Se presenta un paciente de 32 años de edad, remitido a la consulta de Periodontología de la Policlínica 15 y 18, Vedado, Plaza; por presentar cambios en la posición gingival en el sector anterior. Al examen físico se puede apreciar en el sector antero inferior por vestibular cambios de la posición gingival, inserciones musculares y frénicas patológicas e insuficiente encía adherida. Dentro de las diferentes técnicas comprendida en la cirugía mucogingival seleccionamos el Injerto Gingival Libre, con la cual nos proponemos aumentar encía adherida, desinsertando frenillos y músculos a ese nivel. Se muestra: los pasos de la técnica seleccionada, la evolución del paciente a los quince días y a los dos años. Las ventajas descritas en la literatura sobre esta técnica se hicieron manifiestas en nuestro paciente.
Introducción:
Los estudios de Friedman(1) en la década del 50 dan inicio a la cirugía mucogingival aunque de una forma mas limitada y con el de cursar del tiempo, otros autores han enriquecido esa conceptualizacion, entre ellos Miller(2) planteó que la misma debe ir más allá del tratamiento tradicional de los problemas asociados con la cantidad de encía y de los defectos del tipo recesivo, para incluir también la corrección de la forma del reborde y la estética y actualmente se considera que la cirugía plástica periodontal, es definida como los procedimientos quirúrgicos realizados para prevenir o corregir defectos anatómicos, evolutivos, traumáticos y patológicos de la encía, mucosa alveolar o hueso.
Las indicaciones que encontramos de la cirugía plástica periodontal están:
• Recesión periodontal.
• Encía adherida insuficiente.
• Eliminación de frenillos e inserciones musculares.
• Aumento de profundidad del vestíbulo, otras (3).
Varios son los procedimientos quirúrgicos comprendidos dentro la cirugía mucogingival:
- Injerto de tejido blando pediculado.
Tipos:
a.- Colgajos rotacionales.
�� Colgajo desplazado lateralmente.
�� Colgajo de doble papila.
�� Colgajo oblicuo rotado.
b.- Colgajos desplazados o posicionado.
�� Colgajo desplazado o posicionado coronalmente.
�� Colgajo semilunar.
- Injerto libre de tejido blando (autógeno).
Tipos:
a.- Injerto libre de encía (epitelio y tejido conectivo).
b.- Injerto de tejido conectivo subepitelial (4, 5, 6).
En la actualidad algunas técnicas se combinan con la Regeneración Tisular Guiada (membranas reabsorvibles o no reabsorvible), donde se ha obtenido buenos resultados (7). Los factores predisponentes y los factores desencadenantes o determinantes, estos últimos influyendo sobre los primeros, son condicionantes que influyen sobre la posición y estabilidad del margen gingival y su control o eliminación son fundamentales por su importancia en el éxito de la cirugía fundamental (8,9).
Durante muchos años se consideró que la presencia de una zona adecuada de encía adherida era fundamental para el mantenimiento de la salud de los tejidos periodontales y para la prevención de una pérdida continua de inserción del tejido conectivo. Las opiniones expresadas al respecto a que podría ser una dimensión adecuada o suficiente son variadas. En tanto que algunos autores sugieren que menos de un milímetro de encía puede ser suficiente, otros afirman que la altura apicocoronaria del tejido queratinizado debe exceder los tres milímetros. Una tercera categoría de autores tiene un enfoque más biológico de la cuestión y sostiene que una cantidad de encía es cualquier dimensión gingival que:
a.- Sea compatible con la salud gingival.
b.- Prevenga la recesión del margen gingival durante los movimientos de la mucosa alveolar (10, 11,12).
Muchos han sido los procederes quirúrgicos para lograr un aumento de encía adherida, la mayoría con una base empírica y sin conocimiento suficiente de la biología de los tejidos afectados. Podemos citar de ejemplo la operaciones de profundización de vestíbulo, cuyo objetivo fue extender la profundidad del surco vestibular.
Sin embargo los injertos libre de tejido blando se han convertido en la técnica más utilizada en los últimos tiempos en el manejo de las dimensiones gingivales insuficientes a causa de una predicibilidad más elevada del resultado satisfactorios en la cicatrización. (10).
Ventajas:
�� Alto porcentaje de éxito para incrementar la anchura de la encía adherida y para formar nueva encía adherida.
�� Aplicable para múltiples dientes.
�� Técnica simple.
�� Elimina la inserción anormal del frenillo e inserciones musculares.
�� Técnica usada para el recubrimiento radicular.(resultados dudosos en este empeño)
Desventajas:
�� Requiere dos áreas quirúrgicas.
�� Cicatrización de la zona donante por segunda intención. Puede causar molestias y dificultad en la hemostasia.
�� Aporte sanguíneo deficiente en los injertos.
�� La armonía del color con el tejido circundante de los injertos es deficiente, afectando la estética.
Indicaciones:
�� Para incrementar la anchura de encía adherida.
�� Para formar nueva encía adherida funcional donde la misma es completamente escasa.
�� Eliminar el frenillo anormal y su inserción.
�� Profundización del vestíbulo bucal.
�� Cubrir raíces expuestas.
�� En técnicas de aumento del reborde alveolar.
�� Dientes que deberían ser pilares de prótesis fija con inadecuada encía adherida (13, 14).
Presentación del caso:
Paciente A. H. R, masculino, raza negra acude a consulta por presentar “encías retiradas en los dientes”. En la historia de la enfermedad actual refiere hace aproximadamente 3 años que viene notando cambio de la posición gingival en el sector anterior por vestibular, acompañado de sangramiento gingival al cepillado, el cual se le hace difícil realizar”porque le molesta”. Al examen físico podemos apreciar pérdida de la morfología gingival, cambio de la posición gingival en el sector anterior, con pérdida de encía adherida de 32 a 42 e inserciones frénicas y musculares patológicas. Figura 1, 2
Figura 1 y 2. Caso clínico
En el estudio funcional no se detectó sobrecargas e interferencias. Se le explica al paciente las generalidades sobre la relación causa efecto de la lesión que presenta y las posibles soluciones terapéuticas. Una vez aprobado por su consentimiento en el tratamiento correctivo quirúrgico se decide realizar Injerto Gingival Libre en el sector antero inferior vestibular en dos pasos con el propósito de aumentar encía adherida, eliminar el frenillo labial inferior y reubicar las inserciones musculares anormalmente insertadas. Además propiciaría la ejecución mas adecuada de los procedimientos de higiene bucal. Técnica Preparación del lecho receptor: Previa asepsia del campo operatorio y anestesia troncular realizamos una incisión en la línea mucogingival con un bisturís Bard-Parker hoja número15, extendiéndose uno o dos dientes a ambos lados de la lesión.
Figura 3
Figura 3. Incisión en la línea mucogingival. Se realiza el decolado y obtenemos un colgajo de espesor parcial, desinsertando las inserciones frénicas y musculares, dejando el hueso cubierto por el periostio. Esto lo logramos con un instrumento romo o con el periostótomo y gasa, siendo menos traumático y logrando de esta forma hemostasia. Figura 4
Figura 4. Decolado desinsertando las inserciones musculares y frénicas en el lecho receptor.
Un papel metálico estéril adaptado al lecho receptor teniendo en cuenta el área de encía que queremos obtener (plantilla), nos sirvió de patrón para obtener el injerto en la zona donante en el paladar duro. Figura 5.
Figura 5. Plantilla adaptada en el lecho receptor.
Obtención del injerto de la zona donante:
Se hace necesario hacer dos observaciones en este paso de la técnica: la primera el respeto a las rugosidades palatinas y la segunda no debe existir ninguna alteración en los tejidos donde se va obtener el injerto (Figura 6).
Figura 6. Zona donante sana. Colocamos la plantilla posterior a las rugosidades palatinas (Figura 7), en la zona donante, y realizamos incisiones marcadoras alrededor de papel metálico con lápiz tinta de uso bucal o con el bisturí (experiencia del operador). Dándonos una noción del tamaño del injerto y superficie de corte. Retiramos el papel y podemos apreciar lo antes marcado (Figura 8).
Figura 7. Colocación de la plantilla en la zona donante.
Figura 8. Marca en la zona donante con bisturí.
Seguidamente y guiándonos por el marcaje procedemos hacer la incisión nítida y de una forma minuciosa logramos cortar nuestro injerto con espesor uniforme (aproximadamente un milímetro), donde esté presente epitelio y tejido conectivo. Figura 9
Figura 8. Marca en la zona donante con bisturí. Seguidamente y guiándonos por el marcaje procedemos hacer la incisión nítida y de una forma minuciosa logramos cortar nuestro injerto con espesor uniforme (aproximadamente un milímetro), donde esté presente epitelio y tejido conectivo. Figura 9 Figura 9. Retirada del injerto de la zona donante. Es importante tener a nuestra a disposición un frasco con suero fisiológico para depositar el injerto rápidamente una vez desprendido el tejido. En caso que quede con un espesor irregular y con tejido graso lo que dificultaría el éxito del tratamiento podemos afinarlo con tijera o bisturí. La herida del paladar duro donde se obtuvo el injerto cicatriza por segunda intención, algunos autores colocan suturas, membranas de fibrina, en ambos casos protegido por una placa de acrílico confeccionado previamente al acto quirúrgico. Otros plantean la utilización de cemento quirúrgico para proteger la herida. Nosotros utilizamos un producto de fabricación nacional llamado Tisoacryl (cianocrilato), como adhesivo tisular con buenos resultados, perfecto como protector de la zona donante, y es llevado a la zona mencionada con una cureta alveolar. Figuras 10 y 11.
Figura 10. Adhesivo tisular de producción nacional.
Figura 11. Zona donante después de aplicado el adhesivo tisular.
Colocación del injerto en lecho receptor:
El injerto es colocado y fijado con el mínimo de manipulación posible mediante puntos de sutura simple en ambos extremos horizontales y su borde superior lo realizamos a la papila gingival (Figura 12) Otros autores abogan por una sutura suspensoria.
Figura 12. Injerto colocado y suturado en el lecho receptor Debe quedar bien adosado al lecho receptor, sin movilidad. Para ello realizamos tracción del labio para comprobar que esta, maniobra no afecta la estabilidad del injerto. Hacemos compresión aproximadamente entre tres y cinco minutos para favorecer la formación de una capa fibrina entre le injerto y el lecho receptor y que la misma sea lo más fina posible. Protegemos el injerto con papel metálico y cemento quirúrgico. Se dan la instrucciones post operatorias. Figura 13
Figura 13. Cemento quirúrgico colocado para proteger el injerto.
En las siguientes figuras se aprecia la evolución del paciente a los siete días, después que realizamos la retirada de cemento y de sutura, tanto de la zona donante como en el lecho receptor. En la primera se observa el tejido de granulación en formación y en la segunda el injerto se mantiene en el lecho receptor con un sangramiento que nos indica la presencia de vasos sanguíneos en el escenario histológico de la zona injertada. Figura 14 y 15
Figura 14 y 15. Evolución a los 7 días de la zona donante y del injerto.
Las figuras 16 y 17 muestran la evolución a los 14 días donde es visible la formación de tejido de granulación en la zona donante y en la zona del injerto en el lecho receptor, lo que es un indicador de una evolución satisfactoria de este tratamiento.
Figura 16 y 17. Evolución a los 14 días de la zona donante y del injerto. Un tiempo después de esta intervención quirúrgica, se realizo el mismo procedimiento para lograr encía adherida de 41 a 43. Para concluir en la figura 18 se observa la técnica dos años después de realizada, con un total éxito, pero es apreciable la diferencia de color del injerto comparada con los tejidos circundantes, por lo que no se debe realizar este proceder donde se afecta la estética.
Figura 18. Evolución del paciente a los 2 años.
Referencias Bibliográficas
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12. Freedman A L, Salkin L M, Stein M D, Greenk K. A 10 year longitudinal study of untreated mucogingival defects. J Periodontol. 1992; 63: 71-2.
13. Naoshi S. Periodontal surgery: a clinical atlas. Editorial Quintessence, SL Barcelona. 2002:101.
14. Cambra J J. Manual de cirugía periodontal, periapical y de colocación de implantes. Edit Harcourt Brace SA. Madrid, España. 1996: 52-55.
Autores:
Dr. Arturo Castillo Castillo*
Dra. Lourdes Armas Portela**
Dr. Marco Albert Cabrera ***
*Especialista de Primer Grado en Periodoncia. Policlínico Universitario Vedado (15y 18). Instructor: Facultad de Estomatología.
**Especialista de Segundo Grado en Periodoncia. Facultad de Estomatología. Plaza. Auxiliar.
*** Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar y Master en Ciencias Médicas. Policlínico Universitario Vedado (15 y 18).