Carlos Carrión Ojeda, MD. Oftalmólogo Red VES LPP
Flor Gálvez Quiroz, MD. Jefa Servicio de Oftalmología IESN
Raphael Jaramillo Samaniego, MD. Oftalmólogo IESN
Merí Gazzani Meza, Enfermera de Oftalmología Red VES LPP
José Morales de La Cruz, MD. Médico Director Red VES LPP
Víctor Guevara Florián, MD. Médico Director DISA II Lima Sur

Introducción

En Perú, hasta la fecha no hay investigaciones relacionadas con la frecuencia o incidencia de ametropías o ambliopía en escolares. A nivel nacional, el INEI carece de información sobre la frecuencia, la prevalencia o la incidencia de ametropías en este país. Para la Academia Americana de Oftalmología, ametropía es aquella agudeza visual por debajo de 20/20, para uno de los ojos, en sujetos mayores de cinco años, 20/30 o menos para niños de cuatro años y 20/40 o menos para uno de los ojos, en los niños de tres años de edad. (1)

Perú tiene una población aproximada de 28 millones de habitantes, de los cuales casi 11.400.000 son niños. (4,15) En el mundo entero se estima que la población con ametropías es de 30% a 35%, así siempre por causas heredofamiliares. (1,8)

La ametropía se diagnostica fundamentalmente mediante la medición de la agudeza visual, con optotipos estandarizados de Snellen, ubicados a 6 m y a la misma altura del eje visual del paciente. La línea 20/20 de la cartilla debe estar frente a sus ojos. Además, se debe hacer una buena historia clínica y familiar. Si un hermano del paciente tiene una condición similar presentada desde generaciones previas, se sugiere que se trata de una condición hereditaria.

De otro lado, la ambliopía (ojo perezoso) es un problema de Salud Pública, cuya prevención merece una alta prioridad. Esto constituye parte de la iniciativa global para la eliminación de la discapacidad evitable.

La Organización Mundial de la Salud define la ambliopía como la incapacidad de mejorar la agudeza visual de un ojo, aun después de recibir la correcta prescripción de lentes. La ambliopía limita la capacidad para las actividades de desarrollo y aprendizaje. Como la necesidad para uso de los servicios y el aprendizaje escolar se relacionan con el efecto del deterioro visual en las actividades, la discapacidad visual debe medirse con suma atención. La observación de un niño en diferentes juegos y las situaciones de terapia y comunicación ayudan a revelar el efecto del deterioro visual en el funcionamiento y aprendizaje infantil. 

Palabras clave: Salud Pública, defecto refractivo, escolar, ambliopía.

Un referente es el resultado de la medida de la agudeza visual, para entender el efecto de la disminución de la función visual en diferentes etapas del desarrollo y aprendizaje del escolar: tareas de visión cercana y lejana como leer y mirar pizarras, jugar pelota, etc.

Las actividades varían de acuerdo con los diferentes momentos de la escolaridad. En cada medida se deben considerar dos aspectos: el uso actual de la visión para sus actividades cotidianas y el efecto de la información visual limitada en un desarrollo más lejano en edad. Siendo la prevención y el tratamiento temprano y oportuno de la ambliopía las mejores armas para mejorar la calidad de vida de los niños con ametropías severas; se deben dedicar esfuerzos en estos aspectos.

En el mundo se calcula que la ambliopía se presenta entre 3% y 4,5% de la población. (1,8) Su etiología es fundamentalmente ametrópica, de acuerdo con las investigaciones, presentándose en defectos altos, sobre todo hipermetropía y astigmatismo. Su diagnóstico se realiza con métodos científicos, como el uso de los optotipos de Snellen estandarizados; pero en los cuales la agudeza visual no mejora aun después de corrección refractiva adecuada (lentes). (8-2)

Material y métodos

Esta es una investigación tipo transversal en el tiempo, en la que se averiguó la frecuencia de presentación de ametropías en la población escolar de Villa El Salvador. Para ello se tuvo en cuenta el entorno del Programa de Escuelas Saludables, realizado por la Red de Salud VES-LPP. 

• Definiciones operacionales Ametropía leve: agudeza visual de 20/20 a 20/30 en uno o ambos ojos.

Ametropía moderada: agudeza visual de 20/40 a 20/50 en uno o ambos ojos.

Ametropía grave: agudeza visual menor de 20/70 en uno o ambos ojos.

• Tipo y diseño de la investigación: se hizo una investigación - acción sustantiva de tres fases, tipo transversal y de prevalencia en un primer instante para luego tomar acción correctiva, porque se orientó al conocimiento de la frecuencia de una patología presentada en un momento y tiempo específicos.

Existe un tratamiento estandarizado para tratar la variable de estudio y es la corrección dióptrica con lentes. Para controlar sesgos de investigación, se examinó cada escolar hasta cubrir aulas completas. Para estandarizar la toma de agudeza visual en el estudio, el examen estuvo siempre a cargo del mismo personal, conformado por un oftalmólogo, una enfermera y dos técnicas de enfermería capacitadas.

Siempre colaboraron diez promotores de salud juveniles y mayores capacitados por el personal de Oftalmología, quienes apoyaron siempre durante los seis meses de estudio. Los menores de cinco años se examinaron con el optotipo de Snellen de la letra E. Los niños mayores de cinco años, con el optotipo de letras, siempre y cuando conocieran el alfabeto.

Fase I: estudio diagnóstico de la situación de salud observacional y transversal.

Fase II: examen clínico individualizado, con toma de agudeza visual y descarte de ametropía in situ.

Fase III: toma de acciones correctivas individualizadas con examen cicloplégico, refracción y entrega de lentes correctores.

• Población y muestra del estudio: la población comprendió a todos los estudiantes del entorno de las escuelas saludables de la Red VES-LPP perteneciente a la DISA II Lima Sur, es decir 28.452 escolares. Debido a la cantidad elevada de unidades de análisis o elementos de estudio se consideró que la muestra correspondía al 10% de población total de niños de la RED VES LPP ingresados al estudio dentro de las 42 Escuelas Saludables (muestra significativa), es decir casi 12000 alumnos que cumplían con los criterios de inclusión al presente estudio. Se atendieron 12.340 alumnos por posibles pérdidas en los diferentes momentos del estudio.

• Criterios de inclusión:

Fase I: todos los pacientes hasta 15 años de edad que estudiaban en el entorno de escuelas saludables Red VES - LPP. Los pacientes con ficha captados entre marzo y junio de 2007. Se excluyeron escolares con buena visión (20/20) en ambos ojos.

Fases II y III: los pacientes que pasaron por la fase 1, aquellos con diagnóstico de ametropía grave para el estudio y aquellos con consentimiento paterno para iniciar tratamiento clínico (consentimiento informado).

Instrumentos de recolección de la información: se diseñó una hoja de recolección de datos en la cual se colocó la información de edad, género, procedencia, diagnóstico del tipo de ametropía, ojo afectado, refracción computarizada in situ y con cicloplegia (si la agudeza visual era mala).

Resultados

Se atendieron 12.364 niños de tres a 14 años de edad. Se diagnosticaron 5650 ametropías así:

• Ametropías leves: 3125 sujetos.
• Ametropías moderadas: 1710 sujetos.
• Ametropías graves: 815 sujetos.

La prevalencia de ametropías en la población escolar de las Escuelas Saludables de VES-LPP fue 46,3%, muy alta en comparación con las frecuencias reportadas en otros países (30% a 35%). La frecuencia tiene valor porque por las características del estudio no hay ningún tipo de concentración o dispersión poblacional por la presentación de estas ametropías.

Dentro del total de ametropías encontradas, las ametropías leves ocuparon 55,31%. Estos escolares requieren observación y evaluaciones de la agudeza visual cada seis meses ante el peligro de disminuir su capacidad visual. Además, necesitan corrección efractiva (lentes) si presentan síntomas visuales. (3)

Siguen en frecuencia, las ametropías moderadas (30,27%) que requieren corrección refractiva. Las ametropías graves (14,42%, 815 escolares) fueron muy elevadas con respecto a las estadísticas reportadas. Si no se corrigen, quizá ocasionen algún grado de ambliopía (discapacidad) en la población escolar de inicial y primaria. Por eso, su corrección refractiva se debe considerar como urgente, dentro de las políticas de salud del Estado (Ver gráfica 1) Por otro lado, no hubo una diferencia significativa respecto a la presentación de ametropías entre los géneros.

Ambas frecuencias de presentación fueron prácticamente iguales, con una leve tendencia a presentación de emetropías mayor entre las niñas (53%).

El mayor porcentaje relativo de población afectada de ametropía estuvo dentro del grupo etáreo de 6 a 9 años, (Ver gráfica 2) en el cual, del total de agudezas visuales realizadas (100%) se encontró que 53,95% de la población escolar femenina de este grupo tenía algún grado de ametropía. Esta misma situación se repitió en el grupo etáreo de 10 a 15 años de edad, en donde 49,85% de las escolares examinadas presentaban algún grado de ametropía.

Situación inversa se halló en el grupo de 3 a 5 años de edad, donde los varones presentaron alguna ametropía en 10,25% de la población examinada. Del análisis del estudio se puede afirmar que el colegio en donde más exámenes se tomaron fue el colegio Peruano Japonés de Villa El Salvador y el que menor población se examinó fue el colegio Miguel Grau Km 40 de Lurín, porque los alumnos tuvieron actividades extracurriculares esos días.

El porcentaje de ametropías halladas osciló entre 75% (Colegio Villa de Jesús) y 30% (Colegio Virgen Inmaculada, San Bartolo 01), es decir que las ametropías por colegios variaron de 30% a 75%.

Así mismo, 55% de los pacientes escolares captados como amétropes leves fueron derivados al Hospital María Auxiliadora y a otros centros u hospitales con Oftalmología. Por su parte, los pacientes con ametropías moderadas y severas desde el principio se derivaron en las escuelas (in situ) al Instituto Especializado de Salud del Niño, que era la institución participante y supervisora del estudio.

Discusión

• Causas patológicas y etiológicas de ametropía: en otros países latinoamericanos y del hemisferio norte, las causas hereditarias se han determinado como única causa de ametropía, la cual puede tratarse adecuadamente.

Si en Perú se hicieran despistajes preventivos en la población escolar se detectarían ametropías y posibles ambliopías y si hubiera tratamiento preventivo disminuiría considerablemente la prevalencia de ambliopía. A la luz de estos resultados se puede afirmar que aún no se ha controlado adecuadamente este factor de riesgo, aunque hay autores que refieren que puede haber otros factores de riesgo para la ametropía (bajo peso al nacer o desnutrición precoz). (9)

En los países más desarrollados, estas causas ya han sido mejor controladas desde hace varios años y eso explicaría los resultados diferentes obtenidos en nuestro estudio con respecto a otros hechos en E.U y otros países desarrollados con políticas de prevención en salud ocular. Por este motivo, las estrategias a aplicar en Perú deben ser diferentes a las que aplicadas en países del primer mundo. Quizá mejorar la nutrición de las gestantes y de los lactantes e infantes.

• Comportamiento de la ametropía y de la ambliopía: se puede decir también que la relación entre los amétropes y los probables afectados de ambliopía, es de un probable ambliope por seis amétrope (1:6). Esta situación debería ser similar en todo Perú, porque la muestra es significativa y es en población general, por ello hay que priorizar e invertir más en la corrección de los amétropes para prevenir la rehabilitación de la probable ambliopía (uso de terapias como oclusiones prolongadas y alternas, medicamentos y otras medidas de apoyo) en los escolares que están aprendiendo y desarrollando aspectos básicos de su visión.

La diferencia de presentación de ametropías por género no es significativamente diferente entre ambos sexos, varones 47% y mujeres 53%. La ametropía se presenta en ambos grupos casi en igual proporción en este estudio. Estos hallazgos demuestran la necesidad de que instituciones especializadas en el tema de ametropía y salud escolar participen activamente en la detección temprana en la población escolar que estratégicamente es más asequible a estos despistajes porque se pueden encontrar en escuelas adecuadamente organizadas y en universos que son casi toda la población sujeta a investigación o despistaje.

Se requieren políticas de salud ocular que acojan de forma más precoz a los pacientes, así como costos permisibles a cargo del Estado o de ONG que ayuden a recuperar efectivamente a estos pacientes (lentes).

Conclusiones

Hay una alta prevalencia de ametropías en la población escolar estudiada (46,30%), que tienen menos recursos económicos y altos índices de pobreza y desnutrición. Los resultados de este trabajo permiten plantear protocolos en la detección precoz de ametropías en la población escolar peruana.

Se halló la mayor frecuencia relativa de ametropía según grupo etáreo, de 6 a 9 años (47,46% población masculina y 53,95% población femenina). Es decir, este grupo tiene mayor probabilidad de ametropías por el nivel de desarrollo fisiológico visual, que se alcanza en este punto crítico que ocurre al terminar el quinto año de vida, cuando la visión debe alcanzar su desarrollo pleno. Es esencial controlar la agudeza visual a esta edad, sencillo con la “E” direccional o el optotipo de letras, porque todos los niños sanos ya han desarrollado su orientación espacial por completo a esta edad o conocen el alfabeto.

Dados los altos resultados de ametropías graves potencialmente ambliopizantes entre los menores de cinco años (14,42% de la población amétrope) se debe prevenir la presentación de ambliopías en los escolares y por tanto, en el futuro de la población en general. La prevención es la mejor arma para mejorar la calidad de vida de los niños peruanos afectados. La ambliopía es prevenible, solo se requiere de una mejor estrategia interinstitucional entre los sectores de Salud y Educación para ello.

Limitaciones del trabajo

Este trabajo careció de muchos recursos económicos, notado más en la terrales cera fase, es decir al elaborar las correcciones ópticas para los amétropes graves con riesgo de desarrollar ambliopía (815 niños). Solo se pudo cubrir con lentes gratuitos a 12,5% de esta población en grave riesgo de discapacidad visual por ambliopía (100 escolares). A los demás se les entregaron las recetas y todos los escolares con algún grado de ametropía leve o moderada fueron transferidos a hospitales de mayor nivel para recibir sus recetas de refracción. 

Gráfica 3. Porcentaje de referencias por casos de ametropías según destino de referencias DRS VES LPP 2007.

Recomendaciones

• A médicos y personal de salud: involucrarse más con el tema de la ametropía, cuya detección es fácil con un optotipo de Snellen en los consultorios. Referir de forma inmediata a Oftalmología los pacientes con sospecha de ametropía o ambliopía.

• A oftalmólogos: difundir más las causas de ambliopía y enseñar a hacer un diagnóstico temprano en escolares de nivel inicial con el propósito de tratarlos de forma inmediata. Realizar labor conjunta con los pediatras para sensibilizar a otros médicos en que la ambliopía es prevenible y que la población escolar peruana tiene mucho riesgo de sufrirla.

• A programas de salud ocular: por los resultados obtenidos se sugieren estrategias orientadas a disminuir la frecuencia de presentación de ambliopía, como la difusión de causas de mala agudeza visual, ametropía y ambliopía entre los médicos no oftalmólogos, instituir la consejería intrainstitucional sobre ametropías y visión, en los cursos de ciencias naturales (sector educación) a los niños por el riesgo que pueda padecer de ametropía severa (miopía, etc.), crear comités interinstitucionales Salud-Educación para revisar la presentación de ametropías y ambliopías entre los escolares para evaluar si pudo o no ser prevenida y tomar las medidas correctivas pertinentes: Por último, que el personal de enfermería, dentro de los programas nacionales de control y crecimiento del niño sano, evalúe a los cinco años de forma obligatoria la agudeza visual, antes de previo a matricularse en el nivel primario y como condición para esta matrícula.

Referencias bibliográficas

1. AAO. Pediatric Ophthalmology and Strabismus 1996:213.
2. Instituto de Salud del Niño. Anuario estadístico 1995. Lima, Perú.
3. Beaglenhole R. Epidemiología básica. OPS 1994. pp.16,38
4. .INEI. Censos Nacionales 1993. Lima. 1996(6).
5. Duane´s Ophthalmology. Lippincott Co. 1995. Gil del Río E.
6. Problemas visuales en la infancia. 2ed. JIMS. 1977.
7. García Viso M. Diagnóstico y valoración de discapacidades. Madrid: Real Patronato de prevención y atención a personas con minusvalía. 1992.
8. Gutiérrez Rodríguez DR. Agudeza visual. Estrategias de promoción y prevención propuestas para atención primaria de salud. Portales Médicos.com. Publicado: 06/12/2007.
9. Agudeza Visual. Comportamiento en diferentes grupos de edades, con antecedentes de bajo peso al nacer. Portales Médicos.com. Publicado: 05/7/2007.
10. Jose RT. Visión subnormal. Madrid: ONCE. 1998.
11. Wright K. Pediatric Ophthalmology & Strabismus. 1995. pp.244.
12. Murray R. Spiegel Phd. Estadística Ed. Mc Graw-Hill 1961.
13. Mormontoy W, Bejarano L Estadística descriptiva y lineamientos para la elaboración del protocolo de investigación en ciencias de la salud y conducta. César Tipacti. 1994. Y nueve referencias más a su servicio.