasospástica, variante o de Prinzmetal. Aproximadamente en el 8-10% de los enfermos con angina inestable la gammagrafía con pirofosfato de tecnecio es positiva en ausencia de otros signos clínicos, electrocardiográficos o enzimáticos de infarto de miocardio. No obstante, este hallazgo suele interpretarse como sugestivo de una pequeña necrosis sin traducción clínica. La prueba de esfuerzo no está indicada hasta que el paciente se ha estabilizado y las crisis anginosas han desaparecido; en este momento es de gran utilidad para detectar a los pacientes con lesiones coronarias graves candidatos a revascularización miocárdica.


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