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Trastornos de ansiedad. Actualizacion de los conceptos basicos, y comentarios y discusion sobre un caso clinico
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Autor: Dr. Alberto Ochoa Govin
Publicado: 28/03/2011
 

Hoy por hoy el tema de los trastornos de ansiedad, ha tenido ostensibles logros, cuya investigación está cambiando actualmente: áreas tradicionalmente dispares como la nosología psiquiátrica, los estudios farmacológicos y la neurociencia cognitiva convergen hacia una síntesis neurobiológica integrada.

El estudio del condicionamiento del miedo en los roedores ha permitido la identificación de vías neuroanatómicas las cuales, asumiendo la conservación filogenética de su función, pueden ser fundamentos para ciertos aspectos del miedo y la ansiedad en el hombre.


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Trastornos de ansiedad. Actualización de los conceptos básicos, y comentarios y discusión sobre un caso clínico por el Dr. Alberto Ochoa Govin.

Dr. Alberto Ochoa Govin. Doctor en Medicina. Especialista en Neurología y Neurocirugía. Postgrado en Psiquiatría. Docente Universitario.

Empresa Social del Estado (E.S.E.) Hospital Mental Docente “Rudesindo Soto” Cúcuta Norte de Santander Colombia. Departamento de Neurología, Neurocirugía y Electroencefalografía.


Introducción.

Hoy por hoy el tema de los trastornos de ansiedad, ha tenido ostensibles logros, cuya investigación está cambiando actualmente: áreas tradicionalmente dispares como la nosología psiquiátrica, los estudios farmacológicos y la neurociencia cognitiva convergen hacia una síntesis neurobiológica integrada.

El estudio del condicionamiento del miedo en los roedores ha permitido la identificación de vías neuroanatómicas las cuales, asumiendo la conservación filogenética de su función, pueden ser fundamentos para ciertos aspectos del miedo y la ansiedad en el hombre.

La nueva perspectiva que ofrecen las técnicas de neuroimagen en su reciente y rápido desarrollo está superando gradualmente los límites históricos del acceso al cerebro que durante mucho tiempo han incomodado a la neurología y la psiquiatría.

Las ramificaciones de la observación in vivo de los cambios fisiopatológicos que pueden darse en el cerebro humano en pacientes con trastornos de ansiedad, tienen profundas implicaciones.

Se han propuesto diversas vías funcionales neuroanatómicas o neuroendocrinas para aspectos específicos de los trastornos de ansiedad, y las técnicas de neuroimagen permiten en la actualidad la comprobación de la validez de las hipótesis propuestas.

A causa de la elevada comorbilidad dentro de los trastornos de ansiedad, y de la presencia de síntomas comunes a varios de dichos trastornos -crisis de pánico, evitación fóbica, y ansiedad anticipatoria-, se asume que muchos aspectos de la neurobiología cortan transversalmente los límites diagnósticos. Dado que la base de datos disponible en la actualidad para la neurobiología de los trastornos de ansiedad es tan grande, resulta imposible abordarlo todo en este escrito, pero trataremos de abarcar la clínica de los trastornos de ansiedad en sus diversos aspectos, incluyendo una primera aproximación a la terapéutica actual.

Presentación del caso clínico:

L.S.P.F., 29 años, sexo femenino.

Consulta por padecer desde hace más de ocho meses crisis de angustia en el momento de salir de su casa. Al comienzo estos episodios eran leves y cedían al cabo de unos minutos. Pero luego fueron creciendo en intensidad y en duración, hasta impedirle en ocasiones abandonar su hogar.

La ansiedad se desarrolla particularmente si tiene que trasladarse en un medio de transporte público (bus, metrobus, transmilenio), acompañándose de sensación de ahogo, opresión en el pecho, mareos, temor a sufrir un ataque cardíaco y morirse. Esto la obliga a descender del medio de transporte y regresar a su casa en taxi o llamar a un familiar por teléfono y pedirle que la vaya a buscar. También le han sobrevenido episodios similares mientras se encontraba en su lugar de trabajo.

Destaca en su relato que si sale a la calle y viaja acompañada por algún familiar o persona de su conocimiento no sufre estas crisis o si surgen le resultan manejables, pudiendo realizar el trayecto que tenía programado.

No ha padecido episodios de esta naturaleza estando en su casa, ni acompañada ni estando sola. No presenta alteraciones del sueño ni de su alimentación. No tiene ningún familiar cercano que presente o haya presentado una sintomatología similar. La relación con sus padres es sumamente conflictiva y de hecho los ataques comenzaron en el momento en que se distancia de sus padres por no aceptar ellos la pareja actual de la paciente.

Está realizando desde hace dos meses una psicoterapia cognitivo-conductual, pero no se encuentra satisfecha con las, según ella, pequeñas mejorías adquiridas (ha desarrollado algunas técnicas para controlar mejor los episodios o intentar no llegar a situaciones de descontrol, que aplica con resultados variables).

Se la medica con alprazolam, comenzando con 1,5 mg por día repartido en tres tomas. Al no obtenerse resultados significativos, se aumentó la dosis a 2,5 mg por día.

Análisis del caso, teniendo en cuenta conceptos básicos actuales y relacionándolos con los datos aportados en la descripción clínica.

La paciente descrita está padeciendo de trastornos de ansiedad. Los trastornos de ansiedad tienen una mayor prevalencia en mujeres, y jóvenes, presentan una elevada comorbilidad entre ellos, carácter crónico, episódico o recurrente.

El carácter es crónico ya que consulta por padecer desde hace más de 8 meses las crisis de angustia, es episódico ya que ocurre bajo una determinada circunstancia en el momento de salir de su casa y trasladarse en un transporte, es recurrente porque los episodios son repetidos y cada vez son más frecuentes, más intensos y de mayor duración.

La etiología es multifactorial en la que intervienen predisposición genética y biológica, aprendizajes previos y señales del entorno. Este último factor etiológico es significativo, ocasionándole una ansiedad situacional, la ansiedad se desarrolla particularmente si tiene que trasladarse en un medio de transporte público (bus, metrobus, transmilenio). Es un ataque de angustia con predisposición situacional (ocurre en determinadas situaciones).

Hay que señalar que existe un factor importante en este caso que es la relación con sus padres, esta es sumamente conflictiva y de hecho los ataques comenzaron en el momento en que se distancia de sus padres por no aceptar ellos la pareja actual de la paciente. Ella depende mucho emocionalmente de sus padres, esta separación fue muy dura para ella y no la acepta todavía. También le han sobrevenido episodios similares mientras se encontraba en su lugar de trabajo.

El Manual Diagnóstico y Estadístico para los Trastornos Mentales DSM-IV de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 1995) describe 12 trastornos de ansiedad distintos los cuales enumeramos en la tabla número 1 que a continuación se expresa.

Tabla nš 1. Trastornos de ansiedad según el DSM-IV (APA, 1995)

- Trastorno de angustia (pánico) con o sin agorafobia
- Agorafobia sin trastorno de angustia
- Ansiedad generalizada
- Fobia social
- Fobia específica
- Trastorno por estrés agudo
- Trastorno por estrés postraumático
- Trastorno obsesivo-compulsivo*
- Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica
- Trastorno de ansiedad inducido por substancias psicoactivas
- Trastorno de ansiedad no especificado

* No todos los autores comparten la inclusión de este trastorno dentro de los trastornos de ansiedad.

En este caso en particular pensamos que es un trastorno de angustia (pánico), con agorafobia.

El trastorno de angustia (con o sin agorafobia) es un trastorno de ansiedad que cursa con crisis de angustia, ansiedad anticipatoria y a menudo conductas de evitación. Las crisis de angustia o ataques de pánico son el prototipo de ansiedad aguda o paroxística. La mayor comorbilidad se da con la agorafobia, pero también con la fobia social y la depresión mayor. El riesgo de padecer dependencia del alcohol es mayor en estos pacientes, y es también más frecuente en personas con menos de 12 años de educación académica. Tiene un elevado carácter familiar y se ha sugerido la existencia de un factor genético.


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En ellas coexiste un miedo extremo e inesperado a perder el control, volverse loco o sufrir un ataque al corazón o morirse, con varios síntomas de activación del sistema nervioso simpático (desde taquicardia o palpitaciones hasta sofocación, ahogos, dolor torácico o sudoración). Casi todos estos síntomas están presentes en la paciente.

La hiperventilación típica de un amplio subgrupo de estos pacientes contribuye a las sensaciones de mareo y parestesias. Otros síntomas son de activación parasimpática (náusea, visión borrosa). La paciente refiere mareos.

El trastorno por angustia, con agorafobia, es un trastorno de ansiedad que cursa con crisis de angustia, puede presentar ansiedad anticipatoria y algo relevante son las conductas de evitación. El comportamiento de estos pacientes suele incluir huida de la situación y evitación posterior de determinadas situaciones por miedo a experimentar una nueva crisis y no poder recibir una ayuda eficaz (éste es el (componente agorafóbico).

En este caso vemos como ella evita salir sola por miedo al miedo, por temor a que le ocurra de nuevo el ataque o crisis de angustia y esto la obliga a descender del medio de transporte y regresar a su casa en taxi o llamar a un familiar por teléfono y pedirle que la vaya a buscar.

Notamos cómo la aprisiona un intenso miedo por estar en situaciones de las que sería difícil escapar o disponer de ayuda ante un ataque de pánico o síntomas similares.

El inicio del trastorno suele verse asociado a factores precipitantes, generalmente de tipo psicosocial (muerte de familiar o pareja, divorcio, pérdidas económicas), pero también a veces se asocia a enfermedad física o desarreglos hormonales.

En este caso como ya mencionamos anteriormente existe un factor precipitante que es la relación con sus padres, esta es sumamente conflictiva y de hecho los ataques comenzaron en el momento en que se distancia de sus padres por no aceptar ellos la pareja actual de la paciente.

Una vez descartada la presencia de otra patología médica (por ejemplo hipertiroidismo...) o que el paciente esté tomando algún medicamento que pueda dar lugar a crisis de angustia (corticoides, teofilina...) o esté consumiendo alguna substancia psicoactiva (cannabis, cocaína...), auxiliándose de estudios paraclínicos complementarios, electrocardiograma, ecocardiograma, estudios de hormonas tiroideas TSH, T3 y T4, T4 libre, estudios de otras hormonas, GH, ACTH, cortisol, catecolaminas, LH, FSH, estrógenos y progestágenos, prolactina entre otras, estudios para Colagenosis o enfermedades reumatológicas, TAC de cerebro, RMN, electroencefalogramas, estudios toxicológicos en sangre y orina, RX de Tórax, entre otros estudios que puedan ser necesarios y que requiera el paciente según la sospecha clínica del médico, junto con el examen físico, auscultación pulmonar y cardiaca, toma de la tensión arterial, el pulso, temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, toma de signos vitales, peso, talla, entre otros.

Entonces el primer paso del tratamiento será informar al paciente y familiares sobre el trastorno que padece, sobre las posibilidades terapéuticas y sobre el tratamiento elegido. La tabla número 2 expresa las enfermedades de naturaleza orgánica que cursan con síntomas de ansiedad.


Tabla nš 2. Patologías médicas no psiquiátricas que cursan con sintomatología ansiosa.

Patología endocrina

- Disfunción hipofisaria
- Disfunción adrenal
- Disfunción tiroidea
- Feocromocitoma

Patología neurológica

- Tumores cerebrales
- Accidentes vasculares
- Síndromes post-contusionales
- Hemorragia subaracnoidea
- Migraña
- Epilepsia
- Encefalitis
- Sífilis terciaria
- Enfermedad de Wilson
- Enfermedad de Huntington
- Esclerosis múltiple

Déficits carenciales

- Déficit vitamina B12
- Pelagra

Colagenosis

- Lupus eritematoso sistémico
- Poliartritis nodosa
- Arteritis de la temporal
- Síndrome de Sjögren

Tóxicos

- Síndromes de abstinencia: alcohol, anfetaminas, cafeína, cannabis...
- Intoxicación aguda: alcohol, cafeína,...
- Substancias tóxicas: mercurio, arsénico, fósforo, organofosforados, benceno,...
- Fármacos: penicilina, sulfamidas, intolerancia ASA, corticoides, teofilinas,...

Otros

- Hipoxia, hipercapnia
- Anoxia, hipoglicemia, uremia
- Porfiria

Es importante enfatizar los aspectos psicoeducativos y de apoyo en todos los pacientes y en especial en aquellos menos graves y sin tratamiento previo.

Desde los estudios de Klein en los años sesenta sobre la eficacia de la imipramina en este trastorno, el abanico de posibilidades terapéuticas ha aumentado de forma extraordinaria.

Actualmente disponemos de numerosos fármacos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (por ejemplo, paroxetina: 20 mg/día, o fluvoxamina: 100 mg/día), benzodiacepinas de alta potencia (alprazolam 3-6 mg/día o clonazepam: 1-3 mg/día), antidepresivos tricíclicos (ADT) (imipramina: 150 mg/día, clomipramina: 100 mg/día), inhibidores de la MAO, no selectivos (fenelcina: 45-60 mg/día) y selectivos (moclobamida: 150 mg/día).

Además, el desarrollo de terapias cognitivo-conductuales en este trastorno sin agorafobia ha aumentado de forma importante las posibilidades de tratamiento. La elección del tipo de tratamiento deberá individualizarse y dependerá de muchos factores.

La elección de una medicación suele basarse en la consideración de los efectos adversos y la situación clínica.

En muchos pacientes, la elección de un ISRS será la elección más probable entre eficacia y efectos adversos.

Los ISRS, aunque producen efectos secundarios sexuales, no producen efectos secundarios cardiovasculares, efectos anticolinérgicos ni la toxicidad asociada a la sobredosis que presentan los ADT y los IMAO, y serán preferibles en pacientes ancianos, o con otros problemas médicos.

Las benzodiacepinas pueden usarse preferentemente cuando sea preciso un control rápido de la situación (por ejemplo, enfermo con riesgo de perder un trabajo, requerir ingreso...).

Sin embargo, muchos de los pacientes con trastorno de pánico tienen gran temor o reticencia a iniciar un tratamiento farmacológico, y la posibilidad de ofrecer un tratamiento psicológico resulta de gran ayuda.


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A los pacientes que presenten crisis de angustia sin agorafobia se les puede tratar con terapia cognitivo-conductual; y a los agorafóbicos, con terapia de exposición in vivo (individual o grupal).

El tratamiento con cualquiera de los antidepresivos que elijamos se iniciará con una dosis muy pequeña (por ejemplo, paroxetina o fluoxetina 5-10 mg/día; imipramina o clomipramina 10 mg/día; fenelcina 15 mg/día) que se irá aumentando paulatinamente para evitar la aparición de efectos secundarios y con ellos el aumento del temor a tomar la medicación que presentan estos pacientes.

Es importante explicarle al paciente que no debe dejar el tratamiento bruscamente por su cuenta y que al igual que se ha introducido el antidepresivo lentamente también lo disminuiremos de igual manera; esto es especialmente importante en antidepresivos de vida media corta para evitar el síndrome de discontinuación.

En los pacientes con antecedentes de abuso de substancias o trastorno de personalidad concomitante será preferible no utilizar benzodiacepinas.

La duración del tratamiento a partir de que el paciente esté en remisión clínica (de las crisis de angustia y de las conductas de evitación; con reincorporación a la vida normal) será al menos de 1 a 2 años.

La combinación de ambos tratamientos, farmacológico y psicológico parece la mejor opción. Se ha estudiado fluvoxamina y terapia de exposición, y antidepresivos tricíclicos y terapia de exposición.

Parece que el efecto sinérgico puede estar relacionado con la hipótesis de que los tratamientos psicológicos actúan influenciando el funcionamiento del córtex prefrontal, mientras que el tratamiento farmacológico estabiliza la liberación aberrante de monoaminas en los núcleos del tronco cerebral. Recientemente, se ha sugerido que los inhibidores de la recaptación de serotonina actúan estabilizando la liberación noradrenérgica sin alterar la hiperactividad del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal (HHA), interpretándose que la hiperactividad del eje HHA estaría más relacionada con rasgos de ansiedad.

También hay que tener en cuenta que un importante subgrupo de pacientes con trastorno por angustia responde a factores inespecíficos, incluido el placebo.

Ejercitación para arribar a un diagnóstico preciso en los pacientes con trastornos de ansiedad.

Primero que todo para poder establecer un diagnóstico clínico preciso, sindrómico y nosológico de la paciente tengo que realizar una ordenada recolección de los datos personales de identidad, síntomas y signos. Esto lo puedo hacer mediante la confección de la historia clínica la cuál es la mejor arma del médico en el diagnóstico de las enfermedades o trastornos en los seres humanos.

El interrogatorio me permitirá comunicarme para poder establecer la confianza y buena relación entre médico y paciente, lograr la empatía, estableciendo una interacción intelectual, afectiva y de respeto, dirigir la anamnesis pero tener paciencia y saber escuchar a la paciente.

La entrevista recogerá los datos siguientes, datos de identidad personal, nombre, edad, procedencia, ocupación, tipo de trabajo y escolaridad. Posteriormente el motivo principal por el cual acude a la consulta y la historia de la enfermedad actual de forma breve y concisa, los rasgos fundamentales del problema de salud que presenta la paciente actualmente, sus hábitos de vida y tensión emocional.

Los antecedentes familiares de enfermedad, en este caso, sobre todo de enfermedades mentales y de enfermedades orgánicas que cursan con síntomas de ansiedad.

Los antecedentes personales tanto de enfermedades padecidas como las que pueda presentar actualmente. Detectar tanto la morbilidad declarada como la posible morbilidad oculta.

Operaciones, traumatismos, inmunizaciones, historia obstétrica, historia psicosocial que incluye nacimiento, desarrollo psicomotor, datos sobre las edades preescolar y escolar, historia educacional, historia ocupacional, historia psicosexual y matrimonial, adaptabilidad social, historia psicopatológica anterior, estado socioeconómico.

Posteriormente procedo a realizar el examen físico general, regional y por sistemas. En esta paciente debo indagar en su estado psíquico, manifestaciones psíquicas, cambios en su estado de ánimo, cambios en los intereses, cambios en la capacidad de trabajo, disminución de la memoria, aparición de ideas y pensamientos que especialmente llaman la atención del enfermo, cambios de conducta, trastornos del sueño y alimentarios, manifestaciones neurológicas, estado de la conciencia, funciones cognoscitivas, funciones mnémicas, capacidad intelectual, emotividad, funciones conativas, actividades cerebrales. Desarrollando una adecuada semiotecnia del sistema nervioso.

En este caso debemos indagar en cuáles son sus características clínicas. Si presenta crisis de angustia y que describa como son, como es lo que siente, si tiene ansiedad anticipatoria y conductas de evitación. Verificar si son crisis agudas y paroxísticas, si coexiste con un miedo extremo e inesperado a perder el control, volverse loco o sufrir un ataque al corazón o morirse, indagar en la presencia o no de los síntomas de activación del sistema nervioso simpático (desde taquicardia o palpitaciones hasta sofocación, ahogos, dolor torácico o sudoración). Si tiene acelerada la respiración (hiperventilación) con sensaciones de mareo y parestesias, náuseas, visión borrosa.

Hay que preguntarle, si todos los síntomas aparecen juntos de una vez y bruscamente y luego se intensifican y en qué tiempo y de cuanto es la duración total de la crisis. Su frecuencia e intensidad. Si la crisis es provocada por algún estímulo y si al principio suelen ser inesperados o espontáneos, o por determinadas situaciones o tras la exposición a un determinado estímulo.

Si presenta crisis de angustia extensas (con cuatro o más síntomas) o crisis limitadas (es decir con menos síntomas de los requeridos para el diagnóstico completo pero aún clínicamente significativos). Si presenta las crisis mientras duerme o cuando esta relajada o cuando trasnocha (deprivación del sueño). Indagar si existe ansiedad anticipatoria (aprensión ansiosa) con sensaciones de inquietud, incapacidad para relajarse, tensión muscular, irritabilidad, y preocupación por volver a tener una crisis, y que ésta esté presente durante gran parte del día.

Preguntarle si en su comportamiento suele incluir huida de la situación y evitación posterior de determinadas situaciones por miedo a experimentar una nueva crisis y no poder recibir una ayuda eficaz (componente agorafóbico). Si la crisis aparece luego de la administración de diferentes substancias como son el lactato sódico, clonidina, cafeína, entre otras.

Indagar y definir si la crisis de angustia tiene comorbilidad con la agorafobia (aparece hasta en un 70% de los casos), o con la fobia social y la depresión mayor.

Si tiene dependencia al alcohol y si existen antecedentes familiares ya que se ha demostrado que el trastorno de angustia tiene un alto carácter familiar. Siendo el riesgo de trastorno de angustia ocho veces más alto en los familiares de primer grado de los pacientes con trastorno por angustia que en los familiares de los sujetos control.

Indagar si padece de asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), así como enfermedades cardiovasculares, tiroideas, gastrointestinales, y en el síndrome de laxitud articular. Si sospechamos alguna afección orgánica es pertinente realizar estudios (ya se mencionaron anteriormente) en dependencia de la sospecha clínica que tengamos.

Debemos hacer un adecuado diagnóstico diferencial respecto a otras enfermedades médicas (ver la tabla 2), y debe hacerse prioritariamente con la angina de pecho y con las arritmias, y menos frecuentemente con alteraciones tiroideas, catecolaminérgicas (feocromocitoma) y epilépticas (crisis complejas parciales).
Si existe el antecedente de algún trastorno de ansiedad en la infancia. Si se presenta con quejas somáticas, que tipos, describirlas con detalles, y si por estas ha sido atendida anteriormente por el médico y si esto ha sido motivo de consulta por urgencias hospitalarias.

Estos pacientes acuden a los servicios médicos con mayor frecuencia que los que sufren cualquier otro trastorno psiquiátrico. Se sienten los síntomas, se sienten enfermos y buscan ayuda, no han perdido el contacto con el medio, con la realidad. Mantienen un nivel neurótico de su afección. Sin embargo, hay que recordar que los ataques de pánico no son exclusivos del trastorno de angustia: también pueden darse en otros trastornos de ansiedad, o en enfermedades no psiquiátricas.


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Preguntar si el inicio del trastorno suele verse asociado a factores precipitantes, generalmente de tipo psicosocial (muerte de familiar o pareja, divorcio, pérdidas económicas), pero también a veces se asocia a enfermedad física o desarreglos hormonales. Si existe un aumento de la frecuencia de crisis de pánico durante el periodo premenstrual. Si está realizando algún tratamiento anovulatorio o tratamiento hormonal con estrógenos. Explorar si presenta trastornos de la personalidad concomitantemente. Depresión mayor, intentos de suicidio y autólisis.

Tener en cuenta que las personas con trastorno por angustia, especialmente aquellos con agorafobia, presentan una limitación importante de todas las áreas de actividad normal de una persona (familiar, laboral y social), frecuentan los diferentes niveles de atención sanitaria (urgencias, médico familiar, y especialistas) y suponen un gasto social importante (baja laboral, exploraciones médicas, atención médica,...).

Recordar que el curso de la enfermedad acostumbra a ser crónico con diferentes episodios. Se estima que sólo un 20% se ven completamente libres de síntomas y no requieren tratamiento continuado. Entre un 30% y un 50% no han mejorado significativamente varios años después de haber iniciado tratamiento, y al menos un tercio de estos pacientes se podría calificar de grave.

Luego del análisis semiológico y situacional de la paciente arribamos a las siguientes conclusiones del caso:

a) El diagnóstico principal es un trastorno de angustia (pánico), con agorafobia. Agorafobia comórbida

b) Proponemos en el tratamiento la elección de un ISRS, por ejemplo la paroxetina 20mg al día y combinar el tratamiento farmacológico-psicológico, con terapia de exposición in vivo (individual o grupal). Las benzodiacepinas de alta potencia (alprazolam 3-6 mg/día o clonazepam: 1-3 mg/día) pueden usarse preferentemente cuando sea preciso un control rápido de la situación (por ejemplo, enfermo con riesgo de perder un trabajo, requerir ingreso...).

Sin embargo, muchos de los pacientes con trastorno de pánico tienen gran temor o reticencia a iniciar un tratamiento farmacológico, y la posibilidad de ofrecer un tratamiento psicológico resulta de gran ayuda. En caso que se requiera un antidepresivo como la imipramina se ha de iniciar con dosis muy pequeñas.

En cuanto a evaluar la pertinencia de los tratamientos aplicados podemos decir que la terapia cognitivo-conductual se realiza en el tratamiento de los pacientes con crisis de angustia sin agorafobia.

Se medica con alprazolam, comenzando con 1,5 mg por día repartido en tres tomas. Al no obtenerse resultados significativos, se aumentó la dosis a 2,5 mg por día. Reiteramos que las dosis utilizadas de benzodiacepinas de alta potencia son las siguientes (alprazolam 3-6 mg/día o clonazepam: 1-3 mg/día). Hay que considerar los efectos adversos o secundarios cardiovasculares, efectos anticolinérgicos y la toxicidad asociada a la sobredosis que presentan los ADT y los IMAO, y serán preferibles en pacientes ancianos, o con otros problemas médicos. Las benzodiacepinas pueden usarse preferentemente como ya se mencionó, cuando sea preciso un control rápido de la situación (por ejemplo, enfermo con riesgo de perder un trabajo, requerir ingreso...).

Tener en cuenta que muchos de los pacientes con trastorno de pánico tienen gran temor o reticencia a iniciar un tratamiento farmacológico, y la posibilidad de ofrecer un tratamiento psicológico resulta de gran ayuda. El tratamiento con cualquiera de los antidepresivos que elijamos se iniciará con una dosis muy pequeña (por ejemplo, paroxetina o fluoxetina 5-10 mg/día; imipramina o clomipramina 10 mg/día; fenelcina 15 mg/día) que se irá aumentando paulatinamente para evitar la aparición de efectos secundarios y con ellos el aumento del temor a tomar la medicación que presentan estos pacientes.

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