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Abordaje bioetico de la practica quirurgica cotidiana en el sector publico de salud visto desde la complejidad
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Autor: Nayeska Marion Torres Castro
Publicado: 29/03/2011
 

Desde Husserl hasta Potter, la necesidad de establecer valores morales y que el acto humano se evalúe a la luz de estos, ha determinado la existencia de la Ética y la Bioética. El presente trabajo desdibuja la necesidad de evaluar y comprender el ejercicio quirúrgico actual en el sector público de salud desde la complejidad.


Abordaje bioetico practica quirurgica cotidiana sector publico salud visto desde la complejidad .1

Abordaje bioético de la práctica quirúrgica cotidiana en el sector público de salud visto desde la complejidad

Autora: Nayeska Marion Torres Castro. Cirujano General, Adjunto del Servicio de Cirugía General II del Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”. Docente Ordinario en la Categoría de Agregado de la Asignatura Clínica Quirúrgica I del Departamento Clínico Integral del Sur de la Universidad de Carabobo, Noviembre 2007. Magister en Educación Mención Educación Superior egresada de la UPEL Maracay, Diciembre 2006. Doctorando en Ciencias Médicas.

Co-Autora: Dra. Carmen Cecilia Malpica Gracián. Doctora en Ciencias Médicas, Universidad de Carabobo, 2007. Médico Especialista en Anatomía Patológica, Hospital Central de Valencia, 1972. Citopatóloga egresada de la Escuela de Medicina del Jackson Memorial Hospital, Miami Florida, 1976. Profesor titular del Departamento de Anatomía Patológica, FCS-UC. Especialista en Diseño Curricular Universidad de Carabobo. Postgrado sobre Ética en Medicina UCV. Bioética Fundamental UCV. Fundadora y Coordinadora de las Asignaturas: 1) Ética y Deontología Médica, Escuela de Medicina, FCS-UC. (1996-2007). 2) Ética y Deontología: Postgrado en Gerencia para Organizaciones de la Salud. Facultad de Ciencias Económicas y Sociales. Universidad de Carabobo (1997-2000). 3) Ética, Bioética y Deontología en Medicina del Deporte en el área de Postgrado (1996-2005). 4) Ética, Bioética y Deontología en Postgrados F.C.S. Septiembre (1999-2011). Directora Académica (E) Escuela de Patología Médica, FCS-UAM (2009-2011).

Universidad de Carabobo. Facultad de Ciencias de la Salud. Dirección de Postgrado

ABORDAJE BIOÉTICO DE LA PRÁCTICA QUIRÚRGICA COTIDIANA EN EL SECTOR PÚBLICO DE SALUD VISTO DESDE LA COMPLEJIDAD

RESUMEN

Desde Husserl hasta Potter, la necesidad de establecer valores morales y que el acto humano se evalúe a la luz de estos, ha determinado la existencia de la Ética y la Bioética. El presente trabajo desdibuja la necesidad de evaluar y comprender el ejercicio quirúrgico actual en el sector público de salud desde la complejidad.

MÉTODO: El fenómeno de estudio se aborda desde el paradigma complejo a través de la entrevista estructurada. Los datos discretos y porcentuales obtenidos se tabulan.

SUJETOS DE ESTUDIO: Adjuntos y Residentes del Servicio de Cirugía General. Hospital Universitario del Sector Público de Salud. Carabobo, Venezuela.

RESULTADOS: 100% de los abordados consideran que no existe justicia en su medio laboral, 61,1% indicaron no tener confianza hacia los pacientes quirúrgicos y 55% consideran la práctica quirúrgica pública como caórdica, por lo que se agrupan los dilemas bioéticos derivados del ejercicio en categorías vinculantes. Así, el 47,2% de los abordados coincidieron que los dilemas bioéticos son dependientes del factor humano y la carencia de recursos, violando el principio de justicia distributiva. Un Informante Clave contextualiza los dilemas bioéticos del ejercicio quirúrgico en ausencia de responsabilidad profesional por parte de las figuras de autoridad principalmente.

PALABRAS CLAVES: Bioética, Ejercicio Quirúrgico Público, Complejidad.

"BIOETHICAL APPROACH OF THE DAILY SURGICAL PRACTICE IN THE PUBLIC HEALTH SECTOR VIEW FROM THE COMPLEXITY"

ABSTRACT

From Husserl to Potter, the need for moral values and human act to be assessed in the light of these, determined the existence of the Ethics and Bioethics. This work blurs the need to assess and understand the current surgical practice in the public health from complexity.
METHOD: The phenomenon of study is approached from the complex paradigm through a structured interview. Discrete data obtained were tabulated and percentages.

STUDY SUBJECTS: Residents assistant and general surgeons. University Hospital of the Public Health Sector. Carabobo, Venezuela.

RESULTS: 100% from those addressed believe that there is no justice in their workplace; 61.1% reported having no confidence in surgical patients and 55% consider the public as chaordic surgical practice, so they are grouped bioethical dilemmas arising from binding exercise categories. Thus, 47.2% of the agreed addressed the bioethical dilemmas are dependent on the human factor and the lack of resources, violating the principle of distributive justice. A key informant contextualizes the bioethical dilemmas of surgical practice in the absence of professional responsibility on the part of authority figures mainly.

KEYWORDS: Bioethics, Public Surgical Practice, Complexity.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

A la par del advenimiento de avances tecno-científicos y de la transformación inducida de la naciente era postmoderna en este mundo globalizado, la cirugía general como ciencia rígida que se desarrolla en este escenario, se ha anclado de preceptos bioéticos para evaluar el comportamiento del cirujano a la luz de valores morales. La Bioética ha perseguido un espacio de reflexión entre la ciencia y lo humano, que propicia en la práctica quirúrgica pública el rescate de la máxime de las relaciones humanas, la relación médico-paciente.

El ejercicio público de salud, y particularmente la práctica quirúrgica general se transforman de igual manera con el devenir del tiempo, jugándose en esa transformación la forma tradicional de concebir esa práctica. La superpoblación, la administración equitativa de recursos, la necesidad de inclusión de tecnología de punta, las jornadas laborales extenuantes, violencia intra y extra hospitalaria, violación del secreto de confidencialidad ante la necesidad de realizar notificaciones obligatorias de enfermedades de interés epidemiológico, la obtención del consentimiento informado, el manejo del paciente quirúrgico terminal, cirugías en la curva de aprendizaje, la atención tardía del paciente quirúrgico por factores ajenos al orden médico, entre muchos otros, plantean un reto desde el punto de vista de oferta-demanda no sólo asistencial sino tecno-científico y moral.

El ejercicio quirúrgico público actual plantea, en el escenario de la práctica diaria, un reto permanente e incalculable en el contexto de las nuevas dimensiones intervencionistas, humanas y éticas.

INTENCIONALIDAD

La presente investigación se genera de la inquietud de evaluar, contrastar y comprender a través de diversos abordajes circunstanciales el ejercicio quirúrgico público actual a través de un diálogo con la realidad que se desprende de algunos de sus protagonistas: Cirujanos Generales (Adjuntos) y Residentes de Postgrado de Cirugía General de un Hospital del sector Público de Salud en el Estado Carabobo, Venezuela, produciendo finalmente teorías “que pudiesen” aproximarse a generar competencias bioéticas requeridas para la formación del cirujano en dicho país.

En la búsqueda de nuevas formas de hacer investigación en las ciencias “duras” estos avances de tesis doctoral pretenden deslastrar a las investigadoras del paradigma empírico-analítico y retomar al Cirujano General en su contexto humano, bajo la perspectiva bioética, sin cosificar al sujeto. El paradigma complejo se presenta como el camino para crear el ambiente propicio de abordajes de los sujetos de estudio y del informante clave de la investigación.

PROPÓSITO

Reflexionar sobre el ejercicio quirúrgico general actual en el sector público de salud desde la complejidad para determinar los principales dilemas bioéticos que se presentan en el quehacer quirúrgico.

REFERENCIAL TEÓRICO. ENFOQUE QUIRÚRGICO

La cirugía es una actividad en busca del bien y gobernada por la razón. Combina conocimientos con acción, que se fundamenta en destreza, en forma tal vez más integral que ninguna otra especialidad médica. Produce satisfacción a quien la practica, y felicidad, entendida, en el sentido aristotélico, como el ejercicio intelectual dentro del marco de la perfecta virtud, que es la excelencia en su ejecución (1).

La ética médica en el ámbito de la disciplina quirúrgica, es parte del manejo integral del enfermo quirúrgico, influida por el carácter del cirujano, por su formación y entrenamiento, y por su sensibilidad para apreciar lo correcto (2).


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ENFOQUE BIOÉTICO:

La palabra “Bioética” (del griego bios, vida y ethos, costumbre) fue acuñada por el oncólogo estadounidense Van Rensselaer Potter en su libro Bioethics, a Bridge to the Future (1971), que la empleó para describir su propósito de incorporar la ética en nuestras obligaciones no sólo hacia los seres humanos, sino a la biosfera en su totalidad (3).

La Bioética ha logrado dos cosas importantes: la primera involucrar a toda la sociedad -y ya no sólo a los llamados especialistas- en un continuo diálogo de carácter universal y pluralista en torno a sus problemas vitales: salud, vida, muerte y dignidad; la segunda radica en que la Bioética ha logrado colocar en una misma mesa de reflexión a ciencias tan aparentemente antagónicas, con epistemologías opuestas, como las ciencias llamadas duras y las ciencias sociales o blandas (4).

En general, la Bioética referida clínica o de la práctica médica trata de los problemas relacionados con los valores que surgen de la relación entre médico y paciente. En el caso de los cirujanos, lo que los distingue de otras especialidades, es que debe resolver problemas durante el acto quirúrgico, en la soledad de su consciencia y sin posibilidad de profundizar en el análisis de la situación (5).

En ese instante no tiene posibilidad de tener el consentimiento del paciente, a lo mejor de un familiar para decidir la conducta quirúrgica; en esas circunstancias debe considerar la aplicación del principio Hipocrático de la no maleficencia y su criterio respecto de la proporcionalidad del tratamiento en relación con los resultados esperados. Para que la decisión sea correcta, para el mejor bien del paciente, además del conocimiento, la experiencia y la destreza que hacen tan delicada la especialidad quirúrgica, se requiere conocer los conceptos éticos primordiales (5).

La relación médico-paciente no es una relación de dependencia, ni debe estar enmarcada dentro del dolor, por el contrario, supone una superación de la propia visión de la enfermedad y el entendimiento del otro con alto sentido del altruismo, sintiendo el dolor ajeno como propio, y deponiendo todo interés o ego profesional al bien del más necesitado (6).

Análisis Estadístico más apropiado para el abordaje circunstancial cuantitativo según el nivel de medición de las variables. 

bioetica_practica_quirurgica/estadistica_analisis_multivariante

Fuente: Leal Gutiérrez, Jesús., 2009.

PROCESAMIENTO DE DATOS CUANTITATIVOS: AVANCES PRESENTADOS.

Los datos obtenidos en esta primera parte del estudio son discretos, ya que se expresan en enteros sin admitir fracciones o decimales. Las Distribuciones de Frecuencia se expresarán en Tablas, Barras Simples, Diagrama Sectorial y/o Gráfico de Torta. (7).

PROCESAMIENTO DE DATOS CUALITATIVOS: SEGUNDO ABORDAJE CIRCUNSTANCIAL.

Los datos cualitativos obtenidos de la aplicación de los instrumentos en un segundo tiempo se procesarían a través de la Teoría Fundamentada de Glasser y Krauss o a través de la Triangulación de Fuentes.

Se pueden aplicar programas y Software en el procesamiento de datos en el momento cualitativo de la investigación compleja (7). Los más utilizados son:

• ATLASti: Es el más utilizado en la actualidad por su sencillez y veracidad en la aplicabilidad.
• Code-a-text multimedia
• Etnograph
• NUD*IST
• NViVo (7).

ENFOQUE METODOLÓGICO

El enfoque metodológico de la investigación es abordado desde el paradigma complejo donde se impone el A-Método, es decir, donde la metodología sin alardes de preestablecida ni veraz busca esa veracidad en la realidad de cada uno de los seres que a diario la viven, disfrutan y padecen.

En esta concepción lo cuantitativo, lo cualitativo y lo dialéctico se complementan y como estrategia, contribuyen al encuentro de un método propio, tendiente a un pensamiento no encasillado y más consciente para la convivencialidad en el diálogo con la realidad (8).

El fin del método es ayudar a pensar para responder al desafío de la complejidad de los problemas; se apoya, además, en la teoría del caos (khaps: abismo, confusión, desorden) la cual explica que los sistemas complejos tienen un orden subyacente y los sistemas simples pueden producir un comportamiento complejo (8).

Las variables presentes en esta investigación son de tipo Nominal ya que no permiten cuantificar la magnitud de un atributo sino determinar la presencia o ausencia del mismo y no permiten establecer orden jerárquico entre ellas. Las Variables a considerar en el estudio son:

1.- Ejercicio Quirúrgico Actual: como variable dependiente de:

1.1.- Ambiente laboral.
1.2.- Disponibilidad de insumos y equipos médico-quirúrgicos.
1.3.- Relaciones laborales interpersonales.
1.4.- Jornadas laborales extenuantes.
1.5.- Relación trabajo-remuneración.
1.6.- Persecución por parte de las autoridades.

En el desarrollo de cada una de esas variables el resultado será dicotómico: El ejercicio quirúrgico actual es adecuado: “Si” o “No”.

2.- Dilemas Bioéticos: como variable dependiente:

1.1.- Consentimiento informado en cirugía.
1.2.- Prácticas de cirugías innecesarias.
1.3.- Investigación en pacientes quirúrgicos.
1.4.- Manejo de pacientes con arraigados preceptos teológicos.
1.5.- Riesgos laborales en el manejo de pacientes de alto riesgo biológico.
1.6.- Cirugía en el paciente terminal.
1.7.- Curva de aprendizaje en cirugía y complicaciones postoperatorias.
1.8.- Violación del Secreto Médico.

El desarrollo de cada una de estas variables generará las controversias morales más importantes a las que se enfrenta el cirujano y el residente de cirugía durante el ejercicio quirúrgico. De este diagnóstico se desprenderá la necesidad o no de Creación de un Modelo Teórico de Competencias Bioéticas para la Formación del Cirujano en Venezuela en aras de optimizar el ejercicio quirúrgico.

RESULTADOS DEL ABORDAJE CUANTITATIVO DE RESIDENTES Y ADJUNTOS DEL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL

Al realizar el abordaje previo consentimiento informado a dieciocho (18) Adjuntos y Residentes de Postgrado del Servicio de Cirugía General de un Hospital Universitario del Sector Público de Salud del Estado Carabobo, Venezuela, a través de la entrevista estructurada, se obtienen los resultados siguientes:

En la categorización del Ejercicio Quirúrgico Actual por Adjuntos y Residentes del Hospital Universitario Público, el resultado obtenido apunta que 55% de los abordados consideran al ejercicio quirúrgico como un ejercicio caórdico (tensión entre el caos y el orden) y 44% restante lo considera armónico a la par de anticuado.


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bioetica_practica_quirurgica/ejercicio_quirurgico_publico

Se realiza a continuación una exploración sobre las necesidades sentidas por los abordados en el ejercicio quirúrgico público actual y las repuestas se representan en la tabla Nš 1.

Tabla Nš 1: Necesidades Sentidas en el Ejercicio Quirúrgico Actual por Adjuntos y Residentes de un Hospital Universitario del Sector Público de Salud del Estado Carabobo, Venezuela.

Categorías que engloban las necesidades sentidas - Porcentajes

“Ambiente Hospitalario” - 27,7%
“Falta de Ética” y “Responsabilidad Administrativo-Institucional” - 13,8%
“Divorcio entre Tecnología de Punta y Sector Público de Salud” - 11,1%
“Desmotivación Laboral” - 11,1%
“El Caos y el Orden” - 11,1%
“Dilemas en la Atención del Paciente Violento” - 5,5%
“Relación Médico-Paciente” - 2,7%
“Relaciones Interpersonales” - 2,7%

Para tratar de comprender en profundidad el ejercicio quirúrgico actual se contrastó con el ejercicio del pasado. Se pone de manifiesto que el ejercicio quirúrgico actual está siendo desarrollado por profesionales jóvenes, con corta experiencia ya que las puntuales y pocas respuestas así lo evidencian. Sin embargo, el avance tecnológico sin duda a todas luces se convierte en el primer elemento a destacar entre el ejercicio quirúrgico del pasado y el ejercicio presente.

Por otro lado, el 44,4% de los adjuntos y residentes de cirugía general han deseado en algún momento de su ejercicio profesional, desempeñarse en otra profesión y los motores de esta percepción fueron, jornada laboral extenuante, carencia de tiempo para compartir en familia, por carencias de insumos intrahospitalarios.

Los aportes para mejorar el ejercicio quirúrgico actual considerados por los sujetos de estudio (Adjuntos y Residentes), de un Hospital Universitario del Sector Público de Salud del Estado Carabobo, Venezuela., se resumieron en la tabla siguiente:

Tabla Nš 2: Aportes Considerados por Adjuntos y Residentes del Hospital Universitario Público para mejorar el Ejercicio Quirúrgico Actual.

Aportes contribuyentes al mejoramiento - Porcentajes

Mejorar el Postgrado - 28,5%
Dotación de equipos e insumos hospitalarios - 17,8%
Mejorar la Calidad en la Atención en Salud - 14,28%
Invertir en Tecnología de Punta - 10,7%
Incentivar el Trabajo en Equipo - 7,14%
Mejorar el Sistema de Administración de Salud - 3,5%
Promover la Integración Multidisciplinaria - 3,5%
Optimizar la Seguridad Intrahospitalaria - 3,5%
Ampliar la Red de Salud - 3,5%
Actuar en estricto Apego a la Ética - 3,5%
Evaluación Médica Continua de los Cirujanos - 3,5%

Al abordar el tema del paciente quirúrgico, el 77,7% de los abordados, cirujanos y residentes de postgrado de cirugía general, refirieron que el paciente quirúrgico tiene un comportamiento y un contexto distinto que otros pacientes que acuden a otros servicios y las razones como la necesidad en la precocidad del manejo, el sometimiento al acto anestésico, el padecimiento de patologías agudas y la agresividad de la injuria quirúrgica fueron los sustentos de sus respuestas.

De los dilemas bioéticos del ejercicio quirúrgico público actual más frecuentes que entorpecen la práctica quirúrgica diaria se enunciaron los siguientes: las jornadas laborales extenuantes, el enfrentamiento intelectual en presencia del paciente sobre su caso clínico, la presencia de los riesgos laborales en la atención de pacientes de alto riesgo biológico y el abordaje de pacientes con arraigados preceptos religiosos ante la negación del uso de hemoderivados como vía de compensación de las hemorragias agudas masivas, fueron las situaciones más frecuentes que en consideración a los abordados proponen dilemas bioéticos en la práctica quirúrgica actual.

Al enumerar OTROS conflictos y Dilemas Bioéticos que se presenten en la práctica quirúrgica diaria, las 55 respuestas obtenidas se agruparon en categorías que guardan un origen vinculante.

Tabla Nš 3: Dilemas Bioéticos considerados por Adjuntos y Residentes de un Hospital Universitario del Sector Público de Salud del Estado Carabobo, Venezuela, en el Ejercicio Quirúrgico Actual.

Dilemas Bioéticos del Ejercicio Quirúrgico por Categorías Vinculantes – Porcentajes

Dependientes de la carencia de Recursos institucionales y Dependientes de Especialistas y
Residentes de Postgrado - 47,2%
Dependientes de la Organización Hospitalaria - 18,1%
Dependientes del Paciente - 9,0%
Dependiente de la toma de Decisiones - 9,0%
Dependiente de los Familiares del Paciente - 5,4%
Dependientes del Personal del Hospital - 5,4%
Dependientes de la Universidad - 3,6%
Dependientes de la relación Médico Paciente - 1,8%

Con la intencionalidad de evaluar la percepción por parte de los abordados del medio laboral y de sus relaciones interpersonales con sus pares se elaboró una cuarta parte consistente en respuestas dicotómicas. El 100% de los abordados afirman “No” sentir justicia en su medio laboral, el 88,8% afirma no tener relación entre lo que trabajan y la remuneración recibida, sólo el 27, 7% refiere sentirse perseguido o acosado en su trabajo, el 61,1% de los abordados coincidieron en no poseer confianza hacia los pacientes, el 55,5% no está contento en su ambiente laboral, el 44,4% de los abordados afirman que la atención médica a violadores y homicidas les crea conflicto moral, el 72,2% confía en sus superiores o jefes y el 66,6% confía en sus compañeros laborales.

De la entrevista no estructurada realizada en profundidad al Coordinador Docente de Postgrado del referido Hospital Universitario del Sector Público de Salud en el Estado Carabobo, Venezuela, deriva la enumeración de los principales dilemas en la práctica médica actual:

1.- Divorcio diseño curricular con realidad social.
2.- Merma administrativa producto del crecimiento demográfico.
3.- Carencia de conocimientos básicos para el nivel universitario.
4.- Desmotivación profesional.
5.- Horizontalización profesional Residentes - Adjuntos.
6.- Intereses económicos personales superpuestos al bienestar del paciente.
7.- Incremento de la violencia de pacientes y familiares de los mismos.
8.- Jornadas laborales extenuantes.
9.- Ausencia de Toma de Responsabilidades por parte de las figuras de autoridad.
10.- Necesidad de inclusión de avances tecno-científicos como complemento de la práctica quirúrgica.
11.- Cambio generacional producto de las familias modernas.


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En Conclusión:

La Bioética vista como vía para rescate de la humanización de la medicina debido al impacto desmedido del avance tecno-científico y otros factores del orden poblacional, económico y social, busca impregnar el ejercicio médico quirúrgico de una visión integradora donde lo humano en su amplio contexto no se separe del cuerpo enfermo y de su imperiosa necesidad de curación.

Todas las debilidades del ejercicio quirúrgico público actual derivadas del abordaje circunstancial de los sujetos de estudio así como del informante clave y las necesidades sentidas en el quehacer cotidiano de esa práctica, quebrantan los principios rectores de la Bioética: Justicia Distributiva, Beneficencia, No Maleficencia y Autonomía.

Por ello, los resultados presentados como avances deben incitar al llamado de consciencia y al replanteamiento de un ambiente armónico donde se propicie el respeto, la confianza y el apego de los principales protagonistas del ejercicio quirúrgico: equipo quirúrgico y paciente quirúrgico

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.- Patiño JF. Reflexiones sobre la Ética Quirúrgica a la Luz de la Ética Nicomaquea. Baptiste S, Garrido A, editores. Lecciones de Cirugía. 1era ed. Editorial Médica Panamericana. Bogotá; 2001; 27-31.
2.- Vázquez F. Principios Bioéticos en Cirugía; 2001. Disponible: http://greglakin.tripod.com/ sitebuildercontent/ sitebuilderfiles/ cirug%EDaacti 030501doc Consulta: 18/01/ 2009.
3.- Cohen D. Temas de Bioética para Inquietos Morales. Ediciones del signo. ISBN: 987-1074-13-1. Buenos Aires, Argentina. 2004; 8.
4.- Garzón, F. Experiencias en Bioética. Revista Colombiana de Filosofía de la Ciencia. Universidad del Bosque, Colombia. Vol. 1. Nš 2 y 3. Año 2000; 1996; 12-18 Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/ redalyc/pdf/414/4 1400312.pdf. Consulta: 21/10/2004.
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7.- Leal J. La Autonomía del Sujeto Investigador y la Metodología de Investigación. 2da edición. Valencia, Venezuela: Azul Intenso C.A.; 2009.
8.- Malpica C. Posición Epistemológica y Ontológica. Saer R, editor. Modelo teórico inacabado para comprender la bioética integral en los estudios médicos venezolanos. [tesis doctoral]. 1era ed. Ediciones Delforn, C.A. Valencia-Carabobo 2008; 37.