Se hace un recuento histórico del esófago de Barrett desde su descripción por Norman Barrett en 1950. Se discute la evolución del concepto. Se definen el esófago de Barrett corto y largo, su prevalencia y diagnóstico. Con respecto a su tratamiento, se propone tener en cuenta la opinión de DeMeester y DeMeester que identifican tres objetivos en los pacientes que presentan esta enfermedad: controlar el reflujo; promover o inducir curación o regresión del epitelio metaplásico de tal manera que sea eliminada la mucosa en riesgo (metaplasia intestinal), y detener la progresión a displasia y cáncer. Se discuten los manejos médico y quirúrgico y, en especial, las ventajas de este último. Se expone la pertinencia del adenocarcinoma y las displasias de bajo y alto grado en relación con el esófago de Barrett.
Objetivos
· Discutir la evolución del concepto del Esófago de Barrett
· Exponer los objetivos del tratamiento del Esófago de Barrett
· Explicar la relación existente entre el Esófago de Barrett y el Adenocarcinoma de Esófago
Material y Método
Hacemos una revisión bibliográfica del Esófago de Barrett. Revisamos bibliografía actualizada y clásica, de este tema.
Introducción
La esofagitis por reflujo, que se produce cuando fallan los conocidos mecanismos que existen en la unión gastroesofágica para impedirlo, puede ocasionar, cuando ha actuado tiempo suficiente, complicaciones o secuelas crónicas, que persisten aún después de solucionar el reflujo que las ha producido y que, por ser generalmente irreversibles y, en algún caso como sucede con el esófago de Barrett, lesiones consideradas como precancerosas o de mayor riesgo de cáncer, necesitan una atención especial. Debido a esta circunstancia, no es extraño, que en los últimos años haya aumentado considerablemente el interés por esta especial patología, como lo prueba la gran cantidad de artículos publicados y que, incluso, se celebren congresos específicos sobre este problema, del cual intentaremos aclarar en este trabajo algunos de los puntos oscuros o, al menos controvertidos, que existen.
HISTORIA
Durante muchos años el esófago de Barrett fue mal entendido y dicho término se utilizó para describir un esófago en el cual una porción de la mucosa escamosa era remplazada por epitelio columnar. Norman Barrett, en 1950, escribió que las distintas partes del tracto digestivo eran definidas por su mucosa y habló de la existencia de los esófagos cortos. Para 1957 aceptó el punto de vista de que en algunos pacientes el epitelio columnar se extendía proximalmente dentro del esófago y que ello podía ser debido a hernia hiatal.
Además, reconoció que esa mucosa columnar, a pesar de su apariencia gástrica, no contenía células oxínticas y que no funcionaba como mucosa gástrica. Desde entonces su nombre llegó a ser sinónimo de esta condición a la que llamó “esófago inferior delineado por mucosa columnar” (1).
Los médicos de la década del cincuenta continuaban pensando que el origen de esta condición era congénito y Barrett — aunque compartía el mismo pensamiento—, aceptó que “si la válvula cardial de una persona normal se volvía incompetente y como consecuencia el esófago inferior era bañado por jugo gástrico el epitelio escamoso era desplazado y remplazado por células columnares” (2).
Desde 1951, Bosher y Taylor describieron las células caliciformes como indicativas de metaplasia intestinal dentro del esófago columnar. Más tarde Allison y Barrett y otros, notaron que la mucosa columnar del esófago de Barrett, aunque gástrica en apariencia no era mucosa gástrica normal (1).
En 1976 Paull y otros publicaron su trabajo de once pacientes en quienes tomaron biopsias guiadas por manometría, lo cual dio lugar a la clasificación de Barrett fúndico (con células principales y parietales), de unión (glándulas mucosas sin células parietales) y especializado (superficie vellosa, glándulas mucosas, células caliciformes, sin células parietales ni principales). El más común el especializado y siempre era el más proximal y el único que hacía displasia o malignización (3). A partir de 1980 se ha ido entendiendo mejor el esófago de Barrett. Actualmente se aceptan como Barrett los de segmento corto (< 3 cm) y el tradicional o de segmento largo (> 3 cm). La metaplasia intestinal del cardias no es considerada como Barrett (4).
Definición conceptual
El esófago de Barrett se ha definido clásicamente, como una condición en la cual cualquier extensión del epitelio plano pluriestratificado normal del esófago es reemplazado por epitelio columnar, metaplásico.
En la práctica clínica es difícil aplicar esta definición, debido a las dificultades que representa la delimitación exacta de la unión gastroesofágica y la imposibilidad de distinguir el epitelio columnar normal del metaplásico desde el punto de vista endoscópico.
La caracterización histológica del epitelio columnar también ha sido controversial. Se han descrito tres tipos: epitelio fúndico secretor de ácido, epitelio cardial (junctional ephitelium) y epitelio de tipo intestinal con células caliciformes (también llamado epitelio columnar especializado). Los dos primeros son indistinguibles del epitelio columnar que se encuentra normalmente en la región cardial y en el cuerpo gástrico, aunque cuando se ubica en el esófago habitualmente presenta alteraciones variables en su arquitectura. El último se considera definitorio de esófago de Barrett.
Definición clínica y diagnóstico
Depende de la conjunción de criterios endoscópicos e histológicos. Ha evolucionado desde la exigencia de una extensión variable (>2-5 cms) de epitelio columnar por encima de la unión gastroesofágica, hasta aceptar como diagnóstica la presencia de cualquier extensión de epitelio columnar de tipo intestinal por encima de la unión gastroesofágica. En ambos casos debe enfrentarse el problema que representa la localización precisa de la unión gastroesofágica, que no es definida en forma coincidente por anatomistas, radiólogos, fisiólogos y endoscopistas.
En la práctica clínica, la unión gastroesofágica se localiza habitualmente por criterios endoscópicos (de los que el límite proximal de los pliegues gástricos parece el más confiable) o manométricos (el borde distal de la zona de hiperpresión que representa el esfínter esofágico inferior). Los cambios dinámicos de la unión gastroesofágica, determinados por la respiración, la motilidad y la distensión, así como la variabilidad en la estimación de distancias, constituyen evidentes factores de error. La exigencia de una extensión mínima de epitelio columnar sobre la unión gastroesofágica (>2 cms) para plantear el diagnóstico es obviamente arbitraria y constituye más bien una concesión razonable a la variabilidad inherente de las mediciones.
El definir como esófago de Barrett cualquier extensión de epitelio intestinal en el esófago también exige tanto precisar la ubicación de la unión gastroesofágica como un exámen histológico. Una biopsia tomada en o bajo la unión gastroesofágica, en un estómago con atrofia y metaplasia intestinal puede llevar a diagnosticar falsamente como esófago de Barrett lo que corresponde a una metaplasia intestinal del estómago.
Una duda no aclarada es la frecuencia con la que pueden encontrarse áreas de metaplasia intestinal en la unión gastroesofágica de personas normales. Los resultados publicados en biopsias de pacientes no seleccionados, sometidos a endoscopia por razones distintas a reflujo gastroesofágico (RGE), varían entre 9 y 32%, siendo 20% una estimación razonable.
Los dos criterios aquí analizados están correlacionados. Mientras mayor sea la extensión de esófago cubierto por epitelio columnar, mayor es la probabilidad que exista epitelio intestinal en la biopsia.
El esófago de Barrett comprende, por lo tanto, un amplio espectro de pacientes. En un extremo se encuentran los portadores de lo que puede llamarse un esófago de Barrett largo o clásico, detectados fácilmente en una endoscopia, en los que un largo segmento del esófago (>2-3 cm) está cubierto por epitelio columnar, generalmente de tipo intestinal. Estos pacientes tienen generalmente un RGE intenso y prolongado y un riesgo mucho más elevado que la población general de desarrollar un adenocarcinoma esofágico. En el otro extremo se encuentran los portadores de un esófago de Barrett corto o ultracorto (<2 cm), diagnosticados histológicamente por la presencia de cualquier extensión de epitelio columnar intestinal en el esófago. La asociación con RGE es menos importante y muchos son completamente asintomáticos. No ha sido precisado si el riesgo de adenocarcinoma en ellos es diferente al de la población general.
No hay una separación clara entre ambos polos, por lo que la población con esófago de Barrett forma probablemente un continuo entre ambos extremos. Un grupo adicional son aquellos paciente con unión gastroesofágica endoscópicamente normal, en los que una biopsia demuestra metaplasia intestinal a ese nivel. El riesgo potencial de esta condición es el desarrollo de un adenocarcinoma gástrico del cardias, aunque dada la fecuencia comunicada de detección en población no seleccionada (20%), es necesario aceptar que la mayor parte de estos pacientes nunca desarrollará una condición patológica relevente. Por otra parte, el biopsiar una unión gastroesofágica endoscópicamente normal no es una conducta apropiada en la actualidad.
Una definición consensual de esófago de Barrett, clínicamente útil, sería la presencia de cualquier extensión endoscópicamente detectable de metaplasia columnar en el esófago distal, cuya biopsia demuestre epitelio de tipo intestinal.
Epidemiología
La prevalencia del esófago de Barrett se desconoce y depende de la definición usada para Barrett. Si se usa la definición de al menos 3 cm por encima de la unión, e ha informado de 0,45 a 2,2% de todos los pacientes sometidos a endoscopia digestiva superior y por encima del 12% de los pacientes sometidos a endoscopia digestiva con síntomas de reflujo (5). Según Cameron, la prevalencia de esófago de Barrett en los pacientes sometidos a endoscopia por cualquier indicación clínica, no solamente reflujo, fue de 0,3 a 2% (6). Entre nosotros (7), en un trabajo efectuado por el autor, de 1.514 endoscopias realizadas en pacientes por cualquier indicación clínica, la prevalencia fue de 2,2%, cifra que coincide con la encontrada por Cameron (6). Es importante anotar que los estudios endoscópicos no proveen una verdadera prevalencia del esófago de Barrett porque los pacientes sometidos a endoscopia ya tienen síntomas y muchos de los pacientes con esófago de Barrett pueden ser asintomáticos o con síntomas mínimos (5).
Para obviar esto se han hecho análisis en autopsias para determinar su prevalencia. Cameron encontró en estudios de autopsias que la prevalencia era unas 21 veces mayor que la encontrada en series de endoscopias (8).
El promedio de edad de diagnóstico de los pacientes con Barrett ha sido informado en la literatura como de 55 años (5, 7, 9-11) y la relación hombre-mujer 3 a 5.5:1 (5, 11). Entre nosotros (7), la relación hombre-mujer fue más estrecha. Conviene anotar que cuando el Barret se diagnostica, muy probablemente ha estado presente por más de 20 años (6). Se ha descrito además asociación familiar. La relación con adenocarcinoma esofágico se analiza más adelante.
Etiopatogenia
Contra la creencia original de Barrett, que postuló inicialmente un origen congénito, actualmente se acepta el EB como una condición adquirida, en la que una injuria intensa y sostenida sobre el epitelio del esófago distal, generalmente debida a Reflujo Gastroesofágico (RGE), provoca el reemplazo del epitelio plano pluriestraficado normal por un epitelio columnar metaplásico, más resistente al ácido. El origen de este nuevo epitelio serían células totipotenciales ubicadas en la capa basal o germinativa del epitelio esofágico.
Relación entre EB y RGE. La asociación entre EB y RGE fue planteada precozmente luego de su descripción inicial y confirmada en 1970 por Bremmer, utilizando un modelo experimental en perros.
Diversos estudios demuestran que el EB es más frecuente en pacientes sometidos a endoscopia por síntomas de RGE que en los estudiados por otras causas y que los pacientes con EB tienen mayor frecuencia de esofagitis, estenosis, úlcera esofágica y otras complicaciones del RGE. Estudios con pHmetría de 24 horas muestran que los pacientes con EB tienen mayor intensidad y frecuencia de exposición al reflujo ácido que el resto de los pacientes con RGE, lo que pudiera relacionarse con presiones promedios del esfínter gastroesofágico inferior (EEI) más bajas y peristalsis esofágica menos activa. No hay estudios publicados sobre la frecuencia de relajaciones transitorias del EEI en estos pacientes. La influencia de la esofagitis sobre la motilidad debe tenerse en cuenta al interpretar los resultados manométricos. El EB representa probablemente la expresión más intensa del espectro fisiopatológico del RGE, aunque hasta un 25% de los pacientes con EB "largo" o "clásico" son asintomáticos. Como se anotó previamente, la asociación entre RGE y EB "corto" es mucho menos clara y una proporción desconocida, pero probablemente mayoritaria de estos pacientes, es asintomática.
EB y reflujo duodeno-gastro-esofágico. La importancia sinérgica de ácido y pepsina como causa de injuria esofágica está apoyada en evidencias clínicas y experimentales. Sin embargo, la frecuencia y duración de la exposición ácida no siempre predice la intensidad del daño. Esto sugiere la acción de factores adicionales. Entre ellos se cuentan la resistencia inherente de la mucosa esofágica, el efecto protector de la saliva, la secreción esofágica de bicarbonato y, posiblemente, el reflujo de contenido duodenal hasta el esófago, que incluye sales biliares, lisolecitinas y tripsina.
Los métodos disponibles para detectar reflujo duodeno-gastro-esofágico (RDGE) son subóptimos y sólo semicuantitativos. El más confiable actualmente es el Bilitec®, sistema de fibra óptica que detecta la presencia de bilirrubina por espectrofotometría. Diversos estudios utilizando este sistema sugieren que existe una acentuación progresiva tanto en la cuantía del reflujo ácido como del RDGE desde controles sanos hasta pacientes con esofagitis y que los valores máximos se observan en los pacientes con EB. Un estudio de Vazzi y Richter mostró que la exposición simultánea del esófago al ácido y al contenido duodenal ocurría en el 95% de los pacientes con EB y en el 79% de los con RGE, sugiriendo una acción sinérgica entre el efecto nocivo del ácido y el RDGE. Otros estudios sugieren que en los pacientes con EB la exposición esofágica al contenido duodenal es más intensa que en los pacientes que tienen sólo esofagitis. Estudios en pacientes con gastrectomía parcial sugieren que, en ausencia de ácido, el RDGE puede asociarse a síntomas de RGE pero muy raramente a esofagitis, sugiriendo que la actividad ácido-péptica es necesaria para producir injuria esofágica.
El Bilitec® también ha confirmado que el tratamiento agresivo con bloqueadores de la bomba de protones reduce dramáticamente tanto el reflujo ácido como el RDGE, incluso en pacientes con EB. Los mecanismos involucrados no están claros, pero pudiera atribuirse a una disminución en el volumen de la secreción gástrica. Además, el aumento del pH intragástrico e intraesofágico podría inducir cambios cualitativos en algunos de los componentes del RDGE implicados en la injuria esofágica, disminuyendo su toxicidad.
EB y cáncer. La frecuencia de adenocarcinoma esofágico ha aumentado sustancialmente en USA, mientras disminuye la frecuencia de carcinoma epidermoide. Entre 0,8 y un 3,7% de los cánceres esofágicos fueron adenocarcinomas en el periodo que va de 1926 a 1976, mientras entre 1979 y 1992 esta frecuencia subió a 54-68% en diversas series. En Chile, la tasa de mortalidad por cáncer de esófago se ha mantenido en aproximadamente 5 por cien mil habitantes entre 1982 y 1991. No existen datos separando los tipos histológicos.
La mayoría de los adenocarcinomas esofágicos se implantan en EB. La progresión neoplásica es escalonada y puede reconocerse morfológicamente en la secuencia metaplasia => displasia => cáncer. Los pacientes con EB tienen 30 a 125 veces más riesgo que la población general de desarrollar un adenocarcinoma esofágico, el que se ha estimado entre 0,5 y 1 por 100 pacientes con EB por año. De este modo, el EB es claramente una lesión premaligna. A pesar de este mayor riesgo, la mayor parte de los pacientes con EB fallecen de causas no relacionadas con esta enfermedad.
En USA, y también en Chile, una proporción creciente de adenocarcinomas gástricos se localizan en la región cardial. La histología del adenocarcinoma cardial es similar al del adenocarcinoma esofágico y su frecuencia también va en aumento. Se ha postulado que estos dos cánceres constituyen una sola entidad, ambos relacionados con el RGE y EB.
La detección de displasia en el epitelio columnar intestinal constituye el único marcador de mayor riesgo de malignización en pacientes con EB. La displasia no es reconocible endoscópicamente, por lo que es necesario realizar biopsias sistemáticas de la mucosa metaplásica. El uso de marcadores biológicos de proliferación celular y la detección de alteraciones en oncogenes y genes supresores de tumor en áreas de mucosa metaplásica, constituyen herramientas de detección precoz que debieran demostrar su utilidad en el futuro cercano.
Manifestaciones clínicas
La presencia de metaplasia columnar en el esófago distal no causa síntomas por sí misma, sino por su asociación con RGE o sus complicaciones. Por lo que los síntomas son los mismos que los del RGE: pirosis, acidez, regurgitación, epigastralgia (9). La endoscopia con biopsias dirigidas constituye el gold-standard para el diagnóstico de EB. Sin embargo, debido a la gran cantidad de pacientes con RGE y la baja frecuencia de EB, no parece costo-efectivo el realizar endoscopia a todos ellos. Se ha sugerido que los siguientes pacientes con RGE deben ser sometidos a una endoscopia:
· RGE complicado (disfagia, estenosis, úlcera, hemorragia).
· RGE con esofagograma que muestre patrón reticular o seudomembranas.
· RGE con sintomatología persistente a pesar del tratamiento.
· RGE asociado a esclerodermia.
Manejo (tratamiento)
Con respecto al tratamiento del esófago de Barrett, DeMeester y DeMeester (1) identifican tres objetivos en los pacientes que presentan esta enfermedad: controlar el reflujo; promover o inducir curación o regresión del epitelio metaplásico de tal manera que sea eliminada la mucosa en riesgo (metaplasia intestinal), y detener la progresión a displasia y cáncer.
Si se decide un tratamiento médico, el cual reduce la exposición ácida, no controla los defectos de un esfínter esofágico inferior mecánicamente incompetente, por lo cual dicho tratamiento deberá ser mantenido en forma indefinida. Además, el control de la producción de ácido no impide el reflujo del contenido alcalino, el cual también ejerce efectos nocivos sobre la mucosa del esófago (12). Y de hecho se ha demostrado que el reflujo de contenido duodenal es más importante en la génesis del Barrett (13), puesto que una teoría afirma que las sales biliares en su estado no ionizado actúan como mutágenos y algunos estudios actualmente investigan esa posibilidad.
En el laboratorio de DeMeester, estudios con cultivos de células indican que una exposición repetida corta de células a sales biliares a pH de 5-7, aumenta la frecuencia de mutaciones sin alterar la curva de crecimiento de las células cultivadas (1).
La cirugía ha probado ser segura, efectiva y durable y superior al tratamiento médico para el control del reflujo gastroesofágico patológico (14-18). Entre nosotros los resultados han sido igualmente exitosos (19-22). El tratamiento quirúrgico del esófago de Barrett es idéntico al del reflujo gastroesofágico patológico hasta que una displasia severa exija una esofagectomía (9). La cirugía antirreflujo restaura la función del esfínter esofágico inferior y elimina el reflujo de contenidos gástrico y duodenal al esófago (1, 13, 23, 24). Como consecuencia, la operación antirreflujo elimina la injuria repetida anto a la mucosa esofágica normal como a la metaplásica (1).
Hoy se acepta que la cirugía es el mejor método para controlar el reflujo, tanto ácido como no ácido (alcalino) (25-27). Además, comparada con la terapia médica, la evidencia demuestra que la operación antirreflujo se asocia con una reducción en la incidencia de displasia y de adenocarcinoma (1, 28-31). También es importante anotar que la operación antirreflujo, nuevamente comparada con el tratamiento médico, puede prevenir la metaplasia de Barrett como lo demostró Wetscher en una serie de pacientes, en quienes 14,5% desarrolló metaplasia de Barrett mientras recibían tratamiento médico y ninguno de los que fueron operados (32).
En conclusión, la cirugía antirreflujo logra los beneficios mencionados porque: restaura la función del esfínter esofágico inferior; inhibe el reflujo de contenido gástrico y duodenal al esófago; mejora el peristaltismo esofágico en los pacientes con hipomotilidad del cuerpo esofágico (23, 24, 33); mejora el aclaramiento esofágico al prevenir la exposición prolongada de la ucosa esofágica al contenido gastroduodenal y mejora también el vaciamiento gástrico (34).
¿Qué tipo de cirugía? No hay ninguna duda que se debe realizar una funduplicatura de 360º, bien sea Nissen o Nissen- Rossetti (7, 12) y sobre todo en presencia de esófago de Barrett. Se deben evitar las funduplicaturas parciales por sus mayores tasas de recurrencia (35, 36).
¿Regresa la metaplasia después de la cirugía antirreflujo exitosa? La mayoría de los informes acepta que puede ocurrir alguna regresión parcial del Barrett pero su desaparición o la regresión completa ocurre raramente (1). Una revisión de la literatura inglesa a partir de 1977 analiza el seguimiento de 340 pacientes (once series) después de cirugía antirreflujo (1) y señala que en 74% de los pacientes el epitelio no cambió; regresión en 17% de ellos, de las cuales 12% fueron parciales, 4% completas y en 1% desapareció la displasia de bajo grado. Entre nosotros (7), observamos 13,8% de regresiones, 9% parciales y 4,8% completas. La serie acumulativa inglesa mostró —como se anotó— desaparición de la displasia de bajo grado en 1%. La serie inglesa reveló progresión en 9% consistente en aumento de la longitud (4%), cáncer (3%) y aparición de displasia leve en no displásicos en 2%. En nuestra serie (7) se detectó progresión —consistente en aumento de la longitud— en 4,8%. No hubo progresión a cáncer ni aparición de displasia en pacientes no displásicos.
| Tabla : Regresión del esófago de Barret después de cirugía antirreflujo | |||
| Autor | Nº casos | Regresión | Tipo intervención |
| Radigan (1977) | 14 | 1 (completa) | Cirugia antirreflujo |
| Brand (1980) | 10 | 4 (parcial) | Nissen/Hill |
| Ransom (1982) | 10 | 2 (parcial) | Nissen |
| Skinner (1983) | 13 | 1 (completa) | Nissen/Belrey |
| Harle (1985) | 13 | 1 (completa) | Cirugia antirreflujo |
| Perniceni (1988) | 21 | 1 (completa) | Vaguectomia +antrectomia +Y de Roux |
| Ollyo (1990) | 40 | 1 (parcial) | Nissen |
| Williamson (1990) | 37 | 4 (parcial) | Nissen |
| Total | 158 | 4 (completa) | |
Endoscopia Histología Asociacion con RGE Asociación con cáncer Diagnóstico propuesto Conducta sugerida* >2 cms de esofago con epitelio columnar Epitelio Columnar Intestinal Marcada Demostrada Esofago de Barrett Tratar RGE. Biopsias regladas cada 6 meses a 2 años >2 cms de esofago con epitelio columnar Epitelio Columnar Fúndico o Cardial Marcada No demostrada Esófago de Barrett (error de muestreo) Tratar RGE. Biopsias aleatorias cada 2 años <2 cms de esófago con epitelio columnar Epitelio Columnar Intestinal Variable Probable Esofago de Barrett (corto o ultracorto) Tratar RGE. Biopsias regladas cada 6 meses a 2 años <2 cms de esófago con epitelio columnar Epitelio Columnar Fúndico o Cardial Variable No Sospecha de EB ultracorto Tratar RGE. Biopsias aleatorias cada 2 años UGE normal Epitelio Columnar Intestinal No No demostrada UGE con metaplasia intestinal Ninguna * Ver Texto
TABLA
ESOFAGO DE BARRET: RESUMEN DE CRITERIOS DIAGNOSTICOS, PATOLOGIA ASOCIADA Y MANEJO SUGERIDO
Adenocarcinoma y esófago de Barrett
El riesgo de adenocarcinoma en pacientes con esófago de Barrett es desconocido; parece ser de 0,2 a 2,1% por año para un paciente sin displasia, lo cual es 30-125 veces la de la población general (1, 38). El esófago de Barrett casi invariablemente precede al desarrollo de adenocarcinoma esofágico (39) y es histológicamente análogo a la metaplasia intestinal del estómago y con frecuencia expresa sulfomucinas (40). Normalmente la expresión de sulfomucinas y de antígeno Lewis ocurre sólo en la parte distal del intestino. Ambos marcadores se expresan de manera aberrante en la metaplasia intestinal del estómago (41). Torrado y colaboradores en el esófago, encontraron antígeno Lewis y sulfomucinas en áreas de metaplasia intestinal (42). En el estómago la expresión de sulfomucinas y del Lewis ocurre exclusivamente en la metaplasia intestinal de tipo colónico o incompleta, la cual tiene el mayor potencial de transformación maligna. Aunque no se ha definido una subclasificación similar para esófago de Barrett, se ha observado metaplasia intestinal positiva para sulfomucinas o antígeno Lewis en las células columnares de todos los pacientes con cáncer y menos a menudo en aquellos sin cáncer. Esta observación sugiere la existencia de un subtipo de esófago de Barrett, similar al de la metaplasia intestinal gástrica de tipo colónico, con un mayor riesgo de cáncer (42). Entre nosotros (7), 23% fue Barrett incompleto, colónico, que quizás a la luz de estas investigaciones, tenga un mayor riesgo de transformación maligna.
En caso de esófago de Barrett con displasia de alto grado debe practicarse una esofagectomía trashiatal con ascenso gástrico al cuello. Sabemos que existe gran controversia a este respecto. DeMeester y DeMeester (1) plantean tres inquietudes:
1. Cuál es la probabilidad de desarrollar adenocarcinoma en un paciente con displasia de alto grado.
2. Cuál es nuestra capacidad, con la tecnología disponible, de detectar adenocarcinoma en un esófago de Barrett con alto grado de displasia y la probabilidad de que no exista cáncer cuando la endoscopia y las biopsias no lo muestran.
3. Cuáles son las opciones de tratamiento y sus resultados.
Con respecto al primer punto, Levine y otros (43) informaron progresión a adenocarcinoma en 26% de 58 pacientes con displasia de alto grado seguidos 24 meses en promedio. Excluyeron doce pacientes en quienes una nueva biopsia mostró adenocarcinoma y en quienes inicialmente había evidenciado sólo displasia de alto grado.
Esto elevaría el porcentaje a 39%. Schnell y otros (44) encontraron una progresión de 19% (8 de 42 pacientes).
La literatura sugiere que la mayoría de los cánceres se desarrolla dentro de los primeros tres años después del diagnóstico (1).
Con respecto al segundo punto, el diagnóstico aún depende de la evaluación histológica de las biopsias, que además exige gran experiencia por parte del patólogo.
El debate de cuántas biopsias continúa controvertido; sin embargo, mientras más biopsias mejor, pues se disminuiría la posibilidad de error. La única manera de reducir la posibilidad de error al mínimo sería removiendo toda la mucosa (1). Más del 60% de los pacientes a quienes se les practica una esofagectomía por alto grado de displasia muestra adenocarcinoma en el estudio microscópico de las biopsias (45, 46). El ultrasonido endoscópico se ha empleado en pacientes con displasia de alto grado para tratar de detectar cáncer.
Cameron y Carpenter (47) informaron que este método detectó sólo uno de cuatro cánceres invasivos en un grupo de pacientes.
Con respecto al tercer punto, se han planteado varias opciones (1): 1. Seguimiento endoscópico 2. Distintos métodos ablativos de la mucosa. 3. Resección del esófago.
El seguimiento endoscópico es insuficiente y peligroso porque si no se diagnostica a tiempo e invade la submucosa hay un 50% de posibilidad de metástasis ganglionares (48). Las técnicas ablativas son variadas: láser, terapia fotodinámica, electrocoagulación multipolar, argón, crioablación, resección endoscópica de la mucosa y aspirador ultrasónico (1, 49-52). La terapia fotodinámica ha sido muy utilizada pero deja mucho que desear; Ferguson y Neunheim (46) revisaron tres series publicadas y encontraron estenosis en 46%, Barrett residual en 41% y displasia de alto grado residual en 9%. Resultados similares obtuvo Hagen (53). Rey (54) ha empleado la mucosectomía endoscópica, con éxito en carcinomas mucosos del esófago sin compromiso ganglionar y lo considera un método efectivo y seguro.
La resección esofágica es la tercera opción y —como anotamos antes— creemos que es la mejor, por el momento, para los pacientes con esófago de Barrett y displasia de alto grado. También este tópico fue revisado por Ferguson y Neunheim (46), quienes analizaron diez series en la literatura inglesa de 1990 a 1996, con 110 pacientes a los que se les practicó esofagectomía por alto grado de displasia. Hubo una mortalidad de 2,6% y una supervivencia a cinco años de 82%. Se encontró cáncer en 51% y en 15 pacientes los tumores eran IIa o mayores.
En los pacientes con esófago de Barrett y displasia de alto grado o cáncer invasor sin lesión visible a la endoscopia digestiva alta se recomienda esofagectomía sin linfadenectomía. Se debe acompañar de linfadenectomía cuando a la endoscopia se observa una lesión, como ulceración o nódulo. Cuando no hay lesión visible la probabilidad de metástasis es despreciable (un ganglio de 370, producto de vaciamiento ganglionar linfático torácico y abdominal en diez pacientes).
Cuando había lesión visible, 55% de los pacientes tuvieron metástasis ganglionares (55).
Se recomienda siempre que la anastomosis sea hecha en el cuello utilizando el estómago como sustituto del esófago (1). Hay múltiples variantes con efecto similar, como el remplazo con colon (1) y la esofagectomía transhiatal videoasistida (56). El diagnóstico de displasia de alto grado debe ser hecho por un patólogo experto (57) y preferiblemente revisado por un mínimo de tres patólogos antes de tomar una decisión quirúrgica.
Conviene precisar aquí que, entre patólogos experimentados, el acuerdo en el diagnóstico de una displasia de bajo grado es menor del 50% (58-60), pero en el caso de una displasia de alto grado es del 85% (61).
Aunque una displasia de bajo grado no puede ser diagnosticada confiablemente en el esófago de Barrett (58-60), cuando es diagnosticada, el paciente debe ser tratado durante tres meses médicamente y luego someterlo a nueva endoscopia y biopsia. Si persiste la displasia de bajo grado, debe ser sometido a una cirugía antirreflujo (1) con la cual por lo regular se logra la regresión de la displasia (62, 63). Si la displasia persiste, a pesar de la cirugía, se debe pensar en un método ablativo de la mucosa (1).
| Tabla: Esófago de Barrett. Seguimiento para adenocarcinoma. | |||||
| Autores | Método de seg. | Número de pacientes | Tiempo medio de seg. | Número de adeno | Incidencia pacient. |
| Spechler (1984) | Endos | 105 | 3.3 | 2 | 1/175 |
| Sprung (1984) | Endos | 15 | 3.1 | 1 | 1/46 |
| Cameron (1985) | Correo | 122 | 8.5 | 2 | 1/441 |
| Sampliner (1985) | Endos | 25 | 2.1 | 1 | 1/92 |
| Robertson (1988) | Endos | 56 | 3.0 | 4 | 1/56 |
| Van der Veen(1988 | Correo | 155 | 4,4 | 4 | 1/170 |
| Total | 478 | 4.6 | 14 | 1/166 | |
| Pacientes endos | 201 | 3.0 | 8 | 1/77 | |
Conclusiones
Podemos concluir que El esófago de Barrett se ha definido clásicamente, como una condición en la cual cualquier extensión del epitelio plano pluriestratificado normal del esófago es reemplazado por epitelio columnar, metaplásico. Que el promedio de edad de diagnóstico de los pacientes con Barrett ha sido informado en la literatura como de 55 años (5, 7, 9-11) y la relación hombre-mujer 3 a 5.5:1 (5, 11). En cuanto al tratamiento, es importante anotar que el ideal para un paciente con esófago de Barrett es aquel que restaure la mucosa escamosa y elimine el riesgo asociado de cáncer (1). Y que el esófago de Barrett casi invariablemente precede al desarrollo de adenocarcinoma esofágico (39) y es histológicamente análogo a la metaplasia intestinal del estómago.
Bibliografia Acotada
1. DEMEESTER STEVEN, DEMEESTER TOM. Columnar mucosa and intestinal metaplasia of the esophagus. Fifty years of controversy. Ann Surg 2000; 231: 303-321.
2. BARRETT M. The lower esophagus lined by columnar epithelium. Surgery 1957; 41: 881-894.
3. PAULL A, TRIER JS, DALTON MD, CAMP RC, LOEB P, GOYAL RK. The histologic spectrum of Barrett esophagus. N Eng J Med 1976; 295: 476-480.
4. SAMPLINER RE. Practice guidelines on the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1028-1032.
5. PHILLIPS RW, WONG RK. Barrett´s esophagus. Natural history, incidence, etiology, and complications (review). Gastroenterol Clin North Am 1991; 20: 791-816.
6. CAMERON AJ. Epidemiology of columnar-lined esophagus and adenocarcinoma (review). Gastroenterol Clin North Am 1997; 26: 487-494.
7. MELGUIZO BERMÚDEZ M. Esófago de Barrett y cirugía antirreflujo. Rev Colomb Cir 2001: 16: 180-184.
8. CAMERON AJ, ZINSMEISTER AR, BALLARD DJ, et al. Prevalence of columnar –lined (Barrett´s) esophagus. Comparison of population-based clinical and autopsy findings. Gastroenterology 1990; 99: 918-922.
9. BREMNER CG, BREMNER RM. Barrett´s esophagus. 1997; 77: 115-1137.
10. CAMERON AJ, OTT BJ, PAYNE WS. The incidence of adenocarcinoma in columnar-lined (Barrett´s) esophagus. N Engl J Med 1985; 313: 857-859.
11. REID BJ. Barrett´s Esophagus and esophageal adenocarcinoma. Gastroenterol Clin North Am 1991; 20: 817-833.
12. PATIÑO JF. Esófago de Barrett. Rev Colomb Cir 2002; 17: 37-65.
13. STEIN HJ, KAUER WKH, FEUSSNER H, et al. Bile reflux in benign and malignant Barrett’s esophagus: effect of medical acid suppression and Nissen fundoplication. J Gastrointest Surg 1998; 2: 333-341.
14. ORTIZ A, MARTÍNEZ DE HARO LF, PARRILLA P, et al. Conservative treatment versus antireflux surgery in Barrett´s esophagus: longterm results of a prospective study. Br J Surg 1996; 83: 274-278.
6. Cameron AJ, Zinsmeister AR, Ballard DJ, et al. Prevalence of columnar –lined (Barrett´s) esophagus. Comparison of populationbased clinical and autopsy findings. Gastroenterology 1990; 99: 918-922.
15. SPECHLER SJ. Comparison of medical and surgical therapy for complicated gastroesophageal reflux disease in veterans. The Department of Veterans Affairs Gastroesophageal Reflux Disease Study Group. N Engl J Med 1992; 326: 786-792.
16. HORGAN S, PELLEGRINI CA. Surgical treatment of gastroesophageal reflux disease. Surg Clin North Am 1997; 77: 1063-1087.
17. HUNTER JG, TRUS TL, BRANUM GD, et al. A physiologic approach to laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 1996; 223: 673-687.
18. RICHARDSON WS, TRUS TL, HUNTER JG. Laparoscopic antireflux surgery. Surg Clin North Am 1996; 76: 437-450.
19. MELGUIZO M. Cirugía antirreflujo por laparoscopia. Una serie de 100 pacientes. Rev Colomb Cir 2001; 16: 72-80.
20. ZUNDEL N, RESTREPO H, VÁSQUEZ J, TORO R. Cirugía antirreflujo por laparoscopia. Rev Colomb Cir 1997; 12: 267-271.
21. URIBE AL, MORALES CH, RAMÍREZ N, VALENCIA JT. Tratamiento laparoscópico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Rev Colomb Cir 1999; 14: 224-230.
22. ARANGO LA, ÁNGEL P. Reflujo gastroesofágico. Conceptos actuales, evaluación y presentación de 50 enfermos intervenidos laparoscópicamente con seguimiento de 6 meses. Rev Colomb Cir 1997; 12: 251-263.
23. WETSCHER GJ, GLASER K, WIESCHEMEYER T, et al. Cisapride enhances the effect of partial posterior fundoplication on esophageal peristalsis in GERD patients with poor esophageal contractility. Dig Dis Sci 1998; 43: 1986-1990.
24. HINDER RA, FILIPI CJ, WETSCHER G, et al. Laparoscopic Nissen fundoplication is an effective treatment for gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 1994; 220: 472-483.
25. DEMEESTER SR. History of Barrett’s esophagus and definition of terms. Prob Gen Surg 2001; 18: 1-3.
26. JAMIESON GG, FRANCE M, WATSON DI. Results of laparoscopic antireflux operations in patients who have Barrett’s esophagus. Chest Surg Clin North Am 2002; 12: 149-155.
27. PARRILLA P, MARTÍNEZ DE HARO LF, ORTIZ A, MUNITIZ V. Standard antireflux operations in patients who have Barrett’s esophagus. Current results. Chest Surg Clin N Am 2002; 12: 113-126.
28. DEMEESTER SR, PETERS JH, DEMEESTER TR. Barrett’s esophagus. Curr Probl Surg 2001; 38: 553.
29. MCCALLUM R, POLEPALLE S, DAVENPORT K, FRIERSON H, BOYD S. Role of antireflux surgery against dysplasia in Barrett’s esophagus. Gastroenterology 1991; 100: A12.
30. KATZ D, ROTHSTEIN R, SCHNED A, DUNN J, SEAVER K, ANTONIOLI D. The development of dysplasia and adenocarcinoma during endoscopic surveillance of Barrett’s esophagus. Am J Gastroenterol 1998; 93: 536-541.
31. HOFSTETTER W, PETERS J, DEMEESTER TM, HAGEN JA, DEMEESTER SR, et al. Long-Term outcome of antireflux surgery in patients with barrett’s esophagus. Ann Surg 2001; 234: 532-539.
32. WETSCHER GJ, GADENSTAETTER M, KLINGER PJ, et al. Efficacy of medical therapy and antireflux surgery to prevent Barrett’s metaplasia in patients with gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 2001; 234: 627-632.
33. WETSCHER GJ, GLASER K, GADENSTAETTER M, et al. The effect of medical therapy and antireflux surgery on dysphagia in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) without esophageal stricture. Am J Surg 1999; 177: 189-192.
34. HINDER RA, STEIN HJ, BREMNER CG, et al. Relationship of a satisfactory outcome to normalization of delayed gastric empting after Nissen fundoplication. Ann Surg 1989; 210: 458-465.
35. FARRELL TM, ARCHER SB, GALLOWAY KD, et al. Heatburn is more likely to recur after Toupet fundoplication than Nissen fundoplication. Ann Surg 2000; 66: 229-237.
36. JOBE B, WALLACE J, HANSEN P, SWANSTROM L. Evaluation of laparoscopic Toupet fundoplication as a primary repair for all patients with medically resistant gastroesophageal reflux. Surg Endosc 1997; 11: 1089-1093.
37. TYTGAT GNJ. Endoscopic features of the columnar-lined esophagus. Gastroenterol Clin North Am 1997; 26: 507-517.
38. PROVENZALE D, KEMP JA, ARORA S, WONG JB. A guide for surveillance of patients with Barrett´s esophagus. Am J Gastroenterol 1994; 89: 670-680.
39. BOSCHER L, TAYLOR F. Heterotopic gastric mucosa in the esophagus with ulceration and stricture formation. J Thorac Cardiovasc Surg 1951; 21: 306-312.
40. JASS JR. Mucin histochemistry of the columnar epithelium of the esophagus: a retrospective study. J Clin Pathol 1981; 34: 866-870.
41. TORRADO J, CORREA P, RUIZ B, BERNARDI P, ZAVALA D, BARA J. Lewis antigen alterations in gastric cancer precursors. Gastroenterology 1992; 102: 424-430.
42. TORRADO J, CORREA P, RUIZ B, BERNARDI P, ZAVALA D, BARA J. Lewis antigen alterations in gastric cancer precursors. Gastroenterology 1992; 102: 424-30.
43. LEVINE D, HAGGITT R, IRVINE S, REID B. Natural history of highgrade dysplasia in Barrett’s esophagus. Gastroenterology 1996; 110: A550.
44. SCHNELL T, SONTAG S, CHEJFEC G, et al. High-grade dysplasia (HGD) is not an indication for surgery in patients with Barrett’s esophagus. Gastroenterology 1996; 110: A590.
45. PETERS JH, CLARK GW, IRELAND AP, CHANDRASOMA P, SMYRK TC, DEMEESTER TR. Outcome of adenocarcinoma arising in Barrett’s esophagus in endoscopically surveyed and nonsurveyed patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108: 813-822.
46. FERGUSON MK, NAUNHEIM KS. Resection for Barrett’s mucosa with high-grade dysplasia: implications for prophylactic photodynamic therapy. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114:824-829.
47. CAMERON AJ, CARPENTER HA. Barrett’s esophagus, high-grade dysplasia, and early adenocarcinoma: a pathological study. Am J Gastroenterol 1997; 92: 586-591.
48. NIGRO JJ, HAGEN JA, DEMEESTER TR, et al. Prevalence and location of nodal metastases in distal esophageal adenocarcinoma confined to the wall: implications for therapy. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 16-25.
49. GARCÍA A, VINAGRERAS J. TACATIC B. Terapia de ablación en pacientes con esófago de Barrett utilizando electrocoagulación con argón plasma: experiencia preliminar en el Hospital Español de México. Endoscopia 1999; 10: 151-154.
50. BREMNER RM, BREMNER CG. Ablation therapy for Barrett’s esophagus. Prob Gen Surg 2001; 18: 85-93.
51. OVERHOLT BF, PANJEHPOUR M, HAYDECK JM. Photodynamic therapy for Barrett’s esophagus: follow-up in 100 patients. Gastrointest Endosc 1999; 49: 1-7.
52. BREMNER RM, MASON RJ, BREMNER CG et al. Ultrasonic intraluminal ablation of esophageal mucosa: a new technique for Barrett´s ablation. Surg Endosc 1998; 12: 342-347.
53. HAGEN JA. Treatment of Barrett’s with dysplasia: low grade and high grade. Prob Gen Surg 2001; 18: 99-107.
54. REY M. Aplicación de nuevos abordajes en el tratamiento de lesiones malignas y premalignas en esófago, estómago, colon y recto. Rev Colomb Cir 2001; 16: 127-136.
55. NIGRO JJ, HAGEN JA, DEMEESTER TR, et al. Occult esophageal adenocarcinoma: extent of disease and implications for effective therapy. Ann Surg 1999; 230: 433-440.
56. DE PAULA AL, HASHIBA K, FERREIRA EB, et al. Laparoscopic transhiatal esophagectomy. Surg Lap Endosc 1995; 5: 1-5.
57. COLLARD JM. High-grade dysplasia in Barrett’s esophagus. Chest Surg Clin N Am 2002; 12: 77-92.
58. REID BJ, HAGGIST RC, RUBIN CE, et al. Observer variation in the diagnosis of dysplasia in Barrett’s esophagus. Hum Pathol 1988; 19: 166-178.
59. SKACEL M, PETRAS RE, GRAMLICH TL, SIGEL JE, RICHTER JE, GOLDBLUM JR. The diagnosis of low-grade dysplasia in Barrett’s esophagus and its implications for disease progression. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3383-3387.
60. MONTGOMERY E, BRONNER MP, GOLDBLUM JR, et al. Reproducibility of the diagnosis of dysplasia in Barrett’s esophagus: a reaffirmation. Hum Pathol 2001; 32: 368-378.
61. SPECHLER SJ. Barrett’s esophagus. N Eng J Med 2002; 346: 836-842.
62. DEMEESTER SR, CAMPOS GM, DEMEESTER TR, et al. The impact of an antireflux procedure on intestinal metaplasia of the cardia. Ann Surg 1998; 228: 547-556.
63. LOW DE, LEVINE DS, DAIL DH, KOSAREK RA. Histological and anatomic changes in Barrett’s esophagus after antireflux surgery. Am J Gastroenterol 1999; 94: 80-85.
Bibliografía Consultada
1. Beck IT, Champion MC, Lemire S, Thomson AB, et al. The second canadian consensus conference on the management of patients with gastroesophageal reflux disease. Can J Gastroenterol 1997; 11 (Suppl B) :7B-20B.
2. Bremner CG, Bremner RM. Barrett's esophagus. Surg Clin North Am 1997; 77:1115-37.
3. Cameron AJ. Epidemiology of columnar-lined esophagus and adenocarcinoma. Gastroenterol Clin North Am 1997; 26:487-94.
4. Csendes A, Braghetto I, Burdiles P, Diaz JC, Maluenda F, Korn O. A new physiologic approach for the surgical treatment of patients with Barrett's esophagus: technical considerations and results in 65 patients. Ann Surg 1997; 226:123-33.
5. Marshall RE, Anggiansah A, Owen WJ. Bile in the oesophagus: clinical relevance and ambulatory detection. Br J Surg 1997; 84: 21-8.
6. Richter JE. Long-term management of gastroesophageal reflux disease and its complications. Am J Gastroenterol 1997; 92: 30S-34S y 34S-35S.
7. Sampliner RE. Ablative therapies for the columnar-lined esophagus. Gastroenterol Clin North Am 1997; 26:685-94.
8. Spechler SJ. Short and ultrashort Barrett's esophagus--what does it mean? Semin Gastrointest Dis 1997; 8: 59-67.
9. Vaezi MF, Richter JE. Bile reflux in columnar-lined esophagus. Gastroenterol Clin North Am 1997; 26:565-82
Autores:
Roberto Díaz Ríos. Alumo Ayudante de cirugía
Deborah Rodríguez Verdecie. Alum. Ayudante de Med Int.
Tutor:
Dr. Orlando Lemus. Profesor de Cirugía General