Impacto del no cierre peritoneal en la cirugía abdominal.

(Tesis para optar por el título de doctor en ciencias médicas).

MsC. Dra. Suylleng Yee Seuret. Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía general, Profesora auxiliar Cirugía General, Máster en Urgencias Médicas, Máster en Medicina Bioenergética y Natural, Hospital General Docente Enrique Cabrera.
Asesor: Dr. C. Maria C. Yee Seuret.

Servicio de Cirugía General. Hospital General Docente “Enrique Cabrera”.
FCM. “Dr. Enrique Cabrera Cossío”

Ciudad de la Habana. República de Cuba.

Dedicatoria

Al equipo de excelentes Cirujanos que participaron en esta investigación:

Leonardo Concepción Quiñones, Leonel Hernández Torres, Barma Cabrera Menéndez, Juan Ramón Cruz
Alonso, Jorge Caiñas Román, Antonio Vargas González y, especialmente, a Iván Justo.

Ellos desplegaron audacia, rigor, honestidad, adherencia al método científico y sobre todo el valor de enfrentar un desafío sin otro premio que no fuera el hallazgo de la verdad.

Se puede calificar de " hombre recto " el que primero pone en práctica sus ideas, y después predica a los demás lo que él ya realiza.

Confucio

AGRADECIMIENTOS

A mis compañeros del Servicio de Cirugía del Hospital “Enrique Cabrera”, desde el primero al último miembro, por su generosa ayuda y aliento durante todo el tiempo que duró esta batalla.

Al Centro de Información e Informática del Hospital “Enrique Cabrera”, y sus técnicos: Emma Grave de Peralta, Celia Izquierdo López, Wendy Mateo Castro, Ramón Alejandro Clavel Luna, Yanay Torres Diaz, y especialmente a la Licenciada Beatriz Vega Torres, por ser ¨the wings under the wings¨.

Al Departamento de Archivo y Estadística del Hospital “Enrique Cabrera”, por su gentileza y extrema cooperación.

A la jefa del Departamento Docente de Informática y Estadística de Salud, Lic. Rosa María Martínez Ortega y a la Dra. Oramis Sosa Palacios especialista de Bioestadística de la Facultad

“Enrique Cabrera” por su asesoría técnica.

Al Dr. Armando Garrido Beracierto, Director del Hospital “Enrique Cabrera”, que me concedió el tiempo necesario para escribir esta tesis.


A las Dras. Maria Celia Marrero Miragaya y Mayté Robaina, Gerente de Proyectos y Bioestadística del Centro Coordinador de Ensayos Clínicos (CENCEC), por sus valiosas informaciones y sugerencias.

Al profesor Jorge Bacallao Gallestey, del CIRAH, por el análisis de estadística Inferencial que realizó.

A la Dra Cs. Idania Rodeiro Guerra, del Centro de Química Farmacéutica, por la asesoría general de la Investigación

A la ayuda permanente e incondicional que familiares y amigos me han brindado, especialmente a Jorge García, Ruben San Yee, Amed San Yee, Suycheng Villalón Yee, María Yee y Antonio Miranda.

INDICE Páginas

INTRODUCCION

Capitulo 1: Marco teórico.

1.1. Incisiones abdominales.

1.1.1. Incisiones transversales.
1.1.2. Incisiones verticales.
1.1.3. Incisión media.
1.1.4. Incisión paramedia.
1.1.5. Comparación de incisiones.
1.1.6. Complicaciones de las incisiones.

1.2. Técnicas de aplicar los puntos.

1.2.1. Sutura a puntos continuos.
1.2.2. Sutura a puntos no continuos.
1.2.3. Sutura en masa.

1.3. Planos de la sutura de la pared abdominal.

1.4. Material de sutura.

1.4.1 Características de las suturas.
1.4.2 Suturas Absorbibles.
1.4.3 Suturas no Absorbibles.
1.4.4. Monofilamento.
1.4.5. Multifilamento.
1.4.6. Sutura ideal.

1.5. El tejido que se va a suturar.
1.6. El paciente.
1.7. El cirujano.
1.8. Los nudos.
1.9. Cierre Peritoneal.
1.10. Otras consideraciones.
1.11. Relación longitud del hilo sutura/longitud de la herida.
1.12. Tamaño de la mordida.
1.13. Conclusiones del capítulo.

CAPÍTULO 2: CONTROL SEMÁNTICO.

2.1. Complicaciones.
2.2. Obstrucción Intestinal por bridas.
2.3. Dehiscencia de herida.
2.4. Desenlaces.
2.5. Eventos Adversos.
2.6. Evisceración.
2.7. Fuerza Tensil.
2.8. Hernia Incisional.
2.9. Infección de herida quirúrgica.
2.10. Kilopascal.
2.11. Newton
2.12. Reintervención.
2.13. Secuela.
2.14. SCP.
2.15. CCP.

CAPITULO 3. DISEÑO METODOLÓGICO.

3.1. Tipo de Diseño.
3.2. Período y lugar donde se desarrolló la investigación.
3.3. Población.
3.4. Universo de estudio.
3.5. Muestra.

3.5.1 Justificación del tamaño de muestra.
3.5.2. Criterios de Inclusión.
3.5.3. Criterios de Exclusión.
3.5.4. Reclutamiento de los pacientes.
3.5.5. Criterios de salida.

3. 6. Métodos.

3.6.1. Asignación aleatoria.
3.6.2. Constitución de los Grupos.
3.6.3. Enmascaramiento.
3.6.4. Definición operacional de las variables.

3.7. Procedimientos.

3.7.1. Calificación de los cirujanos.
3.7.2. Entrenamiento sobre la nueva técnica.
3.7.3. Tratamiento del grupo control.
3.7.4. Tratamiento del grupo ensayo.
3.7.5. Preparación preoperatoria.
3.7.6. Cuidados postoperatorios.
3.7.7. Conducta ante la aparición de eventos adversos.

3.7.7.1. Evisceración Total o Parcial.
3.7.7.2. Oclusión Intestinal por bridas.
3.7.7.3. Si compromiso vascular.
3.7.7.4. Sangramiento postoperatorio.
3.7.7.5. Peritonitis Generalizada.
3.7.7.6. Abscesos Intraabdominales.
3.7.7.7. Infección de la Herida Quirúrgica.
3.7.7.8. Otros eventos adversos..

3.7.8. Monitorización.

3.7.9. Métodos de recolección de la información.

3.8. Aspectos éticos.

3.8.1. Información a los pacientes y obtención de aprobación.

3.9. Análisis estadístico.

3.9.1. Estadística Descriptiva.
3.9.2. Estadística Inferencial.
3.9.3. Otras Pruebas.
3.9.4. Significación estadística.
3.9.5. Relevancia clínica.
3.9.6. Intervalo de Confianza.

3.10. Conclusiones del capítulo.

CAPITULO 4. RESULTADOS

4.1. Características Generales de los grupos de estudio.
4.2. Análisis de los Resultados a Corto Plazo.
4.3. Análisis del Efecto de otras variables sobre la frecuencia de Complicaciones en los Grupos en estudio.
4.4. Análisis de los resultados a largo plazo.
4.5. Conclusiones del Capítulo.

CAPITULO 5: DISCUSIÓN.

5.1. Reducción de la obstrucción intestinal por bridas.
5.2. Reducción de las complicaciones Postoperatorias.

5.2.1. Evisceración.
5.2.2. Infección de la herida.
5.2.3. Dehiscencia de la herida quirúrgica.

5.3. Resultados a los 3 años.

5.3.1. Hernia Incisional.
5.3.2. Reintervenciones.
5.3.3. Fallecidos.
5.3.4. Granulomas y Fístulas.

5.4. Reducción de los costos.

CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
ANEXOS
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

SINTESIS.

La Némesis de la cirugía abdominal es la obstrucción intestinal por bridas postoperatorias, de la cual no está excluida ninguna operación o cirujano. Todos los países pagan millones de pesos de hospitalización, reintervenciones, incapacidad y muerte por este concepto. La búsqueda de medidas anti adherencias ha sido prolongada, intensa e infructuosa. El objetivo de este trabajo fue evaluar los resultados de la intervención no cierre peritoneal, como medida contra las adherencias, sin aumentar las complicaciones ni empeorar los resultados a largo plazo de las laparotomías. Fue una investigación prospectiva, longitudinal, controlada, enmascarada, con dos grupos paralelos: uno de ensayo y otro control, realizada en el Servicio de Cirugía General del Hospital Enrique Cabrera de Ciudad Habana, Cuba.

Un intervalo de confianza de 95%, error alfa de 0,05, y un poder de 0.90, para una muestra de 562 pacientes de ambos géneros, sometidos a cirugía abdominal urgente o electiva, asignados aleatoriamente, intraoperatoriamente, a que se le suturara o no el plano peritoneal. Los puntos finales principales fueron: obstrucción por bridas postoperatorias, evisceración, hernia incisional, fallecidos y los puntos secundarios: otras complicaciones postoperatorias, y estado al cabo de los tres años. La incidencia de obstrucción por bridas postoperatorias (0%), de complicaciones (11%), y de fallecidos (1,1%) se redujo significativamente en el grupo de ensayo (p<0,05), mientras que la evisceración, la hernia incisional y la dehiscencia de herida tuvieron una frecuencia similar en ambos grupos (p>0,05).Conclusiones: la laparotomía sin cierre peritoneal disminuye el riesgo de obstrucciones intestinales postoperatorias por bridas sin aumentar la morbimortalidad asociada a la Cirugía Abdominal.

INTRODUCCIÓN.

Los cirujanos del siglo XXI siguen afrontando los mismos problemas que el árabe, Rhazes de Bagdad, cuando por primera vez suturó un abdomen usando catgut, 852 después de Cristo: el peligro de infección, de dehiscencia parcial o total de la herida, de hernias incisionales, y las secuelas de las adherencias postoperatorias sigue amenazando a los pacientes laparotomizados. Aunque, es indudable que en 22 siglos se han desarrollado recursos, tecnologías y poderosas empresas transnacionales, que colman el mercado de nuevas suturas, instrumentos y aditamentos.

Los cirujanos cubanos, sometido nuestro país a un férreo bloqueo económico, han sufrido dificultades en la disponibilidad de esos recursos, lo cual, lejos de ser un impedimento, es un acicate para desarrollar investigaciones encaminadas a obtener los mejores resultados y a disminuir los costos de los procederes quirúrgicos.

La investigación que se presenta está destinada a demostrar que no suturar el plano anatómico más interno de la cavidad abdominal, llamado peritoneo, disminuye las secuelas de las adherencias postoperatorias sin afectar la seguridad del cierre de la pared abdominal, ahorra suturas y tiempo quirúrgico. Durante un experimento en animales de Laboratorio, probando varias barreras biológicas, se comprobó que no suturar el peritoneo disminuía el número, el largo y el grosor de las adherencias postoperatorias de manera significativa, lo cual podría ser de gran beneficio para los seres humanos, pues se consideran secuelas obligadas de las intervenciones quirúrgicas abdominales.

El cierre seguro de la pared abdominal es una preocupación de los cirujanos desde los inicios de la Cirugía Abdominal. En una revisión de 34 series clínicas (1) que abarcaron 320,000 operaciones en 34 años, se reportaron 1,900 dehiscencias totales de la herida abdominal, con una media de 0,59% y un rango de 0,24-5,8%, Esto da una incidencia de 5 a 7 dehiscencias por cada 1,000 laparotomías, con una mortalidad promedio de 20% (2), cifra nada despreciable.

La importancia del problema está dada por lo controvertido del tema del cierre seguro, que va desde el material de sutura, el tipo de incisión, la técnica de dar los puntos, el grosor y el largo del hilo quirúrgico, la longitud de la herida, el tamaño de las "mordidas" en el tejido y los planos de la pared abdominal que deben ser incluidos en el cierre.

El material de sutura utilizado varía desde el no absorbible, como el (3,4)(5,6)(7)(8,9) alambre, nylon, polipropileno, hasta los absorbibles sintéticos como el poligliconato (Maxon), y el poliéster paradioxanona (PDS) (10,11).

Aunque, las suturas no absorbibles monofilamento de nylon o de polipropileno tienen una menor incidencia de hernia incisional, producen más dolor y fístulas crónicas por sutura en la cicatriz quirúrgica (12). Experimentos realizados en las ratas, utilizando Microscopía Electrónica, han demostrado una severa y persistente reacción inflamatoria con el material de sutura absorbible (13). Algunos autores le restan importancia al tipo de sutura, absorbible o no, y culpan a otros factores como la sepsis de la herida, la distensión abdominal y las complicaciones respiratorias (14-23) por el fracaso de la cicatrización quirúrgica abdominal. Las suturas absorbibles a largo plazo, de mas reciente aparición y más costosas, surgen como la mejor actual (24-25) alternativa, pero aun las no absorbibles siguen siendo las más usadas (26-27).

En las incisiones, se favorecen las transversales sobre las verticales pues se asocian a menos complicaciones respiratorias, evisceraciones, hernias incisionales, y dolor en la herida. En cuanto a las incisiones verticales, hay opiniones divididas acerca de las paramedias, algunos las consideran las más seguras, debido al efecto de (30-32) férula del músculo recto, otros autores consideran que son menos seguras que las medias(33), estas últimas tienen una mayor incidencia de hernia incisional (34), aunque logran un acceso más rápido a la cavidad abdominal, lo cual las mantiene como las más usadas, tanto en Cirugía Electiva como de Urgencia, especialmente, en los casos de incertidumbre diagnóstica (35) -Por otro lado, la técnica empleada para dar los puntos: de manera continua o no continua, la mayoría de las publicaciones favorecen las suturas continuas por su rapidez de ejecución y menor cantidad de cuerpos extraños en la herida quirúrgica (36-48), solo ocasionalmente algún investigador favorece la sutura no continua (49).

El grosor del hilo más recomendado es 0-1 y la relación longitud de herida/longitud de hilo favorecida, varía de 1:3, 1:4, 1:5, 1:6 (50-56). El tamaño de la herida también se ha medido, estipulando que las heridas fasciales de más de 18 centímetros son más propensas a la disrupción (1).

En cuanto al tamaño de las " mordidas" o cantidad de tejido que debe incluirse en cada borde de la herida, se le considera que es el factor que previene o favorece, según su tamaño mayor o menor, la dehiscencia de la (57-59) herida abdominal. Mientras se ha logrado cierto consenso en los aspectos citados, aún permanece sin esclarecer cuáles son los planos anatómicos que deben ser incluidos en el cierre de la pared abdominal.

En el año 2007, Google, el motor de búsqueda más potente de Internet, tiene 1.900.000 citas sobre cirugía del peritoneo, y 214.000 artículos dedicados al cierre de pared abdominal, de ellas, 15. 800 en español. Estos datos dan fe de que el tema de la sutura de la pared abdominal resulta controvertido, y es objeto de estudio y discusión en los foros quirúrgicos de todo el mundo. A pesar de que desde 1976 hay evidencias experimentales de que la sutura peritoneal es irrelevante para la fortaleza de la herida abdominal, la investigación clínica se ha circunscrito a escenarios limitados, referidos a incisiones y a operaciones específicas.

El cierre tradicional de la pared abdominal se realiza por planos, se sutura de manera separada el peritoneo, la aponeurosis, el tejido celular subcutáneo y la piel. No obstante, cuando se produce una evisceración, el nuevo cierre se hace en masa, ya que es muy difícil separar los planos, de modo que si en el peor de los fracasos de la sutura de la pared abdominal hay que hacer una sutura en masa, el pragmatismo de los cirujanos los ha llevado a adoptar la sutura en masa de los planos peritoneal y músculo-aponeurótico de la pared abdominal, con resultados iguales e incluso mejores que el cierre por planos tradicional (6069).

Pero este cierre monoplano incluye el peritoneo en la sutura, por tanto las consecuencias de suturar el peritoneo permanecen sin modificación. El punto no aclarado, es la necesidad de cerrar el peritoneo, aún con las evidencias experimentales y clínicas de que la sutura peritoneal puede crear adherencias indeseables entre las vísceras y la pared abdominal, los cirujanos del mundo entero siguen la tradición que le enseñaron sus maestros (70), persistiendo en un proceder que, no solo es irrelevante para la fortaleza de la cicatriz abdominal, sino que además es nocivo. Por ejemplo, es el cierre del peritoneo lo que obliga a los anestesistas a usar relajantes musculares al final de la intervención quirúrgica, si esta relajación no es suficiente, la delgada capa peritoneal se desgarra con la sutura, y es necesario suturar y resuturar los desgarros, añadiendo más material de sutura, que produce mayor respuesta inflamatoria y más adherencias locales.

Los argumentos esgrimidos para realizar el cierre peritoneal pueden resumirse en que la sutura peritoneal restaura la anatomía, facilita la cicatrización y es hemostática. El peritoneo es una membrana impermeable que impide el paso de material infectado del interior de la cavidad abdominal a los planos de la herida, por tanto, su cierre restablece la barrera peritoneal y disminuye la incidencia de infección de herida. Contribuye a mantener la fuerza tensil de la cicatriz abdominal, y su cierre disminuye la incidencia de evisceraciones y de hernias incisionales (71).

Por otro lado, los argumentos referidos para no suturar el peritoneo son que contribuye muy poco a la fuerza tensil de la pared abdominal, no es impermeable, cicatriza más rápido si no se sutura, se reduce el tiempo quirúrgico, su sutura contribuye a la formación de adherencias indeseables, se reduce el número de intervenciones relacionadas con las complicaciones producidas por las adherencias y no hay efectos adversos asociados a su no sutura (72-75).

La cicatrización del mesotelio peritoneal ha sido objeto de investigación y debate durante años, los diferentes mecanismos de cicatrización pueden resumirse en: migración, transformación, implantación y proliferación. La migración centrípeta de las células de los bordes de la herida, en las primeras 48 horas (76), es favorecida por el ácido hialurónico secretado por dichas células (77-78).

La transformación de las células pluripotenciales del tejido conectivo subyacente en células mesoteliales, es un proceso de diferenciación celular. Por ello la sutura del peritoneo puede ser omitida sin efectos sobre la cicatrización de la pared abdominal (79). También hay células mesoteliales libres, flotantes (80), que se implantan en la herida y Macrófagos peritoneales, secretando citoquinas, que estimulan la proliferación del mesotelio (81), y de los fibroblastos (82).

Estos ricos mecanismos cicatrizales hacen que el peritoneo cierre mejor espontáneamente que cuando se sutura, pues la respuesta inflamatoria a cuerpo extraño que evoca el material de sutura lo que hace es retardar la cicatrización. A pesar de los resultados de experimentos en animales de laboratorio, de los ensayos clínicos y de los metaanálisis publicados, 85% de los cirujanos sutura el peritoneo (70) como un plano separado o como parte de un cierre monoplano de la pared abdominal.

Las adherencias postoperatorias aparecen en más 90% de los pacientes que necesitaron Cirugía mayor abdominal (83), siendo sus principales secuelas la obstrucción intestinal, la infertilidad y el dolor abdominal crónico. Sin embargo la mayoría de las adherencias intraabdominales son sintomáticas, sólo 5% provocó reingresos por obstrucción intestinal, dolor pélvico e infertilidad (84), pero el costo anual de los problemas de salud causados por las adherencias se calcula en 1,2 billones de dólares en los EU (85).

La lisis espontánea de las adherencias quirúrgicas no ocurre, con el tiempo se hacen más organizadas y vascularizadas; se considera el momento óptimo para su lisis del octavo al 30º día después de la operación (86). Al contrario de lo que siempre se ha creído, las adherencias no son tejido cicatrizal redundante y no funcional, sino un tejido de regeneración, muy celular, vascularizado e inervado (87).

Los métodos tradicionales empleados para evitar las adherencias son: lavar los guantes quirúrgicos para eliminar el talco, o no usar talco en los guantes, evitar la desecación de las vísceras abdominales cubriéndolas con compresas húmedas tibias, evitar la exposición prolongada de las asas intestinales fuera de la cavidad abdominal a la temperatura fría del salón de operaciones, minimizar el trauma quirúrgico, evitar las ligaduras en masa, cubrir las asas con el epiplón mayor en el momento del cierre de la pared abdominal.

Sin embargo, estas medidas no eliminan las adherencias postoperatorias, por lo que se ha recurrido a barreras biológicas para cubrir las superficies peritoneales lesionadas. No obstante, hasta el presente, ninguna cumple totalmente los requisitos de eficacia, seguridad y costos contra beneficio

El método más sencillo para disminuir las adherencias formadas de la pared a las vísceras abdominales es la no sutura del peritoneo, que además no tiene costo adicional, por el contrario, ahorra millones de dólares al año solo en concepto de reoperaciones por oclusiones por bridas (89).

Esta simple medida, que además, omite un paso enojoso en el cierre de la pared abdominal, no se cumple sistemáticamente, por temor a la pérdida de hermeticidad abdominal.

En general, el peritoneo cuando no se cierra como un plano independiente se cierra junto con el plano músculo-aponeurótico, es decir que siempre queda suturado y se trata precisamente de excluirlo de la sutura de la pared abdominal para que no se formen adherencias.

Una revisión Cochrane del año 1999, reveló que más de mil cesareadas sin sutura peritoneal, no sufrieron aumento de las complicaciones en los 30 días postoperatorios siguientes (90).

El peritoneo no juega ningún papel en la fortaleza del cierre de la pared abdominal, pero ¿es imprescindible el cierre del peritoneo para mantener el afrontamiento de la herida abdominal?

Siendo el peritoneo una monocapa de células mesoteliales, que a manera de celofán recubre las vísceras y la pared abdominal, no puede brindarle fortaleza (el hecho de que sea suturado o no), ni resistencia a la ruptura, a la herida abdominal.

La hipótesis de la investigación es que no hay diferencias significativas en la evolución y los resultados a corto y a largo plazo de las laparotomías, cuando el peritoneo es suturado o no, excepto en la incidencia de oclusión intestinal por bridas, donde se espera una reducción de 30% en el grupo de ensayo, respecto al control.

El objetivo general de este trabajo es analizar los resultados de la Intervención Cierre/ No Cierre peritoneal en la evolución postoperatoria de los pacientes laparotomizados y sus consecuencias a largo plazo.

Los Objetivos Específicos:

1. Estimar la reducción de la obstrucción intestinal por bridas postoperatorias en el Grupo de ensayo.
2. Demostrar que no suturar el peritoneo no aumenta las complicaciones postoperatorias de los primeros 30 días: Evisceración, infección y dehiscencia de la herida.
3. Determinar que no suturar el peritoneo no aumenta la aparición de hernias incisionales, reintervenciones, fallecidos, granulomas y fístulas de la cicatriz quirúrgica en el plazo de seguimiento de 3 años.
4. Evaluar la reducción de los costos a expensas del tiempo quirúrgico, estadía postoperatoria y material de sutura.

Como parte de la investigación desarrollada, previo a los resultados presentados en este trabajo de tesis, se realizaron diferentes experimentos en animales, presentados en el III Congreso de la Sociedad Ibero latinoamericana de Cirujanos, Palacio de las Convenciones, 21 al 24 de noviembre del año 2,000: "Adherencias Postoperatorias y Cierre Peritoneal", "Barreras Biológicas contra las Adherencias" y publicados, en la Revista Cirujano General de México: "Adherencias post-operatorias y cierre peritoneal.

Estudio experimental en ratas". Yee Seuret S, Medina Villaseñor EA, Cabrera Menéndez B, Justo Roll I. Cirujano General, 2002 enero- Marzo; 24(1):22-27 (91) y en Cirugía Española "Barreras biológicas contra las Adherencias postoperatorias. Estudio experimental". Yee Seuret Suylleng, Justo Roll I, Cabrera Menéndez B, Vargas González A. Cirugía Española 2004; 76 (1): 40-45(88). A partir de los mismos se observó que no se formaban adherencias en 60% de las ratas a las que no se les suturaba el peritoneo.

En el presente trabajo de tesis se propone, por primera vez en nuestro país, la introducción de la no sutura del peritoneo como un procedimiento quirúrgico de elección, para todos los tipos de incisión, en cualquier cuadrante del abdomen, tanto en cirugía de urgencia como electiva e independientemente de la enfermedad. Es un procedimiento que reduce el tiempo quirúrgico, el tiempo de anestesia, permite mejorar el flujo de pacientes en los salones de operaciones, sin aumentar el riesgo de complicaciones relacionadas con la laparotomía. Además su introducción ahorra recursos, que en ocasiones, no están disponibles.

Por último, lo que constituye el principal aporte de este procedimiento: la disminución de la morbimortalidad causada por la oclusión intestinal por bridas postoperatorias, que es una amenaza permanente para todo laparotomizado, con ello se contribuye a una mejor calidad de vida para el paciente quirúrgico.