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Revision del manejo de las adenopatias desde atencion primaria
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Autor: Dra. Eva Arana Alonso
Publicado: 28/03/2011
 

Se denomina adenopatía o linfadenopatía a los ganglios linfáticos anormales en número, consistencia o tamaño. El término adenitis o linfadenitis indica la presencia de ganglios inflamados y dolorosos además de aumentados, aunque a menudo se usan ambos términos indistintamente.

 

La linfadenopatía generalmente es secundaria a causas infecciosas de la región de la que realizan el drenaje linfático. Existen causas menos frecuentes de linfadenopatía que para realizar una aproximación diagnóstica nos basaremos en la edad del paciente, la duración de la adenopatía, síntomas acompañantes del proceso y ambiente epidemiológico del paciente. Cuando la etiología de la adenopatía sugiere benignidad, un período de observación de 2 a 3 semanas es apropiado. En la mayoría de los casos, la aproximación diagnóstica se consigue con una completa anamnesis y exploración física.


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Revisión del manejo de las adenopatías desde atención primaria 

Eva Arana Alonso,
M. Soledad Contín Pescacen
Natividad Berrade Goyena
Aurora Guillermo Ruberte
Eva Domínguez Galán
Natalia Lafuente Larraneta 

RESUMEN:

Se denomina adenopatía o linfadenopatía a los ganglios linfáticos anormales en número, consistencia o tamaño. El término adenitis o linfadenitis indica la presencia de ganglios inflamados y dolorosos además de aumentados, aunque a menudo se usan ambos términos indistintamente.

La linfadenopatía generalmente es secundaria a causas infecciosas de la región de la que realizan el drenaje linfático. Existen causas menos frecuentes de linfadenopatía que para realizar una aproximación diagnóstica nos basaremos en la edad del paciente, la duración de la adenopatía, síntomas acompañantes del proceso y ambiente epidemiológico del paciente. Cuando la etiología de la adenopatía sugiere benignidad, un período de observación de 2 a 3 semanas es apropiado. En la mayoría de los casos, la aproximación diagnóstica se consigue con una completa anamnesis y exploración física.

En otros casos, la aproximación diagnóstica no puede realizarse únicamente con la historia clínica y la exploración física; Las pruebas complementarias se deben solicitar de forma individualizada, según la sospecha clínica, a menos que exista una causa evidente.

Palabras clave: adenopatía, linfadenopatía, atención primaria.

ABSTRACT:

Lymphadenopathy is a term meaning disease of the lymph nodes. It is, however, almost synonymously used with swollen/enlarged lymph nodes. Inflammation of a lymph node is called lymphadenitis. In practice, the distinction between lymphadenopathy and lymphadenitis is rarely made.

In most patients, lymphadenopathy has a readily diagnosable infectious cause. A diagnosis of less obvious causes can often be made after considering the patient's age, the duration of the lymphadenopathy and whether localizing signs or symptoms, constitutional signs or epidemiologic clues are present. When the cause of the lymphadenopathy remains unexplained, a two to three week observation period is appropriate when the clinical setting indicates a high probability of benign disease. In most cases, a careful history and physical examination will identify a readily diagnosable cause of the lymphadenopathy.

In other cases, a definitive diagnosis cannot be made on the basis of the history and physical examination alone; however, the clinical evaluation may strongly suggest a particular cause. Confirmatory testing should be performed in order to correctly identify the patient's illness.

Key words: adenophathy, lymphadenopathy, primary care.

REVISIÓN DEL MANEJO DE LAS ADENOPATÍAS DESDE ATENCIÓN PRIMARIA:

Se denomina adenopatía o linfadenopatía a los ganglios linfáticos anormales en número, consistencia o tamaño. El término adenitis o linfadenitis indica la presencia de ganglios inflamados y dolorosos además de aumentados, aunque a menudo se usan ambos términos indistintamente. En general se valoran como anormales los ganglios cuyo tamaño es mayor de 0,5 centímetros en región epitroclear, 2 centímetros en región inguinal y 1,5 centímetros en el resto de las regiones linfáticas. Si se detectan 2 ó más áreas afectadas, nos referimos a una linfadenopatía generalizada; mientras que cuando solamente exista un área afectada se denomina linfadenopatía localizada.

A la hora de explorar correctamente a un paciente afecto con adenopatías debemos conocer las diferentes áreas ganglionares y la zona que drena dicho grupo ganglionar ya que esto nos orientará en el enfoque de la patología. La clasificación de los diferentes grupos ganglionares es:

1. Ganglios suboccipitales: entre protuberancia occipital externa y apófisis mastoides. Se encarga del drenaje linfático de la cabeza. La sospecha etiológica pueden ser linfomas, infecciones de cuero cabelludo o rubéola.

2. Ganglios posauriculares: a nivel de inserción del esternocleidomastoideo en apófisis mastoides por detrás de la oreja. Se encargan del drenaje linfático del conducto auditivo externo, dorso de oreja y cuero cabelludo temporal. Sospechar linfomas, infecciones del cuero cabelludo o rubéola.

3. Ganglios preauriculares: en el trago de la oreja. Realizan el drenaje linfático de párpados, conjuntivas, piel temporal, conducto auditivo externo y superficie anterior de la oreja. Puede indicar una infección de párpados y/o conjuntivas.

4. Ganglios cervicales:

• Submentonianos: Debajo del mentón. Drenan labios inferiores, suelo boca, lengua y piel mejilla.
• Submandibulares: debajo de la mandíbula, próximo al arco mandibular. Indican odontitis o faringitis
• Yugulares superiores: en el borde anterior del esternocleidomastoideo,
• desde el ángulo maxilar hasta clavícula. Drenan lengua salvo la punta, amígdalas, oreja y parótida.
• Yugulares medios: entre el bulbo carotídeo inferior y músculos hioideos.
• Yugulares inferiores: entre músculo omohioideo inferior y clavícula. Drenan cuero cabelludo y cuello, ganglios cervicales superiores, axilares, piel brazos y de la superficie del tórax.
• Posterocervicales medios e inferiores: entre el borde posterior del esternocleidomastoideo y el trapecio. Drenan cabeza, brazo, pared torácica y mama.

5. Ganglios axilares: centrales, laterales y subescapulares. Drenan extremidades superiores, pared torácica y mamas. La sospecha puede ser en caso de afectación de unilaterales: Neoplasia de mama que hasta ese momento había pasado inadvertida, linfoma, hidrosadenitis o foliculitis; y en caso de adenopatías axilares bilaterales: Linfoma, enfermedad por arañazo de gato o brucelosis.

6. Ganglios epitrocleares:, entre m. bíceps y tríceps próximo a epicóndilo humeral. Drenan superficie cubital del antebrazo.

7. Ganglios inguinales:

• Ganglios del grupo oblicuo, situados a lo largo del ligamento de Poupart. Drenaje linfático de genitales externos y zona superficial de miembros inferiores.
• Ganglios del grupo longitudinal. Drenan la parte baja de la pared abdominal anterior, pene, escroto, vulva, vagina, perineo, región glútea y parte baja conducto anal.

8. Ganglios poplíteos: parte posterior pierna y de la rodilla. Drenaje linfático de las piernas y pies.

9. Ganglios mediastínicos. Afectación bilateral puede indicar un linfoma de Hodgkin (sobre todo en su variante de esclerosis nodular).

10. Ganglios abdominales, retroperitoneales y pélvicos. Tuberculosis, linfoma o enfermedades neoplásicas. 

adenopatias_atencion_primaria/ganglios_abdominales_cervicales

La incidencia de la aparición de una adenopatía en población general está alrededor de un 6% anual, aunque menos del 1,1% se relaciona con una enfermedad maligna. Los factores de riesgo asociados a malignidad se basan sobre todo en la edad, siendo más probable una adenopatía con trasfondo maligno en pacientes mayores a 40 años.

El aumento de tamaño de los ganglios linfáticos puede deberse a: Respuesta inmunitaria a un antígeno, linfadenitis (respuesta inflamatoria en las infecciones), proliferación neoplásica, infiltración metastásica o por enfermedades de depósito.

Como parte de la anamnesis se debe interrogar sobre antecedentes familiares, personal y sintomatología acompañante al proceso actual:


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- Antecedentes personales: Cirugía reciente, hábitos sexuales, adicción a drogas, inmunosupresión, fármacos, contacto con animales o consumo de carne poco cocinada o leche no pasteurizada.
- Antecedentes familiares: Tuberculosis, toxoplasmosis, rubéola... en el núcleo familiar.
- Sintomatología acompañante del proceso actual: sensación distérmica, prurito, mialgias, sudoración profusa, pérdida de peso mayor del 10%, astenia, anorexia...

Debemos describir de forma precisa las características de las adenopatías y anotarlo en la historia clínica del paciente para poder comprobar si se han modifica a lo largo del seguimiento. Debemos describir la localización, tamaño, consistencia, dureza, elasticidad, simetría y adherencia a planos profundos.

Las adenopatías inflamatorias suelen ser dolorosas, asimétricas y la piel adyacente presenta hiperemia. Las fístulas a piel están en relación a tuberculosis, aspergilosis o actinomicosis. Las características de las adenopatías neoplásicas son duras, adheridas a planos profundas, no son dolorosas y tienden a formar conglomerados. En los linfomas, son adenopatías elásticas, móviles, indoloras pero de crecimiento muy rápido.

Si acude a consulta de atención primaria un paciente con una adenopatía espontánea descubierta por el mismo, lo más importante es interrogar sobre la existencia de alguna otra y explorar todos los territorios ganglionares; pudiendo así conocer si nos encontramos ante una adenopatía localizada o si afectan a varios grupos ganglionares. Las adenopatías localizadas están en relación a procesos de la región que drenan y si son generalizadas, la mayoría se deben a infecciones sistémicas víricas o bacterianas, procesos linfoproliferativos, enfermedades del colágeno, sarcoidosis, amiloidosis o secundarias a tratamientos farmacológicos.

Las adenopatías cervicales aisladas suelen estar en relación con mononucleosis infecciosa. Es importante destacar que ante una adenopatía supraclavicular se debe descartar un proceso maligno subyacente. Las adenopatías supraclaviculares derechas sugieren procesos supradiafragmáticos y las izquierdas (ganglio de Virchow), infradiafragmáticas. Las adenopatías abdominales y mediastínicas deben considerarse siempre patológicos; y las epitrocleares y poplíteas también, salvo lesión local en dicha región. Los procesos que pueden cursan con adenopatías son:

1. Enfermedades infecciosas:

• Virales - Síndromes mononucleósicos (virus de Ebstein-Barr - VEB, citomegalovirus - CMV), hepatitis infecciosa, virus herpes simplex, virus herpes-6, virus varicela-zoster, rubeola, sarampión, adenovirus, VIH, queratoconjuntivitis epidémica, vacuna.
• Bacterianas- Estreptococo, Estafilococo, enfermedad por arañazo de gato, brucelosis, tularemia, peste, chancroide, melioidosis, muermo, tuberculosis, micobacteriosis atípica, sífilis primaria y secundaria, difteria, lepra.
• Micóticas-Histoplasmosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis.
• Chlamydias-Linfogranuloma venéreo, tracoma.
• Parásitos-Toxoplasmosis, leishmaniasis, tripanosomiasis, filariasis.

2. Enfermedades inmunológicas:

• Artritis reumatoide
• Artritis reumatoide juvenil
• Enfermedad mixta del tejido conectivo
• LES
• Dermatomiositis
• Síndrome de Sjögren
• Enfermedad del suero
• Hipersensibilidad a fármacos: difenilhidantoína, hidralazina, alopurinol, primidona, Oro, carbamacepina, etc.
• Cirrosis biliar primaria
• Enfermedad de injerto contra huésped
• Relacionada con implantes de silicona
• Rickettsias

3. Enfermedades malignas

• Hematológicas - Linfadenopatía angioinmunoblástica, enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, leucemia linfoide aguda o crónica, leucemia de células peludas, histiocitosis maligna.
• Metastáticos
• Tifus

4. Enfermedades por depósito de lípidos:

• Enfermedad de Gaucher, Nieckman-Pick, Fabry, Tangier.

5. Enfermedades endocrinas:

• Hipertiroidismo

6. Otras

• Enfermedad de Castleman (hiperplasia gigante ganglionar)
• Sarcoidosis
• Linfadenitis dermopática
• Granulomatosis linfomatoide
• Enfermedad de Kikuchi (linfadenitis histiocítica necrotizante)
• Enfermedad de Rosai-Dorfman (linfadenopatía masiva con histiocitosis sinusal)
• Enfermedad de Kawasaki (síndrome mucocutáneo ganglionar)
• Histiocitosis de células de Langerhans
• Fiebre mediterránea familiar
• Hipertrigliceridemia grave
• Pseudotumor inflamatorio de los ganglios
• Amiloidosis

Las pruebas complementarias se deben solicitar de forma individualizada, según la sospecha clínica, a menos que exista una causa evidente, en cuyo caso se debe pautar el tratamiento específico y solicitar las pruebas complementarias si no existe respuesta.

Se ha realizado un algoritmo diagnóstico agrupando las pruebas complementarias agrupándolas, las visitas de seguimiento que deben realizarse a los pacientes con adenopatías y los resultados de las mismas. Muy importante es valorar el tiempo de evolución de la adenopatía, si es inferior a 15 días probablemente sea de origen infeccioso o enfermedad hematológica maligna, si es superior a 1 mes puede ser de origen tuberculoso o neoplásico. El hallazgo de signos inflamatorios y la localización nos pueden ser de gran ayuda para el diagnóstico.

En la primera visita en la consulta de atención primaria, se debe realizar la anamnesis completa y la exploración física de todos los grupos ganglionares. Si la sospecha inicial es una cauda inflamatoria se pueden pautar antiinflamatorios. No se debe tratar con corticoides porque puede enmascarar una enfermedad subyacente.

La segunda visita debe realizarse a las 2-3 semanas. Interrogar al paciente sobre aparición de alguna sintomatología de nueva aparición y re-explorar. Si persiste la adenopatía o no mejoría del proceso con antiinflamatorios, solicitar hemograma con formula leucocitaria y velocidad de segmentación globular. El hemograma puede orientar hacia diagnósticos como leucemias, mononucleosis, linfomas, infecciones piogénicas o citopenias en enfermedades como lupus eritematoso sistémico.

La tercera visita se realizará cuando dispongamos de los resultados de la analítica anterior y actuaremos de la misma forma que en la segunda visita en lo que se refiere anamnesis y exploración física. Si no existe respuesta a tratamiento, persistencia de adenopatía o no existe sospecha clínica, se debe ampliar el laboratorio: función hepática, serología (Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus, toxoplasmosis, rubéola, VIH, Hepatitis, Herpes virus, brucelosis y salmonella), Mantoux; Si existe linfadenopatía generalizada añadiremos al estudio factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, anti DNA y proteinograma. Para completar el estudio en esta fase, se solicitará una radiografía de tórax con el fin de estudiar adenopatías hiliomediastínicas y visualizar campos pulmonares.

Si en la cuarta visita, con todos los resultados de las pruebas solicitadas en el anterior escalón, continuamos desconociendo el origen de la adenopatía el paciente debe ser derivado a nivel hospitalario para realizar biopsia ganglionar, citología ganglionar con punción aspiración de aguja fina (PAAF), tomografía axial computarizada (TAC) toracoabdominal o resonancia magnética nuclear (RMN).


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El TAC es muy sensible para detectar adenopatías entre 1-2 centímetros de diámetro y la RMN permite discernir entre una masa residual fibrótica y una linfoproliferativa activa.

La decisión de realizar una biopsia ganglionar puede tomarse de forma temprana o retrasada (tras 2-4 semanas de observación). La biopsia temprana debe realizarse en los pacientes con historia y exploración sugestiva de malignidad (adenopatía cervical solitaria, dura, no inflamatoria, en paciente viejo fumador; adenopatía supraclavicular, y adenopatías generalizadas o solitarias que son firmes, movibles, y sugestivas de linfoma).

La punción aspiración de aguja fina (PAAF) es una técnica eficaz para la valoración de las adenopatías superficiales en estudio inicial, siendo medio útil en reconocer metástasis y linfadenitis específicas, no así en procesos linfoproliferativos y otros procesos como síndromes mieloproliferativos. La biopsia ganglionar es diagnóstica en un 50-60% de los casos, sobre un 25% de los casos no diagnósticos presentarán en un periodo variable de tiempo una enfermedad causal, normalmente un linfoma, por lo que se debe llevar un seguimiento estrecho de estos pacientes y repetir la biopsia si fuera necesario.

Si el paciente presenta una enfermedad sistémica que requiere pruebas diagnósticas o tratamientos no disponibles desde atención primaria también debe derivarse al paciente a nivel hospitalario.

El tratamiento de las adenopatías será el tratamiento de la enfermedad de base que la provoque.

BIBLIOGRAFÍA:

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