Revision del manejo de las adenopatias desde atencion primaria
Autor: Dra. Eva Arana Alonso | Publicado:  28/03/2011 | Medicina Familiar y Atencion Primaria , Articulos | |
Revision del manejo de las adenopatias desde atencion primaria .2

- Antecedentes personales: Cirugía reciente, hábitos sexuales, adicción a drogas, inmunosupresión, fármacos, contacto con animales o consumo de carne poco cocinada o leche no pasteurizada.
- Antecedentes familiares: Tuberculosis, toxoplasmosis, rubéola... en el núcleo familiar.
- Sintomatología acompañante del proceso actual: sensación distérmica, prurito, mialgias, sudoración profusa, pérdida de peso mayor del 10%, astenia, anorexia...

Debemos describir de forma precisa las características de las adenopatías y anotarlo en la historia clínica del paciente para poder comprobar si se han modifica a lo largo del seguimiento. Debemos describir la localización, tamaño, consistencia, dureza, elasticidad, simetría y adherencia a planos profundos.

Las adenopatías inflamatorias suelen ser dolorosas, asimétricas y la piel adyacente presenta hiperemia. Las fístulas a piel están en relación a tuberculosis, aspergilosis o actinomicosis. Las características de las adenopatías neoplásicas son duras, adheridas a planos profundas, no son dolorosas y tienden a formar conglomerados. En los linfomas, son adenopatías elásticas, móviles, indoloras pero de crecimiento muy rápido.

Si acude a consulta de atención primaria un paciente con una adenopatía espontánea descubierta por el mismo, lo más importante es interrogar sobre la existencia de alguna otra y explorar todos los territorios ganglionares; pudiendo así conocer si nos encontramos ante una adenopatía localizada o si afectan a varios grupos ganglionares. Las adenopatías localizadas están en relación a procesos de la región que drenan y si son generalizadas, la mayoría se deben a infecciones sistémicas víricas o bacterianas, procesos linfoproliferativos, enfermedades del colágeno, sarcoidosis, amiloidosis o secundarias a tratamientos farmacológicos.

Las adenopatías cervicales aisladas suelen estar en relación con mononucleosis infecciosa. Es importante destacar que ante una adenopatía supraclavicular se debe descartar un proceso maligno subyacente. Las adenopatías supraclaviculares derechas sugieren procesos supradiafragmáticos y las izquierdas (ganglio de Virchow), infradiafragmáticas. Las adenopatías abdominales y mediastínicas deben considerarse siempre patológicos; y las epitrocleares y poplíteas también, salvo lesión local en dicha región. Los procesos que pueden cursan con adenopatías son:

1. Enfermedades infecciosas:

• Virales - Síndromes mononucleósicos (virus de Ebstein-Barr - VEB, citomegalovirus - CMV), hepatitis infecciosa, virus herpes simplex, virus herpes-6, virus varicela-zoster, rubeola, sarampión, adenovirus, VIH, queratoconjuntivitis epidémica, vacuna.
• Bacterianas- Estreptococo, Estafilococo, enfermedad por arañazo de gato, brucelosis, tularemia, peste, chancroide, melioidosis, muermo, tuberculosis, micobacteriosis atípica, sífilis primaria y secundaria, difteria, lepra.
• Micóticas-Histoplasmosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis.
• Chlamydias-Linfogranuloma venéreo, tracoma.
• Parásitos-Toxoplasmosis, leishmaniasis, tripanosomiasis, filariasis.

2. Enfermedades inmunológicas:

• Artritis reumatoide
• Artritis reumatoide juvenil
• Enfermedad mixta del tejido conectivo
• LES
• Dermatomiositis
• Síndrome de Sjögren
• Enfermedad del suero
• Hipersensibilidad a fármacos: difenilhidantoína, hidralazina, alopurinol, primidona, Oro, carbamacepina, etc.
• Cirrosis biliar primaria
• Enfermedad de injerto contra huésped
• Relacionada con implantes de silicona
• Rickettsias

3. Enfermedades malignas

• Hematológicas - Linfadenopatía angioinmunoblástica, enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, leucemia linfoide aguda o crónica, leucemia de células peludas, histiocitosis maligna.
• Metastáticos
• Tifus

4. Enfermedades por depósito de lípidos:

• Enfermedad de Gaucher, Nieckman-Pick, Fabry, Tangier.

5. Enfermedades endocrinas:

• Hipertiroidismo

6. Otras

• Enfermedad de Castleman (hiperplasia gigante ganglionar)
• Sarcoidosis
• Linfadenitis dermopática
• Granulomatosis linfomatoide
• Enfermedad de Kikuchi (linfadenitis histiocítica necrotizante)
• Enfermedad de Rosai-Dorfman (linfadenopatía masiva con histiocitosis sinusal)
• Enfermedad de Kawasaki (síndrome mucocutáneo ganglionar)
• Histiocitosis de células de Langerhans
• Fiebre mediterránea familiar
• Hipertrigliceridemia grave
• Pseudotumor inflamatorio de los ganglios
• Amiloidosis

Las pruebas complementarias se deben solicitar de forma individualizada, según la sospecha clínica, a menos que exista una causa evidente, en cuyo caso se debe pautar el tratamiento específico y solicitar las pruebas complementarias si no existe respuesta.

Se ha realizado un algoritmo diagnóstico agrupando las pruebas complementarias agrupándolas, las visitas de seguimiento que deben realizarse a los pacientes con adenopatías y los resultados de las mismas. Muy importante es valorar el tiempo de evolución de la adenopatía, si es inferior a 15 días probablemente sea de origen infeccioso o enfermedad hematológica maligna, si es superior a 1 mes puede ser de origen tuberculoso o neoplásico. El hallazgo de signos inflamatorios y la localización nos pueden ser de gran ayuda para el diagnóstico.

En la primera visita en la consulta de atención primaria, se debe realizar la anamnesis completa y la exploración física de todos los grupos ganglionares. Si la sospecha inicial es una cauda inflamatoria se pueden pautar antiinflamatorios. No se debe tratar con corticoides porque puede enmascarar una enfermedad subyacente.

La segunda visita debe realizarse a las 2-3 semanas. Interrogar al paciente sobre aparición de alguna sintomatología de nueva aparición y re-explorar. Si persiste la adenopatía o no mejoría del proceso con antiinflamatorios, solicitar hemograma con formula leucocitaria y velocidad de segmentación globular. El hemograma puede orientar hacia diagnósticos como leucemias, mononucleosis, linfomas, infecciones piogénicas o citopenias en enfermedades como lupus eritematoso sistémico.

La tercera visita se realizará cuando dispongamos de los resultados de la analítica anterior y actuaremos de la misma forma que en la segunda visita en lo que se refiere anamnesis y exploración física. Si no existe respuesta a tratamiento, persistencia de adenopatía o no existe sospecha clínica, se debe ampliar el laboratorio: función hepática, serología (Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus, toxoplasmosis, rubéola, VIH, Hepatitis, Herpes virus, brucelosis y salmonella), Mantoux; Si existe linfadenopatía generalizada añadiremos al estudio factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, anti DNA y proteinograma. Para completar el estudio en esta fase, se solicitará una radiografía de tórax con el fin de estudiar adenopatías hiliomediastínicas y visualizar campos pulmonares.

Si en la cuarta visita, con todos los resultados de las pruebas solicitadas en el anterior escalón, continuamos desconociendo el origen de la adenopatía el paciente debe ser derivado a nivel hospitalario para realizar biopsia ganglionar, citología ganglionar con punción aspiración de aguja fina (PAAF), tomografía axial computarizada (TAC) toracoabdominal o resonancia magnética nuclear (RMN).


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