Se presenta una investigación descriptiva retrospectiva de corte transversal que identifica el comportamiento de la insuficiencia cardiaca sintomática en los pacientes geriátricos hospitalizados en el servicio de Medicina Interna y Geriatría del Hospital General Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus en el período de tiempo comprendido entre el 1 de enero del 2010 y el 31 de diciembre del 2010, realizándose una revisión de historias clínicas archivadas en el departamento de estadística, así como los protocolos de necropsia en el departamento de anatomía patológica, procediendo al llenado de las encuestas Al identificarse los criterios diagnósticos y los métodos de evaluación se concluye que la interpretación clínica a través de los síntomas y signos continua usándose ampliamente, así como el Rx de tórax y el electrocardiograma como procederes complementarios para el diagnóstico. Hubo una pobre utilización del ecocardiograma, predominó la disfunción sistólica en aquellos pacientes evaluados.
Insuficiencia cardiaca en pacientes geriátricos sintomáticos.
Dra. MsC Miriam Guzmán Hidalgo. Especialista de 2º grado en Medicina Interna. Máster epidemiologia y enfermedades infecciosas. Profesor auxiliar. Investigador adjunto de la Academia de Ciencias CUBA.
Dr. Argelio Gascón Román. Especialista de primer grado Medicina Interna. Máster en Longevidad satisfactoria
Resumen
Se presenta una investigación descriptiva retrospectiva de corte transversal que identifica el comportamiento de la insuficiencia cardiaca sintomática en los pacientes geriátricos hospitalizados en el servicio de Medicina Interna y Geriatría del Hospital General Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus en el período de tiempo comprendido entre el 1 de enero del 2010 y el 31 de diciembre del 2010, realizándose una revisión de historias clínicas archivadas en el departamento de estadística, así como los protocolos de necropsia en el departamento de anatomía patológica, procediendo al llenado de las encuestas Al identificarse los criterios diagnósticos y los métodos de evaluación se concluye que la interpretación clínica a través de los síntomas y signos continua usándose ampliamente, así como el Rx de tórax y el electrocardiograma como procederes complementarios para el diagnóstico. Hubo una pobre utilización del ecocardiograma, predominó la disfunción sistólica en aquellos pacientes evaluados.
Los diuréticos y los IECA fueron las drogas más utilizadas, no obstante los digitálicos y los antagonistas de la aldosterona también fueron ampliamente utilizados. Hubo un pobre uso de betabloqueadores. No obstante se debe resaltar que hubo una alta concordancia diagnóstica.
Descriptores Insuficiencia Cardiaca, disfunción, correlación clínica, geriátrico, concordancia
Resume
It presents a descriptive retrospective cross-sectional that identifies the behavior of symptomatic heart failure in elderly patients hospitalized in Internal Medicine and Geriatrics at the Hospital General Camilo Cienfuegos Sancti Spiritus in the time period period from January 1, 2010 and December 31, 2010, a review of medical records filed in the statistics department and the autopsy in the department of pathology, proceeding to fill the polls when they identify diagnostic criteria and methods of evaluation concluded that the clinical interpretation through signs and symptoms continued to be widely used, and the chest radiograph and electrocardiogram how to proceed complementary for diagnosis. There was a poor use of echocardiography, the prevailing systolic dysfunction in patients evaluated.
Diuretics and ACE inhibitors were the drugs most used, however digitalis and angiotensin aldosterone were also widely used. There was a poor use of beta blockers. However it should be noted that there was a high diagnostic concordance.
Descriptors Heart Failure, dysfunction, clinical correlation, geriatric, agreement
Introducción
La insuficiencia cardiaca es un problema creciente de la salud pública en los Estados Unidos y en otros países. Aproximadamente cinco millones de pacientes en ese país tienen diagnóstico de insuficiencia cardiaca y de esos a 550.000 pacientes se les diagnostica insuficiencia cardiaca por primera vez cada año (1). Este trastorno es de las primeras causas de consulta médica, calculándose entre doce y quince millones, mientras que de los pacientes hospitalizados aproximadamente 6.5 millones cada año son debidos a insuficiencia cardiaca.
La insuficiencia cardiaca es primariamente una condición de la vejez por lo que el conocido envejecimiento de la población también contribuye al aumento de la incidencia de la Insuficiencia Cardiaca, así lo expresan los trabajos del Profesor Julio Romero que caracterizan la insuficiencia cardiaca en el paciente geriátrico.
La incidencia de la insuficiencia cardiaca se aproxima a 10 x 100000 habitantes después de los 65 años y aproximadamente el 80% de los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca se distribuyen en este grupo de edad.
La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier alteración cardiaca funcional o estructural que altere la capacidad de los ventrículos para llenarse o para vaciarse, por lo que se interpreta actualmente como un síndrome que implica disfunción cardiaca que produce mala perfusión de órganos periféricos en relación con la demanda metabólica de los mismos, como consecuencia de trastornos funcionales o estructurales que afectan de forma primaria o secundaria la capacidad del corazón para llenarse o vaciarse adecuadamente, es un proceso multicausal donde se relacionan múltiples factores, algunos de ellos controlables o modificables, por lo que resulta de interés el conocimiento para su correcto abordaje clínico epidemiológico.
La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier alteración cardiaca funcional o estructural que altere la capacidad de los ventrículos para llenarse o para vaciarse, por lo que se interpreta actualmente como un síndrome que implica disfunción cardiaca que produce mala perfusión de órganos periféricos en relación con la demanda metabólica de los mismos, como consecuencia de trastornos funcionales o estructurales que afectan de forma primaria o secundaria la capacidad del corazón para llenarse o vaciarse adecuadamente(6)
La enfermedad arterial coronaria, la hipertensión arterial y la miocardiopatía dilatada son las causas principales de insuficiencia cardiaca en una proporción sustancial de pacientes del mundo occidental. La enfermedad valvular es aun una causa frecuente de insuficiencia cardiaca, señalándose a la cardiomiopatía restrictiva, la cardiomiopatía hipertrófica y otras como causas menos comunes (7-8).
Recientemente se ha dado a conocer una nueva clasificación del síndrome de insuficiencia cardiaca reconociendo que hay factores de riesgo para su desarrollo, que el mismo tiene fases asintomáticas y sintomáticas y que existen intervenciones terapéuticas que pueden disminuir la morbilidad y mortalidad en cada uno de ellos. (9)
Diferentes factores de riesgo se han asociado a la aparición de la insuficiencia cardiaca dentro de los cuales los más importantes son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el síndrome metabólico, la enfermedad arterial coronaria y la hiperlipoproteinemia entre otros (10-11-12-13)
En la provincia de Sancti Spíritus no existen trabajos previos donde se caracterice a la insuficiencia cardiaca sintomática en el paciente geriátrico en el nivel primario, ni en nivel secundario. En los servicios clínicos del hospital donde labora el autor se ingresan pacientes con elementos clínicos de insuficiencia cardiaca pero no existe un consenso donde se unifiquen criterios clínicos, evolutivos y terapéuticos en el manejo de estos enfermos, sin duda no despreciable por su incidencia en la morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares.
Teniendo en cuenta lo anterior se considera de interés realizar una investigación donde se analicen las diferentes variables que permiten evaluar las características clínico-evolutiva de esta enfermedad, apoyándose en los elementos teóricos de diferentes estudios realizados en otros contextos, así como valorándose la necesidad de conocer en nuestro medio el comportamiento en el paciente hospitalizado, considerándose que la misma debe brindar información oportuna y necesaria para el planeamiento de futuras estrategias aplicables en el nivel secundario de atención.
Procedimiento metodológico
Se realizó una investigación descriptiva retrospectiva de corte transversal, con el objetivo de caracterizar el comportamiento de la insuficiencia cardiaca sintomática en los pacientes geriátricos hospitalizados en el Hospital General Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus, en el período de tiempo comprendido entre el 1 de enero del 2010 y 31 de diciembre del 2010.
Factores desencadenantes
Se consideraron aquellos factores reconocidos internacionalmente como desencadenantes de la insuficiencia cardiaca, teniéndose en cuenta lo reportado en el expediente clínico para lo cual se procesaron los siguientes:
- Dieta inadecuada
- Mal control de la tensión arterial
- Uso de fármacos
- Infecciones o fiebres
- Arritmias
- Anemia
- Estrés físico o psicológico
- Tromboembolismo pulmonar
- Eventos coronarios agudos
Principales etiologías:
Se refiere a la causa principal estructural que produce Insuficiencia cardiaca, considerándose:
Factores desencadenantes
Se consideraron aquellos factores reconocidos internacionalmente como desencadenantes de la insuficiencia cardiaca, teniéndose en cuenta lo reportado en el expediente clínico para lo cual se procesaron los siguientes:
- Dieta inadecuada
- Mal control de la tensión arterial
- Uso de fármacos
- Infecciones o fiebres
- Arritmias
- Anemia
- Estrés físico o psicológico
- Tromboembolismo pulmonar
- Eventos coronarios agudos
Principales etiologías:
Se refiere a la causa principal estructural que produce Insuficiencia cardiaca, considerándose:
- historias clínicas de los servicios de Medicina Interna y Geriatría archivadas en el departamento de estadística del Hospital General Camilo Cienfuegos, así como los protocolos de necropsia en el departamento de Anatomía Patológica, procediéndose al llenado de la encuesta confeccionada de acuerdo a los objetivos de la investigación (ver anexos).
Técnicas, procedimientos y análisis estadísticos:
Los principales datos obtenidos según las diferentes variables se tabularon en ficheros de datos procesándose mediante calculadora. El procesamiento estadístico de la información recogida se realizó con métodos de estadística descriptiva, para el análisis de frecuencias, distribución de frecuencia, cálculo de medias, exponiéndose los principales resultados en número y porciento, los cuales se mostraron en cuadros y gráficos para su mejor compresión, todo lo cual permitió arribar a las principales conclusiones en las cuales también se utilizó la triangulación de toda información teórica y empírica analizada.
Para el análisis de la correlación clínico patológica se definió la existencia de la misma cuando hubo coincidencia de la causa básica de muerte de la certificación médica con los hallazgos anatomopatológicos, siendo sus valores ausentes o presentes. Para precisar la concordancia diagnóstica se utilizó el coeficiente de concordancia Kappa que asocia los valores obtenidos por la observación clínica y anatomopatológica (concordancia más allá del azar), que según
Kramer y Felnsteing los divide en:
Intervalo Fuerza de asociación
0 pobre
0 - 0.20 ligera
0.21 - 0.40 aceptable
0.41 -0.60 moderada
0.61 -0.80 sustancial
0.81 -1 casi perfecto
Para la confección final del trabajo se utilizó una PC Pentium 4 con ambiente de Windows XP. Los textos se procesaron en Word y las tablas y gráficos se procesaron con Excel de Office 2003.
Análisis y Discusión de los resultados.
Tabla Nº 1. Grupo de edades en pacientes vivos y fallecidos.
Fuente: Historias Clínicas del Hospital General “Camilo Cienfuegos”, Sancti Spíritus.
En la tabla Nº 1 se muestra la distribución de los pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca de acuerdo a los grupos de edad.
En el grupo de pacientes vivos el mayor grupo de enfermos se distribuyó en los grupos de 70 – 79 años (50,0) y en el grupo de 80 años y más (36,8%); mientras que en el grupo de fallecidos se puede observar similar distribución en estos grupos de edades con (37,9%) entre 70- 79 años y (48,2%) en el grupo de 80 años y más.
La insuficiencia cardiaca es primariamente una condición asociada al envejecimiento, reportándose una incidencia aproximada de 10 por cada 1000 habitantes después de 65 años y se estima que un 80% de los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca son de 65 años y más. (4, 5,7)
Tabla Nº 2. Distribución según sexo de pacientes vivos y fallecidos.
Fuente: Historias Clínicas del Hospital General “Camilo Cienfuegos”, Sancti Spíritus.
La distribución de la muestra según el sexo (Tabla Nº 2) demuestra un predominio de pacientes del sexo masculino, tanto en los vivos (73,3%) como en los pacientes que presentaron una evolución fatal (75.8%).
Diferentes series de estudio, series de casos, así como ensayos multicéntricos reportan resultados sin diferencias significativas en cuanto al predominio de uno u otro sexo. Algunos señalan mayor frecuencia de esta enfermedad entre los hombres y lo explican debido al predominio de factores de riesgo para insuficiencia cardiaca en los mismos, mientras que otros reportan un predominio de las mujeres particularmente mujeres de edad avanzada; estos resultados se han obtenido de grandes series de pacientes por lo que se considera que los obtenidos en esta investigación que no incluye una gran cantidad de pacientes, puede introducir un sesgo a realizarse un análisis comparativo por lo reportado por otros autores (6,41,42,43).
Los principales factores desencadenantes de insuficiencia cardiaca se resumen en la tabla Nº 4 donde puede observarse que en los pacientes vivos, el mal control de la presión arterial (67.3%), las infecciones (46.1%) y las arritmias (44.2%) son los factores que predominaron.
En los pacientes fallecidos predominaron como factores desencadenantes, el mal control de la presión arterial (81.6%), las arritmias (61.2%) y las infecciones (59.18%) siguiéndoles otros factores desencadenantes conocidos como la anemia, el infarto agudo de miocardio (IMA) y el tromboembolismo pulmonar, siendo significativo en ambos grupos la ausencia del uso de fármacos cardiodepresores desencadenantes de insuficiencia cardiaca.
Factores desencadenantes de insuficiencia cardiaca.
Fuente: Historias Clínicas del Hospital General “Camilo Cienfuegos”, Sancti Spíritus.
No existe una evidencia directa de que el control del sodio dietético prevenga el desarrollo de insuficiencia cardiaca, no obstante en pacientes con hipertensión arterial u otras enfermedades vasculares o metabólicas el mismo puede tener beneficios en estos pacientes (48).
Los niveles elevados de presión arterial tanto sistólica como diastólica son factores de riesgo mayores implicados en el desarrollo de insuficiencia cardiaca y el tratamiento a largo plazo de la hipertensión arterial ha demostrado la disminución de este riesgo, demostrándose por grandes estudios que el control óptimo de la presión arterial disminuye el riesgo de aparición de insuficiencia cardiaca aproximadamente en un 50% (21,48).
Otros factores están implicados en el desencadenamiento de la insuficiencia cardiaca sintomática como son las infecciones, las arritmias, los eventos coronarios agudos, la anemia, el tromboembolismo pulmonar entre otros con comportamientos similares a los encontrados por el autor explicándose lo mismo debido a la exposición del corazón con daño estructural a sobrecargas de trabajo inducidas por estas situaciones, lo que sin duda da valor a la clasificación actual por estadios de la insuficiencia cardiaca donde se delimitan claramente los pacientes con factores de riesgo y daño estructural asintomático (estadios A y B) de los pacientes con los factores anteriores, pero con síntomas (C) o refractariedad a dichos síntomas (estadio D)
Las principales causas de insuficiencia cardiaca se exponen en la tabla Nº 5 donde puede observarse un predominio significativo de la cardiopatía isquémica tanto en los pacientes vivos como en los fallecidos (71.1% y 79.6%) respectivamente, siguiéndole en orden de frecuencia en ambos grupos la miocardiopatía con 19.2% en pacientes con esta causa en el grupo de los vivos y 18.4% en el grupo de los fallecidos.
Tabla Nº 5. Principales etiologías que producen insuficiencia cardiaca.
Fuente: Historias Clínicas del Hospital General “Camilo Cienfuegos”, Sancti Spíritus.
La enfermedad arterial coronaria se piensa que sea la causa subyacente en dos tercios de los pacientes con insuficiencia cardiaca sobre todo en aquellos con baja fracción de eyección y la misma contribuye a la progresión de la enfermedad, a través de diferentes mecanismos que incluyen disfunción endotelial, isquemia e infarto; la misma como causa se puede presentar en cualquiera de sus variedades clínicas (formas dolorosas y no dolorosas ) por lo que se recomienda basado en los niveles de evidencia su pesquisa, ya sea por medios no invasivos como por medios invasivos, dado que la misma constituye la principal causa tratable de esta enfermedad (49,50).
Aproximadamente un tercio de los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen arterias coronarias normales cuando se estudian con angiografía coronaria y se implican a los trastornos primarios del miocardio (miocardiopatías).
Tabla Nº 6. Criterios diagnósticos utilizados.
Fuente: Historias Clínicas del Hospital General “Camilo Cienfuegos”, Sancti Spíritus.
En la tabla Nº 6 pueden observarse los principales criterios diagnósticos utilizados donde predominan significativamente la combinación de síntomas y signos de insuficiencia cardiaca, tanto en pacientes vivos como en fallecidos, con 30 pacientes (93,7%) en el primer grupo y 28 (96,5%) en el segundo grupo.
Tabla Nº 7. Métodos de evaluación.
Fuente: Historias Clínicas del Hospital General “Camilo Cienfuegos”, Sancti Spíritus.
Una vez realizado el diagnóstico de insuficiencia cardiaca se realiza en un primer paso la evaluación para determinar anormalidades estructurales o funcionales debido a la falla del corazón, para lo cual se utilizaron diferentes métodos de evolución que se exponen en la tabla Nº 7. En la serie estudiada predominaron significativamente la utilización del Rx de tórax y el electrocardiograma en el 100% de todos los pacientes, siendo menor el uso del ecocardiograma que fue solamente utilizado en la evaluación del 44.2% de los vivos y un 34.6% de los fallecidos.
El test diagnóstico de más utilidad en la evaluación actual de forma no invasiva de la insuficiencia cardiaca es el estudio ecocardiográfico para determinar anormalidades del miocardio, de las válvulas cardiacas o del pericardio, así como cual cámara ventricular está implicada, estudio que al realizarse debe dirigirse a la respuesta de las siguientes tres preguntas fundamentales:
1- ¿Está la fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada o reducida?
2- ¿La estructura del ventrículo izquierdo es normal o anormal?
3- ¿Existen algunas otras anormalidades estructurales valvulares del pericardio o del ventrículo derecho que puedan influir en la presentación clínica?
Esta información debe ser cuantificada con un estimado numérico de la fracción de eyección, las medidas del grosor de la pared y la evaluación de la geometría de la cámara ventricular así como el movimiento regional de la pared (53,54).
El estudio radiográfico simple de tórax puede demostrar el agrandamiento del corazón y la congestión pulmonar, así como detectar cualquier enfermedad pulmonar y el electrocardiograma de doce derivaciones puede evidenciar la hipertrofia del ventrículo izquierdo, las anormalidades de conducción cardiaca, las arritmias o la existencia de un infarto del miocardio previo; estudios ambos que continúan utilizándose, pero que debido a la sensibilidad y especificidad, las evidencias no lo recomiendan como método primario para determinar las anormalidades cardiacas especificas en el proceso evaluativo de la insuficiencia cardiaca (55,56).
Tabla Nº 8. Tipo de disfunción.
Fuente: Historias Clínicas del Hospital General “Camilo Cienfuegos”, Sancti Spíritus.
El tipo de disfunción en el curso de la insuficiencia cardiaca constituye actualmente un aspecto de gran valor en la clasificación de los pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática, lo cual se realiza mediante el estudio ecocardiográfico, resultados que se pueden observar en la Tabla Nº 8 al analizarse el tipo de disfunción en los 9 pacientes vivos a los cuales se les realizó el estudio así como en los 9 fallecidos.
Tabla Nº 9. Clasificación funcional de la insuficiencia cardiaca.
Fuente: Historias Clínicas del Hospital General “Camilo Cienfuegos”, Sancti Spíritus.
Durante la evaluación inicial así como el seguimiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca el médico debe determinar el tipo, la severidad y la duración de los síntomas que ocurren durante las actividades de la vida diaria, las cuales pueden alterar la capacidad funcional de los pacientes. Esto se determina realizando la clasificación funcional cuyos resultados se exponen en la tabla Nº 9 donde se observa que la amplia mayoría de los pacientes tanto vivos como fallecidos, dicha clasificación no se precisa en las historias clínicas (94.2%) de los vivos y (59.2%) de los fallecidos. En este último grupo 20 pacientes (40.8%) de los fallecidos clasificaron en el grupo clase IV.
Tabla Nº 10. Opciones terapéuticas medicamentosas de la insuficiencia cardiaca.
Fuente: Historias Clínicas del Hospital General “Camilo Cienfuegos”, Sancti Spíritus.
El manejo terapéutico del paciente con insuficiencia cardiaca incluye opciones no medicamentosas y tratamientos con diferentes drogas que permiten valorar la función cardiaca. En la tabla Nº 10 se resumen las principales opciones terapéuticas medicamentosas utilizadas en la muestra estudiada. Se debe señalar que no se exponen las medidas no medicamentosas pues fue imposible obtener este dato de una forma fiable
Tabla Nº 11. Concordancia diagnóstica.
Fuente: Historias Clínicas del Hospital Provincial “Camilo Cienfuegos”, Sancti Spíritus.
La concordancia diagnóstica en los pacientes fallecidos por insuficiencia cardiaca en la muestra estudiada se observa en la tabla Nº 11 donde se realizó un diagnóstico correcto en 42 pacientes mientras que en siete el diagnóstico fue incorrecto, lo cual implica un coeficiente KAPA de 0.78 y demuestra un alto grado de concordancia diagnóstica en la muestra, resultados que no pueden ser comparados con otros en nuestro medio por no existir estudios previos, mientras que los estudios en otros países son similares a los reportados por el autor (7,21 )
Conclusiones
El diagnóstico de Insuficiencia cardiaca se realizó con mayor frecuencia en pacientes por encima de los 70 años, lo cual corrobora lo establecido de que la insuficiencia cardiaca es primeramente una condición asociada al envejecimiento. En la muestra estudiada predominaron los pacientes del sexo masculino, considerándose esta variables de acuerdo al origen de los pacientes estudiados, no existiendo diferencias con lo reportado en otros estudios, siendo el mal control de la tensión arterial, las infecciones, las arritmias y el evento coronario agudo los factores desencadenantes fundamentales de insuficiencia cardiaca obviamente secundario esta última al daño funcional y / o estructural de la bomba. La cardiopatía isquémica lideró la etiología fundamental de la insuficiencia cardiaca al igual que lo reportado por la literatura revisada.
Al evaluarse los criterios diagnósticos y los métodos de evaluación, se concluye que se continúa usando ampliamente la combinación de síntomas y signos para el primero y el Rx de tórax y el electrocardiograma para el segundo, debiéndose señalar la pobre utilización del ecocardiograma en la evaluación de los pacientes investigados. Predominó la disfunción sistólica en los pacientes evaluados con ecocardiograma, mientras que se puede concluir que en nuestro medio es pobremente utilizada la clasificación funcional una vez realizado el diagnóstico, aspecto este que difiere de lo recomendado.
Las medidas no medicamentosas no se pudieron evaluar por no existir en las historias clínicas las especificaciones detalladas que permitiesen objetivar este tipo de opción terapéutica, mientras que las drogas más utilizadas fueron los diuréticos y los IECA, acorde a lo establecido según los tipos de recomendaciones, no obstante se usaron ampliamente los digitálicos y los antagonistas de la aldosterona, aspecto este que difiere de lo establecido, comprobándose el pobre uso de los betabloqueadores y no se utilizaron otras estrategias terapéuticas.
No obstante todo lo señalado anteriormente se debe resaltar que hubo una alta concordancia diagnóstica, lo que permite inferir que se realizó una identificación correcta de los enfermos portadores de este síndrome.
Bibliografía
1. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2005 Update. Dallas, Tex; American Heart Association; 2005.
2. O’Connell JB, Bristow MR. Economic impact of heart failure in the United States: time for a different approach. J Heart Lung Transplant 1994; 13:S107-12.
3. Koelling TM, Chen RS, Lubwama RN, L’Italien GJ, Eagle KA.The expanding national burden of heart failure in the United States: the influence of heart failure in women. Am Heart J 2004;147:74-8.
4. Kannel WB, Belanger AJ. Epidemiology of heart failure. AmHeart J 1991; 121:9517.
5. Masoudi FA, Havranek EP, Krumholz HM. The burden of chronic congestive heart failure in older persons: magnitude and implications for policy and research. Heart Fail Rev 2003;7:9-16.
6. Massie BM, Shah NB. Evolving trends in the epidemiologic factors of heart failure: rationale for preventive strategies and comprehensive disease management. Am Heart 2002;133:703-12.
7. AHA 2005 guideline update for diagnosis and management of cronic heart failure in adult.www acc org. wwwmy americanheart org.
8. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44:E1-211.
9. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol 2003;40:1366-74.
10. Bonow RO, Carabello B, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2005 guidelines on the management of patients with valvular heart disease:a report of the ACC/AHATask Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease). American College of Cardiology Web site.
11. Androne AS, Katz SD, Lund L, et al. Hemodilution is common in patients with advanced heart failure. Circulation 2003;107:226-9.
12. Tang WH, Girod JP, Lee MJ, et al. Plasma B-type natriuretic peptide levels in ambulatory patients with established chronic symptomatic systolic heart failure. Circulation 2003;108:2964-6.
13. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, et al.ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias) developed in collaboration with NASPE-Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardio l2003;42:1493-531.
14. Butler J, Khadim G, Paul KM, et al. Selection of patients for heart transplantation in the current era of heart failure therapy. J Am Coll Cardiol 2004;43:787-93.
15. Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, et al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med 2004;350:647-54.
16. Wang TJ, Larson MG, Levy D, et al. Impact of obesity on plasma natriuretic peptide levels. Circulation 2004;109:594-600.
17. Mehra MR, Uber PA, Park MH, et al. Obesity and suppressed Btype natriuretic peptide levels in heart failure. J Am Coll Cardiol2004;43:1590-5.
18. Wright SP, Doughty RN, Pearl A, et al. Plasma amino-terminal pro-brain natriuretic peptide and accuracy of heart-failure diagnosis in primary care: a randomized,controlled trial. J Am Coll Cardiol 2003;42:1793-800.
19. Smith GL, Masoudi FA, Vaccarino V, Radford MJ, Krumholz HM. Outcomes in heart failure patients with preserved ejection fraction: mortality, readmission, and functional decline. J Am Coll Cardiol 2004;41:1510-8.
20.Mortis Carvalho F. Diagnóstico versus.autopsia.Bol of Samit panam. 2004 mar, 110(3): 213-216
21. Manuel Merck Undécima Edición.Copyrigth @ 2007 Merck White house Station N.J USA.
22.Copyright ©2006 The McGraw-Hill Companies.HARRISON ONLINE
23. Heidenreich PA, Gubens MA, Fonarow GC, Konstam MA,Stevenson LW, Shekelle PG. Cost-effectiveness of screening with B-type natriuretic peptide to identify patients with reduced left ventricular ejection fraction. J Am Coll Cardiol 2004;43:1019-26.
24.Maisel A. B-type natriuretic peptide levels: a potential novel "white count" for congestive heart failure. J Card Fail 2001;7:183-93.
25.McKelvieR,Heart Failure Clinical Evidence Concise,2005 (p 24)
26.Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM, Wong KL, Goin JE,Mancini DM. Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred forcardiac transplant evaluation. Circulation 1997;95:2660-7.
27.The Captopril-Digoxin Multicenter Research Group. Comparativeeffects of therapy with captopril and digoxin in patients with mild to moderate heart failure. JAMA 1988;259:539-44
28.Cody RJ, Franklin KW, Laragh JH. Postural hypotension during tilt with chronic captopril and diuretic therapy of severe congestive heart failure. Am Heart J 1982;103:480-4.
29.Risler T, Schwab A, Kramer B, Braun N, Erley C. Comparative pharmacokinetics and pharmacodynamics of loop diuretics in renal failure. Cardiology 1994;84(suppl 2):155-61.
30.Lee DC, Johnson RA, Bingham JB, et al. Heart failure in outpatients:a randomized trial of digoxin versus placebo. N Engl J Med 1982;306:699-705.
31.Gheorghiade M, Adams KF Jr, Colucci WS. Digoxin in the management of cardiovascular disorders. Circulation 2004;109:2959-64.
32.Rahimtoola SH. Digitalis therapy for patients in clinical heart failure. Circulation 2004;109:2942-6.
33.Jelliffe RW, Brooker G. A nomogram for digoxin therapy. Am J Med 1974;57:63-8.
34.Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, et al, for the MERIT-HF Study Group. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). JAMA 2000;283:1295-302.
35.Gaffney TE, Braunwald E. Importance of the adrenergic nervous system in the support of circulatory function in patients with congestive heart failure. Am J Med 2000;34:320-4.
36.Gattis WA, O’Connor CM, Gallup DS, Hasselblad V,Gheorghiade M. Predischarge initiation of carvedilol in patients hospitalized for decompensated heart failure: results of the Initiation Management Predischarge: Process for Assessment of Carvedilol Therapy in Heart Failure (IMPACT-HF) trial. J Am Coll Cardiol 2004;43:1534-41.
37.Fuchs SA, Meyboom RHB, van Puijenbroek EP, Guchelaar HJ.Use of angiotensin receptor antagonists in patients with ACE inhibitor induced angioedema. Pharm World Sci 2004;26:191-192.
38.Boos CJ, Carlsson J, More RS. Rate or rhythm control in persistent atrial fibrillation? QJM 2003;96:881-92.
39.Rationale and design of a study assessing treatment strategies of atrial fibrillation in patients with heart failure: the Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure (AF-CHF) trial. Am Heart J 2002;144:597-607.
40.Levine TB, Bernink PJ, Caspi A, et al. Effect of mibefradil, a Ttype calcium channel blocker, on morbidity and mortality in moderate to severe congestive heart failure: the MACH-1 study:Mortality Assessment in Congestive Heart Failure Trial. Circulation 2000;101:758-64.
41.Masoudi FA, Havranek EP, Smith G, et al. Gender, age, and heart failure with preserved left ventricular systolic function. J Am Coll Cardiol 2003;41:217-23.
42.Clinical Quality Improvement Network Investigators. Mortality risk and patterns of practice in 4606 acute care patients with congestive heart failure: the relative importance of age, sex, and medical therapy. Arch Intern Med 1996;156:1669-73.
43.Herholz H, Goff DC, Ramsey DJ, et al. Women and Mexican Americans receive fewer cardiovascular drugs following myocardial infarction than men and non-Hispanic whites: the Corpus Christi Heart Project, 1988-1990. J Clin Epidemiol 1996;49:279-87.
44.Witzig R. The medicalization of race: scientific legitimization of a flawed social construct. Ann Intern Med 1996;125:675-9.
45.Dries DL, Exner DV, Gersh BJ, Cooper HA, Carson PE,Domanski MJ. Racial differences in the outcome of left ventricular dysfunction [published erratum appears in N Engl J Med 1999;341:298]. N Engl J Med 1999;340:609-16.
46.Alexander M, Grumbach K, Remy L, Rowell R, Massie BM.Congestive heart failure hospitalizations and survival in California: patterns according to race/ethnicity. Am Heart J1999;137:919-27.
47.Insuficiencia Cardiaca., Diagnóstico y tratamiento.Editorial Ciencias Médicas.2007 ecimed@infomed.sld.cu
48.Hipertensión arterial.Guía para la prevención, diagnóstico y tratamiento..Comisión Nacional Técnica Asesora del programa de Hipertensión arterial..La Habana : Editorial Ciencias Médicas, 2008.ecimed@infomed.sld.cu
49.Teerlink JR, Massie BM. Late breaking heart failure trials from the 2003 ACC meeting: EPHESUS and COMPANION. J Card Fail 2003;9:158-63.
50.Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539-49.
51.Unverferth DV, Magorien RD, Moeschberger ML, Baker PB,Fetters JK, Leier CV. Factors influencing the one-year mortality of dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1984;54:147-52.
52.Nelson GS, Berger RD, Fetics BJ, et al. Left ventricular or biventricularpacing improves cardiac function at diminished energy cost in patients with dilated cardiomyopathy and left bundlebranchblock. Circulation 2000;102:3053-9.
53.Vitarelli A, Tiukinhoy S, Di LS, Zampino M, Gheorghiade M.The role of echocardiography in the diagnosis and management of heart failure. Heart Fail Rev 2003;8:181-9.
54.Ritchie JL, Bateman TM, Bonow RO, et al. Guidelines for clinical use of cardiac radionuclide imaging: report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Committee on Radionuclide Imaging), developed in collaboration with the American Society of Nuclear Cardiology. J Am Coll Cardiol 1995;25:521-47.
55.Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol 2002;40:1366-74.
56.Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol 2002;40:1531-40.
57.Butler J, Khadim G, Paul KM, et al. Selection of patients for heart transplantation in the current era of heart failure therapy. J Am Coll Cardiol 2004;43:787-93.
58.The Criteria Committee of the New York Heart Association.Diseases of the Heart and Blood Vessels: Nomenclature and Criteria for Diagnosis. 6th ed. Boston, Mass: Little Brown; 1964.
59.Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M, et al. Effects of long-term treatment with angiotensin-converting-enzyme inhibitors in the presence or absence of aspirin: a systematic review. Lancet 2002;360:1037-43.
60.Massie BM, Armstrong PW, Cleland JG, et al. Toleration of high doses of angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with chronic heart failure: results from the ATLAS trial: the Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival. Arch Intern Med 2001;161:165-71.