Enfrentamiento clínico a las dislipoproteinemias.

Dr. Alfredo Arredondo Bruce. MsC.*
Dra. Taimis Payan Hechavarria. **
Dra. Jacqueline Amores Caratê. ***
Dra. Debie Ávila Arostegui. **** *

* Especialista de 2º grado en Medicina Interna, Master en Ciencias, Profesor Auxiliar. Hospital Regional Lobito. Republica de Angola.
** Especialista de 1er grado en Oftalmología. Instructor ISCM-C. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech
**** Especialista de 2º grado en Anatomiza Patológica. Profesor Asistente. ISCM-C. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech
***** Especialista de 1er grado en Anatomía Patológica. Profesor Asistente. ISCM-C. Hospital Provincial Docente Amalia Simoni.


Resumen.

Introducción. Las lipoproteínas son complejos de lípidos y proteínas esenciales para el transporte de colesterol, triglicéridos y vitaminas liposolubles. Hasta hace poco tiempo, los trastornos de las lipoproteínas eran de la incumbencia de los endocrinólogos, pero la demostración de que el tratamiento liporreductor reduce en grado importante las complicaciones clínicas de las enfermedades cardiovasculares y ateroescleróticas ha llevado el manejo de estas entidades a las manos del generalista.

Desarrollo. Las dislipoproteinemias pueden presentarse con muchas manifestaciones clínicas. El reconocimiento de estas señales puede permitir la identificación precoz del trastorno subyacente, así como la imposición adecuada de un tratamiento en el momento preciso para poder reducir la probabilidad de secuelas indeseables.

Conclusiones. Los trastornos subyacentes de las dislipoproteinemias podrían incluir la enfermedad cardiovascular las complicaciones metabólicas de la diabetes mellitus, el deterioro visual, y la pancreatitis.

Palabras clave. Dislipidemia, enfermedad cardiovascular las complicaciones metabólicas de la diabetes mellitus, el deterioro visual, y la pancreatitis.

Summary.

Introduction. The lipoproteins are complex of lipids and essential proteins for the transport of cholesterol, triglycerides and liposoluble vitamins. Until time recently, the dysfunctions of the lipoproteins were of the incumbency of the specialist, but the demonstration that the treatment can reduces in important grade the clinical complications of the illnesses cardiovascular ateroesclerotic it has taken the handling from these entities to the hands of the general physician.

Development..Dyslipidemia may present with a myriad of clinical signs. Recognition of these signs may not only enable the identification of the underlying lipid disorder but also may facilitate the most appropriate therapies to reduce the likelihood of potential sequelae.

Conclusions. The underlying disorders may include cardiovascular disease, metabolic complications of diabetes mellitus, visual impairment, and pancreatitis.

Key words. Dislipidemia, cardiovascular disease, metabolic complications of diabetes mellitus, visual impairment, and pancreatitis.

Introducción

Las lipoproteínas son complejos de lípidos y proteínas esenciales para el transporte de colesterol, triglicéridos y vitaminas liposolubles. Hasta hace poco tiempo, los trastornos de las lipoproteínas eran de la incumbencia de los endocrinólogos y nutriólogos, pero la demostración de que el tratamiento adecuado reduce en grado importante las complicaciones clínicas de las enfermedades derivadas de este trastorno metabólico, entre ellas las manifestaciones cardiovasculares y ateroescleróticas, ha llevado el diagnóstico y el tratamiento al dominio del internista y fundamentalmente del médico general integral.

Las consecuencias metabólicas relacionadas con los cambios en la dieta y en el modo de vida han aumentado el número de individuos hiperlipidémicos que podrían beneficiarse del tratamiento liporreductor. (1) El desarrollo de agentes farmacológicos seguros, eficaces y bien tolerados ha expandido considerablemente el arsenal terapéutico que el médico tiene a su disposición para tratar los trastornos del metabolismo de los lípidos. Así, el diagnóstico y el tratamiento apropiado de estos trastornos son decisivamente importantes en el ejercicio de la medicina moderna.

En el presente estudio se revisan aspectos clínicos acerca de la repercusión de estos trastornos lipídicos en la piel y los órganos de la visión, intentando de dar una mayor visión al médico de atención primaria y abrir su campo diagnóstico, con vistas a alcanzar diagnósticos más precoces y poder aplicar las medidas terapéuticas en el momento adecuado, que en algunos casos, más notablemente en la hipertrigliceridemia grave, puede amenazar la vida de estos enfermos, por lo que es imperativo diagnosticar y tratar este desorden lo más precoz posible. Esta evaluación describirá los signos y síntomas dermatológicos y oftalmológicos más comunes con los que los clínicos puede tropezar para el reconocimiento de las dislipoproteinemias lo que facilitaría el diagnóstico precoz y el manejo adecuado del trastorno lipídico asociado. (2)

Signos oftalmológicos

Arco corneal

Arcus córneos (arco corneal) es una opacificación blanco grisáceo en la periferia de la córnea. (3) Es una señal particularmente sensitiva de hipercolesterolemia familiar, (HF) especialmente cuándo se observa en personas de menos de 50 años edad y en tal caso es conocido como arco juvenil (arcus juvenalis). El colesterol esterificado representa el lípido fundamental asociado con el arco corneal. Por contraste, el arco senil (arcus seniles) no es específico para la dislipoproteinemia, se observa más frecuentemente en hombres y mujeres de mayor edad, y de ascendencia africana. (1,4) Más de dos tercios de los hombres y mujeres octogenarios presentan el arco corneal. (5) Aunque la mayoría de los casos son bilaterales el arcus unilateral también ha sido observado en asociación con estenosis de la arteria carótida y el síndrome de Sturge- Weber. (1,6) Así como en otras causas de hiperlipoproteinemia, no hay datos que soporten la asociación entre arcos córneos y el riesgo para cardiopatía coronaria.

Opacificación corneal.

Pacientes con niveles muy bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL) colesterol, debido a mutaciones de los genes que regulan su metabolismo también pueden presentar manifestaciones oculares. (7) Específicamente la opacificación corneal lo que podría ocurrir por la deficiencia de aciltransferasa de la lecitina del colesterol (LCAT), la proteína enzimática que facilita el traslado de un grupo de acyl del segundo carbono de la lecitina para esterificar el colesterol libre, dando como resultado que el colesterol esterificado sea incorporado al núcleo de las HDL. En ausencia de aciltransferasa de la lecitina del colesterol (LCAT), el colesterol libre y los fosfolípidos podrían acumularse en tejidos seleccionados, incluyendo el ojo. En la deficiencia clásica familiar de aciltransferasa de la lecitina del colesterol (LCAT), el colesterol esterificado es fraccionado en varios grupos de lipoproteínas como las VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad), LDL (lipoproteínas de baja densidad), y las HDL observándose entonces la opacificación corneal.

En la deficiencia parcial de aciltransferasa de la lecitina del colesterol (LCAT), la esterificación del colesterol reduce solamente a las lipoproteínas de alta densidad (HDL) (8) y podría producir una apariencia de ojos de pez, de aquí el término de enfermedad de ojo de pez. Las mutaciones en otro sistema regulatorio de las proteínas de la HDL, el trifosfato de adenosina, proteína unida al receptor denominado ABCA1, también podría producir opacificación corneal. Por lo tanto, si el HDL participa en la eliminación de lípidos de acuerdo a su papel en el transporte reverso, la deficiencia del HDL está caracterizada por la eliminación reducida de lípidos exógenos del estroma, lo que resultaría en la opacificación difusa. Por contraste, los depósitos periféricos de lípido (ej. arcus córneos) que son encontrados en pacientes con HF se cree reflejan el atrapamiento de lípidos causado por la unión con proteoglicanos. (9)

Alteraciones retinianas

Sin contar con los xantomas eruptivos que puede acompañar la hiperquilomicronemia severa, otra señal clínica importante es la lipemia retinalis o la apariencia retiniana de tipo "blanco lechoso”, esta aparece cuando en un paciente diabético los niveles de triglicéridos se acercan a 12.000 miligramos / dl. El tratamiento intensivo de los niveles de glucosa elevados resulta en la reducción de los triglicéridos y vuelta a la normalidad de las alteraciones retinianas. (10) Aunque el deterioro visual no se ha encontrado en la lipemia retinalis, se han reportado en algunos casos con oclusión de la vena retiniana, (11) lo que refleja el aumento de la viscosidad y el apelotonamiento de los elementos formes de la sangre probablemente en el microvasculatura, causado por la hiperquilomicronemia severa.

Aun al aparecer los xantomas eruptivos, la lipemia retinalis generalmente no aparece hasta que los triglicéridos no alcanzan niveles mucho más elevados. (10) Con estos niveles tan elevados aparecen también las posibilidades para el desarrollo de pancreatitis. Por lo tanto, todo esfuerzo debe ser hecho para disminuir los niveles de triglicéridos, a través de cambios del estilo de vida y acciones farmacológicas, para reducir las posibilidades de eventos que amenacen la vida del paciente.

Signos dermatológicos

La manifestación dermatológica más común de la dislipidemia es el xantoma. Esta lesión es un depósito cutáneo, sin signos inflamatorios, de abundantes células espumosas ricas en esteres de colesterol, mas observadas en casos con altos niveles de LDL (lipoproteínas de baja densidad). Los xantomas pueden aparecer por depósitos en ligamentos y tendones, aunque también pueden ser notados en periostio y la fascia. Ellos son clasificados como tendinosos, tuberosus, tuberoeruptivos, y planos. (12)

Xanthomas tendinous (Xantoma tendinoso)

La ubicación más común de los xanthomas tendinous son el tendón de Aquiles (11) seguido por las manos, los pies, codos, y rodillas. El xantoma tendinoso se observa en pacientes con HF predominantemente con niveles elevados de colesterol libre y esterificado (13); también pueden ser observados en la ausencia de colesterol elevado, como en la sitosterolemia (14) y xanthomatosis cerebrotendinous. (15) La sitosterolemia es caracterizada por mutaciones en el transporte de proteínas conocidas como ABCG5 / G8, resultando en el aumento de la absorción y disminución de la excreción de esteroles de vegetales alimenticios. Los altos niveles de circulación de esteroles de vegetales (ejemplo: campesterol) pueden ser identificados, y estar asociados con secuelas clínicas, que incluyen xantomas (tendinosos y tuberosos), estenosis aórtica calcificada, y aterosclerosis temprana. (6)

La Xanthomatosis Cerebrotendinous (CTX) es un error innato e infrecuente de la producción de ácidos biliares, caracterizado por la conversión defectuosa de colesterol para a acido cólico y quenodesoxicólico, debido a defectos genéticos en la 27 hidroxilasa de los esteroles. Como consecuencia los elevados niveles de colesterol podrían resultar en aterosclerosis precoz, cataratas, xantomas tendinosos, y síntomas neurológicos. (17)

Xanthomas Tuberous y Tuberoeruptive

Estos xantomas son lesiones cutáneas firmes, no dolorosas, nodulares sub cutáneas que pueden confundir con tofos gotosos. Ocurren sobre superficies de extensión (18) así como en áreas con traumas previos. El xantoma tuberoso es circular, con lesiones elevadas de tonalidad naranja amarillento, pueden ser encontrados en casos con hipercolesterolemia familiar homocigota, hipercolesterolemia autosómica recesiva (ARH), sitosterolemia, CTX, y disbetalipoproteinemia familiar. (19)

Xanthomas Palmar (Xantoma palmar)

Los xantomas palmares son elevaciones cutáneas de color naranja amarillenta. Cuando se detectan en la superficie palmar están relacionados con la disbetalipoproteinemia familiar (DBF). (20) También pueden ser encontrados en pacientes con grandes elevaciones del colesterol LDL, con una base genética (ejemplo: HF autosómica o hipercolesterolemia recesiva). (21) La forma de presentación más común de los xantomas planos ocurre sobre el párpado, también conocido como xantelasma. Sin embargo, mientras que estas lesiones de piel pueden ser relacionadas con hiperlipoproteinemia, aproximadamente 50% de los casos ocurren en la ausencia de anormalidades lipídicas o de lipoproteínas (20,21) Los estados relacionados con el xantelasma incluyen la cirrosis biliar primaria, la diabetes mellitus, y el hipotiroidismo. (22 – 25)

Eruptive Xanthomas (Xantomas eruptivos)

Los xantomas eruptivos (Eruptive xanthomas) son pápulas indoloras, amarillentas sobre una base eritematosa que presenta lesiones agrupadas sobre el torso, especialmente los codos, el pecho, y regiones de nalga. Los niveles de triglicéridos son muy altos, excediendo 2 000 mg/dL. [26] Pueden aparecer en un paciente con diabetes mellitus con descontrol glucémico, en el cual los niveles de triglicéridos sobrepasaban los 3 500 miligramos / dL. En cuanto los niveles de glucosa son controlados, con la terapia adecuada que incluye fibratos y esteres de omega - 3, disminuye la cifra de triglicéridos, y el sarpullido desaparece.

Conclusiones.

Las lipoproteínas son complejos de lípidos y proteicos esenciales para el transporte de colesterol, triglicéridos y vitaminas liposolubles. Hasta hace poco tiempo, los trastornos de las lipoproteínas eran de la incumbencia de los endocrinólogos, pero la demostración de que el tratamiento liporreductor reduce en grado importante las complicaciones clínicas de las enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) han llevado el diagnóstico y el tratamiento de estos trastornos al dominio del internista y el médico general integral. Por lo que es de vital importancia un diagnóstico precoz para lograr un tratamiento adecuado y así evitar las complicaciones tardías algunas de ellas mortales.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Yanes Q M. Síndrome de insulinorresistencia, una amenaza para la salud. Rev Cub Endocrinol. 2008;19 (3) Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/end/indice.html. Último acceso junio 2010
2. Calderín B R, Yánez Q M. Síndrome metabólico en familiares de primer grado de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Rev Cub Endocrinol. 2005;16 (3)Disponible en: http://bvs.sld.cu/ revistas/end/ indice.html. Último acceso Junio 2010.
3. Zech LA Jr, Hoeg JM. Correlating corneal arcus with atherosclerosis in familial hypercholesterolemia. Lipids Health Dis. 2008 Mar 10;7:7
4. Patterson L. Arcus senilis: an important forensic physical finding. Am J Forensic Med Pathol. 1982; 3:115-8.
5. Fernández A, Sorokin A, Thompson PD. Corneal arcus as coronary artery disease risk factor. Atherosclerosis. 2007; 193:235-40.
6. Velten IM, Budde WM, Naumann GO. Unilateral arcus lipoides cornae with contralateral Sturge-Weber syndrome. Br J Ophthalmol. 2000; 84:1433.
7. Von Eckardstein A. Differential diagnosis of familial high density lipoprotein deficiency syndromes. Atherosclerosis. 2006; 186:231-9.
8. Miller M, Zeller K, Kwiterovich PC, Albers JJ, Feulner G. Lecithin: cholesterol acyltransferase deficiency: identification of two defective alleles in fibroblast cDNA. J Lipid Res. 2005; 36:931-8.
9. Bron AJ. Corneal changes in dislipoproteinaemias. Cornea. 2006; 8:135-40.
10. Park YH, Lee YC. Images in clinical medicine. Lipemia retinalis associated with secondary hyperlipidemia. N Engl J Med. 2007; 357:11-5.
11. Dodson PM, Kubicki AJ, Taylor KG, Kritzinger EE. Medical conditions underlying recurrence of retinal vein occlusion. Br J Ophthalmol. 1985; 69:493-6.
12. Miller M, Vogel RA. Clinical signs and syndromes associated with premature coronary artery disease. In: The Practice of Coronary Disease Prevention. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1996:24-35.
13. Tsouli SG, Kiortsis DN, Argyropoulou MI, Mikhailidis DP, Elisaf MS. Pathogenesis, detection and treatment of Achilles tendon xanthomas. Eur J Clin Invest. 2005; 35:236-44.
14. Kidambi S, Patel SB. Sitosterolaemia: pathophysiology, clinical presentation and laboratory diagnosis. J Clin Pathol. 2008; 61:588-94.
15. Moghadasian MH. Cerebrotendinous xanthomatosis: clinical course, genotypes and metabolic backgrounds. Clin Invest Med. 2004; 27:42-50.
16. Patel MD, Thompson PD. Phytosterols and vascular disease. Atherosclerosis. 2006; 186:12-19.
17. Moghadasian MH, Salen G, Frohlich JJ, Scudamore CH. Cerebrotendinous xanthomatosis: a rare disease with diverse manifestations. Arch Neurol. 2007; 59:527-529.
18. Siddi GM, Pes GM, Errigo A, Corraduzza G, Ena P. Multiple tuberous xanthomas as the first manifestation of autosomal recessive hypercholesterolemia. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006; 20:1376-8.
19. Sethuraman G, Sugandhan S, Sharma G. Familial homozygous hypercholesterolemia: report of two patients and review of the literature. Pediatr Dermatol. 2007; 24:230-4.
20. Miller M. Current perspectives on the management of hypertriglyceridemia. Am Heart J. 2006; 140:232-40.
21. Naoumova RP, Neuwirth C, Lee P, Miller JP, Taylor KG, Soutar AK. Autosomal recessive hypercholesterolaemia: long-term follow up and response to treatment. Atherosclerosis. 2004; 174:165-72.
22. Bergman R, Kasif Y, Aviram M. Normolipidemic xanthelasma palpebrarum: lipid composition, cholesterol metabolism in monocyte-derived macrophages, and plasma lipid peroxidation. Acta Derm Venereol. 2006; 76:107-10.
23. Bergman R. The pathogenesis and clinical significance of xanthelasma palpebrarum. J Am Acad Dermatol. 2004; 30(2 Pt 1):236-42.
24. Heathcote J. Update on primary biliary cirrhosis. Can J Gastroenterol. 2000; 14:43-8.
25. Nern K. Dermatologic conditions associated with diabetes. Curr Diab Rep. 2005;2:53-9.
26. Sugandhan S, Khandpur S, Sharma VK. Familial chylomicronemia syndrome. Pediatr Dermatol. 2007;24:323-5.