INTRODUCCION.

La investigación de las manifestaciones clínico-psicológicas en las lesiones del hemisferio cerebral derecho ha tomado gran impulso en las ultimas tres décadas, aunque ya desde mucho antes (1) hubo serios intentos de estudiarlas e incluso, se refieren a los resultados de la hemiferectomía derecha llevada a cabo por Dandy en 5 ocasiones (2).

Es en la neurofisiología contemporánea donde se han realizado investigaciones exhaustivas sobre el funcionamiento del hemisferio menor, o silente, como en otro tiempo se le llamó, y que han arrojado luz sobre la especialización de los hemisferios cerebrales (3,4).

Luria, el reconocido estudioso de la alteración de funciones psíquicas superiores (FPS) por lesiones en el cerebro, no alcanzó a desarrollar un trabajo completo sobre lo que ocurría en las lesiones del hemisferio derecho, pero si planteó la importancia de la profundización en el estudio de las perturbaciones surgidas en esos casos y la posible participación de ese hemisferio en la compensación de defectos provocados por lesiones del hemisferio izquierdo, llamado dominante. (5)

Históricamente en el campo de la neuropsicología, como en el de la neurología, al abordaje investigativo del hemisferio derecho siempre se vio relegado en favor del desarrollo de investigaciones sobre el hemisferio izquierdo, posiblemente porque en este se encuentra el ¨asiento¨ del lenguaje y, por lo tanto, pueden detectarse con menor dificultad las manifestaciones de alteración de FPS. No obstante, en los últimos años han aparecido artículos, manuales y libros, dedicados a la neuropsicología donde se hace referencia a las dificultades encontradas en pacientes con lesiones en el hemisferio ¨subdominante¨ (6, 7, 8, 9,10, 11, 12, 13).

En el Instituto de Neurología y Neurocirugía (INN) se ha usado durante mas de tres décadas, la exploración neuropsicológica según la metódica creada por A. R. Luria (5, 14) para examen de pacientes con enfermedad neurológica en los cuales se sospecha una lesión de la corteza cerebral, previamente examinados por el neurólogo o el neurocirujano. En nuestro trabajo tratamos de poner de relieve cuales son las manifestaciones o signos de alteración de FPS que conforman un síndrome que nos ayude a dar el diagnostico topográfico-funcional de dicha lesión.

Movidos por el interés en la investigación del hemisferio cerebral derecho, a partir de nuestra práctica clínica, siguiendo las consideraciones de Luria, nos dimos a la tarea de aplicar su batería de exploración neuropsicológica a los sujetos que nos fueran remitidos desde los distintos servicios del INN y en los que se sospechara una lesión de hemisferio cerebral derecho a nivel de corteza.

OBJETIVO:

1. Hacer una aproximación comparativa entre los resultados de la neuropsicología y los del examen clínico neurológico, en cuanto a la presencia de daño cerebral y la topografía del mismo.

MATERIAL Y MÉTODO.

Se llevo a cabo el examen neuropsicológico, según la metódica antes mencionada, en 164 sujetos sin antecedentes previos de enfermedad neurológica y con una edad máxima de 59 años, en los que se sospechaba una lesión cortical cerebral derecha. Este fue el total de pacientes con dicho diagnóstico presuntivo y dentro del rango de edad mencionado que acudió a nosotros en el transcurso de dos años.

El examen neuropsicológico de Luria esta constituido por varias pruebas, tanto analíticas como sintéticas, encaminados a explorar el estado de la gnosis, la praxis, el lenguaje, etc. Y de ahí juzgar sobre su indemnidad o disolución en caso de daño de la corteza cerebral.

Los pacientes inicialmente fueron evaluados por el neurólogo o el neurocirujano y posteriormente se les realizo el examen neuropsicológico, siempre que su estado de conciencia lo permitiera.

Se revisaron las historias clínicas de los enfermos con el fin de precisar los datos del diagnostico neurológico-topográfico y del examen neuropsicológico de cada caso.

En el procesamiento de los datos se utilizó la frecuencia y el por ciento en cada caso.

RESULTADOS Y COMENTARIOS.

A. Sobre los sujetos de estudio.

El grupo estudiado estuvo formado por 99 hombres (60.37 %) y 65 mujeres (39.63 %) con edad promedio de 41.13 años. El 60.98 % de los enfermos esta entre 40 y 59 años de edad. La mayoría de los sujetos es diestra (90.24 %), lo que esta de acuerdo con lo referido en la literatura especializada (15). El nivel escolar que predominó, con un 65.51 %, es el nivel secundario puesto que solo el 12.19 % es de nivel primario y el 18.29 % es de escolaridad superior.

B. Sobre el examen neuropsicológico.

Aunque la cuestión de la topografía o localización de la lesión cortical no es, en estos momentos, una tarea fundamental dado el desarrollo de la neuroimagen y de las demás técnicas complementarias, si es de gran importancia la topografía funcional obtenida a través del examen neuropsicológico, según el modelo de Luria, que permite encontrar datos clínicos del estado de las funciones psíquicas superiores en disolución, en caso de daño cortical cerebral y llegar así a una valoración del mismo en cuanto a la afectación conductual tanto en la etapa diagnóstica como en el seguimiento evolutivo del paciente. En estos aspectos están de acuerdo autores revisados (8).

C. Sobre la valoración clínico-neurológica.

Al observar los resultados de la valoración clínico neurológica de los 164 casos de nuestro estudio nos encontramos con lo siguiente: en 110 sujetos (67.07 %) se diagnostico una lesión cerebral, en 16 casos (9.76 %) el diagnostico fue negativo de lesión, en 38 enfermos (23.17 %) no se precisó diagnóstico (ver Tabla I).

D. Sobre la valoración clínico-neurológica y el examen neuropsicológico.

De los 110 sujetos con clínica neurológica positiva por lesión hubo 89 (80.90 %) con examen neuropsicológico positivo, mientras que en 21 sujetos (19.00 %) el examen neuropsicológico fue negativo. En los 16 casos con examen clínico neurológico negativo de lesión, el examen neuropsicológico resulto positivo en 11 casos (68.75 %) y en 5 (31.25 %) fue negativo.

En los 38 sujetos en los cuales la clínica neurológica no fue concluyente en cuanto diagnóstico de lesión, el examen neuropsicológico fue positivo en 29 (76.31 %) y negativo en 9 (23.68 %), (ver Tabla I).

 

TABLA I
COMPARACIÓN GENERAL ENTRE LOS RESULTADOS DE LA CLÍNICA NEUROLÓGICA Y EL EXAMEN NEUROPSICOLÓGICO.
Examen neurológico			Examen neuropsicológico
Total sujetos			Positivo	Negativo
Positivo	110		89 (80.90 %)	21 (19.00 %)
Negativo	16		11 (68.75 %)	5 (31.25 %)
No definido	38		29 (76.31 %)	9 (23.68 %)
Total	164		129 (78.66 %)	35 (21.34 %)

Pasemos revista a los resultados de la valoración neuropsicológica en las distintas topografías de lesión cerebral diagnosticadas en los 110 casos con examen neurológico positivo:

En topografía frontal se observa una coincidencia entre los dos estudios en 22 sujetos (78.57 %) (ver Tabla II).

En topografía temporal hay coincidencia en 5 casos (29.41 %). Hay 12 sujetos (70.59 %) con topografía frontal de la disfunción cortical, lo que reafirma la importancia de esta zona en el trabajo de la corteza (esta topografía frontal se combina con signos de región temporal en los 5 sujetos donde se presentó esta última localización) (ver Tabla III).

De los 19 casos con topografía parietal de la lesión, según el examen clínico neurológico, hay 11 (57.89 %) con localización parietal en la valoración neuropsicológica (ver Tabla IV).

En los casos con topografía occipital hay una coincidencia del 50.00% en ambos exámenes (ver Tabla V).

De los 14 casos con diagnóstico topográfico fronto-parietal hay coincidencia frontal y/o parietal (con combinaciones) en 11 (78.57 %) (ver Tabla VI).

De los 7 casos con topografía témporo–parietal en el examen neurológico hay 6 (85.71 %) con signos de alteración de FPS tanto temporales como parietales en la exploración neuropsicológica (ver Tabla VII).

En 8 casos reportados con topografía subcortical en el examen neurológico, hubo 5 (62.50 %) con disturbio frontal en la valoración neuropsicológica (volvemos a ver el papel primordial que tiene la región frontal en la expresión del daño del sistema nervioso central) (ver Tabla VII). 

 

TABLA II
COMPARACIÓN ENTRE EL RESULTADO DE TOPOGRAFÍA FRONTAL EN 28 SUJETOS OBTENIDO EN EL EXAMEN NEUROLÓGICO Y LOS RESULTADOS DE LA VALORACION NEUROPSICOLÓGICA.
Topografía neuropsicológica	No. de sujetos	%
Frontal	14*	50.00
Fronto-temporal	1*	3.57
Fronto-parietal	2*	7.14
Fronto-parieto-occipital	4*	14.29
Fronto-témporo-parieto-occipital	1*	3.57
Témporo-parieto-occipital	1	3.57
Negativo	5	17.86
Total	28	100.00
* disfunción frontal y sus combinaciones

TABLA III
COMPARACIÓN ENTRE EL EXAMEN NEUROLÓGICO DE FOCALIZACIÓN TEMPORAL (17 SUJETOS) Y LA VALORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA.
Topografía neuropsicológica	No. de sujetos	%
Frontal	5*	29.42
Fronto-parietal	2*	11.76
Fronto-témporo-parietal	2*	11.76
Fronto-témporo-parieto-occipital	3*	17.65
Parieto-occipital	2	11.76
Negativo	3	17.65
Total	17	100.00
* 12 con localización frontal y sus combinaciones

OTROS DATOS DE INTERES QUE SURGEN DE LA COMPARACIÓN TOPOGRÁFICA ENTRE EL EXAMEN NEUROLÓGICO Y LA VALORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE FPS EN NUESTRO ESTUDIO:

En 2 casos con topografía fronto-temporal de la lesión, diagnosticada en el examen neurológico, hubo coincidencia frontal con la valoración neuropsicológica.

En 2 casos con topografía fronto-témporo-parietal hubo coincidencia fronto-parietal en ambos estudios.

En los 3 sujetos del diagnóstico topográfico neurológico fronto-parieto-occipital el examen neuropsicológico mostró lo siguiente: 2 con disfunción fronto-parieto-occipital en el examen neuropsicológico.

1 caso de topografía témporo-occipital en el examen neurológico, mostró localización témporo-parieto-occipital en el examen neuropsicológico.

1 con patología parieto-occipital en el examen neurologico resulto negativo en la valoración neuropsicológica. 
 

TABLA IX
RESULTADO DE LA EXPLORACION NEUROPSICOLÓGICA EN LOS 16 CASOS CON EXAMEN CLÍNICO NEUROLÓGICO NEGATIVO DE LESIÓN.
Topografía neuropsicológica (funcional)	No. de sujetos	%
Frontal	10	62.50
Témporo-occipital	1	6.25
Negativo	5	31.25
Total	16	100.00

Es interesante ver que 11 sujetos (68.75 %) con examen neurológico negativo de lesión tuvieron resultados positivos de topografía funcional como expresión de lesión cerebral cortical en el examen neuropsicológico.
 
Además, de estos 16 casos hubo 10 (62.50 %) con expresión de disfunción frontal en la exploración neuropsicológica. Esto pudiera explicarse porque frecuentemente una lesión en dicha región, sobre todo en el polo frontal, solo da alteraciones de tipo conductual junto a un examen físico neurológico negativo. 
 

TABLA X
RESULTADO DE LA EXPLORACION NEUROPSICOLÓGICA EN LOS 38 SUJETOS CON TOPOGRAFÍA CLÍNICO-NEUROLÓGICA NO CONCLUYENTE
Topografía neuropsicológica (funcional)	No. de sujetos	%
Frontal	26	68.42
Fronto-parietal	2	5.26
Fronto-témporo-parietal	1	2.63
Negativo	9	23.69
Total	38	100.00

Aquí se puede observar que en 29 sujetos (76.31 %) el examen neuropsicológico fue positivo de disfunción cortical y todos ellos con algún grado de afectación del lóbulo frontal (aquí es valido lo comentado sobre la Tabla IX).

CONCLUSIONES.

Se muestra el valor del examen neuropsicológico de Luria y su eficiencia como medio diagnóstico topográfico al compararlo con el criterio del examen neurológico en las lesiones del hemisferio cerebral derecho.

BIBLIOGRAFIA CITADA.

1. Ajuriaguerra, J de y H. Hécaen. Le cortex cérébral. Etude neuropsychopathologique. Masson et Cie, deuxième édition, pp 16-20 Paris, 1960.
2. Cossa, Paul : Physiopathologie du système nerveux. Du mécanisme au diagnostic. Masson et Cie, troisième édition, pp 940-942 Paris, 1950.
3. Gloning, Karl y Hans Hoff. Localización cerebral de los trastornos de la actividad nerviosa superior. En: Neurofisiología Contemporánea, Tomo II, pp 11-25, Ed. Orbe, La Habana, 1977.
4. Ricardo Garcell, Josefina. Localización de funciones nerviosas superiores. En: Fisiología I. Folleto complementario (segunda parte), pp 163-196. Ed. Ministerio de Salud Pública, La Habana, 1987.
5. Luria, A. R. Las funciones corticales superiores del hombre. Ed. Orbe, pp 107-109, La Habana, 1977.
6. Ardila, Alfredo y Feggy Ostrosky. El diagnóstico del daño cerebral. Enfoque neuropsicológico. Ed. Trillas, 1ra edición, pp 33-55—65, México, 1991.
7. Berg Richard, Michael Franzen y Danny Wedding. Exploración del deterioro orgánico cerebral. Manual para la práctica de la salud mental. Ed. Desclée de Brouwer, S. A., pp 69-193, Bilbao, 1990.
8. Peña Casanova, Jordi. Normalidad, semiología y patología neuropsicológicas. Masson, S. A. pp 28, 30-32 y 41, España, 1991.
9. Kolb, Bryan e Ian Q. Whishaw. Fundamentos de Neuropsicología Humana. Ed. Labor, S. A., pp 293-454, España, s/a.
10. Perea, Victoria, Valentina Ladera y Carlos Echeandía. Neuropsicología Libro de Trabajo. Amarú Ediciones, pp 165-172 y 323-333, Salamanca, 1998.
11. Trujillo Matienzo, Clemente, Aída Cisneros Linares, Jorge García Tigera, Margarita Castro Villalonga y Sofía N. Tamayo Castillo. El examen neuropsicológico en el estudio de los infartos cerebrales. Boletín de psicología, No. 2, Vol. XIII, pp 84-99, La Habana, 1990.
12. Torriente, Marisol. Hemisferio derecho vs hemisferio izquierdo: de la clínica a la neuropsicología. Trabajo de Tesis para optar por el titulo de Especialista de I grado en Neurología. Tutor: Javier Sánchez. Asesores: Clemente Trujillo y Liz L. Ortega, INN, La Habana, 2002.
13. Popper, Kart R. y John C. Eccles. Lesiones cerebrales limitadas. En: El yo y su cerebro. Parte II. Capitulo E6 (Eccles). Ed. Labor Universitaria, Barcelona, 1980.
14. Christensen, Anne-Lise. El diagnóstico neuropsicológico de Luria. Pablo del Río-Editor, S. A., pp 155-200, Madrid, 1972.
15. Adams, Raymond y Maurice Víctor. Afectaciones del habla y el lenguaje. En: Principios de Neurología, Tomo I, Capítulo 20, Ed. Científico-Técnica, La Habana, 1984.

Autores:

Clemente Trujillo Matienzo. Psicólogo. Investigador Titular. INN
Javier Sánchez López. Neurólogo-Intensivista. Investigador Auxiliar INN
Esther Alonso Prieto. Psicóloga. Investigadora Aspirante. INN
Ángela Tuero Iglesias. Matemática. Instituto de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas
Diana Chericián González. Psicóloga. Miembro Grupo Neuropsicología INN
Anay Cordero Eiriz. Farmacóloga. Investigadora Aspirante del INN
Marco J. Albert Cabrera. Internista . Máster en Ciencias. Profesor Auxiliar del ISCM-H

INSTITUTO DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA DE LA REPÚBLICA DE CUBA.