Diagnósticos de enfermería, resultados e intervenciones prevalentes en pacientes pluripatológicos al alta hospitalaria

Luis Villarejo Aguilar; María Antonia Zamora Peña; José Guerrero Moreno.
Diplomados universitarios en Enfermería. Atención primaria. Servicio Andaluz de Salud.

RESUMEN

Objetivos: identificar los diagnósticos de enfermería, criterios de resultados e intervenciones en pacientes pluripatológicos, registradas en el informe de continuidad de cuidados realizado al alta hospitalaria. Determinar si existen relaciones entre el número de diagnósticos, resultados e intervenciones del el Informe de Continuidad de Cuidados al Alta (ICCA) con las variables sociodemográficas del paciente. Identificar grupos de diagnósticos de enfermería, de resultados y de intervenciones que se presentan asociados en los informes de estos pacientes.

Metodología: estudio descriptivo observacional retrospectivo sobre una muestra de 151 Informes de Alta Hospitalaria incluidos en el proceso de atención al paciente pluripatológico y dados de alta del Hospital San Agustín de Linares, en el período 01-01-09 hasta 01-03-10. Mediante revisión de los informes se identificaron los diagnósticos, resultados e intervenciones, así como las variables socio demográficas edad, sexo, motivo de ingreso, unidad de alta y nivel de autonomía. Se realizó un análisis descriptivo con frecuencias y porcentajes, y también se exploró posibles correlaciones entre las variables.

Resultados: del total de Informes de Alta analizados n=151, se han formulado un total de 581 diagnósticos, 590 criterios de resultado y 1010 intervenciones. Entre los diagnósticos más frecuentes están deterioro de la movilidad física (50,3%), ansiedad (50,3%), riesgo de caídas (43%), riesgo de deterioro de la integridad cutánea (36,4%) e intolerancia a la actividad. Los criterios de resultado con más frecuencia han sido nivel de movilidad (45%), control de la ansiedad (32,5%), conducta de seguridad: prevención de caídas (24,5%), control del riesgo (23,8%) y tolerancia a la actividad (19,9%). Las intervenciones más frecuentes, entre otras, han sido manejo de la energía (58,3%), prevención de caídas (44,4%), apoyo al cuidador familiar (42,4%), prevención de las úlceras por presión (34,4%) y asesoramiento (30,5%).

En el análisis bivariante el nivel de autonomía se correlacionó positivamente con el número de diagnósticos (r=0,56,p<0,01), resultados (r=0,35,p<0,01) e intervenciones (r=0,37,p<0,01). Se ha encontrado asociación entre el diagnóstico de deterioro de la movilidad física con el riesgo de caídas (0,422 p<0,0001) y el riesgo de deterioro de la integridad cutánea (0,355 p<0,0001); asociaciones de resultados como el control del riesgo con la integridad tisular de piel y membranas mucosas (0.691 p<0,00019), detección del riesgo (0,542 p<0,0001), bienestar del cuidador familiar (0,514 p<0,0001) y superación de problemas de la familia (0,413 p<0,0001); y de intervenciones como apoyo al cuidador familiar y la ayuda a los autocuidados (0,513 p<0,0001), apoyo emocional (0,408 p<0,0001), aumentar el afrontamiento (0,398 p<0,0001) y apoyo a la familia (0,343 p<0,0001).

Conclusiones: el colectivo de pacientes pluripatológicos en el momento del alta hospitalaria presenta una importante demanda de cuidados, derivada de la existencia de problemas activos que precisan unos criterios de resultados e intervenciones para garantizar la continuidad de cuidados, en el contexto de una atención integral al paciente pluripatológico.

Palabras clave: pluripatológico, diagnóstico de enfermería, taxonomías enfermeras, alta hospitalaria

ABSTRACT

Objective: To identify nursing diagnoses, outcome criteria and interventions in patients with multiple comorbidities recorded in the report made continuity of care at hospital discharge. Determine if there are relationships between the number of diagnoses, outcomes and interventions of hospital discharge report with patient socio-demographic variables. Identify groups of nursing diagnoses, outcomes and interventions that are associated in the reports of these patients.

Methods: Retrospective observational descriptive study on a sample of 151 hospital discharge reports included in the patient care process multimorbidity and discharged from the Hospital San Agustín de Linares, in the period 01/01/2009 to 03/10/1901. By reviewing the reports identified the diagnoses, outcomes and interventions, as well as sociodemographic variables age, sex, cause of admission, a unit of high level of autonomy. A descriptive analysis was performed with frequencies and percentages, and also explored possible correlations between variables.

Results: Reports of all High analyzed n = 151, have made a total of 581 diagnoses, 590 1010 outcome criteria and interventions. Among the most common diagnoses are impaired physical mobility (50.3%), anxiety (50.3%), risk of falls (43%), risk for impaired skin integrity (36.4%) and intolerance activity. Outcome criteria were more frequent level of mobility (45%), control of anxiety (32.5%), safety behavior: fall prevention (24.5%), risk control (23.8%) and activity tolerance (19.9%). The most frequent interventions, among others, have been energy management (58.3%), prevention of falls (44.4%), support to family caregivers (42.4%), prevention of pressure ulcers (34, 4%) and advice (30.5%). In bivariate analysis the level of autonomy was positively correlated with the number of diagnoses (r = 0.56, p <0.01), results (r = 0.35, p <0.01) and interventions (r = 0, 37 p <0.01). Association was found between the diagnosis of impaired physical mobility with the risk of falls (0.422 p <0.0001) and risk for impaired skin integrity (0.355 p <0.0001), associations such as the control results risk to the integrity of skin tissue and mucous membranes (0.691 p <0.00019), detection of risk (0.542 p <0.0001), well-being of caregivers (0.514 p <0.0001) and overcoming problems family (0.413 p <0.0001) and interventions to support the family caregiver self-care support (0.513 p <0.0001), emotional support (0.408 p <0.0001), increasing the coping (0.398 p <0.0001) and family support (0.343 p <0.0001).

Conclusions: The group of patients with multiple comorbidities at the time of discharge has a very strong demand for care arising from the existence of active problems requiring performance criteria and interventions to ensure continuity of care, in the context of comprehensive care multimorbidity patient

Keywords: multimorbidity, Nursing diagnosis, nursing taxonomies, discharge.

1. INTRODUCCIÓN

La acumulación de patologías crónicas en un mismo paciente es cada vez más frecuente, por lo que se está convirtiendo en un problema de salud pública (1). El envejecimiento de la población española, la relación de la comorbilidad con la edad y de ambas con la mortalidad hacen prever que las dimensiones de este problema irán en aumento (2). Todo ello conlleva necesariamente un incremento en la incidencia y prevalencia de enfermedades de carácter crónico, un mayor uso de la asistencia sanitaria y una mayor frecuentación hospitalaria, casi siempre condicionados por la pluripatología (3).

Para aproximarse al concepto de pluripatológico (4) en Andalucía, en 2002 un grupo de trabajo patrocinado por la Consejería de Salud, de la Junta de Andalucía y constituido por internistas, médicos de familia y enfermeros establecieron unos criterios que permitieran identificar a una población de pacientes con unas características comunes: enfermedades que el sistema sanitario no cura, enfermedades mantenidas y de deterioro progresivo, disminución gradual de su autonomía y capacidad funcional, así como riesgos múltiples secundarios a patologías interrelacionadas. Para ello partieron de unos criterios clínicos basados en la existencia de dos o más enfermedades crónicas agrupadas en diferentes categorías clínicas (Tabla 1.1).

Tabla 1.1: Categorías de pacientes pluripatológicos (año 2007).

Categoría A:

1. Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA (1) (síntomas con actividad física habitual).
2. Cardiopatía isquémica.

Categoría B:

1. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas.
2. Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (>1,4 mg/dl en hombres o >1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuria (2), mantenidas durante 3 meses.

Categoría C:

1. Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea grado 2 de la MRC (3) (disnea a paso habitual en llano), o FEV1<65%, o SaO2 ≤ 90%.

Categoría D:

1. Enfermedad inflamatoria intestinal.
2. Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular (4) o hipertensión portal (5).

Categoría E:

1. Ataque cerebro vascular.
2. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60).
3. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 ó más errores).

Categoría F:

1. Arteriopatía periférica sintomática.
2. Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática.

Categoría G:

1. Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb < 10mg/dl en dos determinaciones separadas más de tres meses.
2. Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa.

Categoría H:

1. Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60).

1 Ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones.
2 Índice albúmina/Creatinina > 300 mg/g, micro albuminuria >3mg/dl en muestra de orina o albúmina>300 mg/día en orina de 24 horas.
3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.
4 INR >1,7, albúmina <3,5 g/dl, bilirrubina >2 mg/dl.
5 Definida por la presencia de datos clínicos, analíticos, ecográficos o endoscópicos.

El concepto de pluripatológico no está universalmente asumido, no se trata de una definición estática o definitiva, ya que la realidad clínica asistencial de cada día puede hacernos modificar o ampliar algunas de las características incluidas en ella (5). De hecho en la literatura anglosajona no está definido el concepto de pluripatología, aunque existen numerosos artículos referidos a la multimorbilidad entendiéndola como la existencia de más de una enfermedad crónica. A este respecto se han desarrollado índices que tratan de medir esta multimorbilidad, como el índice de Charlson, el índice de Walter y más recientemente el publicado por Sei J Lee (6). Estos índices tienen fundamentalmente una vocación de indicadores pronósticos, pero no pretenden identificar a una población con unas características y necesidades asistenciales homogéneas.

Por otro lado, el Informe de Continuidad de Cuidados al Alta (ICCA) surge para garantizar la continuidad de la asistencia a los usuarios, estableciendo un circuito de información continua entre Atención Primaria (AP) y Especializada. Este informe contiene información dirigida tanto al paciente y familia sobre los cuidados realizados por enfermería durante su ingreso y recomendaciones que se le hacen al alta como a las enfermeras comunitarias que se harán cargo de su cuidado.

Las altas precoces en los casos de hospitalización de la población anciana plantean un importante número de consultas, complicaciones y reingresos que podrían ser resueltos por servicios comunitarios, con una correcta planificación de las altas y su posterior seguimiento (7-8). Según Naylor (9) la planificación al alta y el seguimiento en domicilio, retrasa los reingresos hospitalarios y los reduce en número.

Existe un común acuerdo en la necesidad de coordinación entre los distintos niveles asistenciales para asegurar la continuidad en los cuidados cuando el paciente pasa de un nivel asistencial a otro (10-11).

1.1. El envejecimiento y cambios demográficos en la población.

Haciendo un breve repaso a los datos encontrados en numerosos estudios y publicaciones, ponen de manifiesto los cambios producidos en los patrones socio demográficos de la sociedad actual, siendo uno de ellos el progresivo envejecimiento de la población.

En España, según el INE, el porcentaje representado por los mayores de 65 años se ha duplicado en sólo cuatro décadas pasando de 7,2% en 1950 a un 17% en el año 2002 y una estimación de un 31% para el año 2050 (12).

En Andalucía, siendo una de las regiones menos envejecidas de España y la Unión Europea, también se observa este fenómeno, así la población de 80 años o más está en torno al 3% de la población andaluza, estimándose que crecerá a un 6% en el año 2021 (13).

En Andalucía, según IEA, la esperanza de vida es de 82,71 años para las mujeres y de 76,73 años para los hombres en el 2008. Aunque la relación entre el aumento de años vividos y la prevalencia de discapacidad es complicada de establecer, uno de los efectos previsibles de este envejecimiento es el aumento de personas con problemas crónicos de salud, capacidades mentales disminuidas y grandes necesidades de atención sociosanitaria (13).

1.2. La cronicidad.

Las enfermedades crónicas representan unos de los principales retos a los que tienen que hacer frente los sistemas sanitarios; proyectados para dar respuesta a enfermedades y problemas de salud agudos. La enfermedad crónica tiene una serie de características que necesita de un nuevo modelo de sistema de salud, ya que la prolongación en la esperanza de vida en ocasiones, es a base de aumentar las plurimorbilidades fundamentalmente crónicas.

Las enfermedades crónicas por un lado representan una importante limitación en la calidad de vida y estado funcional de las personas que la padecen; y por otro lado son un generador del incremento de los costes sanitarios. Podría estimarse el 75% del gasto sanitario en los países desarrollados y el 80% del gasto farmacéutico (14).

Es obligatorio destacar la importancia de conocer cuáles son los principales problemas de este grupo poblacional, los pacientes pluripatológicos, en todas las esferas tanto física, emocional, psicosocial, etc. Aún sabiendo que es primordial atender estos aspectos, el paradigma actual de la atención a la salud sigue basándose en el tratamiento de síntomas inmediatos y curación de enfermedades (agudas), lógicamente este marco no es el más idóneo para dar respuesta al proceso de deterioro continuo que reduce progresivamente la capacidad de los pacientes pluripatológicos; ya que por su propia definición nunca se curan y requieren una constante atención y cuidados.

La cualidad de fragilidad de un paciente supone atribuirle la presencia de una situación de alto riesgo de deterioro fundamentalmente en forma de incapacidad. Los pacientes pluripatológicos son pacientes inestables o que se encuentran en un equilibrio inestable con riesgo de entrar en una situación de incapacidad y dependencia ante un agente o proceso externo que actúe sobre ellos. Su menor reserva o resistencia ante diferentes agresiones les llevarán con mayor o menor rapidez a la pérdida de autonomía.

Su manejo exige ir más allá y orientar hacia servicios que traten a las personas de manera integral y continuada, dirigiendo esfuerzos para conocer los problemas comunes y prevalentes, y así establecer intervenciones eficaces que prevengan el deterioro funcional y la calidad de vida de estos pacientes.

España sigue a la tendencia de los demás países desarrollados, donde las enfermedades crónicas son una de las primeras causas de demanda asistencial en los centros sanitarios.

1.3. La discapacidad y dependencia.

Otra realidad a subrayar es que en nuestro país, el número total de personas residentes en hogares españoles que declaran tener alguna discapacidad asciende a 3.847.900, lo que supone un 8,5% de la población, según los resultados provisionales de la Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia (EDAD) del año 2008.

Por sexo, más de 2,30 millones de mujeres afirman tener una discapacidad, frente a 1,55 millones de hombres. Las tasas de discapacidad de las mujeres son más elevadas que las de los hombres en edades superiores a 45 años. En los tramos de edad inferiores a 44 años las tasas de los varones superan a las de las mujeres.

En 2008 la edad media de las personas con discapacidad es 64,3 años, mientras que en 1999 era de 63,3. En el grupo de edad de 65 y más años, la edad media se sitúa en 78,8 en 2008 frente 77,1 en 1999.

La discapacidad es el resultado de una enfermedad o deficiencia, que origina una pérdida parcial o total de la capacidad de desarrollar una actividad dentro de los límites que se esperan como normales. Según Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (16) (CIF) (OMS, 2001) se utiliza el término “discapacidad” como el nombre genérico que engloba todos los componentes: deficiencias a nivel corporal; limitaciones en la actividad, a nivel individual; y restricciones en la participación, a nivel social. Se trata de tres dimensiones diferentes asociados a un problema de salud que interactúan entre sí con los factores contextuales (factores ambientales y personales). La secuencia habitual de este grupo de población es la evolución de la enfermedad, que causa discapacidad y ésta, hacia la dependencia (17).

Según la EDAD, 2008 los principales grupos de discapacidad de las personas de seis y más años residentes en hogares son los de movilidad (que afecta al 6,0% de la población), vida doméstica (4,9%) y auto cuidado (4,3%). De hecho, más de la mitad de las personas con discapacidad tienen limitaciones en su actividad debido a alguno de estos tres motivos. Para el grupo de 80 y más años estos tres principales grupos de discapacidad afectan a siete de cada 10 personas con discapacidad.

Dentro del grupo de movilidad, la restricción de desplazarse fuera del hogar afecta a dos de cada tres personas con problemas de movilidad.
Por sexo, las mujeres presentan mayores tasas que los hombres en todos los tipos de discapacidad. Y tanto para las mujeres como para los varones la movilidad es el principal motivo de restricción de la actividad.

Del total de personas de seis o más años con discapacidad, el 74,0% (2,8 millones) tiene dificultades para realizar las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD).

Discapacidad para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD)

Se consideran ABVD: Lavarse, Cuidados de las partes del cuerpo, Higiene personal relacionada con la micción, Higiene personal relacionada con la defecación, Higiene personal relacionada con la menstruación, Vestirse y desvestirse, Comer y beber, Cuidado de la propia salud: cumplir las prescripciones médicas, Cuidado de la propia salud: evitar situaciones de peligro, Adquisición de bienes y servicios, Preparar comidas, Realizar las tareas del hogar, Cambiar las posturas corporales básicas, Mantener la posición del cuerpo, Desplazarse dentro del hogar, Desplazarse fuera del hogar, Uso intencionado de los sentidos (mirar, escuchar, …) y Realizar tareas sencillas.

Las limitaciones adquieren mayor importancia a medida que aumenta la edad. Así, dentro del colectivo de personas con discapacidad entre seis y 44 años, seis de cada 10 tienen una dificultad en Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). Mientras que en el grupo de 80 y más años la proporción se eleva a 8,6 de cada 10.

Es un hecho que, a medida que aumenta la edad, también lo hace el riesgo de pérdida de autonomía, lo que conlleva una dependencia de otras personas para realizar las actividades de la vida diaria.

Las personas en situación de dependencia pueden requerir atención clínica y cuidados que deben estar coordinados en todo momento, y éstos a su vez con los servicios sociales, para dar respuesta adecuada a éstos casos (18).

1.4. Impacto en la atención especializada.

Los cambios demográficos antes descritos inciden diariamente en los ingresos y estancias hospitalarias. Según la Encuesta Nacional de Salud en 2001, el 13,3% de los mayores de 65 años reconoce haber estado hospitalizado, al menos una noche, en los últimos doce meses. Se estima que un 35% del total de ingresos hospitalarios corresponde a personas de más de 65 años, generando un 49% de las estancias totales, con una estancia media de 10,6 días frente a los 8,03 días en menores de 65 años. En los hospitales del sistema sanitario el 36,8% de los pacientes dados de alta (2003) son personas de edad, repartidas de la siguiente forma: el 5,7% son muy mayores (85 y más años), grupo que representa sólo al 1,8% del total de la población; el 14,7% son personas de 75 a 84 años (6% de la población) y el 16,4% de 65 a 74 años (8,7% de la población). Es decir, en proporción creciente con la edad.

Los de 75 y más representan por tanto el 20,4% de las altas, y en 1991 eran el 12,3%, ocho puntos porcentuales más ahora, mientras que los jóvenes viejos de 65-74 años también han crecido en representación pero sólo tres puntos. Es decir, los tratamientos parecen ir aumentando el límite de edad y los hospitales van sufriendo un proceso de geriatrización, con sus consecuencias en los tipos de tratamientos e intervenciones más frecuentes como el manejo de pacientes, el tipo de gasto o materiales utilizados.

Es evidente que en los últimos años de vida y en situaciones de salud complejas es donde se concentra la mayor morbilidad e incapacidad con los consiguientes ingresos hospitalarios; lo que contribuye a una mayor presión asistencial y consumo de recursos.

Por lo tanto, es de destacar el peso hospitalario que tienen los pacientes pluripatológicos, además es cada vez mayor, originando altos índices de ocupación y un número de estancias hospitalarias/año cercanas al 50%. Una vez producido el ingreso se estima que en el 70% aparecen complicaciones, que en la mitad de los casos se deben a la patología que lo motivó y en la otra mitad relacionadas con la estancia hospitalaria; dependiendo en éste último caso de dos factores importantes: lo prolongado del ingreso y el entorno hospitalario (19-20).

1.5. Prioridades en la atención al paciente.

Tradicionalmente durante el período de hospitalización se prioriza el problema de colaboración frente al diagnóstico enfermero, juicio que identifica y a partir del cual se tratan estas respuestas humanas.

La bibliografía médica indica que en el momento del alta hospitalaria, el colectivo de ancianos presenta una importante demanda de cuidados derivada de la existencia de problemas activos que generan dependencia (21-22).

Aunque el tiempo que se pasa en el hospital siempre es menor que el que se pasa en el domicilio o en el lugar de residencia habitual, es allí donde se identifican los principales problemas o diagnósticos de éstos pacientes con una taxonomía o lenguaje propio.

1.6. Estandarización de los cuidados.

La necesidad de utilizar un lenguaje común en el ámbito de los cuidados surge desde las primeras reuniones mundiales de enfermeras (CIE, Consejo Internacional de Enfermeras) (23). A partir de las primeras reuniones del Consejo, se crean sociedades nacionales que arraigan con fuerza en distintos países y permiten transmitir las experiencias profesionales. En EE.UU. se crea la NANDA (24) (North American Nursing Diagnoses) en 1973, para posteriormente relanzarse en el año 2002 como NANDA Internacional; en España la búsqueda de un lenguaje normalizado se ha plasmado en la creación de organizaciones como es el caso de la Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnósticos de Enfermería (AENTDE) (25-26).

La secuencia de acontecimientos que tienen lugar en el proceso de cuidados fuero definidas por Carpenito L J (1987) (27) y Alfaro (1988) (28) que lo entienden como una forma de pensamiento crítico que nos permiten llegar a una conclusión acerca del estado de salud y la respuesta de una persona a una situación vital.

El primer paso identificado del proceso enfermero es la valoración (Yura y Walsh, 1967) (29); en esta década se pensó que el proceso enfermero constaba de cuatro partes: valoración, planificación, ejecución y evaluación. Posteriormente se reconoció que los datos de la valoración debían ser agrupados e interpretados antes de que se pudiera planificar, implementar o evaluar el plan de cuidados en diagnósticos enfermeros.

A. La recogida de datos. Síntesis y valoración.

El dato es el elemento mínimo que configura un problema real o percibido; la recogida de los mismos para que tenga sentido debe seguir un orden y un criterio. La valoración es el resultado sistemático del análisis de los datos que consiste en la apreciación del individuo, familia y/o sociedad con la finalidad de identificar las necesidades reales o potenciales de salud.

A través del análisis y la síntesis, los datos obtenidos adquieren significado al ser contrastados con los valores que la comunidad científica considera como “normales”. Asociando unos datos con otros podemos identificar vacíos en la información recogida, detectar incongruencias y finalmente llegar a una conclusión acerca de una situación real o potencial del sujeto.

Los datos pueden ser recogidos de diversas fuentes (entrevistas, observación, historias clínicas, etc.) y agrupados en función de las áreas relacionados, lo que nos llevará a la valoración.

La valoración identifica la respuesta, alterada o no, del individuo, familia o comunidad.

El intento de normalizar la actividad asistencial enfermera en la aplicación de cuidados, a lo largo del siglo XX ha favorecido que se desarrollaran desde diferentes perspectivas la detección, valoración y organización de los datos que definen el problema del individuo, familia y sociedad sobre los que la Enfermería podría interactuar; entre las diferentes propuestas destaca la de M. Gordon (30) que identifica para la valoración lo que denomina “Patrones Funcionales de Salud” y define como:

“una configuración de comportamiento que ocurre de forma secuencial en el transcurso del tiempo, son las respuestas que describen un grado de función corporal que contribuyen a mantener el estado de salud, calidad de vida y realización del potencial humano. Son un constructo teórico que sirve para definir un estado de salud. Representan una función humana integradora que incluye órganos y funciones. Cada patrón incluye aspectos fisiológicos, expresiones psicosociales y espirituales y constituye un objetivo primordial en las actividades de promoción, asistencia y rehabilitación en enfermería”.

Para esta autora, cualquier factor estresante (patología, circunstancia en la vida de una persona, una familia o comunidad, etc.) provoca una serie de alteraciones en lo que denomina “Patrones Funcionales de Salud”, que se agrupan en 11 patrones:

1- Patrón manejo-percepción de la salud.
2- Patrón nutricional-metabólico.
3- Patrón eliminación.
4- Patrón de actividad-ejercicio.
5- Patrón de reposo-sueño.
6- Patrón cognitivo-perceptual.
7- Patrón de autopercepción-autoconcepto.
8- Patrón de rol-relaciones.
9- Patrón de sexualidad-reproducción.
10- Patrón de afrontamiento-tolerancia al estrés.
11- Patrón de valores-creencias.

B. Respuestas del sujeto identificado a través de la valoración.

La síntesis de los datos recogidos del individuo, definen el tipo de respuesta que muestra una alteración de cualquier patrón, así como su intensidad y manifestaciones.

En esta línea se han realizado diferentes listados taxonómicos sobre los problemas que detecta la Enfermería y en los que puede intervenir, bien de forma independiente o interdependiente.

Los listados taxonómicos de las respuestas de salud del individuo pueden dividirse en dos etapas: primero, la proto-deficional, en la que los diagnósticos eran sólo atisbos, producto de la valoración y ligados a los inicios del proceso de enfermería, surgidos de la aplicación a nuestra profesión del método científico de resolución de problemas; y segundo, la deficional, en la que el término “diagnóstico” fue introducido en la literatura.

En 1953, Vera Fry sugirió por primera vez el término “diagnóstico” y fue desautorizada desde el seno de la enfermería. Varias autoras (Abdellah, Chambers, Komorita) lo defendieron en solitario en los años 60 del pasado siglo, definiéndolo como la “delimitación de los problemas del paciente que requieren atención de enfermería”. Ante el proyecto surgido en EE.UU de estandarizar y procesar informáticamente la atención sanitaria y debido a las dificultades de la enfermería para incorporarse a él, K. Gebbie y M.A. Lavin convocan en St. Louis la “Primera Conferencia de Clasificación de los Diagnósticos Enfermeros”, en ella se forma el grupo que, en 1982, se convertirá en la NANDA. Estas conferencias se han venido celebrando cada dos años, la última este año 2010 en España, y han generado la clasificación de respuestas o problemas que la Enfermería por su conocimiento y capacidad podía solucionar.

El primer listado taxonómico se publicó el mismo año de la Conferencia (1975) y estaba organizado por orden alfabético, Taxonomía-I (31).

Por medio de las reuniones periódicas, el primer listado fue evolucionando o eliminando aquellas respuestas que, o bien no estaban claramente definidas o bien se detectaban como factibles de ser incluidas.

En los últimos años se ha publicado la Taxonomía-II que apareció estructurada en tres niveles. Los tres niveles en los que se configura la Taxonomía-II son 13 dominios, 47 clases y 206 diagnósticos (24).

- “dominio” es una esfera de actividad, estudio o interés (Roget, 1980) (32).
- “clase” es una subdivisión de un grupo mayor, una división de las personas o cosas por su calidad, rango o grado (Roget, 1980).
- “diagnóstico” es un juicio clínico sobre una respuesta de una persona, familia o comunidad a problemas de salud/ procesos vitales reales o potenciales que proporciona la base de la terapia definitiva para el logro de objetivos de los que la enfermera es responsable (NANDA-I, 2009-2011).

La Taxonomía-II de la NANDA-I es un lenguaje enfermero reconocido que cumple los criterios establecidos por el Committee for Nursing Practice Information Infrastructure (CNPII) de la American Nurses Association (ANA) (Coenen y cols; 2001) (33). El beneficio de estar incluido como lenguaje enfermero reconocido, es que indica que el sistema de clasificación es aceptado como soporte para la práctica enfermera al proporcionar una terminología clínicamente útil.

C. Establecimiento de objetivos.

Entendemos por objetivos como el cambio que esperamos conseguir en las respuestas identificadas, de manera que este objetivo señalará: una modificación de la respuesta en caso de respuestas inadaptadas; el mantenimiento de la respuesta, en caso de respuestas saludables y el control del riesgo en caso de existir factores que pueden cambiar una respuesta de salud por respuesta inadecuada. En el proceso de cuidados consideramos objetivos a las variaciones que esperamos alcanzar, encaminadas a ayudar al paciente en la solución de problemas y consecuentemente al retorno de su patrón saludable o la aceptación de su máximo nivel aceptable de salud. Existe una clasificación de objetivos propuestos en 1991 por un grupo de trabajo de la Universidad de Iowa llamada Nursing Outcomes Clasification (NOC) en castellano (CRE), Clasificación de Resultados de Enfermería.

D. Intervenciones.

Para alcanzar el objetivo y llegar a la resolución de cada problema se requiere una serie de cuidados organizados o intervenciones específicas y, del mismo modo que en las respuestas y objetivos, éstas se han clasificado y codificado, para establecer un lenguaje normalizado que definiera las acciones específicas que deben realizar las enfermeras, para alcanzar el objetivo de salud. Entendemos por intervención de enfermería a “todo tratamiento basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente”. Cada intervención resultante del juicio clínico del enfermero incluye una o varias actividades que se definen como” acciones específicas que realiza la enfermera para llevar a cabo una intervención y que ayudan al paciente a avanzar hacia un resultado deseado”. En 1987 el grupo de trabajo de la Universidad de Iowa presentó una taxonomía que recoge las intervenciones que realizan los enfermeros para alcanzar los objetivos de salud propuestos, llamada Nursing Interventions Clasification (NIC), que en castellano se conoce como Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (CIE).

El uso de los lenguajes enfermeros estandarizados dentro de los sistemas de información clínica puede proporcionar a las enfermeras y a otros la información que demuestra la contribución de los cuidados enfermeros (Titler y cols; 2006) (34).

Para proporcionar la información cuantificable requerida para evaluar efectivamente el valor de las enfermeras, las terminologías enfermeras estandarizadas deben incluirse uniformemente en el registro de salud electrónico (RSE) de modo que los datos sean sistemáticamente recogidos y analizados (Lavin y cols; 2004) (35). Las terminologías como los diagnósticos enfermeros de la NANDA, las intervenciones de la NIC y los resultados e indicadores de la NOC, cuando se usan conjuntamente, proporcionan la mejor oportunidad de responder a las preguntas sobre la seguridad, eficiencia y coste-efectividad de la práctica enfermera para las poblaciones de pacientes.

La inclusión de los diagnósticos enfermeros junto con la Clasificación de las intervenciones Enfermeras (NIC) (McCloskey y Bulechek, 2004) (36) y la Clasificación de Resultados Enfermeros (NOC) (Moorhead, Johnson y Maas, 2004) (37) en el registro de salud electrónico (RSE) permiten reflejar verdaderamente el total de cuidados brindados por los profesionales de la salud, ya que incluyen los datos que reflejan el proceso enfermero (Von Krogh y cols; 2005) (38).

Por otra parte los estudios de los diagnósticos enfermeros son extremadamente necesarios para mantener y reforzar las evidencias en las que se basa la Taxonomía de la NANDA-I. Estudios del análisis conceptual, de validación del contenido y del constructo, estudios de validación por consenso, estudios de precisión y de implementación son claves para el futuro de los diagnósticos enfermeros profesionales basados en la evidencia. Por consiguiente, es preciso que se conviertan en una prioridad para todas las enfermeras, a fin de hacer visible la práctica enfermera, lo que es vital para el futuro de nuestra profesión.

De todo lo expuesto, se deduce que la Enfermería como profesión busca identificar las respuestas humanas y establecer estrategias que contribuyan a la recuperación de la salud y el bienestar del colectivo. La meta es estandarizar el cuidado y ello requiere tener conocimiento de los diagnósticos a los que va dirigida la atención. La enfermera cuenta con una herramienta válida, llamada Proceso de Atención de Enfermería, y de un lenguaje propio y estandarizado para comunicar sus acciones y hace parte de la evidencia que da solidez al ejercicio profesional.

Este estudio se plantea desde el convencimiento de que los pacientes pluripatológicos presentan unas características comunes y necesidades de cuidados en el momento del alta hospitalaria, por lo que, tiene como objetivo describir los diagnósticos enfermeros, así como los resultados e intervenciones en este grupo poblacional, con la intención de obtener información completa sobre los problemas que les afectan.

OBJETIVOS:

- Identificar los diagnósticos, resultados e intervenciones enfermeras registradas en los informes de continuidad de cuidados (ICCA) de los pacientes pluripatológicos, al alta hospitalaria.

- Determinar si existen relaciones entre el número de diagnósticos, resultados e intervenciones del informe de continuidad de cuidados (ICCA) con las variables socio demográficas del paciente.

- Identificar grupos de diagnósticos de enfermería, de resultados y de intervenciones que se presentan asociados en los informes de estos pacientes.

2. METODOLOGÍA

2.1. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

Estudio descriptivo retrospectivo.
El período del estudio ha sido desde 01 de enero 2009 hasta el 01 de marzo de 2010.

2.2. ÁMBITO DEL ESTUDIO

El ámbito del estudio será el Hospital San Agustín de Linares, un hospital comarcal de tercer nivel del Sistema Sanitario Público de Andalucía con 264 camas. Atiende a una población de referencia de 116.477 habitantes y da cobertura sanitaria a las poblaciones de Linares, Bailén, La Carolina y los municipios de la comarca de El Condado; todos ellos pertenecientes al Distrito Sanitario Jaén-Norte.

2.3. SUJETOS DE ESTUDIO

Se incluyeron en el estudio todos los ingresos en el Hospital San Agustín de Linares, durante el período de estudio y a los que se les hizo el informe de alta de enfermería.

La muestra estará configurada por todos los informes de continuidad de cuidados al alta hospitalaria que tengan como destino tres Zonas Básicas de Salud adscritas al Distrito Sanitario Jaén-Norte, escogidas al azar, y que tengan como Hospital de referencia el Hospital San Agustín de Linares.

Los criterios de inclusión en la muestra son:

1. Estar incluido en el informe de continuidad de cuidados en el Proceso Asistencial Pluripatológico, según los criterios de la Junta de Andalucía del año 2002.

2. El informe debe presentar un plan de cuidados de enfermería cumplimentado con identificación de los problemas, resultados e intervenciones al alta hospitalaria.

2.4. RECOGIDA DE DATOS

La recogida de datos será del Informe de Continuidad de Cuidados al Alta Hospitalaria (ICCA) que contiene la información dirigida tanto al paciente y familia, sobre los cuidados realizados por Enfermería durante su ingreso y recomendaciones que se le hacen al alta, como a las enfermeras comunitarias que se harán cargo del cuidado. ANEXO 1.

Todos los datos serán recogidos del Informe de Continuidad de Cuidados al Alta Hospitalaria (ICCA) para las variables a medir.

El período de recogida de datos será retrospectivamente desde 01 de marzo de 2010 hasta 01 de enero de 2009.

2.5. VARIABLES A MEDIR

Variables socio demográficas:

V1. Fecha de nacimiento-Edad: variable cuantitativa numérica (número de años desde el nacimiento hasta la fecha del alta hospitalaria).

V2. Sexo: variable cualitativa dicotómica

Variables de gestión:

V3. Motivo de ingreso: variable cualitativa policotómica (causa principal que originó el ingreso, según Clasificación Internacional de Enfermedades)

V4. Unidad del alta: variable cualitativa policotómica (planta de hospitalización desde la que se informatiza el el Informe de Continuidad de Cuidados al Alta (ICCA))

Variables clínicas

V5. Autonomía: variable cualitativa policotómica (nivel de dependencia para las Actividades de la Vida Diaria, Índice de Barthel) ANEXO 2.

V6. Diagnósticos enfermeros establecidos por la enfermera de referencia al alta hospitalaria: variable cualitativa policotómica (taxonomía NANDA-I versión 2007). ANEXO 3.

La variable diagnósticos de enfermería se recodificó en una nueva variable cuantitativa numérica para calcular el número total de diagnósticos incluidos en cada informe de alta hospitalaria.

V7. Criterios de resultados enfermeros establecidos por la enfermera al alta: variable cualitativa policotómica. ANEXO 4.

También se recodificó la variable a otra cuantitativa numérica para calcular el número total de criterios de resultado incluidos en cada informe de alta hospitalaria.

V8. Intervenciones enfermeras reflejadas en el informe de alta hospitalaria: variable cualitativa policotómica. ANEXO 5. Posteriormente se recodificó esta variable en otra cuantitativa numérica para calcular el número total de intervenciones enfermeras recogidas en el informe de alta hospitalaria.

2.6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO.

Todas las variables recogidas se agruparon en una plantilla informatizada, las variables cuantitativas se expresaron con la media y desviación estándar, y por otro lado, las variables categóricas en porcentajes.
Se analizó la frecuencia absoluta de cada diagnóstico, resultado e intervención y el porcentaje que cada uno de ellos representa sobre el total de los mismos. Posteriormente se hizo el análisis de correlaciones mediante la r de Pearson para variables cuantitativas y Chi cuadrado para las cualitativas. Para la diferencia entre sexos se utilizó el Anova. Se consideró significación estadística un valor de p<0,05.
Para el análisis estadístico se utilizará el programa estadístico SPSS versión 17.

En relación con los aspectos éticos, el proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Sanitaria del Distrito Jaén Norte, quien facilitó el vaciado de datos de los Informes de Continuidad de Cuidados de las Zonas Básicas del estudio.

3. RESULTADOS


En el total de Informes de Alta estudiados n = 151, la media de edad de los pacientes pluripatológicos era 77,09 ±10,14, oscilando entre los 38 a 97 años; de los que un 51% eran mujeres y un 49% hombres.

Las causas más frecuentes de hospitalización fueron las relacionadas con el aparato digestivo 24,5% y enfermedades infecciosas y de la piel 24,5%, enfermedades cardiovasculares 19,9%, enfermedades respiratorias 8,6%, enfermedades metabólicas 7,3%, enfermedades aparato genito-urinario 7,3%; seguidas en menor proporción por enfermedades de la sangre 3,3%, del sistema nervioso 2,0%, neoplasias 1,3%, sistema osteomuscular 0,7% y enfermedades ORL 0,7%.

La mayor parte de los pacientes fueron dados de alta del servicio de Urgencias 57,0%, seguido de Unidades de Medicina Interna 37,7%, servicios de especialidades 2,6%, cirugía 2,0% y traumatología 0,7%.

El grado de autonomía medido en la escala de Barthel por frecuencias correspondió a dependiente moderado 21,2% y grave 21,2%, dependiente total 20,5%, dependiente leve 18,5% e independiente 18,5%.

VARIABLES: Media o Porcentaje (frecuencia)

Edad (años): 77,09 ± 10,14

Sexo:

- Hombres 49% (74)
- Mujeres 51% (77)

Motivo de ingreso hospitalario:

- Enfermedades del aparato digestivo 24,5% (37)
- Enfermedades infecciosas 24,5% (37)
- Enfermedades cardiovasculares 19,9% (30)
- Enfermedades respiratorias 8,6% (13)
- Enfermedades endocrino-metabólicas 7,3% (11)
- Enfermedades del aparato genito–urinario 7,3% (11)
- Enfermedades de la sangre 3,3% (5)
- Enfermedades del sistema nervioso 2,0% (3)
- Neoplasias 1,3% (2)
- Enfermedades del sistema osteo-muscular 0,7% (1)
- Enfermedades ORL 0,7% (1)

Unidad hospitalaria que efectúa el alta:

- Urgencias 57,0% (86)
- Medicina Interna 37,7% (57)
- Especialidades 2,6% (4)
- Cirugía 2,0% (3)
- Traumatología 0,7% (1)

Nivel de dependencia del paciente (Índice de Barthel):

- Dependiente total (<45): 20,5% (31)
- Dependiente grave (45 <60): 21,2% (32)
- Dependiente moderado (60 <80): 21,2% (32)
- Dependiente leve (80 <100): 18,5% (28)
- Independiente (100): 18,5% (28)

Como resultado del análisis de los diagnósticos presentes en los planes de cuidados de los Informes de Alta de la muestra estudiada se han identificado 30 diagnósticos distintos, se han formulado un total de 581 diagnósticos, lo que supone una media de 3,85 diagnósticos por paciente ±1,79 (desviación estándar). El número de diagnósticos al alta osciló, en cada caso, entre 1 y 9 diagnósticos.

Los diagnósticos más frecuentes (repetidos 10 o más veces) fueron los siguientes: deterioro de la movilidad física 50,3%, ansiedad 50,3%, riesgo de caídas 43,0%, riesgo de deterioro de la integridad cutánea 36,4%, intolerancia a la actividad 34,4%, riesgo de estreñimiento 31,8%, conocimientos deficientes 21,2%, dolor agudo 18,5%, cansancio en el desempeño del rol del cuidador 15,2%, desequilibrio nutricional por defecto 13,2%, manejo inefectivo del régimen terapéutico 12,6%, riesgo de cansancio en el desempeño del rol de cuidador 11,9%, afrontamiento familiar comprometido 11,3%, y déficit de autocuidados: alimentación 6,6%.

El resto de diagnósticos se presentan en frecuencia y porcentaje en la Tabla 3.

Tabla 3. Diagnósticos de Enfermería (N=581) presentes en los Informes de Continuidad de Cuidados al Alta (ICCA) y su frecuencia de aparición.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Porcentaje (Frecuencia)

Deterioro de la movilidad física: 50,3% (76)
Ansiedad: 50,3% (76)
Riesgo de caídas: 43,0% (65)
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: 36,4% (55)
Intolerancia a la actividad: 34,4% (52)
Riesgo de estreñimiento: 31,8% (48)
Conocimientos deficientes : 21,2% (32)
Dolor agudo: 18,5% (28)
Cansancio en el desempeño del rol de cuidador: 15,2% (23)
Desequilibrio nutricional por defecto: 13,2% (20)
Manejo inefectivo del régimen terapéutico: 12,6% (19)
Riesgo de cansancio en el desempeño del rol de cuidador: 11,9% (18)
Afrontamiento familiar comprometido: 11,3% (17)
Déficit de autocuidados: alimentación: 6,6% (10)
Riesgo de infección: 4,6% (7)
Interrupción de los procesos familiares: 4,0% (6)
Deterioro de la adaptación: 3,3% (5)
Deterioro de la integridad cutánea: 2,6% (4)
Déficit de autocuidados: baño/higiene: 2,6% (4)
Deterioro del intercambio gaseoso: 1,3% (2)
Patrón respiratorio ineficaz: 1,3% (2)
Deterioro de la eliminación urinaria: 1,3% (2)
Temor: 1,3% (2)
Incontinencia urinaria total: 0,7% (1)
Deterioro de la comunicación verbal: 0,7% (1)
Deterioro de la interacción social : 0,7% (1)
Incumplimiento del tratamiento: 0,7% (1)

Riesgo de disfunción neurovascular periférica: 0,7% (1)
Deterioro de la deglución: 0,7% (1)
Confusión aguda: 0,7% (1)

Como resultado del análisis descriptivo de los criterios de resultado obtenidos en los planes de cuidados de los Informes de Alta se han identificado 49 criterios de resultados distintos.

Se han activado un total de 590 criterios de resultados, lo que supone una mediana de 4, y un rango de 10.

El número de criterios de resultados al alta varía desde 1 a 11.

Los criterios de resultados analizados, según la taxonomía de la Nursing Outcomes Clasification de la Universidad de Iowa, más frecuentes (repetidos 10 o más veces) fueron los siguientes: nivel de movilidad 45%, control de la ansiedad 32,5%, conducta de seguridad: prevención de caídas 24,5%, control del riesgo 23,8%, tolerancia a la actividad 19,9%, conocimiento: régimen terapéutico 17,9%, control del dolor 16,6%, eliminación intestinal 16,6%, integridad tisular: piel y membranas mucosas 15,9%, conservación de la energía 13,9%, conocimiento: proceso de la enfermedad 13,9%, curación ósea 12,6%, consecuencia de la inmovilidad: fisiológicas 12,6%, rendimiento del cuidador familiar: atención indirecta 11,6%, bienestar del cuidador familiar 10,6%, superación de problemas de la familia 10,6%, detección del riesgo 9,9%, cuidados personales: AVD 8,6%, y preparación del cuidador familiar domiciliario 8,6%.
El resto de criterios de resultado identificados son presentados en la tabla 5 por frecuencia y porcentaje.

Tabla 5. Criterios de resultado presentes en los Informes de Continuidad de Cuidados al Alta (ICCA) de pacientes pluripatológicos.

RESULTADO Porcentaje (Frecuencia)

Movilidad 208: 45,0% (68)
Autocontrol de la ansiedad 1402: 32,5% (49)
Conducta de seguridad: prevención de caídas 1909: 24,5% (37)
Control del riesgo 1902: 23,8% (36)
Tolerancia a la actividad 5 : 19,9% (30)
Conocimiento: régimen terapéutico 1813: 17,9% (27)
Control del dolor 1605: 16,6% (25)
Eliminación intestinal 501: 16,6% (25)
Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1101: 15,9% (24)
Conservación de la energía 2: 13,9% (21)
Conocimiento: proceso de la enfermedad 1803: 13,9% (21)
Estado nutricional 1004: 12,6% (19)
Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas 204: 12,6% (19)
Rendimiento del cuidador familiar: atención indirecta 2206: 11,3% (18)
Salud física del cuidador principal 2507 : 11,3% (18)
Bienestar del cuidador principal 2508: 10,6% (16)
Afrontamiento de problemas de familia 2600: 10,6% (16)
Detección del riesgo 1908: 9,9% (15)
Autocuidados: actividades de la vida diaria 300: 8,6% (13)
Preparación del cuidador familiar domiciliario 2202:8,6% (13)
Normalización de la familia 2604 : 4,6% (7)
Adaptación del cuidador familiar al ingreso del paciente 2200: 4,6% (7)
Aceptación del estado de salud 1300:2,6% (4)
Afrontamiento de problemas 1302: 2,6% (4)
Estado de deglución 1010: 2,6% (4)
Conocimiento: recursos sanitarios 1806: 2,6% (4)
Alteración del estilo de vida del cuidador principal 2203: 2,0% (3)
Conducta terapéutica: enfermedad o lesión 1609: 2,0% (3)
Apoyo familiar durante el tratamiento 2609: 2,0% (3)

Por último, en el análisis univariante de las intervenciones identificadas en los planes de cuidados se han determinado 59 intervenciones distintas, y se han formulado un total de 1010 intervenciones, lo que supone una mediana de 5 y un rango de 21. El número de intervenciones en cada plan de cuidados osciló entre 1 y 22.

Las intervenciones más frecuentes propuestas (repetidas 10 o más veces) en los planes de cuidados al alta fueron: manejo de la energía 58,3%, prevención de caídas 44,4%, apoyo al cuidador familiar 42,4%, prevención de las úlceras por presión 34,4%, asesoramiento 30,5%, apoyo emocional 29,8%, ayuda en los autocuidados: AIVD 29,1%, ayuda al auto cuidado 21,9%, disminución de la ansiedad 21,2%, ayuda en los autocuidados: vestido/acicalamiento 19,9%, aumentar el afrontamiento 19,2%, ayuda en los autocuidados: baño/higiene 19,2%, ayuda en los autocuidados: alimentación 19,2%, ayuda en los autocuidados: aseo 18,5%, manejo del dolor 15,9%, enseñanza: actividad/ejercicio prescrito 15,2%, facilitar el aprendizaje 15,2%, mejorar el sueño 14,6%, terapia de ejercicios: movilidad articular 13,2%, enseñanza: individual 13,2%, manejo de la nutrición 12,6%, enseñanza: proceso de la enfermedad 10,6%, derivación 7,9%, apoyo a la familia 7,9%, fomento de la implicación familiar 7,3%, y aumentar los sistemas de apoyo 7,3%. El total de intervenciones son descritas en la tabla 7 en frecuencia y porcentaje.


Tabla 7. Intervenciones de Enfermería presentes en Informes de Continuidad de Cuidados al Alta (ICCA) de pacientes pluripatológicos.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA : Porcentaje (Frecuencia)

Manejo de la energía 0180: 58,3% (88)
Prevención de caídas 6490: 44,4% (67)
Apoyo al cuidador familiar 7040: 42,4% (64)
Prevención de las úlceras por presión 3540: 34,4% (52)
Asesoramiento 5240: 30,5% (46)
Apoyo emocional 5270: 29,8% (45)
Ayuda en los autocuidados: AIVD 1805: 29,1% (44)
Ayuda al autocuidado 1800: 21,9% (33)
Disminución de la ansiedad 5820: 21,2% (32)
Ayuda a los autocuidados: vestido/acicalamiento 1802: 19,9% (30)
Ayuda a los autocuidados: alimentación 1803: 19,2% (29)
Ayuda a los autocuidados: baño/higiene 1801: 19,2% (29)
Aumentar el afrontamiento 5230: 19,2% (29)
Ayuda a los autocuidados: aseo 1804: 18,5% (28)
Manejo del dolor 1400: 15,9% (24)
Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito 5612: 15,2% (23)
Facilitar el aprendizaje 5520: 15,2% (23)
Mejorar el sueño 1850: 14,6% (22)
Terapia de ejercicios: movilidad articular 0224: 13,2% (20)
Enseñanza: individual 5606: 13,2% (20)
Manejo de la nutrición 1100: 12,6% (19)
Enseñanza: proceso de la enfermedad 5602: 10,6% (16)
Apoyo a la familia 7140: 7,9% (12)
Derivación 8100: 7,9% (12)
Aumentar los sistemas de apoyo 5440: 7,3% (11)
Fomento de la implicación familiar 7110: 7,3% (11)
Enseñanza: dieta prescrita 5614: 6,0% (9)
Enseñanza: medicamentos prescritos 5616: 5,3% (8)
Estimulación de la integridad familiar 7100: 5,3% (8)
Potenciación de roles 5370: 5,3% (8)
Apoyo en la toma de decisiones 5250: 5,3% (8)
Modificación de la conducta 4360: 4,6% (7)
Administración de analgésicos 2210: 4,0% (6)
Control de infecciones 6540: 4,0% (6)
Enseñanza: procedimiento/tratamiento 5618: 4,0% (6)
Administración de medicación 2300: 2,6% (4)
Administración de medicación: oral 2304: 2,6% (4)
Acuerdo con el paciente 4420: 2,6% (4)
Establecimiento de objetivos comunes 4410: 2,0% (3)
Cuidados de las úlceras por presión 3520: 2,0% (3)
Manejo de la medicación 2380: 2,0% (3)

En el análisis bivariado se detectaron las siguientes relaciones independientes:

El nivel de autonomía de los pacientes tenía relación lineal positiva mayor con el número total de diagnósticos (r=0,56 p<0,01), y menor con el número total de resultados (r=0,35 p<0,01) e intervenciones propuestas (r=0,37 p<0,01) en los planes de cuidados. El número total de diagnósticos al alta mostró también una correlación positiva alta con el número total de resultados (r= 0,75 p<0,01), y con el número total de intervenciones (r= 0,68 p<0,01).

El número total de resultados al alta también mostró una correlación alta positiva con el número total de intervenciones (r= 0,65 p<0,01).

Según la diferencia de medias encontrada, no existen diferencias significativas entre sexos en el número total de diagnósticos, resultados e intervenciones registradas en los informes de alta.

Como resultado del análisis de de los diagnósticos más frecuentes para identificar grupos de diagnósticos que se presentan asociados en los Informes de Continuidad de Cuidados al Alta se encontraron los siguientes:

Diagnósticos: Correlación (R Pearson)

Deterioro de la movilidad física - Riesgo deterioro integridad cutánea: R=0,422
Deterioro de la movilidad física- Riesgo de caídas: R=0,355
Riesgo de caídas- Riesgo deterioro integridad cutánea: R=0,259
Riesgo de caídas- Intolerancia a la actividad: R=0,243
Riesgo estreñimiento-Desequilibrio nutricional por defecto: R=0,237
Riesgo deterioro integridad cutánea-Riesgo de cansancio del rol de cuidador: R=0,231
Riesgo deterioro integridad cutánea-Riesgo de estreñimiento: R= 0,222
Riesgo estreñimiento-Afrontamiento familiar comprometido: R=0,162

Para analizar los resultados que aparecen conjuntamente en los informes se ha realizado un análisis de correlaciones mediante el test de Pearson. Para evitar la aparición de correlaciones falsas se han incluido en el análisis solo los resultados presentes en más del 10% de los informes. Un par de resultados tienen una correlación muy alta: Conservación de energía / Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (R= 0,886); otro par muestran correlación alta (entre 0,6 y 0,8): Control del riesgo / Integridad tisular: piel y membranas mucosas (R= 0,691); y 4 pares tienen correlaciones moderadas (entre 0,4 y 0,6): Conducta de seguridad: prevención de caídas / Tolerancia a la actividad (R= 0,565); Control del riesgo / Bienestar del cuidador familiar (R= 0,514); Control del riesgo / Superación de problemas de familia (R= 0,413); Estado nutricional / Eliminación intestinal (R=0,422).

Mediante el análisis de las correlaciones entre intervenciones presentes en más del 10% del Informe de Continuidad de Cuidados al Alta (ICCA), es posible establecer las intervenciones que con frecuencia aparecen de forma conjunta en los informes, y por tanto se realizan en el mismo paciente. Las intervenciones con correlaciones muy altas son: las 6 de Ayuda al autocuidado entre sí (Ayuda al autocuidado, Ayuda al autocuidado: AIVD, Ayuda al autocuidado: vestido/acicalamiento, Ayuda al autocuidado: alimentación, Ayuda al autocuidado: baño y Ayuda al autocuidado: aseo, que tienen correlaciones entre 0,861 y 0,902); hay un segundo grupo de intervenciones con correlaciones altas: Mejorar el sueño / Aumentar el afrontamiento (R=0,752); Mejorar el sueño / Disminución de la ansiedad (R=0,705); Apoyo emocional / Disminución de la ansiedad (R=0,654); Apoyo emocional / Aumentar el afrontamiento (R=0,638). El grupo de intervenciones con correlaciones moderadas son: todas las de Ayuda al autocuidado / Mejorar el sueño (R=0,5); Ayuda al autocuidado (todas) / Aumentar el afrontamiento (R=0,5); Ayuda al autocuidado (todas) / Apoyo emocional (R= 0,5); Terapia de ejercicios: movilidad articular / Enseñanza actividad y ejercicio prescritos (R= 0,487); Manejo de la energía / Prevención de caídas (R=0,458) y Manejo de la energía / Ayuda al autocuidado: AIVD (R= 0,424).

4. DISCUSIÓN

En los últimos años se han desarrollado numerosas publicaciones de trabajos científicos realizados por enfermeros en el ámbito de los cuidados de salud que, utilizando la evidencia basada en la práctica, han intentado demostrar la repercusión positiva de la detección de problemas, intervenciones en la resolución de los problemas detectados y definiendo objetivos de salud que se esperan alcanzar, en un intento de definir la importancia de su actividad asistencial y la repercusión de dicha actividad en el beneficio de la salud (39).

En el presente estudio se confirma que en el momento del alta hospitalaria, el colectivo de pacientes pluripatológicos presenta una importante demanda de cuidados derivada de la existencia de problemas activos que precisan unos criterios de resultados e intervenciones para garantizar la continuidad de cuidados.

Los pacientes pluripatológicos constituyen un subgrupo de población con edad avanzada, en nuestro estudio la media de edad era 77 años, esta cifra es similar a la descrita en otros estudios (3, 5, 41). En cuanto al motivo de ingreso las causas principales de hospitalización fueron las digestivas, infecciosas y cardiovasculares, que coincide con las patologías de base de estos pacientes.

La mayoría proceden de los servicios de Urgencias (57%) lo que refleja por sí mismo el inadecuado control de este tipo de pacientes, tanto por parte de atención primaria como especializada. Es evidente que este tipo de pacientes constituyen una importante carga asistencial en todos los niveles, y ello se debe en parte a la especial fragilidad clínica de estos pacientes, pero también a las dificultades en la organización sanitaria para dar respuesta a este tipo de pacientes. Otra parte importante proceden de los servicios de Medicina Interna (37,7%), una cifra similar a la prevalencia encontrada en otros estudios (3).

En cuanto al deterioro funcional el porcentaje de pacientes pluripatológicos con deterioro significativo es evidente, 62,9% del total, lo que evidencia que se trata de una población con riesgo de evolución hacia la discapacidad y la dependencia.

Pese a la variabilidad de diagnósticos encontrados podemos decir que existen unos diagnósticos más frecuentes, de tal manera que los 10 primeros diagnósticos, ordenados según su frecuencia, suponen prácticamente el 81% del total de diagnósticos. Entre ellos están el deterioro de la movilidad física (50%), ansiedad (50%), riesgo de caídas (43%), riesgo de deterioro de la integridad cutánea (36,4%), intolerancia al actividad (34,4%), riesgo de estreñimiento (31,8%), conocimientos deficientes (21,2%), dolor agudo (18,5%), cansancio en el desempeño del rol del cuidador (15,2%) y desequilibrio nutricional por defecto (13,2%).

En mi opinión la mayor frecuencia de diagnósticos enfermeros utilizados pertenecen a problemas fisiológicos y cognitivo-conductuales; se deben en parte al alto grado de deterioro funcional que presentan estos pacientes y por otra parte a la priorización por parte de los profesionales de los problemas biofísicos.

El número medio de diagnósticos al alta 3,85 encontrado en nuestro estudio coincide con el encontrado por Zambrana García JL, et al (3) que hallaron 3,6 de media y el 42% de los pacientes contaban con más de tres diagnósticos al alta.

En cuanto a los criterios de resultados encontramos en nuestro estudio también gran variabilidad de resultados distintos, propuestos por la taxonomía de la universidad de Iowa, se han encontrado con mayor frecuencia entre los 10 primeros los criterios: nivel de movilidad (45%), control de la ansiedad (32,5%), conducta de seguridad: prevención de caídas (24,5%), control del riesgo (23,8%), tolerancia a la actividad (19,9%), conocimiento: régimen terapéutico (17,9%), control del dolor (16,6%), eliminación intestinal (16,6%), integridad tisular: piel y membranas mucosas (15,9%) y conservación de la energía (13,9%). En parte coincide con los resultados obtenidos por García Fernández, F.P. et al. (40) donde aparecen con más frecuencia los criterios de movilidad, autocuidados: AVD, tolerancia a la actividad y conocimiento del proceso de la enfermedad.

Estos resultados en los objetivos de salud centrados principalmente en aspectos fisiológicos, conductuales y de seguridad, pasando a un segundo plano los aspectos creenciales del paciente, responden a una visión biomédica propia de los servicios hospitalarios, que puede no concordar con la realidad propia del paciente, sino del criterio propio del profesional que lo atiende como prioritario en base a su preparación para intervenirlo.

En nuestros resultados se observa la concordancia entre la detección de problemas y los campos de intervenciones que se plantean para la solución de los problemas, en los que destacan como más frecuentes las agrupadas en los campos fisiológico y conductuales.

Destacan como puntos fuertes en las intervenciones la ayuda a los autocuidados, las relacionadas con la enseñanza del paciente, la prevención y promoción de la salud, y la disminución del dolor y la ansiedad.

En el estudio de correlaciones la presencia de un mayor número de diagnósticos, resultados e intervenciones se relacionó positivamente con la autonomía. Parece claro señalar que exista una relación matemática entre el grado de autonomía medido mediante el Índice de Barthel y el número total de diagnósticos, resultados e intervenciones. Ramirez Duque N, et al (46) coinciden en que la comorbilidad es un factor relacionado con el deterioro funcional.

También merece señalar que la media del número total de diagnósticos, resultados e intervenciones es ligeramente superior en mujeres que en los hombres. Este dato coincide con el trabajo desarrollado por Rivas Costa G, et al (6) que destacan que la pluripatología es mayor en las mujeres, y en ellas son más frecuentes los problemas crónicos de baja o mediana gravedad.

En el análisis para identificar grupos de diagnósticos asociados en los informes de alta se han encontrado que existen asociaciones de diagnósticos entre todos los más frecuentes analizados, pero no se han podido contrastar los resultados obtenidos con estudios similares, pues, no abordan estas agrupaciones, de alguna manera estos datos son relevantes para próximos estudios. Destacar asociaciones encontradas entre el diagnóstico de deterioro de la movilidad física con el riesgo de caídas (0,422 p<0,0001) y el riesgo de deterioro de la integridad cutánea (0,355 p<0,0001), cuando las enfermeras hospitalarias registran como problema principal del paciente pluripatológico la movilidad física también aprecian o reflejan agrupado en el mismo informe el riesgo de deterioro de la integridad cutánea y el riesgo de caídas, es decir, se asocian de manera positiva. También señalar la correlación negativa presente entre la movilidad física y los conocimientos deficientes (-0,36 p<0,0001), cuando aparece uno el otro no aparece registrado en el mismo informe.

Cabe pues mencionar que en los resultados del siguiente estudio, se agrupan diagnósticos de tipo fisiológico/ funcional debido al alto grado de deterioro funcional de los pacientes que la enfermeras hospitalarias reflejan como prioritarios y no aparecen asociados diagnósticos relacionados con la solución de problemas relacionados con la esfera cognitivo-perceptual como conocimientos deficientes y manejo infectivo del régimen terapéutico que se plantean como con menos posibilidades de abordaje dado el carácter de estos pacientes.

En cuanto a la asociación de los criterios de resultados presentes en los informes se han encontrado correlaciones positivas moderadas o altas entre los resultados control del riesgo con la integridad tisular de piel y membranas mucosas (0.691 p<0,00019), detección del riesgo (0,542 p<0,0001), bienestar del cuidador familiar (0,514 p<0,0001) y superación de problemas de la familia (0,413 p<0,0001); también aparecen juntos de manera frecuente el resultado tolerancia a la actividad con la conducta de seguridad de prevención de caídas (0,565 p<0,565). Se muestra una tendencia a agrupar criterios de resultados que afectan a la salud del paciente, dado el carácter frágil de los pacientes, y de los cuidadores, por la carga implícita que supone estos pacientes para las familias.

En el análisis de la intervenciones más frecuentes que se presentan juntas en los informes se han encontrado correlaciones altas entre la intervención de apoyo al cuidador familiar y la ayuda a los autocuidados (0,513 p<0,0001), apoyo emocional (0,408 p<0,0001), aumentar el afrontamiento (0,398 p<0,0001) y apoyo a la familia (0,343 p<0,0001); por otra parte intervenciones agrupadas que aparecen con frecuencia están manejo de la energía con prevención de caídas (0,458 p<0,0001), ayuda a los autocuidados (0,424 p<0,0001) y prevención de úlceras por presión. Como correlaciones negativas se han encontrado intervenciones relacionadas con el asesoramiento con las relacionadas con los déficit de autocuidados (-0,323 p<0,0001), es decir, cuando las enfermeras hospitalarias reflejan intervenciones prioritarias relacionadas con la educación al paciente no registran en el mismo informe intervenciones de ayuda para los autocuidados.

4.1. Limitaciones

La limitación fundamental del estudio es el posible sesgo de clasificación por parte de los profesionales de enfermería, a la hora de incluir el paciente en el proceso pluripatológico, bien por desconocimiento de los criterios de definición funcional de pluripatológico, o bien, porque existen a día de hoy dificultades para definir los límites marginales del proceso en algunos pacientes como son los oncológicos, pacientes con hiperplasia benigna de próstata, pacientes con síndrome de apnea del sueño, etc.

Otro sesgo posible en el estudio, es el sesgo de selección ya que muchos pacientes pluripatológicos, son incluidos en otros procesos asistenciales como puede ser fractura de cadera en el anciano, angina inestable, demencias, etc. que pueden interferir en la validez externa del estudio.

También señalar el hecho de que el estudio se llevó a cabo en un solo Hospital de referencia (Hospital San Agustín, de Linares), pero con una muestra de varias zonas básicas; por tanto los resultados sólo serán válidos para este tipo de instituciones y para pacientes con similares características.

Entre las fortalezas del estudio se encuentra la utilización de las terminologías enfermeras estandarizadas ampliamente conocidas y reconocidas y que demuestran la contribución de los cuidados enfermeros a los pacientes.

4.2. Utilidad práctica de los resultados

El presente estudio contribuye a subrayar la importancia de una adecuada valoración enfermera al alta, de cara a establecer estrategias preventivas y de seguimiento de este subgrupo poblacional para evitar su deterioro e ingresos hospitalarios innecesarios. La comunicación enfermera hospitalaria y de familia mediante el Informe de Continuidad de Cuidados es necesaria para una gestión eficaz de los recursos disponibles, tales como cuidados domiciliarios, ayudas económicas o medidas de apoyo a la cuidadoras.

Dado el carácter descriptivo de este estudio su máxima utilidad es identificar los principales problemas, resultados e intervenciones propuestas en los planes de cuidados al alta, y grupos de asociación entre ellos aportando datos para investigaciones futuras que mejoren la salud y calidad de vida de los pacientes pluripatológicos.

De forma más global, los resultados del estudio, permitirán realizar propuestas para la actualización de los planes de cuidados estandarizados en pacientes pluripatológicos.

5. CONCLUSIONES

- Los diagnósticos de enfermería más frecuentes identificados en los Informes de Continuidad de Cuidados al Alta (ICCA) de los pacientes pluripatológicos, fueron los siguientes: deterioro de la movilidad física, ansiedad, riesgo de caídas, riesgo de deterioro de la integridad cutánea, intolerancia a la actividad, riesgo de estreñimiento, conocimientos deficientes, dolor agudo, cansancio en el desempeño del rol del cuidador y desequilibrio nutricional por defecto.

- Los criterios de resultado con más frecuencia registrados en los Informes de Continuidad de Cuidados al Alta (ICCA) han sido nivel de movilidad, control de la ansiedad, conducta de seguridad: prevención de caídas, control del riesgo y tolerancia a la actividad.

- Las intervenciones, propuestas por las enfermeras al alta hospitalaria, más frecuentes, entre otras, han sido manejo de la energía, prevención de caídas, apoyo al cuidador familiar, prevención de las úlceras por presión y asesoramiento.

- La presencia de un mayor número de diagnósticos, resultados e intervenciones en los planes de cuidados al alta de los pacientes pluripatológicos se relacionó menor nivel de autonomía, medido mediante el Índice de Barthel.

- No se encontraron diferencias significativas entre sexos en el número total de diagnósticos, resultados e intervenciones presentes en los planes de cuidados al alta hospitalaria.

- Existen asociaciones entre los diagnósticos registrados en los Informes de Alta, entre ellas se agrupan diagnósticos de tipo fisiológico/ funcional como el deterioro de la movilidad física y el riesgo de caídas o riesgo de deterioro de la integridad cutánea, debido al alto grado de deterioro funcional de los pacientes y no aparecen asociados diagnósticos relacionados con la solución de problemas relacionados con la esfera cognitivo-perceptual como conocimientos deficientes y manejo infectivo del régimen terapéutico que se plantean como con menos posibilidades de abordaje dado el carácter de estos pacientes.

- Los criterios de resultados agrupados más relevantes encontrados han sido tolerancia a la actividad con la conducta de seguridad de prevención de caídas; control del riesgo con la integridad tisular de piel y membranas mucosas, detección del riesgo, bienestar del cuidador familiar y superación de problemas de la familia.

- Las intervenciones más frecuentes agrupadas en los Informes de Alta de pacientes pluripatológicos han sido apoyo al cuidador familiar y la ayuda a los autocuidados, apoyo emocional, aumentar el afrontamiento y apoyo a la familia; por otra parte intervenciones agrupadas que aparecen con frecuencia están manejo de la energía con prevención de caídas, ayuda a los autocuidados y prevención de úlceras por presión.

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